CC BY
9ежемесячный научно-практическии медицинским журнал
ложный сустав шейки бедренной кости, системная красная волчанка, болезнь Бехтерева, асептическая нестабильность эндопротеза. Средний возраст больных составил 36 лет (от 20 до 52 лет); по полу: 76 мужчин и 112 — женщин. В настоящее время у всех оперированных больных болевой синдром отсутствует, дополнительными средствами опоры при ходьбе больные не пользуются. В результате рентгенологических исследований в сроки от 3 до 15 месяцев признаков асептической нестабильности компонентов и явлений остеолиза не выявлено. Для объективной оценки функции тазобедренного сустава до и после оперативного вмешательства мы использовали бальную систему
Харриса. Полное восстановление оперированной конечности происходит через 2-3 месяца с момента операции.
Таким образом, выбор эндопротеза молодым пациентам должен быть индивидуальным, с учетом пола, активности, репродуктивного возраста у женщин и рентгенологических данных сустава. Мы рекомендуем использовать низкофрикционные эндопротезы (керамика — керамика, керамика- полиэтилен последних поколений, металл-металл) с бесцементной фиксации обоих компонентов. Следует избегать применения металл — металлической пары женщинам репродуктивного возраста.
двойндя реваскуляризирующая неполная остеотомия проксимального отдела бедра, как метод выбора при лечении начальной стадии коксартроза у взрослых
Гурьев В.В., Зоря В.И., Склянчук Е.Д.
московский государственный медико-стоматологический университет дорожная клиническая больница им. н.А. семашко на ст. люблино, москва. спортивный проезд д.№3. тел. 8(495)359-56-85.
Summary: The authors offer an original method of treatment for an early stage progressive idiopathic posttraumatic coxarthrosis and avascular necrosis of the femoral head by means of a double minimally invasive proximal femoral osteotomy and revascularization.There were 349 patients with incipient coxarthrosis participating in the survey. A comparative analysis of different methods of treatment gave the following results: in the control group unsatisfactory results of a conservative treatment after 3-4 years were observed in 39%-86% of cases, while in the main group surgical treatment brought unsatisfactory results only in 6.5%-9.6% of cases. Therefore the above offered method of treatment helps arresting coxarthrosis for a long time in young and middle age and allowing patients to postpone an expensive surgery at this age such as total endoprosthesis replacement. Minimally invasive technique of proximal femoral osteotomy and revascularization also gives an excellent cosmetic result.
Keywords: Standardized method for assessing outcome of treatment, degenerative-dystrophic diseases of the knee.
Патология опорно-двигательного аппарата занимает второе место в категории временной нетрудоспособности и третье среди причин инвалидности [1]. По данным зарубежных и отечественных авторов в последние годы отмечен не только рост заболеваемости тазобедренного сустава, но и омолаживание контингента с этой патологией, причем имеет место явное увеличение выявляемости запущенных форм, о чем свидетельствует возрастающее число операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у лиц молодого и зрелого возраста [2,3,4,5,9,10,11]. Хотя этот вид хирургической помощи при запущенных коксартрозах является весьма эффективным, в тоже самое время с учетом молодого и зрелого возраста пациентов возникает проблема неоднократного ревизионного эндопротезирования, с последующей ин-валидизацией больного и возрастающей стоимостью его дальнейшего лечения [2,8,9]. В настоящее время стоимость таких операций колеблется в пределах от 200000 до 350000 рублей.
Что же является причиной позднего выявления дегенеративно-дистрофического поражения тазобедренного сустава у лиц молодого и среднего возраста? По мнению большинства авторов причин несколько. Это, прежде всего, трудности диагностики начальной стадии дегенеративно-дистрофического процесса в тазобедренном суставе; быстрое прогрессирование заболевания при идиопатическом, посттравмати-
ческом коксартрозе и аваскулярном некрозе головки бедра; неэффективные схемы лечения лиц страдающих начальной, быстро прогрессирующей стадией заболевания [2,3,4,8,9,11].
В специализированной научной литературе ведется дискуссия о преимуществах, показаниях и эффективности как консервативных, так и оперативных способов лечения различных форм и стадий коксартроза. По мнению большинства авторов, консервативное лечение эффективно при не быстро прогрессирующих формах коксартроза, поскольку процессы разрушения сустава развиваются достаточно медленно, иногда годами. При быстро прогрессирующей форме процесс разрушения сустава происходит в сроки от полугода до трех лет, что требует более ранней активной лечебной тактики, направленной на сохранение сустава. Однако до сих пор в литературе имеются практически единичные сведения о профилактическом, органо-сохраняющем лечении начальных прогрессирующих форм заболеваний тазобедренного сустава, таких как асептический некроз головки бедра, идиопатический и посттравматический коксартроз, об эффективности и долговечности терапии и реабилитации при этой же стадии заболевания. [3,4,6,7,9]. В литературе пока мало сведений и объективных исследований, доказывающих долговечность и эффективность консервативного лечения при различных начальных формах и стадиях артроза тазобедренного сустава. А применение опе-
ДВОЙНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЮЩАЯ НЕПОЛНАЯ ОСТЕОТОМИЯ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА
ративных методов его лечения на ранних стадиях и критерии оценки их эффективности отражены крайне недостаточно и противоречиво. Вместе с тем, ранее использовались различные реваскуляризирующие остеотомии проксимального отдела бедренной кости с последующим восстановительным лечением [3,4,9,10] при коксартрозах Ш-М стадии дегенеративно-дистрофического процесса. Дальнейшее по данным авторов [3,4,9,10] прогрессирование процесса с разрушением суставных поверхностей и дегенеративных изменений около суставных тканей удавалось приостановить при этой стадии заболевания с помощью остеотомий лишь на небольшой промежуток времени.
цель исследования: улучшение результатов лечения больных молодого и зрелого возраста с начальной стадии быстро прогрессирующего идиопатического, посттравматического коксартроза, аваскулярного некроза головки бедра, путем применения неполной двойной реваскуляризирующей остеотомии проксимального отдела бедра.
Материалы и методы: К исследованию подлежало 437 пациентов с начальной стадией коксартроза. Их них 363 человека — это основная группа (мужчин было 232, женщин -131). В основной группе 103 пациента с посттравматическим коксартрозом (мужчин — 82, женщин — 21), с идиопатическим коксартрозом 121 больной (мужчин — 48, женщин — 73), с аваскулярным некрозом головки бедра 139 человек (мужчин — 102, женщин — 37). Средний возраст 39 лет (от 21 года до 52 лет). В контрольной группе лечение получали 74 пациента. В этой группе больных с посттравматическим коксартрозом было 18 человек (мужчин — 14, женщин
— 4), с идиопатическим коксартрозом 22 пациента (мужчин — 9, женщин — 13), с аваскулярным некрозом головки бедра 34 больных (мужчин — 29, женщин
— 5). Средний возраст 39 лет (от 21 года до 52 лет). у всех больных, как в контрольной, так и в основной группах, диагноз был установлен при рентгеноло-гическом обследовании, с помощью компьютерной томографии (КТ), магнитнорезонансной томографии (МРТ), остеосцинтиграфии, а также при лабораторном обследовании.
Пациенты контрольной группы получали консервативное лечение, включающее в себя медикаментозную терапию с использованием сосудистых препаратов и хондропротекторов, препаратов гиалуроновой кислоты, НПВС-терапия, физиотерапевтическое лечение, санаторно-курортное лечение, в течение всего периода протекания болезни, вплоть до прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса.
Больным основной группы был применен хирургический метод лечения начальной стадии прогрессирующего коксартроза — «Способ реваскуляризации головки бедренной кости» (патент на изобретение № 2395245 RU). Данный хирургический метод может быть применен при лечении сосудистых поражений головки бедренной кости различной этиологии (ос-теохондропатия, болезнь Пертеса, идиопатический, посттравматический коксартроз, асептический некроз головки бедренной кости) в начальной стадии болезни. Малоинвазивная двойная неполная ревас-куляризирующая остеотомия на межподвертельном уровнях производится без нарушения анатомических взаимоотношений сочленяющихся поверхностей тазобедренного сустава.
Предложенный метод лечения применен нами у 363 пациентов. В 65 случаях малоинвазивная двойная
неполная реваскуляризирующая остеотомия на межподвертельном уровнях осуществлена одномоментно с двух сторон. у 310 больных для фиксации проксимального отдела бедра применена пластина АО. у 73 человек ранее на одном из суставов было выполнено тотальное эндопротезирование по поводу аваскулярного некроза головки бедра 3 -4 стадии.
Данный способ малоинвазивной двойной неполной межподвертельной остеотомии проксимального отдела бедра выполняется следующим образом (рис.1). Под общим обезболиванием в положение больного на боку производят разметку будущих разрезов в подвертельной области 2, в области верхушки большого вертела 1, длинной 4,0 и 2,0см. соответственно (рис.1а). После рассечения фасции и мышц через разрез в подвертельной области по наружной поверхности бедренной кости над надкостнично параллельно ее длине оси распатором проксимально и дистально формируют ложе для пластины соответственно ее длине. Надкостницу отслаивают только в зоне предполагаемой остеотомии. Осцилляторной пилой, с шириной полотна от 1,5 до 2.0 см., на меж-подвертельном уровнях проводят двойную неполную остеотомию под рентгенологическим контролем (под контролем ЭОПа) с созданием в месте пропила (рис.1б) диастаза на толщину кортикального слоя при расстоянии между ними равном 1,5 см.. Далее пластину с ограниченным контактом или с угловой стабильностью для остеосин-теза (рис.2а), предварительно отмоделированную по рентгенограмме или скиограмме, вводят через разрез (рис.2б), выполненный в области верхушки большого вертела 1, укладывают её на сформированное ложе, фиксируют проксимальную часть пластины винтами (рис.2в) к кости через ранее выполненные разрезы, а дистальную часть — через дополнительные 2 разреза по 0,5 см (рис.1а) под рентгенологическим контролем. Так выглядит рентгенограмма после операции двойной неполной реваскуляризирующей остеотомии проксимального отдела бедра (рис.3а). Далее послойно ушивают рану с дренированием микровыпускником на сутки (рис.3б). Накладывают асептическую повязку. Операция может быть выполнена одномоментно с двух сторон. Кровопотеря при таком операционном доступе не превышает 200мл даже при остеотомии с двух сторон. Послеоперационное ведение обычное. Снятие швов на 12 сутки. Через 2 месяца с момента операции (рис.3в) практически послеоперационный рубец не заметен. В послеоперационном периоде ходьба с помощью костылей без нагрузки на оперированную конечность в течение 2-х месяцев с момента операции. Стоимость такой операции от 60000 до 80000 рублей. В дальнейшем в течение года после операции рекомендуется восстановительное лечение, санаторно-курортное лечение. удаление пластины показано через 8-10 месяцев с момента операции.
результаты и обсуждение: Сравнение результатов консервативного и хирургического лечения больных в основной и контрольной группах выявило значительные различия в исходах лечения. Состояние тазобедренного сустава после консервативного лечения и хирургического оценивалось по данным клинических (шкала Харриса), антропометрических и рентгенологических методов исследования, компьютерной и магнитнорезонансной томографии.
Исходы лечения прослежены от 1 года до 10 лет ( в среднем 8 лет) у 349 больных( 296 — основная группа, 53 — группа сравнения). В основной группе наблюда-
ежемесячный научно-практическии медицинским журнал
а) б)
Рис.1. Схематичное изображение линий разрезов и остеотомий.
а) схематичное изображение разрезов (1 - разрез над вертелом, 2 - разрез под вертелом, 3 - два разреза для
введения винтов.
б) схематичное изображение линий остеотомий (1 - две неполные медподвертельные остеотомии).
а)
б)
в)
Рис. 2. Предварительно отмоделированная пластина, введение пластины, схематичное изображение
остеосинтеза после остеотомии.
а) предварительно отмоделированная пластина для остеосинтеза
б) введение пластины через разрез в области б/вертела.
в) схематичное изображение остеотомии с остеосинтезом (1-остеотомия, 2-пластина, 3- винты).
~11
а) б) в)
Рис. 3. Рентгенограмма после выполнения остеотомии, ушитая послеоперационная рана, послеоперационный рубец через 2 месяца с момента операции.
а) рентгенограмма после остеотомии.
б) послеоперационная ушитая рана.
в) послеоперационный рубец через два месяца с момента операции
двойная реваскуляризирующая неполная остеотомия проксимального отдела
лись 71 больной с посттравматическим коксартрозом, больных с идиопатическим коксартрозом было 98 человек, аваскулярный некроз головки бедра имел место у 127 пациентов. Из группы сравнения исследовались 14 больных с посттравматическим коксартрозом, 18 пациентов страдали идиопатическим коксартрозом, 21 больной с аваскулярным некрозом головки бедра.
Получены следующие результаты консервативного лечения у пациентов в группе сравнения. у больных с посттравматическим коксартрозом через 4 года после травмы в 8 случаях (57,0%) из 14 результат оказался неудовлетворительным, причем в основном в течение первых двух лет. Средний балл по шкале Харриса у этой группы пациентов составил 46,7 балла. у 6-ти пациентов с удовлетворительным результатом лечения средний балл по шкале Харриса составил 84,6. В течение 3-х лет от начала заболевания у больных с аваскулярным некрозом головки бедра при консервативном лечении неудовлетворительный результат выявлен у 18 (86,5%) человек из 21. Средний балл по шкале Харриса в этой группе больных оставил 47,2. у остальных 3-х пациентов с удовлетворительным результатом лечения средний балл по шкале Харриса составил 82,5. При консервативном лечении идиопа-тического коксартроза неудовлетворительные результаты лечения получены через четыре года от начала лечения у 7 (39,2%) из18 больных. Средний балл по шкале Харриса 47,4. у остальных -11-ти пациентов с удовлетворительным результатом лечения средний балл по шкале Харриса составил 87,5.
При исследовании 296 пациентов в основной группе получены следующие результаты после хирургического лечения начальной стадии прогрессирующей формы коксартроза. Через 10 лет при хирургическом лечении начальной стадии посттравматического коксартроза, только у пяти пациентов (7%) из 71, получены неудовлетворительные результаты. Средний балл по шкале Харриса у этих пациентов составил 44,2. у 64 больных с удовлетворительным результатом лечения средний балл по шкале Харриса составил 92,1 балла. Из 98 пациентов с начальной стадией идиопатического коксартроза, леченных хирургическим путем, спустя 8 лет после операции, только у 6-ти пациентов (6,5%) получен неудовлетворительный результат. Средний балл в этой группе по шкале Харриса соответствовал 45,6. у остальных больных (92 человека) с удовлетворительным результатом лечения средний балл по шкале Харриса составил 93,4. Аваскулярный некроз головки бедра на начальной стадии был у 127 пациентов. Через 10 лет после хирургического лечения, неудовлетворительный результат, проявившийся в коллапсе головки бедра, возник только у 12 пациентов (9,6%). Средний балл по шкале Харриса в этой группе больных соответствовал 42,1. у 115-ти пациентов с удовлетворительным результатом лечения средний балл соответствовал 93,2.
выводы: Предлагаемая нами методика хирургического лечения (реваскуляризация проксимального отдела бедра), при лечении начальных стадий быстро прогрессирующих форм идиопатического и посттравматического коксартроза, аваскулярного некроза головки бедра, с высокой клинико-рентгенологической достоверностью показала, что использование двойной малоинвазивной реваскуляризирующей остеотомии
проксимального отдела бедра при начальной стадии прогрессирующего коксартроза, в подавляющем большинстве случаев дает благоприятные результаты. Позволяет на достаточно длительное время приостановить процессы разрушения сустава в молодом и зрелом возрасте, отложить проведение в этом возрасте дорогостоящие оперативные вмешательства, такие как тотальное эндопротезирование. Не изменяет анатомии проксимального отдела бедра, а, следовательно, не усложняет технику установки искусственного сустава при необходимости в пожилом возрасте. Позволяет минимизироватьтравматичностьоперативного вмешательства. Исключается развитие ложного сустава или несращения кости в месте остеотомии. При двойной остеотомии бедра благодаря высоте регенерата между остеотомиями в 1,5 см и, следовательно, формированием в нем развитой сосудистой сети, создаются условия для обеспечения полноценной реваскуляриза-ции головки бедра в короткие сроки. Малоинвазивная техника реваскуляризации проксимального отдела бедра дает и прекрасный косметический результат после операции.
литература
1. Алексеева Л.И. Факторы риска при остеоартрозе /Л.И.Алексеева //Научно-практическая ревматология.-2000.- Т. 2 — С. 36-45.
2. Ахтямов И. Ф. Профилактика ранней артропластики тазобедренного сустава при асептическом некрозе головки бедренной кости /И.Ф. Ахтямов. О.Г. Анисимов. А.Н. Коваленко. М.Э. Гурылева. Ю.В. Будяк // Травматология и ортопедия России. — 2009. — №3. — С. 116-118.
3. Зоря В.И.Возможные причины асептического некроза головки бедренной кости у взрослых и вопросы его диагностики / В.И., Зоря // Травматология и ортопедия России. — 1994. — №5. — С. 46-53.
4. Митбрейт И.М. Асептический некроз головки бедренной кости у взрослых / И.М.,Митбрейт.// Этиология, патогенез, выбор метода лечения: сб. научных трудов к 60-летию ГКБ №13 «актуальные вопросы практической медицины». — М. 2006. — С.366-268.
5. Aldridge. J.M.3 Avascular necrosis of the femoral head: etiology, pathophysiology, classification, and current treatment quidelines / JM.Aldridge 3,J.R. Urbaniak // Am. J. Orthop.
— 2004. — Vol. 33. — P. 327-332.
6. Bland J.H., Cooper S.M. Osteoartritis: a review of the cell biology infolved and evidence for reversibility. //Semin. Arthritis Rheum. — 1984, 14 — Р.106-133.
7. Brand K.D. The role of analgetics in the management off osteoartritis. //Professional Communication. — 2000.
— Р.304.
8. Excellent Long — term survival of an uncemented prossfil stem and screw cup in young patients. Follow0up of 75 hips for 15-18years/R. Ole. P. Siewers. M. Rokkum. B. Espehaug// Acta Orthop. — 2008. — Xol. 79.№ 2. — P. 194-202.
9. Hungerford . D.S. Osteonecrosis: avoiding total hip erthroplasty / D.S.Hungerford // J. Arthroplasty. — 2002. Vol.17.N 4. Suppl. I. — 121-124/
10. Mont. M.A. Bone circulation disorders /M.A. Mont. Jones // Orthop. Clin. North.Am. — 2009. — Vol. 40. N 2. — XIII.
11. Rijnen W.N. Total hip arthroplasty after failed treatment for osteonecrosis of the femoral head / W.N. Rijnen. N. Lameijn. B.W. Schreurs. J.W. Gardeniers // Orthop. Clin. North. Am. -2009. — Vol. 40. N 2. — P. 291-298.
