CC BY
333
2016, № 4
«-I
Б.А. КОБРИНСКИИ,
д.м.н., профессор кафедры медицинской кибернетики и информатики ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва, Россия и заведующий лабораторией систем поддержки принятия клинических решений Института современных информационных технологий в медицине Федерального исследовательского центра «Информатика и управление» РАН, г. Москва, Россия, [email protected]
ЕДИНОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ ПРОСТРАНСТВО: E-HEALTH И M-HEALTH
УДК 002; 002:338.2
Кобринский Б.А. Единое информационное пространство: E-Health и M-Health (ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва, Россия; Институт современных информационных технологий в медицине Федерального исследовательского центра «Информатика и управление» РАН, г. Москва, Россия)
Аннотация. В статье рассмотрены проблемы функционирования единого информационного медицинского пространства, включающего информацию электронных медицинских карт, персональных карт здоровья человека и данные мониторинга физиологических параметров организма. Показано, что мобильное здравоохранение и различные аспекты телемедицинских технологий, в частности, интрагоспитальная телемедицина, являются компонентами единой системы электронного здравоохранения. Анализ мониторируемых витальных показателей должен осуществляться в автоматическом режиме с использованием систем поддержки принятия решений.
Ключевые слова: электронное здравоохранение, мобильное здравоохранение, единое информационное медицинское пространство, телемедицинские консультации, персональный мониторинг, системы поддержки принятия решений, персонализированная медицина.
UDC 002; 002:338.2
Kobrinskii B.A. Common information space: E-HEALTH and M-HEALTH (Pirogov Russian National Research Medical University of ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia; Institute of Modern Information Technologies in Medicine of the Federal Research Center «Computer Science and Control» of the Russian Academy of Sciences, Moscow, Russia)
Abstract. At the paper considered of problems of functioning of common medical information space, including electronic medical information cards, personal cards, and human health monitoring data on the physiological parameters of the organism of man. It is shown that the mobile health care and various aspects of telemedicine technologies, in particular, intrahospital telemedicine, are components of a common e-health system. Monitored vital signs should be analyzed in automatic mode with the use of decision support systems.
Keywords: eHealth, mHealth, common medical information space, telemedicine consultations, personal monitoring, decision support system, personalized medicine.
T
I ВВЕДЕНИЕ
Электронное здравоохранение (e-Health) - это система или среда, представляющая собой информационно-коммуни-^^^^^^^^^ кационную основу для решения всего спектра задач охра-
ны здоровья населения, реализуемая на основе всеобъемлющего электронного документооборота, обязательно включающего персо-
© Б.А. Кобринский, 2016 г.
и информационные
технологии
>
нальные медицинские данные, которая должна обеспечивать оперативный доступ ко всей информации с возможностью её совместного дистанционного анализа врачами и контактов врачей с пациентами на основе телемедицинских или других технологий дистанционных аудио/видеокоммуникаций. Получение данных о здоровье пациентов, включая сведения о предшествующих заболеваниях и лечении, из объединенных или распределенных хранилищ откроет новые пути для существенного повышения качества и оперативности оказания медицинской помощи. Первый опыт в этом направлении был получен в США после урагана «Катрина», когда централизованные электронные записи (electronic health records) о лекарственных назначениях способствовали организации эффективной помощи беженцам при массовой потере бумажных носителей медицинской информации [1]. В конечном итоге e-Health предполагает формирование единого информационного медицинского пространства (от регионального до трансграничного).
Под мобильным здравоохранением (m-Health) в широком смысле принято понимать услуги, сервисы, программы и иные действия в области охраны здоровья, при реализации которых используются мобильные устройства и различные технологии беспроводной связи. Фактически m-Health является компонентом более широкого понятия - электронное здравоохранение.
В связи с тем, что телемедицинское консультирование частично уже использует сведения о здоровье пациентов, хранящиеся в различных информационных системах [2], а в дальнейшем должно в полной мере обращаться к любым медицинским данным (электронным медицинским картам - ЭМК, радиологическим хранилищам видеоизображений, результатам мониторинга функциональных показателей организма и др.), то становится ясно, что телемедицинские технологии также являются одним из фрагментов электронного
здравоохранения. В еще большей степени это относится к интрагоспитальной медицине, где границы между еНеаМ и телемедициной размываются с каждым годом по мере более широкого использования цифровой аппаратуры и данных о здоровье в электронном виде. Что касается понятий домашней или персональной телемедицины, то различия между ними и тНеаМ стали носить чисто терминологический характер. Персональная телемедицина невозможна без использования мобильных портативных устройств съема данных, используемых без участия медицинского персонала.
ЭЛЕКТРОННОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ И ДИСТАНЦИОННЫЙ АНАЛИЗ ЗДОРОВЬЯ
Переход к электронному здравоохранению - это не просто электронное ведение медицинских документов, но главное - возможность формальной или виртуальной интеграции ЭМК на основе стандартизации описания клинических проявлений, выявляемых при профилактических осмотрах и при заболеваниях, для обеспечения всего спектра задач охраны здоровья населения в течение всей жизни человека. Это касается как региональных интегрированных и федеральной интегрированной ЭМК (ИЭМК), так и доступа по ссылкам к первичным данным ЭМК в составе медицинских информационных систем (МИС).
В процессе наблюдения и лечения пациентов по мере развития Единой государственной информационной системы здравоохранения (ЕГИСЗ) расширяется доступ лечащих врачей ко всей распределенной информации о здоровье пациентов. При этом, как справедливо указано в [3], на этапе создания и развития системы ведения «базовой» ИЭМК целесообразно предпринять усилия для расширения диапазона передаваемой информации от периода внутриутробного развития до момента биологической смерти пациента в форме
2016, № 4
структурированных электронных медицинских документов (СЭМД).
В перспективе возможность для врачей доступа к любой необходимой медицинской информации обеспечит не только оперативность принятия лечебно-диагностических решений, в том числе по линии скорой помощи и санитарной авиации, но и значительно повысит качество оказываемой помощи. При необходимости дистанционное совместное обсуждение (видеоконференции / переписка) врачей для принятия решений также будет основано на пересылаемых и дополнительно привлекаемых из единого медицинского пространства данных о состоянии здоровья пациентов.
По мере решения юридических, организационных и финансовых вопросов будут развиваться аудио/видеоконтакты пациентов с врачами, у которых должна быть в этом случае возможность получения необходимых сведений о диагнозах, обследованиях и назначенных в различных медицинских организациях медикаментах по поводу хронических заболеваний, а также ознакомления с данными, собранными самими пациентами.
Домашний мониторинг - это вариант традиционного наблюдения пациентов с использованием современных технологий дистанционного контроля. На современном этапе он включает:
- профилактический мониторинг ряда физиологических показателей у лиц определенного возраста и из групп риска по различным заболеваниям;
- постгоспитальный телемониторинг;
- контроль текущего состояния и консультативную помощь беременным женщинам, пациентам с хроническими заболеваниями, престарелым и инвалидам;
- удаленное видеонаблюдение за лежачими больными;
- контроль за своевременным принятием лекарств.
М-1пеа1Ж обеспечивает постоянный оперативный персональный мониторинг состояния
здоровья на основе контролируемых функциональных показателей (частота сердечных сокращений, артериальное давление, насыщение крови кислородом, электрокардиограмма, частота дыхания, бронхостеноз и др.), регулярно получаемых с индивидуальных портативных устройств (personal portable devices или gadget). Спектр таких устройств постоянно расширяется, что создает более широкие возможности для удаленного контроля за больными с различными хроническими болезнями. Кроме того, появилась возможность анализа личных записей пациентов о состоянии своего здоровья и здоровья своих детей (развитие, питание, неприятные ощущения, эмоциональное состояние, стрессовые ситуации, занятия физической культурой и др.), а также заметок ухаживающего дома персонала об изменениях в состоянии и реакциях на прием лекарств, которые заносятся в карты, именуемые personal Health (pHealth). Эти дневниковые записи, чаще осуществляемые в произвольной форме, должны быть минимально структурированы по разделам (жалобы, отклонения в здоровье, реакции на прием лекарств, на изменение метеоусловий и др.), а в более отдаленной перспективе можно думать о частичной семантической ин-тероперабельности их с СЭМД, создаваемыми в рамках ЕГИСЗ.
Значение дистанционного мониторинга за приемом медикаментов можно представить на примере английского исследования [4], в котором было показано, что удаленное слежение за пациентами с использованием автоматизированных индивидуализированных интервенционных алгоритмов и клинических протоколов является очень результативным в долгосрочной перспективе управления лечением при хронических болезнях. Особенно эффективно это в следующих случаях:
(а) недавно диагностированные заболевания,
(б) больные, нуждающиеся в изменении лечения, (в) пациенты, которые не соблюдают тре-
>
и информационные
технологии
>
бования в отношении назначенного лечения, (г) при недостаточно длительном контрольном сроке. Такой подход позволяет поддерживать агрессивную таргетированную стратегию лечения. На примере хронической сердечной недостаточности, второго типа сахарного диабета и эссенциальной артериальной ги-пертензии отмечено, что даже относительно небольшие снижения артериального давления у гипертоников и глюкозы крови у диабетиков значительно уменьшают риск ухудшения их состояния и возможной смерти [5,6]. Удаленный контроль за пациентом идентифицирован авторами [7] как потенциальный инструмент, отвечающий современным требованиям повышения эффективности наблюдения, лечения пациентов и снижение смертности. Гладкие кривые индивидуализированных алгоритмов у больных с артериальной гипертензией указывают границы, в пределах которых должны находиться показатели, позволяющие достигнуть лучшего клинического результата [4]. В России в 2012 г. в Самарской области была разработана и внедрена система «Удаленный мониторинг состояния здоровья отдельных категорий пациентов» в части мониторинга больных сахарным диабетом. Система позволяет пациенту в сети Интернет, в режиме онлайн вести дневник самоконтроля, а врачу предоставляет доступ к этим данным, обеспечивая круглосуточный удаленный мониторинг. Дневник самоконтроля заболевания, помимо уровня сахара в крови и показателей артериального давления, включает ведение диет-стола, составление индивидуального меню с учетом гликемического индекса продуктов, требуемой пищевой и энергетической ценности (калорийности) рациона, корректировку диеты и дозирование физических нагрузок. В случае ухудшения состояния здоровья пациента, когда показатели артериального давления и уровня сахара в крови превышают критические значения, врач немедленно информируется посредством SMS или электрон-
ной почты и может выдать онлайн-рекомен-дации, непосредственно в системе записать пациента на прием к себе или на консультацию к другому специалисту [8].
системы поддержки принятия решений
Постоянный контроль физиологических показателей и записей личных медицинских дневников - необходимый компонент персонального мониторинга, в связи с чем был реализован экспериментальный проект Мед@ар-хив с использованием облачного сервиса для хранения поступающих от пациентов данных [9]. В перспективе Центры обработки данных (ЦОД) персонального мониторинга сделаются сателлитными базами в едином медицинском пространстве электронного здравоохранения. Это позволит взаимно дополнять данные из ЭМК МИС и pHealth ЦОДов персонального мониторинга.
Однако до настоящего времени в России не получил реального решения очень существенный компонент самоконтроля показателей домашнего мониторинга здоровья. В ЦОДах мониторируемых показателей должна осуществляться не только аккумуляция информации с возможностью ее просмотра, но и постоянный автоматический оперативный анализ поступающих данных для принятия решений, так как даже относительно небольшой поток информации быстро становится нереальным для оценки и классификации в ручном режиме в реальное время. А в перспективе нарастающий поток информации (то, что носит название большие данные или Big Data) должен обрабатываться с учетом интенсивного использования данных (data intensive domains).
Представляется, что в минимальном варианте следует формировать три варианта решений: 1) показатели в пределах индивидуальной нормы (сообщение пациенту об отсутствии беспокойства за его здоровье),
2016, № 4
2) отклонения, требующие обращения к своему лечащему врачу (запись/вызов на прием к врачу или направление медработников на дом), 3) необходимость принятия срочных мер (вызов скорой медицинской помощи и экстренный прием медикаментозных препаратов). В тех случаях, когда автоматическое принятие решения в отношении ни одного из этих трех вариантов невозможно, должен быть предусмотрен четвертый вариант - передача таких случаев для рассмотрения врачам, по возможности с предварительной рекомендацией компьютерной аналитической системы.
В этом случае речь должна идти о системах поддержки принятия решений (СППР [10]), которые определяются поставленными задачами и уровнем использования: 1) предварительная диагностика на долабораторном этапе обследования с построением дифференциального ряда; 2) диагностика с выбором оптимального метода исследования для последующей окончательной нозологической идентификации па-
тологии; 3) нозологическая диагностика с обоснованием конкретного диагноза на основе имеющейся клинической информации и результатов специальных исследований; 4) ориентировочная диагностика с оценкой тяжести состояния; 5) прогноз осложнений; 6) выбор методов лечения, включая подбор медикаментов при учете их совместимости, побочных эффектов и индивидуальных реакций, с последующим расчетом индивидуальных дозировок лекарственных веществ с учетом тяжести состояния и других факторов.
Эффективность использования системы поддержки клинических решений можно продемонстрировать на данных из области не-онатологии [11]. До внедрения СППР частота ошибок в дозировании антибиотиков и анти-конвульсантов у новорожденных составляла 53%. Внедрение автоматизированной системы, контролирующей правильность назначений медикаментов, позволило достоверно снизить частоту ошибок в дозировании до 34%.
Рис.1. Варианты построения СППР
>
и информационные
технологии
>
С учетом мониторирования физиологических показателей у практически здоровых и угрожаемых в отношении хронической патологии пациентов особое значение имеют обработка и анализ различных входных сигналов, а также выявление донозологических (пограничных) состояний, т.е. определение угрозы заболевания в определенном классе патологии или в отношении конкретного заболевания.
Программная реализация принятия таких решений может быть реализована на основе различных вычислительных и интеллектуальных систем, позволяющих обрабатывать разнотипную информацию (рис. 1).
Развитие СППР в телемемедицине в направлении использования интеллектуальных систем [12,13] позволит обеспечить высокий уровень поддержки процессов принятия решений в телеконсультировании (на этапах подготовки, направления и обработки заявок, формального и содержательного анализа большого объема медицинских документов) и в телепомощи в домашних условиях.
Системы поддержки принятия решений обеспечивают возможность принимать эффективные решения в условиях как дефицита времени, так неполноты, неопределенности и недостоверности информации, что особенно важно в условиях обработки большого объема субъективной информации из рНеа!Ж.
конфиденциальность и доступность персональных данных
Независимо от мест размещения информации о здоровье пациентов, в каждом конкретном случае врачам должен быть обеспечен санкционированный доступ при необходимости принятия лечебно-диагностических решений. С учетом защиты прав пациентов ограничения доступа к информации должны касаться данных родословной, так как она включает сведения о состоянии здоровья
родственников больного и личного электронного медицинского дневника гражданина. В более общей форме это можно сформулировать следующим образом: управление доступом к данным (санкционированный доступ или ограничение прав доступа) должно быть основано на учете личности субъекта (врача) и группы, в которую субъект входит (по линии должностных / ролевых обязанностей).
медицина «четырех р» в электронном здравоохранении
Реализация единого медицинского пространства в полном объеме возможна только на основе всеобъемлющего электронного документооборота, обязательно включающего персональные медицинские записи.
Виртуальную интеграцию всех медицинских сведений человека, аккумулируемых в течение жизни в его многочисленных ЭМК и в персональных кабинетах, связанных с системами mHealth (включая «дневники здоровья»), следует рассматривать с позиций персоно-центрированной парадигмы электронного здравоохранения [14], то есть как пациент-фокусированное, пациент-активное и пациент-доверительное здравоохранение [15]. При этом риск возникновения ряда хронических заболеваний, определяемый на генетическом уровне, может затем контролироваться на основе регулярного измерения определенных параметров организма портативными устройствами в домашних условиях.
Другими словами, с переходом к медицине 4Р - predictive или предсказательная, preventive или предупредительная, personalize или персонализированная и participant или партисипативная наступает эра, которую обычно именуют персонализированной медициной как стратегией профилактики, диагностики и лечения болезней на основе данных о молекулярно-генетических особенностях организма. Основные ее принципы более де-
2016, № 4
Рис. 2. Персонализированный подход к здоровью в системе Единого информационного медицинского пространства
и информационные
технологии
>
тально можно охарактеризовать следующим образом [16]:
- предиктивная медицина - предсказание особенностей состояния здоровья (возможные в будущем заболевания, реагирование на лекарства и факторы внешней среды и др.) конкретного человека до появления первых симптомов;
- превентивная медицина - проведение профилактических мероприятий в отношении возможных, предсказанных заболеваний до появления первых проявлений;
- персонализированная медицина - выбор лечебных воздействий с учетом индивидуальных (генетических) особенностей конкретного человека;
- партисипативная медицина - активное участие человека в профилактике возможных заболеваний и их лечении; в определенной степени это связано с прохождением диспансерных осмотров, с использованием возможностей т-НеаМ и со здоровым образом жизни, при учете выявленных индивидуальных факторов риска.
В целом концепция персонализированной медицины основана на комплексном анализе информации. Схема наблюдения активизируется индивидуально для каждого пациента. И каждый человек получает соответствующую информацию и необходимые рекомендации. Взаимосвязь различных аспектов персонализированного подхода к здоровью - от биомедицинского до информационного - представлена на рис. 2 в системе электронного здравоохранения, обеспечивающего формирование всеобъемлющего информационного пространства охраны здоровья населения.
При комплексном взгляде на проблему персонализированной медицины индивидуальный подход к оценке клинических проявлений заболевания и подбору медикаментов можно будет осуществлять на данных не только молекулярно-генетических исследований, как
базовом компоненте, но и на анализе текущей информации о субъективных и объективных данных, накапливаемых в ЭМК и центрах обработки персональных данных пациентов (мониторируемые показатели и личные записи), то есть на основе полноценного (полномасштабного) индивидуального мониторинга здоровья, включая оценку результатов проводимого лечения. Важность такого подхода определяется во многом тем, что для 30-60% больных определенные лекарственные средства, используемые для лечения конкретного заболевания, неэффективны [17].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Система электронного здравоохранения в своей целостности как совокупность составляющих элементов включает мобильное здравоохранение, обеспечивающее мониторинг физиологических показателей организма, и телемедицину, в рамках которой врачам предоставляются различные данные пациентов.
Единое информационное медицинское пространство электронного здравоохранения должно интегрировать данные всех электронных медицинских карт граждан в течение жизни с мониторируемыми индивидуальными физиологическими показателями организма (с персональных устройств тНеа1Ж) и личными записями об изменениях в состоянии здоровья. В соответствии с этим, персоноцен-трированный подход, реализованный в полном объеме, может послужить эффективным дополнением к традиционной персонализированной медицине, основанной на результатах молекулярно-генетических исследований. А санкционированный доступ врачей к ЭМК и данным личных медицинских кабинетов пациентов позволит оперативно проводить в необходимых случаях телеконсультации, используя всю накопленную информацию об отклонениях в здоровье консультируемых.
2016, № 4
литература
1. Mack D, Brantley K.M, Bell K.G. Mitigating the Health Effects of Disasters for Medically Underserved Populations: Electronic Health Records, Telemed-icine, Research, Screening, and Surveillance // Journal Health Care for the Poor and Underserved. - 2007. - Vol. 18, Iss.2. - P. 432-442. - Режим доступа: http://saskatoonlibrary.ca/eds/item?dbid=edb&an=84001207
2. Якушев А.М., Саломатов Д.М. Электронное здравоохранение. Многофункциональная региональная телемедицинская система Челябинской области // Врач и информационные технологии. - 2007. - № 3. -С. 81-84. - Режим доступа: http://www.idmz.ru/idmz_site.nsf/pages/ vit2007_3.htm
3. Зарубина Т.В., Швырев С.Л., Соловьев В.Г., Раузина С.Е., Родионов В.С., Пензин О.В., Сурин М.Ю. Интегрированная электронная медицинская карта: состояние дел и перспективы // Врач и информационные технологии. - 2016. - № 2. - С. 35-44. - Режим доступа: http://www.fesmu. ru/elib/
4. Fursse J., Clarke M, Jones R, Khemka S, Findlay G. An Automated Personalised Intervention Algorithm for Remote Patient Monitoring // eHealth Beyond the Horizon - Get IT There: Proceedings of MIE2008 / S.K. Andersen, G.O. Klein, S. Schulz, J. Aarts, M.C. Mazzoleni (Eds.). - Amsterdam: IOS Press, 2008. - P. 181-186. - Режим доступа: http://www.iospress. nl/book/ehealth-beyond-the-horizon-get-it-there/
5. Prospective Studies Collaboration, Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies // Lancet. - 2002. - Vol.360, No.9349. - P. 1903-1913. - Режим доступа: http://www.thelancet.com/ journals/lancet/article/
6. Stratton I.M., Ad/er A.I., Andrew H, Neil W, Mathews D.R., Man/ey S.E. et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS35): prospective observational study // British Medical Journal. - 2000. - Vol.321, No.7258. - P. 405-412. - Режим доступа: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10938048
7. Barlow J., Singh D, Bayer S, Curry R. A systematic review of the benefits of home telecare for frail elderly people and those with long-term conditions // Journal of Telemedicine and Telecare. - 2007. - Vol.13, No.4. -P. 172-179. - Режим доступа: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/ PMH0024549/
8. Ломакин В.Б., Зубков В.П., Лаухин А.Е., Тарасов Д.Н. Опыт разработки и внедрения мобильных приложений WEB-технологий для оказания медицинской помощи населению // XIV Ежегодная специализирован-
td
>
и информационные
технологии
>
ная конференция и выставка «Информационные технологии в медицине»: Материалы Всероссийской конференции. Официальный каталог. -М.: Консэф, 2013. - С. 87-89. - Режим доступа: http://studydoc.ru/ doc/4979763/
9. Зингерман Б.В. Персональная электронная медицинская карта - сервис, доступный уже сегодня // Врач и информационные технологии. -2010. - № 3. - С. 15-25. - Режим доступа: http://cyberleninka.ru
10. Бабкин Э.А., Визгунов А.Н., Куркин А.А., Козырев О.Р. Информационные системы поддержки принятия решений: учебник. - Н. Новгород: Литера, 2011. - 304 с. - Режим доступа: https://publications.hse.ru/ books/76801908
11. Kazemi A., Ellenius J, Pourasghar F, Tofighi S, Salehi A., Amanati A., Fors U.G. The effect of Computerized Physician Order Entry and decision support system on medication errors in the neonatal ward: experiences from an Iranian teaching hospital // Journal of Medical Systems. - 2011. - Vol.35, Iss.1. - P. 25-37. - Режим доступа: http://link.springer.com/article/
12. Кобринский Б.А. Телемедицина и искусственный интеллект // Новости искусственного интеллекта. 2003. № 1. С. 15-19. - Режим доступа: http://raai.org/library/
13. Eren A.I., Subasi A., Coskun O. A decision support system for telemedicine through the mobile telecommunications platform // Journal of Medical Systems. - 2008. Vol.32, No.1. - P. 31-35. - Режим доступа: http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
14. Кобринский Б.А. Информационные технологии в педиатрической практике: современное состояние и перспективы // Российский вестник пе-ринатологии и педиатрии. - 2016. - Т. 61, № 3. - С. 6-11. - Режим доступа: www.ped-perinatology.ru/jour/
15. Wilson E.V. (Ed.) Patient-Centered E-Health. - Hershey, New York: Information Science Reference, 2009. - 300 p. - Режим доступа: http://222.255.132.18:8085/Portals/0/Docs/112144754-1605660167.pdf
16. Hood L, Galas D. P4 Medicine: Personalized, Predictive, Preventive, Participatory: A Change of View that Changes Everything: A white paper prepared for the Computing Community Consortium committee of the Computing Research Association. - 2008. - 4p. [Электронный документ] URL: http://cra.org/ccc/resources/ccc-led-whitepapers/
17. Дедов И.И., Тюльпанов А.Н., Чехонин В.П., Баклаушев В.П., Арча-ков А.И., Мошковский С.А. Персонализированная медицина: современное состояние и перспективы // Вестник Российской академии медицинских наук. - 2012. - Т. 67, № 12. - С. 4-12. - Режим доступа: http://cyberleninka.ru
