CC BY
0
Раздел - клинические наблюдения
Два редких случая аберрации целиако-мезентериального бассейна в сочетании с аневризмой общей печеночной артерии и с аорто-мезентериальным «пинцетом» левой почечной вены по данным магнитно-резонансной и компьютерной ангиографии (клиническое наблюдение)
Лагкуева И.Д., Джигкаева М.М., Рагимов В.А., Котляров П.М., Черниченко Н.В., Сергеев Н.И., Солодкий В.А.
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г. Москва 117997, ул. Профсоюзная, 86 Информация об авторах
Лагкуева Ирина Джабраиловна - к.м.н., заведующая отделением рентгеновской диагностики с кабинетами рентгеновской и магнитно-резонансной компьютерной томографии ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, SPIN-код: 6807-1898, Scopus ID: 57202888295, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9732-7170, e-mail: ilagkueva@mail.ru
Джигкаева Марина Михайловна - врач рентгенолог отделения рентгеновской диагностики с кабинетами рентгеновской и магнитно-резонансной компьютерной томографии ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России
Рагимов Вадим Абдурагимович - младший научный сотрудник научно-исследовательского отдела хирургии и хирургических технологий в онкологии ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, e-mail: vadim555707@mail.ru Котляров Петр Михайлович - д.м.н., профессор, заведующий лабораторией лучевой диагностики заболеваний (включая молочную железу) научно-исследовательского отдела комплексной диагностики заболеваний и радиотерапии ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, SPIN-код: 1781-2199, Author ID: 194339, Scopus ID: 7003497625, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1940-9175, e-mail: marnad@list.ru
Черниченко Наталья Васильевна - д.м.н., ведущий научный сотрудник научно -исследовательского отдела хирургии и хирургических технологий в онкологии ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, SPIN-код: 5167-8653, Author ID: 759369, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6674-8869, e-mail: avnvma@mail.ru Сергеев Николай Иванович - д.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории лучевой диагностики заболеваний (включая молочную железу) научно-исследовательского отдела комплексной диагностики заболеваний и радиотерапии ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, SPIN-код: 2408-6502, Author ID: 720796, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4147-1928, e-mail: sergeevnickolay@yandex.ru
Солодкий Владимир Алексеевич - академик Российской академии наук, профессор, доктор медицинских наук, директор ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1641-6452, e-mail: direktor@rncrr.ru Контактное лицо
Лагкуева Ирина Джабраиловна, e-mail: ilagkueva@mail.ru Резюме
В клиническом наблюдении представлено два редких случая аберрации целиако-мезентериального артериального бассейна. Особенностью наблюдения является выявление аневризмы аномально отходящей общей печеночной артерии, по данным ультразвукового исследования определяемой как образование. Во втором случае аномалия обуславливала развитие аорто-мезентериального «пинцета» левой почечной вены. Магнитно-резонансная и компьютерная томографии с внутривенным болюсным усилением позволили выявить редко встречающуюся в популяции анатомическую особенность.
Ключевые слова: целиако-мезентериальные аберрации, аневризма общей печеночной артерии, аорто-мезентериальный «пинцет», компьютерная томография, магнитно-резонансная томография
Two rare cases of aberration of the celiac-mesenteric basin in combination with an aneurysm of the common hepatic artery and with aorto-mesenteric "tweezers" of the left renal vein according to magnetic resonance and computed angiography (clinical observation)
Lagkueva I.D., Dzhigkaeva M.M., Ragimov V.A., Kotlyarov P.M., Chernichenko N.V., Sergeev N.I., Solodkiy V.A.
Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR), Moscow 117997, Profsoyuznaya, 86
Authors
Lagkueva I.D. - PhD, Head of the Department of X-ray diagnostics with the Offices of X-ray and Magnetic Resonance Computer Tomography of the FSBI "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, SPIN-code: 68071898, Scopus ID: 57202888295, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9732-7170, e-mail: ilagkueva@mail.ru
Dzhigkaeva M.M. - Doctor of X-ray diagnostics of the Department of X-ray diagnostics with the Offices of X-ray and Magnetic Resonance Computer Tomography of the FSBI "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation Ragimov V.A. - Junior Researcher of the Department of Surgery and Surgical Technologies in Oncology of the FSBI "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, e-mail: vadim555707@mail.ru
Kotlyarov P.M. - Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Laboratory of Radiation Diagnostics of Diseases (including Breast) of the Research Department of Integrated Disease Diagnostics and Radiotherapy of the FSBI "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, SPIN-code: 1781-2199, Author ID: 194339, Scopus ID: 7003497625, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1940-9175, e-mail: marnad@list.ru
Chernichenko N.V. - Doctor of Medical Sciences, Leading Researcher of the Department of Surgery and Surgical Technologies in Oncology of the FSBI "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, SPIN-code: 51678653, Author ID: 759369, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6674-8869, e-mail: avnvma@mail.ru
Sergeev N.I. - Doctor of Medical Sciences, Leading Researcher of the Laboratory of Radiation Diagnostics of Diseases (including Breast) of the Research Department of Integrated Disease Diagnostics and Radiotherapy of the FSBI "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, SPIN-code: 2408-6502, Author ID: 720796, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4147-1928, e-mail: sergeevnickolay@yandex.ru Solodkiy V.A. - Doctor of Medical Sciences, Professor, Academician of the Russian Academy of Sciences, Director of the FSBI "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1641-6452, e-mail: direktor@rncrr.ru Contact person
Lagkueva Irina Jabrailovna, e-mail: ilagkueva@mail.ru Summary
The clinical observation presents two rare cases of aberration of the celiac-mesenteric arterial basin. A feature of the observation is the detection of an aneurysm of an abnormally outgoing common hepatic artery, which, according to ultrasound, is defined as a mass. In the second case, the anomaly caused the development of the aorto-mesenteric "tweezers" of the left renal vein. Magnetic resonance and computed tomography with intravenous bolus enhancement revealed an anatomical feature that is rare in the population.
Keywords: celiac-mesenteric aberrations, aneurysm of the common hepatic artery, aorto-mesenteric "tweezers", computed tomography, magnetic resonance imaging.
Введение
Аномалия развития целиако-мезентериального бассейна с формированием общего ствола является редкой аберрацией, встречающейся по данным литературы от 0 до 11% и со средней частотой распространённости 1,5% [1,2]. Данная особенность является наименее часто регистрируемой анатомической вариацией среди всех абдоминальных сосудистых аномалий [3].
Клиническое наблюдение
Случай № 1. У пациентки Н., 1973 г.р. по данным ультразвукового исследования органов брюшной полости заподозрено образование головки поджелудочной железы. В плане уточняющей диагностики в РНЦРР выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости (ОБП) с внутривенным контрастным усилением (в/в к.у.). По данным МРТ обнаружена аномалия развития целиако-мезентериального бассейна. При дальнейшем анализе изображений выявлено, что у пациентки кзади от головки поджелудочной железы определялась крупная аневризма. Достоверно высказаться о ее сосудистой принадлежности по данным МРТ не представлялось возможным, толщина среза 3 мм (Рис. 1-3). Выполнена компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастным усилением. На КТ изображениях чревный ствол и верхняя мезентериальная артерия отходили общим стволом, протяженностью 2,7 см, дающим начало общей печеночной артерии (ОПА) и ветви, кровоснабжающей петли тонкого кишечника и правые отделы ободочной кишки по типу верхней мезентериальной артерии. На расстоянии 0,3 см от устья ОПА определялось аневризмальное расширение просвета сосуда до 2,4 см в диаметре, протяженностью 3,0 см. Мешотчатая аневризма ОПА располагалась между нижней полой и портальной венами на уровне конфлюенса последней с верхней мезентериальной веной, вдавалась в паренхиму головки поджелудочной железы, по-видимому, тем самым мимикрируя под образование при ультразвуковом исследовании (УЗИ) (Рис. 4,5). Дистальнее
аневризмы от ОПА типично отходила собственно печеночная артерия (СПА) с последующим ее делением на правую и левую долевые ветви и гастро-дуоденальная артерия (ГДА). После отхождения ГДА, сосуд, относительно крупного диаметра, произведя «Ц-образный» поворот, направлялся к воротам селезенки, отдавая при этом правую желудочно-сальниковую и левую желудочную артерию (Рис. 6). Обратила на себя внимание и воротная вена, диаметр ее был расширен до 2,3 см. Других признаков портальной гипертензии выявлено не было. Клинических проявлений аномалии у пациентки не было. Дополнительно, в ходе анализа результатов КТ исследования у пациентки выявлена особенность - каждая из почек кровоснабжалась двумя артериями отходящими от брюшного отдела аорты; нижняя брыжеечная артерия отходила в типичном месте, без особенностей. Пациентка направлена на консультацию к сосудистому хирургу в профильное учреждение для определения дальнейшей лечебной тактики.
Рис. 1. МРТ. Аксиальная плоскость сканирования. Артериальная фаза исследования. Изображение максимальной интенсивности. Определяется единый целиако-мезентериальный ствол, справа от него крупная мешотчатая аневризма.
Рис. 2. МРТ. Аксиальная плоскость сканирования. Венозная фаза исследования. Определяется крупная мешотчатая аневризма кпереди от нижней полой вены.
Рис. 3. МРТ. Корональная плоскость сканирования. Поздняя венозная фаза исследования. Определяется крупная мешотчатая аневризма, вдающаяся в паренхиму головки поджелудочной железы.
Рис. 4. КТ. Аксиальная плоскость. Мягкотканное окно. Артериальная фаза исследования. Изображение максимальной интенсивности. Определяется единый целиако-мезентериальный ствол, мешотчатая аневризма общей печеночной артерии.
Рис. 5. КТ. Аксиальная плоскость. Мягкотканное окно. Венозная (верхнее изображение) и артериальная (нижнее изображение) фазы исследования. Определяется мешотчатая аневризма общей печеночной артерии, расположенная кпереди от нижней полой вены, кзади от верхней брыжеечной вены.
Рис. 6. КТ. Объемная реконструкция брюшной аорты и ее ветвей. Определяется целиако-мезентериальный ствол, его ветви. Визуализируется мешотчатая аневризма общей печеночной артерии.
Случай № 2. Пациентка Ш., 1965 г.р. с диагнозом рак левой молочной железы. Выполнена КТ ОБП с в/в к.у. По данным КТ был выявлен чревно-брыжеечный ствол, от которого под острым углом (20 градусов) отходила верхняя мезентериальная артерия (ВМА), компримируя левую почечную вену и формируя аорто-мезентериальный «пинцет» [4]. Общая печеночная артерия (ОПА), левая желудочная (ЛА), селезеночная артерии (СА) отходили от сосуда без особенностей (Рис. 7-9).
Рис. 7. КТ. Сагиттальная плоскость. Мягкотканное окно. Артериальная фаза исследования. Определяется единый целиако-мезентериальный ствол отходящий от брюшного отделы аорты на уровне м/п диска L1-L2 позвонков. Верхняя мезентериальная артерия отходит от чревно-брыжеечного ствола под углом 20 градусов, компримируя левую почечную вену.
Рис. 8. КТ. Аксиальная плоскость. Мягкотканное окно. Венозная фаза исследования. Определяется аорто-мезентериальный «пинцет» левой почечной вены.
Рис. 9. КТ. Объемная реконструкция брюшной аорты и ее ветвей. Определяется единый целиако-мезентериальный ствол с последующим отхождением от него ОПА, ЛА, СА, ВМА.
Обратили на себя внимание и увеличенные в диаметре воротная, селезеночная вены, а также варикозное расширение параумбиликальных вен и вен пищевода. Но эти изменения, скорее всего, были обусловлены внутрипеченочной портальной гипертензией, а не анатомическими особенностями, что согласовывалось с клиническими данными. Выявлены патогномоничные для цирроза печени признаки: уменьшенная в объеме квадратная, увеличенная хвостатая доли, присутствовала и спленомегалия. У пациентки в анамнезе вирусный гепатит С. Для дообследования и лечения больная направлена на консультацию к инфекционисту.
Обсуждение
МРТ, КТ с в/в к.у. являются высокоинформативными методами исследования, позволяющими выявить вариантную анатомию целиако-мезентериального бассейна, которая является чрезвычайно важной при планировании хирургического вмешательства на органах гепатопанкреатодуоденальной области, селезенки, при подготовке и проведении внутриартериальной химиотерапии, а также при стентировании сосудов. С помощью постпроцессинговой обработки можно получить объемную модель артериального русла, вплоть до сосудов мелкого калибра, а вычитание из изображений костей и мягкотканных структур позволяет улучшить визуализационную картину зоны интереса [5]. По нашему мнению, при данной патологии эффективность болюсной КТ превосходит информативность динамической МРТ, при которой наблюдаются более выраженные пульсаторные и дыхательные артефакты, позволяющие заподозрить патологию, но не подтвердить её в рамках конечного диагностического заключения.
В литературе описаны немногочисленные случаи выявления целиако-мезентериального ствола с различными комбинациями дистально расположенных сосудов [6-9]. ОфекаЬа^ и соавторы опубликовали статью, в которой демонстрируется отхождение от чревно-брыжеечного ствола левой желудочной, общей печеночной, селезеночной, левой желудочно-сальниковой, правой и левой нижних диафрагмальных артерий [10]. Matusz с коллегами сообщили о случае с полным отсутствием чревного ствола, самостоятельным отхождением левой желудочной, общей печеночной и селезеночной артерий от брюшной аорты [11]. Есть работы, посвященные различным патологическим состояниям при тех или иных анатомических вариациях. Simana [12] и Oishi [13] привели примеры случаев с аневризмой общего чревно-брыжеечного ствола. Имеются сведения о функциональных нарушениях, обусловленных данным вариантом развития. Deshpande с соавторами описали случай развития синдрома верхней мезентериальной артерии (СМА), как следствие компрессии двенадцатиперстной кишки извне аортой и чревно-брыжеечной артерией [3].
Однако статей, посвященных анатомическому варианту подобному нашему, да еще и в сочетании с такой патологией, как аневризма общей печёночной артерии, которая сама по себе встречается довольно редко, занимает второе место после аневризмы селезеночной артерии и встречается в 20% случаев, а во втором случае аномалия сопровождалась формированием аорто-мезентериального «пинцета» левой почечной вены, нами найдено не было [14]. Заключение
МРТ и КТ - высокоинформативные методы, позволяющие выявить особенности анатомии развития, в том числе различные варианты сосудистых аномалий. Доклиническая диагностика особенностей развития, бессимптомно протекающих аневризм имеет важное клиническое значение для планирования лечебной тактики и зачастую позволяет предотвратить угрожающие жизни состояния и вплоть до фатальных осложнений.
Конфликт интересов: авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов. Список литературы
1. Гайворонский И.В., Котив Б.Н., Коваленко Н.А. и др. Клиническое значение вариантной анатомии чревного ствола. Вестник российской военно-медицинской академии. 2018. Т. 1. № 61. С. 235-239.
2. Michael G.W., Rahul N., Suzanne V., Avram C. Superior mesenteric artery originating from the celiac axis: a rare vascular anomaly. World J Surg Oncol. 2011. V. 9. Article ID 71. DOI: 10.1186/1477-7819-9-71.
3. Deshpande S.H., Thomas J., Chiranjeev R., Pandya J.S. Superior mesenteric artery syndrome in a patient with celiacomesenteric trunk. BMJ Case Rep. 2021. V. 14. No. 2. Article ID e237132. DOI: 10.1136/bcr-2020-237132.
4. Котляров П.М., Лагкуева И.Д., Сергеев Н.И. и др. Синдром нижней полой вены, обусловленный аномальной ретрокавальной бифуркацией правой почечной артерии, в сочетании с аорто-мезентериальным пинцетом левой почечной вены, спланхоптозом по данным компьютернотомографического исследования. Вестник РНЦРР. 2021. Т. 21. № 4 . С. 90-99.
5. Kornafel O., Baran B., Pawlikowska I., et al. Analysis of anatomical variations of the main arteries branching from the abdominal aorta, with 64-detector computed tomography. Pol J Radiol. 2010. V. 75. No. 2. P. 38-45.
6. Yan J., Nagasawa Y., Nakano M., Hitomi J. Origin of the celiac and superior mesenteric arteries in a common trunk: description of a rare vessel variation of the celiacomesenteric trunk with a literature review. Okajimas Folia Anat Jpn. 2014. V. 91. No. 2. P. 45-48. DOI: 10.2535/ofaj.91.45.
7. SaeedM., Murshid K.R., Rufai A.A., rt al. Coexistence of multiple anomalies in the celiac-mesenteric arterial system. Clin Anat. 2003. V. 16. No. 1. P. 30-36. D0I:10.1002/ca.10093.
8. Petscavage J.M., Maldjian P. Celiomesenteric trunk: two variants of a rare anomaly. Australas Radiol. 2007. V. 51. P. B306-309. DOI: 10.1111/j.1440-1673.2007.01824.x.
9. Bhatnagar S., Rajesh S., Jain V.K., et al. Celiacomesenteric trunk: a short report. Surg Radiol Anat. 2013. V. 35. No. 10. P. 979-981. DOI: 10.1007/s00276-013-1122-4.
10. Cigekciba§i A.E., Uysal I.I., Seker M., et al. A rare variation of the coeliac trunk. Ann Anat. 2005. V. 187. No. 4. P. 387-391. DOI: 10.1016/j.aanat.2005.02.011.
11. Matusz P., Miclaus G.D., Ples H., et al. Absence of the celiac trunk: case report using MDCT angiography. Surg Radiol Anat. 2012. V. 34. No. 10. P. 959-963. DOI: 10.1007/s00276-012-0989-9.
12. Simana J., Slauf F. Aneurysm of an anomalous common celiac-mesenteric trunk. Rozhl Chir. 1997. V. 76. No. 6. P. 284-286.
13. Oishi A., Yamamoto T., Kajimoto K., Amano A. Surgical Treatment of Celiacomesenteric Trunk Aneurysm: Report of 2 Cases. Am J Case Rep. 2020. V. 21. Article ID e927077. DOI: 10.12659/AJCR.927077.
14. Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г., Коков Л.С., Цыганков В.Н. Истинные аневризмы висцеральных артерий: лучевые методы диагностики и лечения. Доктор.Ру. 2015. Т. 1. № 11. С. 46-52.
