CC BY
17
А.Г. Васяткина, В.Г. Постнов, Е.А. Левин
ээг-феноменология при гиперпродуктивных и гипопродуктивных расстройствах сознания
после КАРдиохиРУРГиЧЕСКиХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ruu
УДК 616.1-07-02 ВАК 14.01.26
© А.Г. Васяткина, В.Г. Постнов, Е.А. Левин, 2010
Гипопродуктивные формы помрачения сознания встречаются у большинства пациентов после кардиохирургических вмешательств. Возможно развитие послеоперационных церебрастений без микроочаговой и рассеянной неврологической симптоматики, гипоксической энцефалопатии легкой и средней степени тяжести. Это близкие по своей этиопатогенетической и клинической сущности, легко или умеренно выраженные гипопродуктивные состояния в форме рауш-состояния, обнубуляции («затуманивания»), оглушения. Считается, что оглушение - расстройство энергетическое, функциональное. Оно выражается следующими симптомами: замедлением психической деятельности во всех модальностях; игнорированием явлений внешнего мира и окружающих людей; затруднением восприятия вопросов и формирования ответов; неполной ориентировкой во времени и месте; общей замедленностью и бедностью моторики, мышления, памяти и т. д.
Гиперпродуктивные формы помрачения сознания (делирий, аменция). Делирий - остро развивающееся обратимое состояние когнитивной недостаточности. Для него характерны следующие нарушения: расстройства сознания, нарушения внимания (отвлекаемость, персеверации, игнорирование стимула) и когнитивных функций, ориентации в собственной личности, пространстве и времени, нарушение цикла сон-бодрствование, снижение речевой активности, психосенсорные расстройства (слуховые, зрительные, тактильные галлюцинации) и аффективные нарушения, психомоторные эпизоды. Развитие аменции характеризуется растеряннос-
тью, бессвязностью мышления, невозможностью оценивать окружающее в целостном виде и полным распадом самосознания.
Выделяют несколько факторов риска развития помрачения сознания. Доопераци-онные факторы риска: пожилой возраст, мужской пол, сердечная недостаточность, соматическая патология, психическая патология, инсульт в анамнезе, выраженная дис-циркуляторная энцефалопатия. Следует помнить, что делирий может развиваться как осложнение сосудистых, дисметаболи-ческих, атрофических заболеваний ЦНС.
Среди операционных факторов риска следует выделить следующие: церебральная эмболия, церебральная гипоперфу-зия, артериальная гипотония, длительное (выше 180 мин) экстракорпоральное кровообращение, большая продолжительность операции в целом, высокие дозы инотропных препаратов, большая кро-вопотеря (свыше 10 мл/кг), переливание цельной крови или ее продуктов.
К послеоперационным факторам риска относятся: тяжесть соматического состояния, гипертермия, низкий сердечный выброс, аритмии, кардиореанимационные мероприятия, азотемия, значительный уровень белковых катаболитов в крови.
Исследования, объективизирующие функциональное состояние мозга, в том числе ЭЭГ у этой категории больных, в литературе представлены в ограниченном объеме.
Мы поставили цель проанализировать изменения мозгового электрогенеза у кардиохирургических больных, обна-
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2010
57
руживающих гипо- и гиперпродуктивные расстройства сознания в раннем послеоперационном периоде.
Было обследовано 60 больных, в возрасте от 47 до 76 лет (61,22±1,43). Всем пациентам проводилось неврологическое обследование и запись ЭЭГ. Регистрацию ЭЭГ осуществляли в послеоперационных палатах на 2-7 день после операции. В анализ не включались пациенты, находящиеся в коматозном состоянии. Важным принципом в раннем послеоперационном периоде является совпадение во времени клинического и ЭЭГ обследования.
Все операции больным проводились в условиях искусственного кровообращения. Длительность экстракорпорального кровообращения составила от 45 до 300 мин. В качестве температурного режима выбирали нормотер-мию (42 пациента) или поверхностную гипотермию (34 °С) (18 пациентов), в зависимости от объема и сложности вмешательства. Операции на клапанах сердца выполнены 42 пациентам, 12 - АКШ/МКШ, шести - операции на аорте.
Запись ЭЭГ осуществлялась с использованием компьютерного электроэнцефалографа «НейроВизор БММ-40». ЭЭГ регистрировалась в соответствии с международной стандартной схемой наложения электродов «1020». Запись ЭЭГ осуществлялась монополярно, в качестве референтов использовались ушные электроды. При необходимости проводилась модификация в биполярных отведениях (продольный и поперечный мон-тажи). При компьютерном анализе ЭЭГ изучали фоновую запись после удаления артефактов. Для изучения параметрических показателей ЭЭГ проводилось спек-трально-мощностное топографическое картирование основных ритмов ЭЭГ (альфа - 8-13 Гц, бета - 13-25 Гц и 25-35 Гц, тета - 4-8 Гц, дельта - 2-4 Гц). Обращали внимание на наличие патологических форм активности. Низ-
кочастотный дельта-диапазон ЭЭГ не включали в анализ, так как он является наименее помехоустойчивым и в его выраженность в спектре могут вносить вклад неустранен-ные низкоамплитудные моторные и глазодвигательные артефакты. Статистическую обработку количественных данных осуществляли с помощью программы Statistica 6.0. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.
В зависимости от формы нарушения сознания в раннем послеоперационном периоде, все пациенты были разделены на две группы: первую группу с гипопродуктивными нарушениями сознания составили 48 человек, вторую группу с гиперпродуктивными нарушениями - делирий и аменция - 12 человек.
В наших наблюдениях в обеих клинических группах встречались следующие неспецифические фоновые нарушения ритмики: дезорганизация основных ритмов и нарушение их пространственной организации, нерегулярный альфа-ритм и отсутствие его модуляций, тенденция альфа-ритма к замедлению до 8 Гц.
В связи с наличием у больных таких церебральных осложнений, как синдром оглушения и острый послеоперационный делирий, отмечалась выраженная вариабельность дополнительных патологических феноменов, определяющих в конечном итоге структуру ЭЭГ-паттернов.
При клиническом варианте синдрома оглушения энцефалограммы отличались высокой лабильностью: от относительно регулярных форм активности вплоть до выраженного обеднения ритмики. Такие динамические перестройки коррелировали с ремитирующими клиническими нарушениями и их тяжестью. В этой группе также отмечались преходящие ЭЭГ-признаки вторичной патологической активации стволовых структур в виде билате-
Рис. 1.
Синдром оглушения. Больная Ш., 56 лет. 3-и сутки после операции. Длительность ИК 90 мин.
