CC BY
23
34
Вестник хирургии Казахстана №4, 2011
тяжелое, живот больших размеров, выраженные отеки на ногах, одышка, признаки сердечной недостаточности (компартмент синдром). Оперирован. В настоящее время печень остается измененной, края круглые, поверхность неровная, гистологически цирроз печени. В брюшной полости жидкости нет. Сохраняется увеличенная в диаметре реканализированная пупочная вена. Шунт определяется в виде опустевшей вены. Возможно в последующем с рецидивом асцита наступит реканализация и функциональная активность шунта.
Заключение
Операция перитонеовенозного шунтирования по предложенной нами методике является обоснованным вмешательством у пациентов с декомпенсированной формой портальной ги-пертензии, доступным для выполнения в обычных клиниках, улучшает функциональное состояние печени, дает время для активизации процессов регенерации печени одним из тех или иных имеющихся способов.
Список литературы
1. Андреев Г.Н., Апсатаров Э.А., Ибадильдин А.С. Диагностика и лечение осложнений портальной гипертензии. Алматы. -1994. с.320.
2. Кирковский В.В., Третьяк С.И., Позняк А.П. Белоксберегающие
методы в комплексном лечении больных с диуретикорези-стентным асцитом цирротического генезе. /Материалы 13 международной конференции хирургов гепатологов стран СНГ/Анналы хирургической гепатологии. 2006. Т11.- №3-С.163. Алматы, сентябрь 2006.
Гепатобилиарная хирургия: Руководство для врачей /Под редакцией проф. Н.А. Майстренко, проф. А.И. Нечая. - СПб.: Специальная Литература, 1999. - 268 с.: ил. Абдурахманов Б.А., Ганцев Ш.Х, Кулакеев О.К. Возможности перитонеальных порт-систем в лечении диуретикорези-стентного асцита у больных циррозом печени. /Хирургия. -2010. - №4. - С. 30-33.
M. Aspesi et all. The abdominal Compartment syndrome. Clinikal reverence. /Minterva Anestiol. - 2002. - Vol.68. - no 4. - P. 138-146. Diebel L.N. et all. Effect of increased intra-abdominal pressure on hepatic arterial, portal venous, and hepatic microcirculatory blood flow./ J Trauma. - 2002. - Vol. 52. - no1. - P. 852-855. Абдурахманова Б.А., Сексенбаева Д.С., Ибадильдина А.С., Абдулова А.Р. Перитеновенозное шунтирование в лечении резистентного асцита у больных циррозом печени. / Материалы 13 международной конференции хирургов гепатологов стран СНГ/Анналы хирургической гепатологии. 2006. Т11.- №3-С.157. Алматы, сентябрь 2006.
Абдурахманов Б.А., Ганцев Ш.Х, Кулакеев О.К. Возможности перитонеальных порт-систем в лечении диуретикорези-стентного асцита у больных циррозом печени. /Хирургия. -2010. - № 4. - С.30-33.
Двухсторонний разрыв диафрагмы с множественным переломом ребер. Разрыв брыжейки толстой кишки. Случай из практики
Байбеков Е.Ш.
ГККП «Бурабайская ЦРБ», Акмолинская область, г. Щучинск
Закрытые повреждения диафрагмы возникают при автодорожных травмах, падении с высоты, воздушной контузии, сдавлении живота. Разрыв диафрагмы в этих случаях обусловлен внезапным повышением внутрибрюшного давления. Повреждения чаще располагаются в области сухожильного центра или в месте его перехода в мышечную часть диафрагмы. В 90-95% случаев происходит разрыв левого купола диафрагмы. Часто одновременно возникают повреждения грудной клетки, костей таза, органов брюшной полости. При разрывах и ранениях диафрагмы вследствие отрицательного внутригрудного давления наступает перемещение в плевральную полость желудка, тонкой или толстой кишки, сальника, селезенки, части печени. Перемещение органов может возникнуть как непосредственно после травмы, так и спустя какой-либо промежуток времени. Открытые повреждения диафрагмы бывают при колото-резаных и огнестрельных торакоабдоминальных ранениях. Они в большинстве случаев сочетаются с повреждением органов грудной и брюшной полости.
По данным И.В. Ермолова, к.м.н., НИИСП им. Н.В. Склифосовского, М.М. Абакумов, профессор, НИИСП им. Н.В.Склифосовского в последние годы возрастает число пострадавших с повреждениями диафрагмы при закрытой травме.
Разрывы диафрагмы по данным литературы встречаются от 0,5% до 5% всех наблюдений сочетанной травмы.
За период с 1980 по 2005 гг в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского наблюдали 125 пострадавших в возрасте от 16 до 71 года с разрывами диафрагмы.
Разрывы диафрагмы были слева - у 98 (из них в 2 случаях множественные) , справа - у 23 и с обеих сторон - у 4 пострадавших, причем у одного из них разрыв с одной половины диафрагмы через пищеводное отверстие переходил на вторую половину
На первом месте среди причин повреждений диафрагмы
автотравмы - 108 наблюдений (86,4 %), из них в 2 случаях диафрагма была повреждена сломанным ребром, затем падение с высоты- 9 наблюдений (7,2 %), 5 пациентов были придавлены плитой (4%), 2 пострадавших избиты (1,6%), 1 пациент пострадал от взрывной волны при взрыве газового баллона ( 0,8%).
У большинства пострадавших была тяжелая сочетанная травма (выявлены повреждения трех-пяти анатомических областей). Преобладала закрытая травма груди и живота.
Так, показанием к экстренной операции у 59 пострадавшего была клиническая картина внутрибрюшного или внутриплев-рального кровотечения, причем в 5 наблюдениях при первичной операции диагноз разрыва диафрагмы не был установлен, что потребовало повторных вмешательств.
По-прежнему ведущая роль в диагностике разрывов диафрагмы принадлежит рентгенологическому методу, однако в последнее время он все чаще сочетается с ультразвуковым методом (УЗИ), рентгеновской компьютерной томографией, торакоскопией.
Общая летальность составила 40,8 % (умер 51 пострадавший из 125 ).В большинстве наблюдений летальный исход был связан с тяжелой сочетанной травмой, а не с разрывом диафрагмы.
По данным А. И. Гузеева (1997 г) одномоментный разрыв обоих куполов диафрагмы при тупой травме встречаются исключительно редко. В нашем случае повреждения диафрагмы сочеталось с переломами ребер, разрывом брыжейки толстого кишечника, осложненного внутрибрюшным кровотечением.
Больной А.Р. 38 лет, доставлен в приёмный покой нашей больницы бригадой скорой медицинской помощи 27.08.2007 г. через час с места дорожно-транпортного происшествия. При ДТП произошло лобовое столкновение автомобиля с бетонной стеной при плохой видимости. При этом, со слов больного, был сильный удар грудной клетки об руль автомобиля.
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
35
Объективно: Общее состояние пострадавшего тяжелое. В сознании, на вопросы отвечает с трудом из-за болевого синдрома.
Кожные покровы чистые, бледной окраски. Нормостениче-ского телосложения, повышенного питания. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка симметричная, дыхание поверхностное. Аускультативно резко ослабленное дыхание с обеих сторон. При пальпации отмечается резкая болезненность и крепитация в правой половине грудной клетки. ЧД 32/мин. Сердце - деятельность ритмичная, тоны приглушены, тахикардия 98 в мин. АД - 80/40 мм. рт. ст. Живот обычной формы, не вздут, в акте дыхания не участвует. При пальпации отмечается активное мышечное напряжение в верхних отделах. Симптомы раздражения брюшины положительные. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Обследование:
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки определяются переломы ребер справа со II по 1Х по средней подмышечной линии, гемопневмоторакс справа. В левой плевральной полости отмечается полый орган?
Общий анализ крови: гемоглобин -112 г/л; эритроциты - 3,25 х 1012/л; лейкоциты - 15,9 х 109/л; СОЭ - 10 мм/ч.
Время свёртывания : начало - 3 мин 30 сек; конец - 4 мин 15 сек.
Длительность кровотечения - 0 мин 30 сек.
Общий анализ мочи: цвет - соломенно-жёлтый; прозрачная; белок - отрицательный; удельный вес - 1028; эпителий - мало; лейкоциты - 8-10 в п/зр, эритроциты - 18-20 в п/зр.
Биохимический анализ крови: общий белок - 74,5 г/л, мочевина - 6,3 ммоль/л; общий билирубин - 19,2 ммоль/л; прямой билирубин - 2,4 ммоль/л; АлаТ - 0,10; АсаТ - 0,11, сахар крови - 5,1 ммоль/л.
Фибриноген - 3,8 г/л; ПВ - 16 сек; ПО - 1,0, АЧТВ - 35 сек.
Под местной анестезией 0,5 % раствора новокаина ниже пупка на 3 см установлен «шарящий катетер». Получена кровь.
Выставлен клинический диагноз: «Политравма. Тупая травма живота с повреждением внутренних органов. Гемопе-ритонеум. Разрыв купола диафрагмы слева? Травматический шок III степени».
После проведения противошоковых мероприятий и стабилизации гемодинамики больной подан в операционную.
Операция - лапаротомия. Ушивание разрывов купола диафрагмы с обеих сторон. Ушивание ран брыжейки толстой кишки.
Интраоперационно: под эндотрахеальным наркозом произведена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости темная кровь около 500 мл. При ревизии органов брюшной полости обнаружен продольный разрыв брыжейки поперечно-ободочной кишки. Кровотечение брыжейки остановлено путем пережатия зажимом и перевязкой сосудом. Рана брыжейки ушита. При дальнейшей ревизии обнаружен разрыв купола диафрагмы слева. Размер разрыва 9,0х8,0х5,0 см. Через дефект в диафрагме в плевральную полость переместилась большая часть желудка. При осмотре правой половины обнаружен разрыв купола диафрагмы, а также сухожильной ее части. Разрыв размерами 9,0х5,0 см. Через отверстие пролабирует ткань легкого. Из плевральной полости извлечен сальник и часть желудка. Дефект в левой половине ушит узловыми капроновыми швами. Справа разрез брюшной полости расширен дополнительно ниже правого подреберья по Кохеру. Разрыв правой половины диафрагмы также ушит узловыми капроновыми швами. При дальнейшей ревизии органов брюшной полости другой патологии не обнаружено. После туалета брюшной полости брюшная полость осушена и ушита с оставлением дренажная трубка. В обе плевральные полости установлены дренажи по Бюлау и выведены в VII межреберье по средней подмышечной линии.
В послеоперационном периоде состояние больного оставалось тяжелым за счет дыхательной недостаточности, послеоперационной двухсторонней пневмонией.
Лечение: обезболивающие средства; антибактериальная терапия; инфузионная терапия; дыхательная гимнастика; перевязки.
После контрольной рентгенографии органов грудной клетки, при которой обнаружено, что явления пневмоторакса ликвидированы, дренажные трубки удалены на 4-5 сутки. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Швы сняты на 9-10 сутки.
Больной выписан через 14 суток в удовлетворительном состоянии, осмотрен спустя месяц. Состояние удовлетворительное. В дальнейшем больной не наблюдался в связи с переездом в другую местность.
Литература
1. М.М. Абакумов, профессор, НИИСП им. Н.В.Склифосовского. Четвертая московская ассамблея «Здоровье столицы»
- «Повреждения диафрагмы при закрытой травме» 15 декабря 2005, Москва, здание Правительства Москвы
2. А.И. Гузеев. «Поучительные наблюдения в хирургической практике», 1997г., статья 13.3.
