CC BY
5
f ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ
https://doi.org/10.21518/akh2023-013
Сообщение / Report
Двенадцать юридических заповедей российского хирурга
Д.С. Зубков, zughof@mail.ru
Ассоциация травматологов-ортопедов Москвы; 127299, Россия, Москва, ул. Приорова, д. 10
Twelve legal commandments for Russian surgeons
Zubkov D.S., zughof@mail.ru
Association of Orthopaedic Traumatologists of Moscow; 10, Priorov St., Moscow, 127299, Russia
IBY-NC-ND
'ВВЕДЕНИЕ
Любой опытный хирург хорошо знает цену своим решениям и действиям. Чтобы быстро принимать верные решения, требуется следовать определенным принципам. Автор постарался сформулировать их в форме заповедей хирурга. Надеюсь, они смогут пригодиться вам в нужный момент жизни.
х ЗАПОВЕДЬ 1. НЕ НАВРЕДИ
Медицина издревле была связана с воздействием на человеческий организм с целью избавления от заболевания. Исцеляя страждущих, терапевты чаще пользовались растительными и минеральными ядами, хирурги - иглой и ножом. Разумеется, любое вмешательство в жизнедеятельность имеет по диалектическому принципу единства и борьбы противоположностей как положительные результаты, так и неизбывные негативные последствия. Допустимым является лишь тот вред, который причинен безвинно, в результате добросовестных действий: «в возмещении вреда может быть отказано, если вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего, а действия причинителя вреда не нарушают нравственные принципы общества». Применительно к медицине под согласием потерпевшего понимают информированное добровольное согласие на вмешательство, а оказание медицинской помощи не нарушает нравственные принципы общества в том случае, если были соблюдены все правила оказания медицинской помощи и соответствующие этические ограничения. Например, хирург заручился информированным добровольным согласием на оперативное вмешательство, произвел последнее в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, не нарушив запретов на эвтаназию и разглашение врачебной тайны.
Принцип nolinocere не одну тысячу лет остается краеугольным камнем медицины и найдет свое отражение и основание в следующих наших заповедях.
* ЗАПОВЕДЬ 2. ПРОЦЕСС ВАЖНЕЕ РЕЗУЛЬТАТА
В упрощенном виде деятельность человека разделяется законом на работы и услуги. Результатом работ обычно становится объект физического мира, полученный путем обработки материалов или заготовки и имеющий точно определимые характеристики: трехмерные размеры, текстура, плотность, прочность, цвет и т. д. Если эти потребительские свойства результата работ совпали с изначально предъявленными заказчиком требованиями, работа признается качественной: «подрядчик обязуется выполнить по заданию заказчика определенную работу и сдать ее результат заказчику, а заказчик обязуется принять результат работы и оплатить его» (часть 1 статьи 702 Гражданского кодекса РФ). Услуги же отличаются от работ тем, что не имеют физически измеримого результата: «услугой признается деятельность, результаты которой не имеют материального выражения, реализуются и потребляются в процессе осуществления этой деятельности» (часть 5 статьи 38 Налогового кодекса РФ). Качество услуг не может оцениваться по их результату, поэтому заказчик не вправе требовать приемки услуг перед их оплатой: «исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги». Иными словами, заказчик медицинских услуг обязан оплатить их и в случае неудовлетворенности их результатом обязан обратиться в компетентный
8
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИ' | 2023 | 20(1):8-11
© Зубков Д.С., 2023
государственный орган или к соответствующему квалифицированному эксперту за оценкой качества услуг. Если качество услуг не подлежит оценке по их результату, то по какому критерию это качество оценивать? Ответ на этот вопрос мы найдем в части 5 статьи 4 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей»: «если законами или в установленном ими порядке предусмотрены обязательные требования к услуге, исполнитель обязан оказать услугу, соответствующую этим требованиям». Медицинские услуги определяются пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - ФЗ № 323) как составляющая часть медицинской помощи. Согласно пункту 21 той же статьи, качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Обращает на себя формулировка «степень достижения запланированного результата», допускающая некоторое отсутствие положительного эффекта медицинской помощи в силу ряда обстоятельств: особенности организма пациента, несоблюдение рекомендаций врача, ограниченные возможности на том или ином этапе медицинской помощи. Требования к качеству медицинской помощи можно разделить на требования закона, утверждаемые компетентным государственным органом (положение об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядки оказания медицинской помощи, стандарты медицинской помощи), и на требования, не оговоренные в законе напрямую, но утвержденные в порядке, установленном законом. К последним относятся клинические рекомендации, согласно статье 37 ФЗ № 323, разрабатываемые и утверждаемые не государством, а медицинскими профессиональными некоммерческими организациями.
* ЗАПОВЕДЬ 3.СОЗЕРЦАНИЕ ВАЖНЕЕ ДЕЙСТВИЯ
Если ситуация позволяет не принимать решение, не принимайте его. Если есть возможность не давать заключение эксперта или избежать оперативного вмешательства, или госпитализации пациента, постарайтесь использовать эту возможность. Решение хирурга имеет столь высокую цену не только для жизни и здоровья пациента, но и для судьбы самого врача, что не стоит злоупотреблять этой властью в праздных целях или от ложного ощущения отсутствия выбора.
В настоящей статье мы не будем затрагивать вопросы опытности и объема навыков хирурга. Для осознания всей проблематичности принятия решений в медицине читателю будет достаточно тех упомянутых нами ограничений, которые накладывает на него закон.
* ЗАПОВЕДЬ 4. НИКАКИХ СУЖДЕНИЙ БЕЗ ДОЛЖНОГО ОСНОВАНИЯ
Выполняя трудовые функции, перед каждым своим действием задумайтесь над его законным обоснованием. Например, относится ли планируемая манипуляция к вашей компетенции согласно профессиональному стандарту вашей специальности, разрешено ли в соответствии с порядком оказания медицинской помощи производить предполагаемое оперативное вмешательство в тех условиях, в которых вы в настоящее время оказываете медицинскую помощь.
Помимо упомянутых выше правил оказания медицинской помощи закон дал в руки врача главные орудия борьбы с недугами: лекарственные препараты, медицинские изделия и лечебное питание (часть 14 статьи 37 ФЗ № 323), одновременно с этим предъявив весьма непростые требования к порядку их применения. Использовать их следует в строгом соответствии с инструкциями по медицинскому применению. Лекарственные препараты запрещается назначать при отсутствии у пациента медицинских показаний (пункт 7 Приложения № 1 к Приказу Минздрава России от 24.11.2021 № 1094н «Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов...»). Аналогичный запрет действует и для медицинских изделий (пункт 4 Приложения № 1 к Приказу Минздрава России от 20.12.2012 № 1181н «Об утверждении порядка назначения и выписывания медицинских изделий...»). Критерии качества (пункты «е» разделов 2.1 и 2.2 приложения к приказу Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи») также содержат требование назначать лекарственные препараты с учетом инструкций по их применению, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний.
Законом установлено обязательное соблюдение профессиональных стандартов в сфере здравоохранения: «если нормативными правовыми актами Российской Федерации установлены требования к квалификации, необходимой работнику для выполнения определенной трудовой функции, профессиональные стандарты в части указанных требований обязательны для применения работодателями» (абзац 1
0 ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ
статьи 195.3 Трудового кодекса РФ). В соответствующих нормативно-правовых актах прописаны знания, умения и трудовые действия специалистов здравоохранения. Есть в них и условия использования врачом медицинских средств: «назначение лекарственных препаратов, медицинских изделий и лечебного питания с учетом диагноза, возраста и клинической картины болезни и в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями с учетом стандартов медицинской помощи» (прим. раздел 3.1.3 приказа от 21.03.2017 № 293н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач-лечебник (врач-терапевт участковый)»). Также профессиональные стандарты содержат перечни медицинских вмешательств, которые вправе осуществлять тот или иной специалист. Их также нужно учитывать, принимая решение о проведении вмешательства.
# ЗАПОВЕДЬ 5. БУКВЫ И ЦИФРЫ -ГЛАВНОЕ УБЕЖИЩЕ ПРАКТИКУЮЩЕГО ВРАЧА
Постарайтесь в своих решениях всегда опираться на общепринятые профессиональные критерии стратификации рисков возникновения заболеваний, шкалы степеней тяжести заболеваний и состояний. Как правило, они содержатся в Приложении Г «Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента» к соответствующим клиническим рекомендациям и в иных их разделах (приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации»). Привязка своего экспертного заключения к числовым характеристикам защищает хирурга от произвольных оценочных суждений экспертов, оценивающих впоследствии его работу. Перед вынесением заключения специалиста обязательно сверьтесь с главными источниками экспертных критериев - с актуальными клиническими рекомендациями, порядками проведения врачебных экспертиз и осуществления медицинских освидетельствований.
к ЗАПОВЕДЬ б. ВСЕ, ЧТО НЕ РАЗРЕШЕНО, -НЕ РАЗРЕШЕНО
Вопреки расхожему заблуждению, в медицине принцип гражданского права «все, что не запрещено, - разрешено» практически не действует, ибо медицинская деятельность относится к предмету административного права - к лицензированию, разрешительной деятельности. В силу части 2 статьи 2 Федерального закона
от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» задачами лицензирования являются предупреждение, выявление и пресечение нарушений юридическим лицом требований, которые установлены законом и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации. Иными словами, государство предоставляет медикам разрешение врачевать в обмен на встречное обещание действовать в строгом соответствии с теми регламентами, которые этим государством установлены. Никакой самодеятельности, все размышления и действия - только в фарватере требований закона.
* ЗАПОВЕДЬ 7. НЕ ВОЗГОРДИСЬ
Как было указано выше, опирайтесь в своих решениях на общепринятые подходы и установленные законом процедуры, а не на иллюзорный опыт собственной хирургической деятельности и клинические позиции кафедры. Общество в лице государства уже сформулировало свои требования к осуществлению медицинской деятельности и давно показало свою решимость в борьбе с произвольными действиями отдельных медиков. Цените медицину в себе, а не себя в медицине, и всегда помните о том, что медицину создало человечество и для человечества, а не для удовлетворения самолюбия отдельных представителей хирургической науки.
Вопросы компетентности отдельных хирургических специальностей для проведения тех или иных медицинских вмешательств, а также уместности проведения этих вмешательств на определенных этапах медицинской помощи рассмотрены в иных разделах настоящей статьи.
* ЗАПОВЕДЬ 8. ДВИГАЙСЯ ОТ ПРОСТОГО К СЛОЖНОМУ
В обосновании тех или иных врачебных назначений авторами порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций практически всегда положен принцип «от простого к сложному, от доступного к дорогостоящему». Учитывайте это обстоятельство, начиная обследование с магнитно-резонансной томографии или лечение с эндопротезирования сустава. Со стороны страховых компаний весьма вероятен отказ в оплате подобной тактики диагностики и лечения.
* ЗАПОВЕДЬ 9. НЕВЫСКАЗАННАЯ МЫСЛЬ -НЕ ЗВУЧИТ
Согласно пункту 8 Приложения № 2 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации...», в карте отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим
10
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИ' | 2023 | 20(1):8-11
врачом, записанные в их последовательности. Отражайте в медицинской документации не только зафиксированные обстоятельства, но и свои суждения относительно обоснованности лечебно-диагностической тактики. Эксперты не обязаны додумывать за вас ваши мысли относительно происходящего с пациентом. Особое внимание уделяйте оформлению эпикризов - форме документации, специально предназначенной для отражения мыслей, предположений, суждений врача перед принятием решения о проведении оперативного вмешательства, установлении важных медицинских фактов (признаков нетрудоспособности, констатации сложностей в диагностике и лечении, показаний и противопоказаний к медицинскому вмешательству и т. д.), выписке пациента на амбулаторное лечение или в иные миры.
* ЗАПОВЕДЬ 10. НЕ СПРАШИВАЕШЬ ТЫ -СПРАШИВАЮТ ТЕБЯ
Добросовестный специалист страшится важных вопросов, остающихся для него без ответа. Как принимать решение при тех заболеваниях и состояниях, по которым еще не разработаны клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи, как регулировать очередность амбулаторного приема пациентов, что предпринять с оставшимися в коридоре неосмотренными пациентами по завершении смены врача-хирурга, порядок плановой госпитализации в вечернее время - все эти вопросы не находят своего ответа в федеральном законодательстве и оставлены регулятором на усмотрение региональных органов управления здравоохранением и администрации отдельных медицинских организаций. Не медлите с выяснением надлежащего порядка своих действий в этих и подобных им ситуациях, ибо в самый неподходящий для вас момент эти вопросы поставит перед вами скандальный пациент, внеплановая проверка или непосредственно ваше руководство.
к ЗАПОВЕДЬ 11. ПОЧЕРК ПАЦИЕНТА -НАДЕЖНОЕ ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ЕГО УЧАСТИЯ В СВОЕЙ СУДЬБЕ
Конституция гарантирует право граждан на неприкосновенность. Любое медицинское вмешательство допустимо лишь с согласия гражданина, поэтому любое самое полезное и успешное лечение может быть признано
незаконным при отсутствии такого согласия. Что уж говорить о неоднозначных последствиях медицинской помощи. Согласие пациента с планом диагностики и лечения, его обещание соблюдать этот план, просьба отклониться от установленных стандартов и клинических рекомендаций, добросовестное сообщение врачу информации о здоровье и иной необходимой информации, информированность пациента о самых разных обстоятельствах медицинской помощи, согласие на все произведенные вмешательства - все это желательно подтверждать в медицинской карте почерком и подписью пациента. Только таким образом мы подтвердим, что пациент разделил с нами ответственность за последствия надлежаще оказанной медицинской помощи.
' ЗАПОВЕДЬ 12. СДЕЛАЛ - ПРОВЕРЬ
Не стоит пускать на самотек судьбу врачебных назначений. Весь процесс медицинской помощи основан на исполнении пациентом распоряжений врача в виде назначений или рекомендаций. Недаром на медицинскую организацию возложены обязанности до заключения договора в письменной форме уведомить потребителя о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника), в том числе назначенного режима лечения, может снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя (пункт 15 Приложения к постановлению Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»). Разумеется, принцип обратной связи требует от врача контролировать исполнение своих назначений пациентом. Способов такого контроля множество. Таким образом мы можем выяснить причину неэффективности медицинской помощи, ухудшения состояния пациента и получим множество других полезных нам сведений.
Соблюдая всего двенадцать простых заповедей, современный российский хирург сможет оперативно принимать важные решения в сложных ситуациях, избавившись от большинства неприятностей, подстерегающих его на пути к здоровью пациента.
Информация об авторе:
Зубков Дмитрий Сергеевич, ведущий юрист, Ассоциация травматологов-ортопедов Москвы; 127299, Россия, Москва, ул. Приорова, д. 10; zughof@mail.ru
Information about the author:
Dmitriy S. Zubkov, Lead Lawyer, Association of Orthopaedic Traumatologists of Moscow; 10, Priorov St, Moscow, 127299, Russia; zughof@mail.ru
