CC BY
76
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ, №5, 2012
41. Lisak R. // Surgery of thymus / Ed. J. C. Givel. - Berlin: Springer Verlang, 1990. - P. 165-181.
42. Meyers B. F., Cooper J. D. // Chest Surg. Clin. N. Am. - 2001. - Vol.
II, N 2. - P. 363-368.
43. Milgrom F., Wetebsky E. // J.A.M.A. - 1962. - Vol. 181, N 8. -P. 706-716.
44. OhtaM., Hirabayasi H., OkumuraM. et al. // Ann. Thorac. Surg. -2003. - Vol. 76, N 4. - P. 1310-1311.
45. Monden Y., NakaharaK., Nanjo S. et al. // Cancer. - 1984. - Vol. 54, N 11. - P. 2513-2518.
46. OosterhuisH.J.G.H. Myasthenia gravis. - New York, 1984.
47. Parikh K, Vaidya A., Jain R. // Pediatr. Surg. Int. - 2011. - Vol. 27.
- P. 595-598.
48. Popescu I., Tomulescu Y., Ion V., Tulbure D. // Surg. Endosc. - 2002.
- Vol. 16, N 4. - P. 679-684.
49. RomiF., GilhusN. E., Aarli J. A. // Acta Neurol. Scand. - 2005. - Vol.
III, N 2. - P. 134-141.
50. Savcenko M., Wendt K. G., Prince S. L., Mack J. M. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2002. - Vol. 22. - P. 978-983.
51. Schulze W., Laczkovics A., Riehl J., Sindern E. // Chirurg. - 1998. -Vol. 69, N 12. - P. 1345-1351.
52. Seguier-Lipszyc E., BonnardA., EvrardP. et al. // Surg. Endosc. -2005. - Vol. 19. - P. 140-142.
53. Slater G., Papatestas A. E., Kornfeld P., Genkins G. // Am. J. Surg. -1982. - Vol. 144, N 2. - P. 254-256.
54. Strauss A. J. L., Kemp P. G. // J. Immunol. - 1967. - Vol. 99. -P. 945-953.
55. Toker A., Eroglu O., Ziyade S. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -2005. - Vol. 53, N 2. - P. 110-113.
56. Tsunezuka Y., OdaM., Matsumoto I. et al. // World J. Surg. - 2004. -Vol. 28, N 10. - P. 962-965; discussion. - P. 965-966.
57. Twomey J. J., Lewis V. M., PattenB. M. et al. // Am. J. Med. - 1979.
- Vol. 66, N 4. - P. 639-643.
58. Tzartos S. J., SeyboldM. E., Lindstrom J. M. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 1982. - Vol. 79, N 1. - P. 188-192.
59. Venuta F., Rendina E. A., De Giacomo T. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1999. - Vol. 15, N 5. - P. 621-624.
60. Vincent A. // Brain Behav. Immun. - 1988. - Vol. 2, N 4. - P. 346351.
61. Vincent A., Beeson D., Lang B. // Eur. J. Biochem. - 2000. - Vol. 267.
- P. 6717-6728.
62. WekerleH. // Ann. N. Y. Acad. Sci. - 1993. - Vol. 681. - P. 47-55.
63. Wright C. D., Kessler K. A. // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. -2005. - Vol. 17, N 1. - P. 20-26.
64. YimA. P. // Surg. Endosc. - 1995. - Vol. 9, N 11. - P. 1184-1188.
65. Yim A. P., Kay R. L., IzzatM. B., Ng S. K. // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1999. - Vol. 11, N 1. - P. 65-73.
66. Yim A. P., Kay R. L., Ho J. K. // Chest. - 1995. - Vol. 108, N 5. -P. 1440-1443.
67. Yim A., Low J. M., Ng K. et al. // J. Pediatr. Child Health. - 1995. -Vol. 31. - P. 192-196.
68. Zahid I., Sharif S., Routledge T., Scarci M. // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2011. - Vol. 12. - P. 40-46.
Поступила 14.05.12
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 616.34-007.44-053.31-089 А. М. Шамсиев, Д. О. Атакулов, В. В. Гришаев, И. А. Муталибов
ДВА СЛУЧАЯ ИНВАГИНАЦИИ КИШЕЧНИКА У НОВОРОЖДЕННЫХ
Самаркандский филиал детской хирургии (дир. - проф. А. М. Шамсиев) РСНПМЦ педиатрии, Самарканд, Узбекистан
Азамат Мухитдинович Шамсиев, д-р мед. наук, проф., a-shamsiev@mail.ru
Инвагинация кишечника является самым частым видом непроходимости в детском возрасте (1,5-4% от 1000 детей), занимая 2-е место среди острой хирургической патологии органов брюшной полости. Ее относят к смешанной форме кишечной непроходимости, в которой сочетаются как обту-рационный, так и странгуляционный факторы: исходно происходит закупорка кишечника изнутри (обтурация), и лишь затем, как правило, через 6-12 ч может присоединяться нарушение кровообращения из-за сдавления брыжейки (странгуляция).
По данным различных авторов, инвагинация кишечника наиболее часто (60-90%) встречается в грудном возрасте между 4 мес и 1 годом [2, 4], что во многом обусловлено изменениями пищевого режима, характерного для этого возраста (идиопатическая инвагинация как следствие дискоординации деятельности кишечника), и только 5% детей этого возраста имеют органические причины ее развития. У детей старше 1 года гораздо чаще отмечаются факторы органической природы (до 30% случаев среди детей старше 3 лет и в 60% случаев у детей старше 5 лет). Она развивается вследствие нарушения перистальтики кишечника, а нарушение перистальтики, в свою очередь, может быть вызвано наличием в стенке кишки органического препятствия в виде удвоения ЖКТ, воспалительного процесса, опухоли (чаще полипа на ножке), диверти-
кула Меккеля. На 1-м месяце жизни инвагинация кишечника наблюдается крайне редко [1].
Методом выбора в лечении инвагинации кишечника является консервативная терапия - дезинвагинация, использование которой обосновано на ранних сроках развития заболевания при эффективности применения около 85-95%. Однако позднее поступление больных делает применение консервативных мероприятий невозможным, требует оперативного лечения с частым формированием кишечных анастомозов на фоне развивающегося грозного осложнения - некроза кишечника [3].
Приводим два клинических случая успешного лечения новорожденных с явлениями кишечной инвагинации, причиной возникновения которой явилось наличие дивертикула Меккеля.
1. Мальчик Д., 24-дневный, поступил в клинику филиала 26.11.11 с жалобами матери на выраженное вздутие живота, рвоту с примесью кишечного содержимого, отсутствие стула, выделение крови со слизью из анального отверстия в обильном количестве, повышение температуры тела, беспокойство, вялость.
Из анамнеза известно, что ребенок болен в течение 5 сут, заболевание началось с появления простудных явлений, по поводу которых больной по месту жительства лечился в дет-
ском отделении, а за 3 дня до поступления появилось резкое беспокойство, нарастающее вздутие живота, кровянистый стул и рвота с примесью кишечного содержимого, что явилось причиной направления больного в клинику филиала с направительным диагнозом: острая кишечная непроходимость. Родился в срок массой тела 3630 г от 1-й беременности.
При поступлении общее состояние больного оценено как крайне тяжелое, сознание сохранено, мальчик вялый, периодически беспокойный, кожные покровы бледные с субиктеричным оттенком, масса тела 4000 г, физиологические рефлексы снижены, отмечена общая гипотония мышц конечностей. Дыхание через нос частое, поверхностное до 52 движений в минуту, аускультативно в легких с обеих сторон проводные хрипы, дыхание с обеих сторон ослаблено. Сердечные тоны приглушены, ЧСС до 164 в минуту. Живот увеличен в размере за счет резкого вздутия, напряжен, участие передней брюшной стенки в акте дыхания ограничено, пальпация живота вызывает резкое беспокойство больного, патологических образований не определяется, перистальтика кишечника не выслушивается. Стул в виде «малинового желе», диурез снижен.
Больной в клинике был обследован: общий анализ крови от 26.11.11: НЬ 66,0 г/л; эр. 2,2 • 1012/л; цв. пок. 0,7; л. 8,4 • 109/л; с. 60%; лимф. 21%; мон. 7%; СОЭ 4 мм/ч, свертываемость крови по Сухареву: начало 8.15. - конец 8.30. На обзорной рентгенограмме брюшной полости отмечается наличие множественных чаш Клойбера в верхних отделах с картиной немого живота в нижних отделах.
После предоперационной подготовки 27.11.11 произведена операция: правосторонняя трансректальная лапаротомия, во время которой при ревизии органов брюшной полости отмечена тонко-тонкокишечная инвагинация на расстоянии около 30 см от илеоцекального угла с некрозом инвагина-та, при расправлении которого имелся дивертикул Меккеля. Произведена резекция некротизированного участка тонкого кишечника (15 см) с наложением тонко-тонкокишечного анастомоза конец в конец двурядным кишечным швом, санация брюшной полости. В послеоперационном периоде проводилась интенсивная посиндромная терапия, в результате которой состояние улучшилось, рана зажила первичным натяжением, швы с раны были сняты на 9-е сутки, и на 10-е сутки после поступления ребенок в удовлетворительном состоянии был выписан домой. Масса тела при выписке 4100 г.
2. Мальчик У, 38-дневный, поступил в клинику филиала 12.12.11 с направительным диагнозом: острая кишечная непроходимость, с жалобами родителей на неоднократную рвоту, вздутие живота, отсутствие самостоятельного стула, выраженное беспокойство ребенка.
Из анамнеза: болен в течение 2 сут до поступления, заболевание началось остро с появления периодического беспокойства, вздутия живота и рвоты с примесью желчи. Родился массой тела 3200 г.
При поступлении состояние больного было оценено как тяжелое, выражено психомоторное возбуждение, кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка развита выше среднего, масса тела 4400 г, костно-суставная система без видимых деформаций, физиологические рефлексы снижены. Дыхание через нос поверхностное, частое до 58 движений в минуту, аускультативно в легких ослабленное дыхание с обеих сторон. Сердечные тоны приглушены, ЧСС до 156 в минуту. Живот вздутый, пальпация его вызывала беспокойство больного, справа от пупка определялось опухолевидное образование плотноэластичной консистенции размером 3,0 x 3,5 см.
Больной в клинике был обследован: общий анализ крови от 12.12.11: Hb 84,0 г/л; эр. 2,6 • 1012/л; цв. пок. 0,9; л. 6,5 • 109/л; с. 52%; лимф. 34%; мон. 9%; СОЭ 8 мм/ч. Биохимический анализ крови от 13.12.11: общий билирубин 13,6 мкмоль/л, АЛТ 0,52, АСТ 0,62, тимоловая проба 2,5 ед., мочевина 10,8 мкмоль/л, остаточный азот 12,5 мкмоль/л, кре-атинин 177 мкмоль/л. На обзорной рентгенограмме брюшной полости отмечается наличие резко дилатированных петель кишечника в верхних отделах с картиной немого живота в нижних отделах. На УЗИ органов брюшной полости выраженный пневматоз кишечника.
После предоперационной подготовки произведена операция: правосторонняя трансректальная лапаротомия, дез-инвагинация тонко-тонкокишечного инвагината с клиновидной резекцией дивертикула Меккеля. Формирование тонко-тонкокишечного анастомоза произведено также путем наложения двурядного кишечного шва. Состояние больного улучшилось, рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 8-е сутки. На 11-е сутки после поступления ребенок в удовлетворительном состоянии был выписан домой. Масса тела при выписке 4540 г.
Таким образом, инвагинация кишечника может встречаться у новорожденных, имея причиной своего развития органический характер препятствия, которым является дивертикул Меккеля. Встречаемость данного вида кишечной непроходимости у новорожденных требует настороженности детских хирургов при диагностике острых патологических процессов брюшной полости в этом возрасте.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баиров Г. А. Срочная хирургия детей: Руководство для врачей. -СПб.: Питер Пресс, 1997.
2. Исаков Ю. Ф. Хирургические болезни детского возраста. - М.: ГЭОТАР-Мед, 2004. - Т. 1.
3. Сафронов Б. Г., Бакланов В. В., Волков И. Е. и др. // Дет. хир. -2011. - № 3. - С. 12-14.
4. Стрелков Н. С., Пчеловодова Т. Б., Тихонова Г. Н. и др. // Актуальные проблемы детской хирургии: Материалы науч.-практ. конф. детских хирургов, ортопедов-травматологов, анестезиологов-реаниматологов. - Ижевск, 2008. - С. 110-113.
Поступила 20.02.12
51
51
