CC BY
33ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПАТОЛОГИЯХ
ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Амзаев Сергей Юрьевич - аспирант кафедры травматологии и ортопедии КРСУ
тел. 0550321457, vr.amzaev@mail.ru
WaM6aw-caH MyyyHyHyH op TYPAYY naTonomacbiHfla wa3anraH TOTanflbiK 3HflonpoTe3TMpYYHYH
HaTbrnwanYYnYryH
AM3aeB C.^.
Assessment of the effectiveness of total endoprosthesis replacement in different diseases of the hip
Amzaev S.Yu.
Kyrgyz-Russian Slavonic University, Bishkek, Kyrgyz Republic
Abstract: Analysis of results of patients treatment having diseases and injuries of hip joint using applied methods and technique made possible to get positive results in 94,5 % of cases.
Key words: endoprosthesis, coxarthrosis, fracture neck of femur, aseptic necrosis head of femur, dysplasia of hip joint.
Среди причин временной нетрудоспособности и инвалидности населения первое место занимают повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата [4,5]. Удельный вес заболеваний и повреждений тазобедренного сустава среди них составляет 8, 1 % [5].
Дегенеративно-дистрофические и посттравматические поражения тазобедренного сустава занимают первое место среди аналогичных заболеваний суставов - 25%, что определяет высокую потребность в выполнении эндопротезирования - от 1 до 3 на 1000 человек в год. Число пациентов с данной патологией будет расти, что связано с увеличением средней продолжительности жизни и ростом количества людей пожилого возраста [2]. Одним из приоритетных направлений современной медицины является улучшение качества реабилитации больных, за счет снижения уровня инвалидности. В связи с этим важным аспектом ортопедии является разработка и внедрение в практику современных способов оперативного лечения патологии суставов. Наиболее актуальной проблемой современной ортопедии является восстановление безболезненной подвижности суставов и опорной функции конечности [1,3,6,7]. Эта задача вполне успешно решается с внедрением в практику современной ортопедии метода эндопротезирования. Эндопротезирование суставов - одно из самых выдающихся достижений не только ортопедии, но и хирургии минувшего столетия, это одно из активно развивающихся направлений современной ортопедии.
Цель работы: выявить уровень эффективности эндопротезирования при различных патологиях тазобедренного сустава на собственном клиническом материале.
Материал и методы исследования. Работа основана на клиническом материале 179 боль-
ных с различной патологией тазобедренного сустава, находившихся на оперативном лечении в БНИЦТО в отделении патологии суставов с 2007 по 2009 годы. Для решения поставленных в данной работе задач, мы использовали анамнестический, клинический, функциональный, лучевой, и лабораторный методы исследования. Из представленной табл.1 видно, что из общего числа наблюдений мужчин было 78 человек(43,6 %) и женщин - 101 человек (56,4 %). Самому молодому пациенту было 19 лет, самому пожилому - 86 лет. Средний возраст обследуемых больных составил - 52,5 лет. Среди обследуемых преобладали лица женского пола - 101 человек. Изолированные правосторонние поражения тазобедренного сустава наблюдались у 92 человек, левостороннее - у 76 человек и двухстороннее - у 11 человек.
Все больные были распределены на 4 нозологические группы. Как видно из табл. 2 среди всех пациентов преобладали больные с идиопатичес-ким коксартрозом - 51 человек, на втором месте отмечены пациенты с асептическим некрозом головки бедренной кости (АНГБ) - 47 и далее, соответственно больные с вторичным ревматоидным коксартрозом - 42 и с постравматическим коксар-трозом - 39 человек.
Из числа обследованных подавляющее большинство пациентов - 126 человек (70,3%) отметили боли в тазобедренном суставе различной интенсивности и продолжительности, прогрессирующее укорочение конечности, хромоту, появление сгибательно-приводящей контрактуры. У 53 женщин (29,6%) вышеуказанные жалобы появились после вторых родов. Большинство обследуемых мужчин (53 человек) и ряд женщин (21 больная) появление болей связывают с тяжелыми физическими нагрузками, профессиональными занятиями спортом, продолжительным пребыванием
МЕДИЦИНА ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
Кыргызстана
Таблица 1
возраст больных
пол возраст больных в годах) всего
до 21 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 > 70 абс. %
Муж. 5 4 15 22 16 12 4 78 43.6
Жен. 6 17 13 18 19 17 11 101 56.4
Итого 11 21 28 40 35 29 15 179 100
Таблица 2
распределение больных по нозологическим группам
виды коксартрозов Количество %
Идиопатический коксартроз 51 28,5
АНГБК 47 26,3
Вторичный ревматоидный коксартроз 42 23.5
Постравматический коксартроз 39 21.8
Итого 179 100
на ногах. До поступления в Бишкекский научно-исследовательский центр травматологии и ортопедии этим больным проводилось многократное комплексное консервативное стационарное и амбулаторное лечение по местужительства, включавшее в себя витаминотерапию, применение сосудистых препаратов, физиотерапевтическое лечение, курсы лечебной физкультуры, массажа, санаторно-курортного лечения. Эффективность консервативной терапии была незначительной и непродолжительной, или отсутствовала совсем и через некоторое время боли в тазобедренных суставах появлялись вновь и, как правило, усиливались.
Для функционального обследования пациентов до и после оперативного лечения, нами была взята за основу методика по Harris (1969), позволяющая чётко установить тяжесть нарушений опорной и двигательной функции тазобедренного сустава. По этой методике оценивается степень выраженности болевого синдрома, патологические установки конечности, виды укорочения, амплитуда движений в пораженном суставе, уровень самообслуживания и качество жизни. Производиться опрос пациентов согласно опроснику, после этого показатели суммируются, и производится общая оценка состояния тазобедренного сустава - отличное (90-100 баллов), хорошее (80-89 баллов), удовлетворительное (70-79 баллов), неудовлетворительное (менее 70 баллов).
Анализ полученных до операции клинических результатов у 179 больных показал, что большинства пациентов страдали патологией тазобедренного сустава на протяжении длительного времени в пределах 8-14 лет. Исследования опорной и двигательной функции тазобедренного сустава, а также определения качества жизни, проводимая по методике Harris выявили низкий уровень баллов во всех 4 нозологических группах, так при идиопатическом коксартрозе средняя величина
оценочных баллов составила 38, при АНГБ этот показатель не превышал 36 баллов, вторичном ревматоидном коксартрозе - 34, посттравматическом коксартрозе - 32 баллов. При общей оценке баллов во всех нозологических группах состояния тазобедренного сустава трактовалось как неудовлетворительное. Данная категория больных неоднократно получала курсы консервативного лечения на протяжении длительного времени и, как правило, отмечало временный непродолжительный эффект, что в конечном итоге явилось причиной обращения за оперативным вмешательством.
Проведенные рентгенологические, а также компьютерно-томографические исследования позволили нам предварительно наметить план оперативного вмешательства, провести подбор эндопротезов с учетом имеющихся патологических изменений. При анализе полученных до оперативных рентгенограмм и КТ-изображений тазобедренных суставов нами всех случаев выявлены тяжелые патологические изменения тазобедренных суставов. Во многих случаях патологические изменения соответствовали последним стадиям заболеваний, что явилось основанием для радикального лечения данных больных методом эндо-протезирования.
Минимальный предоперационный койко-день составил 4 дня, максимальный - 18 суток. Средний предоперационный койко-день составил 7,4 дня. С целью профилактики тромбоэмболии у больных с варикозным расширением вен назначались антикоагулянты, накладывали эластичный бинт на конечность.
При планировании предстоящего оперативного вмешательства необходимо было прежде всего, определить тип фиксации эндопротеза, вид и размер вертлужного и бедренного компонента, длину шейки и размер головки, а также возможную необходимость применения дополнительных
фиксаторов (проволочные серкляжи, кольца из металла) в случае возникновения внештатных ситуаций.
Для подбора типоразмера эндопротеза определяли ширину костномозгового канала бедренной кости, что производилось в наиболее узком месте костномозгового канала на протяжении предполагаемого бедренного компонента путем сравнения измеренной величины с показаниями линейки по рентгенограммам в задней и боковой проекциях, а также степень кривизны бедренной кости (по методике Кобба). Операцию тотального эндопротезирования тазобедренного сустава осуществляли переднее-боковым доступом, основные требования, к которым были определены Загородним Н.В. (1998) и заключались в следующем:
• в максимальном открытии раны при минимальном повреждении мягких тканей; минимальной травматизации области большого вертела и минимальном скеле-тировании мягких тканей;
• возможности расширения доступа с переходом его в латеральный в случае необходимости приближения к другим отделам таза или бедра;
• исключение возможности повреждения крупных сосудов и нервных стволов;
• возможности свободного манипулирования проксимальным концом бедренной кости в ране;
• тщательном восстановлении целостности мягких тканей после завершения установки компонентов эндопротеза;
• сокращении продолжительности операции имплантации тотального эндопротеза во времени;
• достижении хорошей стабильности сустава.
Все оперативные вмешательства по поводу эндопротезирования тазобедренного сустава проводились под спинномозговой анестезией (СМА) либо эндотрахеальным наркозом.
Оперативное вмешательство состояло из трех основных этапов.
1. подготовка бедренного компонента;
2. подготовка вертлужного компонента;
3. имплантация эндопротеза.
У всех пациентов применялся переднелате-ральный доступ по Хардингу. В области большого вертела распатором субпериостально отделяют мягкие ткани от передней половины вертела и далее тупым образом разъединяют m.gluteus medius на уровне ее передней и средней трети. При отведении такого единого комплекса кпереди и наружной ротации бедра обнажается капсула сустава, которая иссекается с целью вывихиssва-ния в рану головки бедренной кости. С помощью специального шаблона намечалась линия резекции шейки. Резекцию шейки бедренной кости осу-
ществляли осциляторной пилой. Резецированную головку бедренной кости удаляли из раны, тщательно осматривали, оценивали ее форму и состояние хрящевого покрова и хранили до окончания операции (для возможной пластики крыши или дна вертлужной впадины). Специальным подъемником, подведенным под большой вертел, головка бедра вывихивалась в рану. Разработка канала проводилась развертками и рашпилями, начиная с малой величины с постепенным их увеличением до величины, запланированной перед операцией. После обработки и формирования бедренного канала на дно его устанавливалась костная пробка, приготовленная из резецированной головки, на 1,5 - 2 см ниже конца эндопротеза. В подготовленный канал вводилась тестовая ножка эндопротеза и тестовая головка. Проверялись стабильность бедра путем его пробных тракционных движений, амплитуды сгибания, разгибания, отведения и ротационных движений. При подготовке вертлужного компонента, иссекаются мягкие ткани по периметру впадины, остатки круглой связки со дна впадины. При этом используются специальные элеваторы для вертлужной впадины, именуемые «коброй.
Далее долотом сбиваются остеофиты, расположенные вокруг вертлужной впадины. Затем фрезами, начиная с малого диаметра (44 мм), производили разработку впадины под углом наклона 45° к плоскости стола до субхондральной костной пластинки, не обнажая губчатую кость впадины. После этого, в случае использования эндопротеза с цементной фиксацией, в стенках впадины формируются отверстия в количестве 3-4, глубиной 8-10 мм и диаметром 4-6 мм с помощью сверла. Затем используется шаблон вертлужного компонента для тестовой установки с правильной его ориентацией.
Далее установочным инструментом производилась установка полиэтиленовой чашки с наклоном к горизонтальной плоскости под углом 45° и в положении антеверсии на 10°.Затем установочный инструмент удалялся и импактором чашка удерживалась до окончания процесса полимеризации костного цемента, остатки которого тщательно удалялись по периметру. После удаления импактора чашка укрывалась стерильными салфетками.
При подготовке бедренного канала к введению костного цемента пульсирующим промыванием физиологическим раствором из канала удаляли остатки костной стружки и сгустки крови. В канал помещали полиэтиленовую трубку, подключенную к хирургическому отсосу. С его помощью проводилось более эффективное удаление остатков крови, костного детрита из костномозгового канала бедренной кости и введение костного цемента. После введения цемента полиэтиленовая трубка удалялась, костный цемент уплотнялся.
После окончания процесса полимеризации кос-
МЕДИЦИНА
Кыргызстана
тного цемента на шейку ножки эндопротеза одевалась вновь тестовая головка среднего размера. Вновь проверялись все виды движений в суставе, стабильность эндопротеза и длина конечности. При удовлетворительной функции, тестовую головку удаляли, заменяли истинной головкой аналогичного размера и вправляли в вертлужной компонент эндопротеза. Еще раз проверяли движения в суставе. Как правило, под шейку эндопротеза устанавливался полиэтиленовый дренаж с выводом его на поверхность бедра через отдельный разрез. В подкожной жировой клетчатке, с целью полной эвакуации остатков крови и тканевого секрета для оптимального заживления послеоперационной раны на всем ее протяжении оставлялся полиэтиленовый желобоватый дренаж с просветом 4 миллиметра.
Сразу после операции пациента укладывали на спину с разведёнными и полусогнутыми в коленных суставах ногами, избегая избыточной внутренней ротации.
С целью предупреждения нагноения мягких тканей, продолжали начатую за 30 минут до операции антибиотикопрофилактику препаратами широкого спектра действия в среднетерапевтических дозах в течение 2-3 дней.
Упражнения в сроки от 5-го до 7-го дня, характеризующиеся острым воспалением тканей в области операции и выраженным болевым синдромом, проводили в щадящем режиме. Их задачей являлась профилактика послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, гипостатических осложнений, в том числе пролежней. В этот период больные обучались поворачиваться на бок, садиться в постели, свешивая ноги, ходить с костылями.
результаты и их обсуждение
Из общего числа прооперированных больных результаты лечения прослежены у 164 (91,6%) от 6 месяцев до 4-х лет. Оставшиеся больные на осмотр после проведения операции не явились, т.к. некоторые из них являлись жителями ближнего зарубежья, а некоторые пациенты сменили место жительства. Результаты лечения оценивали по клиническим и рентгенологическим критериям и констатировали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.
При анализе больных с отличными отдаленными достигнутыми результатами, установлено, что большинство из них было в группе больных с АНГБК и идиопатическими коксарторозами, на таблице 3 показан средний балл оценки тазобедренного сустава по методике Harris в сравнительном аспекте до и после эндопротезиро-вания.
Нами выявлены высокие уровни средних баллов во всех 4 нозологических группах, так при идиопатическом коксартрозе средняя величина оценочных баллов составила - 92, при АНГБ этот показатель был не ниже 90 баллов, при вторичном ревматоидном коксартрозе - 82, а при посттравматическом коксартрозе - 80 баллов. При анализе больных с хорошими отдаленными результатами, установлено примерное равенство численности больных во всех четырех группах. Причем это соотношение сохранялось при наблюдении в динамике. Также здесь следует указать, что при первом контрольном наблюдении через 6 месяцев с момента операции хорошие результаты отмечены только у больных, прооперированных в группах с АНГБК и идиопатическими коксартрозами. Во время второго осмотра, через год после операции, к хорошим результатам были отнесены больные, прооперированные с постраматическимим и вторичными ревматоидными коксартрозами. Таких больных было 9 человек. Больные, которым применялась установка укрепляющего кольца и цементной чашки эндопротеза, достигали хороших клинических и функциональных результатов не ранее чем 1-2 года с момента операции. Это обстоятельство объясняется большей травматичностью и тяжестью операции в данной группе, более длительными реабилитационными мероприятиями, общими реакциями организма на имплантат. Неудовлетворительные результаты отмечены у больных, у которых на различных сроках динамического послеоперационного наблюдения развились явления асептической нестабильности компонентов эндопротеза в 8-и случаях. Глубокое нагноение в позднем послеоперационном периоде, приведшее к удалению эндопротеза было диагностировано у 1 пациента. Результаты эндопротезирования показаны в таблице 4.
Таблица 3
оценка состояния тазобедренного сустава у пациентов по шкале Harris до и после эндопротезирования (средние величины)
виды коксартрозов Баллы (до операции) Баллы (после операции)
Идиопатический коксартроз 38 92
АНГБК 36 90
Вторичный ревматоидный коксартроз 34 82
Постравматический коксартроз 32 80
Таблица 4
Результаты эндопротезирования больных с патологией тазобедренного сустава
Нозология Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный Всего больных
Идиопатический коксартроз 38 (86,3%) 5 (11,4%) 1 (2,3%) 44
АНГБК 38 (84,5%) 6 (13,3%) 1 (2,2%) 45
Вторичный ревматоидный коксартроз 29 (76,2%) 6 (15,9%) 3 (7,9%) 38
Постравматический коксартроз 28 (75,7%) 5 (13,5%) 4 (10,8%) 37
Итого 133 (81,1%) 22 (13,4) 9 (5,5%) 164
Положительный результат эндопротезирования достигнут у больных с АНГБК в 97,8 % случаях, при идиопатических коксартрозах - 97,7 %, при ревматоидном коксартрозе этот показатель составил 92,1 % и при посттравматических коксартрозах - 89,2 %.
Выводы
1. Эндопротезирование является наиболее эффективным методом функциональной реабилитации пациентов с повреждениями и патологией тазобедренного сустава.
2. Сравнительный анализ полученных результатов эндопротезирования показал, что при асептическом некрозе головки бедра и коксартрозах функциональное восстановление пациентов происходит быстрее, чем при переломах и дисплас-тических коксартрозах.
3. Результативность исходов эндопротезирования зависит от технически правильно проведенной операции, характера патологических изменений тазобедренного сустава и возраста больных.
4. Наиболее грозным и тяжелым осложнением эндопротезирования является гнойное воспаление оперированного сустава в позднем послеоперационном периоде.
Список использованной литературы:
1. Девятова М.В., Смирнов Г.И., Машков В.М., Панова Г.И. Двигательная реабилитация при забо-
леваниях тазобедренного сустава // Интернет. Medlins.ru - Санкт-Петербург, 2006.
2. Загородний Н.В. Эндопротезирование тазобедренного сустава эндопротезами нового поколения // Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н.Приорова - 1999. - №4. - С. 28-30.
3. Загородний Н.В., Калашников С.А., Магомедов Х.М.. Низкофрикционные эндопротезы в хирургии тазобедренного сустава // Вестник Российского университета дружбы народов - Серия медицина, 2002. - № 2. - С. 52-56.
4. Корнилов Н.В., Войтович А.В., Аболин А.Б. Экстренное эндопротезирование при перело-мах проксимального отдела бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста // Травмат. и ортопедия России. - 1996. - № 3. - С. 34-35.
5. Шапиро К.И., Москалев Г.П., Григорьев A.M. Медико-социальные проблемы эндопротезирования крупных суставов // Материалы II Пленума Ас-соц. травмат.- ортопедов России - Ростов - на - Дону, 1996. - С. 168-169.
6. Шапошников Ю.Г. О некоторых проблемах эндо-протезирования суставов // Вестник травмат. и ортопедии им. Н.Н.Приорова - 1994. - № 4. - С. 3-5.
7. Burke D. W., Gates E.I., Harris W.H. Centrifugation as a method of improving tensile and fatigue properties of acrylic bone cement // J.Bone ft.Surg. - 1984. - v. 66. - № 7. - Р. 1265-1273.
