CC BY
154
Мазайшвили К.В.
ДВА ПЕРИОДА И ТРИ КОНЦЕПЦИИ В ИСТОРИИ ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ДВА ПЕРИОДА И ТРИ КОНЦЕПЦИИ В ИСТОРИИ ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Мазайшвили К.В. УДК: 616.718:616.14-007.64-08.001.2
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова
Резюме
Рассмотрена история лечения варикозной болезни от античности до нашего времени. Произведена периодизация подходов к хирургии вен нижних конечностей. Выделены три последовательно сменившие друг друга системы взглядов хирургического сообщества на проблему варикозной болезни ее лечение и профилактику рецидивов после операций.
Ключевые слова: варикозная болезнь, история хирургии вен.
TWO PERIODS AND THREE CONCEPTS IN THE HISTORY OF THE LOWER EXTREMITIES VARICOSITY TREATMENT
Mazaishvili K.V.
The history of treatment of varicose veins from antiquity till our time is considered. The periodization of approaches to surgery of varicose veins of the lower extremities is made. Three frames of reference which have consistently replaced each other of surgical community are allocated for a problem of varicose veins, its treatment and preventive of recurrent veins.
Keywords: varicose veins, history of treatment of varicose veins.
Историю лечения варикозной болезни вен нижних конечностей (ВБВНК) можно условно разделить на два больших периода: до выяснения патогенетической роли венозных рефлюксов и после. Согласно исследованиям известного отечественного палеопатолога Д.Г. Рохлина в период мезолита (т.е. от 15 до 6 тысяч лет до нашей эры), 30,8% людей умирали в возрасте от 0 до 14 лет, 6,1% - в возрасте от 15 до 20 лет, 58,6% - в возрасте от 21 до 40 лет, 3% - в возрасте от 41 до 60 лет и 1,5% - старше 61 года [6]. Иными словами многие из них, кто доживал до среднего возраста, вполне могли иметь проявления ВБВНК. К сожалению, до нас не дошли сведения о приемах, используемых в те времена для лечения ВБВНК и ее осложнений, хотя вполне логично предположить, что такие существовали. Учитывая высокую заболеваемость, постоянные войны и недостаточное число врачей в период античности и средневековья, не вызывает сомнения, что лечение тогда получали только больные с осложненными формами ВБВНК - прежде всего с трофическими язвами и тромбофлебитами. Незнание патогенетической роли рефлюксов крови по магистральным венам вплоть до середины XIX века сосредотачивало внимание врачей в основном на способах удаления варикозно измененных притоков. Благодаря дошедшим источникам нам немного известно об этих способах. Цельс на рубеже нашей эры обнажал варикозно расширенную вену в нескольких местах разрезами вдоль нее с промежутками в 4 поперечных пальца, прижигал раскаленным железом или пересекал ее в местах разрезов и крючками выдергивал промежуточные участки вен. Кровотечение останавливалось сдавливанием. Гален (130-200) также выдергивал участки расширенной вены тупым крючком. Византийский врач Эциус из Амиды (502-575) применял перевязку варикозных вен. Кроме того, он удалял такие вены и затем накладывал давящую повязку. Aegineta в VII в. (607-690) резецировал между лигатурами участок большой под-
кожной вены на внутренней поверхности бедра, вплотную приблизившись к операции, предложенной спустя 12 веков Тренделенбургом. Рана закрывалась повязкой с вином и маслом. Арабский врач Albucasis (1013-1106) описал технику наложения множественных лигатур и удаления участков вен между ними. Знаменитый хирург зпохи Возрождения Ambroise Pare (1510-1590), предпочитал лигирование варикозной вены. Иногда он выполнял прижигание вариксов на голени, после чего на месте ожоговой раны образовывалась трофическая язва, которую он, в конечном итоге, и лечил.
Впервые наличие венозного рефлюкса в подкожных венах при варикозной болезни описал Benjamin Brodie (1846). Им было показано, что наложение жгута на бедро дистальнее сафено-феморального соустья препятствует рефлюксу крови, что явилось обоснованием необходимости перевязки БПВ. С этого времени начал отсчет современный период развития хирургии вен нижних конечностей. Целью лечения стало не только максимальное устранение проявлений варикозной болезни, но и условий ее возникновения, т.е. источников рефлюксов. В 1860 году Fridrich von Trendelenburg предложил выполнять через поперечный разрез в верхней трети бедра лигирование и пересечение большой подкожной вены. Одновременно им были предложены функциональные пробы, предназначенные для выявления рефлюксов в бассейне большой подкожной вены (БПВ). А.А. Троянов (1848-1916) для диагностики недостаточности клапанов БПВ использовал пробу, аналогичную пробе Тренделенбурга, а для хирургического лечения варикозного расширения вен рекомендовал применять двойную лигатуру БПВ «с вырезыванием». Оба автора не указывали на необходимость лигирования БПВ на уровне впадения в бедренную вену, что обуславливало появление большого количества рецидивов за счет длинной культи. Только через 50 лет после Тренде-ленбурга, в 1910 году М.М. Дитерихс стал настаивать на
Мазайшвили К.В.
ДВА ПЕРИОДА И ТРИ КОНЦЕПЦИИ В ИСТОРИИ ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
обязательной перевязке всех проксимальных притоков БПВ. Для этого он использовал дугообразный разрез на 2 см выше паховой складки, спускающийся на бедро и широко открывающий область овальной ямки. Такой доступ позволял свободно и тщательно резецировать БПВ и все ее притоки. Поскольку изолированная перевязка БПВ по Тренделенбургу приводила к возникновению рецидивов более чем у 50% оперированных больных, достаточно быстро была осознана необходимость удаления БПВ как пути распространения патологического рефлюкса крови. В 1884 году O.W. Madelung представляет свою методику тотальной экстирпации БПВ через длинные разрезы кожи по линии ее проекции. В 1905 году Keller предложил инвагинационное удаление БПВ. В просвет БПВ вводилась витая проволока и фиксировалась к вене. При потягивании за проволоку вена выворачивалась и удалялась. W.Babcock в 1907 году опубликовал результаты удаления БПВ с помощью зонда собственной конструкции. Именно этот зонд стал прототипом большинства современных инструментов для удаления БПВ, метод удаления вены на зонде получил название по имени его автора. Предложенная W.W. Babcock техника удаления БПВ быстро вошла в практику и на долгие годы стала «золотым стандартом» в лечении ВБВНК.
Значительное и неснижаемое число рецидивов, а также отсутствие возможности точного топического определения источников и путей распространения патологических рефлюксов, подталкивало к гиперрадикальности хирургических вмешательств. К этому времени в среде практических хирургов прочно утвердилась идея о возможности выполнения некой радикальной операции, после которой наступит полное излечение больного от ВБВНК. Доктрина гиперрадикальности хирургического лечения варикозного расширения вен была официально оглашена в 1910 году на Х съезде российских хирургов.
Подчеркивалось, что тщательно выполненная операция устраняет возможность рецидива заболевания. Незадолго до этого, существующие операции по удалению магистральных подкожных вен были дополнены чрезвычайно травматичными циркулярными или спиралевидными глубокими (до мышечной фасции) разрезами тканей бедра и голени по N.Schede (1877, 1893), Wenzel, Rindfleisch (1908), с целью пересечения всех подкожных вен. Считалось, что вторичное заживление таких ран приведет к образованию плотных и грубых рубцов, препятствующих в осстановлению пов ерхностной венозной сети. В сегментах между рубцами в остатках вен должен был возникнуть тромбофлебит с последующей их облитерацией. Поэтому в послеоперационном периоде у таких больных старались искусственно вызвать нагноение ран (рис. 1).
Операция Rindfleish применялась в комбинации с операцией Маделунга (или Бэбкокка) до середины 20-х годов ХХ столетия. Несомненно, такая комбинация была апофеозом хирургического гиперрадикализма в лечении варикозного расширения вен. Однако накопленный к концу первой четверти ХХ века клинический материал убедительно продемонстрировал, что и после таких суперрадикальных операций возникают рецидивы. Поверхностная венозная сеть упрямо восстанавливалась между пересеченными тканями, причем воссоединение вен происходило даже сквозь рубцы [1]. Тяжелые последствия этих операций из-за обширных рубцов, повреждения нервов, артерий и лимфатических путей вскоре привели к полному отказу от них. Вскоре поиск источников рецидива привел к выяснению патологической роли несостоятельных перфорантных вен. В своих работах 1938-1953 гг. R.Linton патогенетически обосновал целесообразность разобщения поверхностной и глубокой венозных систем нижних конечностей при посттромботической болезни и указал на возможность
Рис. 1. Операция Rindfleish и ее результаты (1908)
Мазайшвили К.В.
ДВА ПЕРИОДА И ТРИ КОНЦЕПЦИИ В ИСТОРИИ ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
удаления поверхностных вен, которые ранее считались единственными путями компенсации венозного оттока при поражении глубоких вен [7, 8]. Таким образом, прошел уже почти век с тех пор, как была сформулирована первая парадигма или основные принципы хирургического лечения ВБВНК. Эти принципы стали как бы ответом на следующие вопросы:
а) Кому показано хирургическое лечение?
б) Как должно быть спланированное вмешательство?
в) Какова причина возникновения рецидивов после хирургического лечения?
Ответы на эти вопросы составили первую концепцию лечения ВБВНК:
1) Далеко не все больные с варикозным расширением вен нижних конечностей нуждаются в хирургическом лечении.
2) При планировании вмешательства следует найти и устранить все существующие и возможные источники и пути распространения патологических рефлюксов крови.
3) Рецидивы возникают вследствие недостаточной радикальности хирургических вмешательств.
Говоря о показаниях к хирургическому лечению варикозного расширения вен нижних конечностей, следует отметить, что до середины ХХ века они практически не изменились со времен античности. Даже в учебниках по хирургии указывалось, что: «...далеко не все варикозно расширенные вены нижних конечностей требуют какого-либо лечения» [3]. Вначале следует дождаться возникновения признаков венозной недостаточности и только тогда предлагать больному хирургическое лечение. Это было продиктовано, вероятно, двумя причинами: клиническим опытом, показывающим, что далеко не всегда варикозное расширение вен приводит к хронической венозной недостаточности (ХВН), а также недостатком сил и средств хирургической службы в годы, тогда еще не имевшей выраженной специализации. Планирование хирургического вмешательства основывалось, в основном, на данных клинического обследования, из которых главными были функциональные пробы Тренделенбурга, Дельбе-Пертеса и др. И только в немногочисленных в те времена клиниках выполнялась флебография. Постепенно, начиная с 60 гг. XX века ситуация стала меняться и флебография начинает практически повсеместно применяться при подозрении на венозную патологию нижних конечностей. Широкое внедрение этого метода исследования в клиническую практику обусловило новый прорыв в хирургии вен. Рентгеноконтрастная флебография без преувеличения явилась фундаментом, на котором произошло становление и развитие реконструктивной хирургии вен. В хирургическом лечении варикозной болезни к концу этого периода своего рода стандартом стали: операция Троянова-Тренделенбурга, удаление ствола БПВ (МПВ) по Бэбкоку, надфасциальная перевязка перфорантных вен по Кокетту или их субфасциальная перевязка по Линтону, удаление варикозно расширенных притоков по Нарату. Большое
внимание уделялось перфорантным венам. Считалось, что максимальное их удаление может предотвратить про-грессирование заболевания. Наиболее ярко эта тенденция выражена в операции Линтона, при которой из длинного разреза перевязывались все видимые в ране перфорантные вены. Сохраняющийся высокий процент рецидивов после операций, неудовлетворенность от этих вмешательств и частое выявление рефлюкса по глубоким венам по данным флебографий придало импульс к развитию хирургических вмешательств на глубоких венах при варикозной болезни. А.В. Покровский модифицировал операцию субфасци-альной перевязки коммуникантных вен, дополнив ее одновременным ушиванием краев рассеченной фасции в виде дупликатуры [5]. С целью ликвидации рефлюкса крови из глубоких вен голени и улучшения дренажной функции «мышечно-венозной помпы» голени А.Н. Веденским в 1975 г. была предложена надлодыжечная резекция задних большеберцовых вен на протяжении 5-6 см. В 1988 году им же была внедрена оригинальная методика дистанционной окклюзии задних большеберцовых вен. Она позволяет ликвидировать ретроградный кровоток как по надлодыжечным перфорантам, так и по берцовым венам, тем самым ограничивая распространение гипертензии в зону трофических расстройств [2]. В 1980 году В.С. Савельевым предложен комплекс оперативных вмешательств, объединенных общим названием - операция разобщения [7]. С целью восстановления функции относительно недостаточных венозных клапанов при варикозной болезни предложены методики как их интравазальной, так и экс-травазальной коррекции [2, 11].
Первая парадигма лечения ВБВНК продержалась в хирургии более полувека до появления ультразвуковых методов исследования венозной системы. Все прочие концепции не выдержали проверку временем и исчезли вместе с их авторами и сторонниками.
С появлением ультразвукового ангиосканирования с цветовым картированием и допплерографией стало возможным изучение анатомии венозной системы каждого конкретного больного, отношения вен к другим анатомическим структурам, определение времени и протяженности рефлюкса крови по ходу ствола БПВ, а также изучение функционального состояния перфорантных вен [9]. Ультразвуковое дуплексное (триплексное) анги-осканирование очень быстро превратилось в «золотой стандарт» исследования венозной системы. Это был первый метод, позволявший неинвазивно осуществить функциональное и анатомическое исследование одновременно. Высоко значение этого метода в исследовании рецидивного варикозного расширения вен. Ультразвуковое ангиосканирование позволяет выявить источник возможного рецидива и принять необходимые меры еще до развития клинической картины рецидива.
Изучение венозной системы методом ультразвукового ангиосканирования достаточно быстро привело к смене парадигм лечения ВБВНК. Новая парадигма основана на трех принципах:
Мазайшвили К.В.
ДВА ПЕРИОДА И ТРИ КОНЦЕПЦИИ В ИСТОРИИ ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
1) Даже начальная стадия варикозного расширения вен является показанием для того или иного вида хирургического лечения.
2) При планировании вмешательства следует найти и устранить все существующие источники и пути распространения патологического рефлюкса крови.
3) Рецидивы варикозного расширения вен возникают как вследствие недостаточной радикальности вмешательства, так и по причине естественного течения варикозной болезни, как генетически детерминированного заболевания.
Широкое внедрение ультразвукового ангиосканиро-вания в повседневную клиническую практику привело к осознанию необходимости проводить хирургическое лечение ВБВНК, не дожидаясь развития ХВН. Этому способствовал также возросший уровень культуры и медицинской грамотности населения. Поиск возможностей минимизировать операционную травму, а то и вовсе обойтись без операции, привел к появлению методов внутрисосудистого воздействия на пораженные вены.
Современный этап развития склеротерапии начинает отсчет с появления в 1946 г. натрия тетрадецилсульфата - первого реально безопасного препарата, лишенного многих побочных действий. Становление компрессионной склеротерапии во многом обязано работам известного флеболога профессора W.G. Fegan, определившего в 60-х годах ХХ века основные принципы этого метода. Но настоящий прорыв в использовании склеротерапии произошел после изобретения итальянским профессором L.Tessari способа получения микропенной формы препарата. Микропена, распространяясь по сосуду, вытесняет кровь и «обволакивает» изнутри интиму, обеспечивая тем самым тесный и длительный контакт с ней. Кроме этого, микропена прекрасно визуализируется при ультразвуковом сканировании, что позволяет контролировать ее распространение [4]. Практически сразу, микропена по методу L. Tessari стала использоваться для склерооблите-рации стволов БПВ и МПВ, заменив, в некоторых случаях, традиционную флебэктомию. К сожалению, в этом варианте склеротерапия не оправдала многих надежд и не стала стандартом лечения ВРВНК. Число реканализаций после проведенной склеротерапии практически обрекает пациента на обязательные повторные склеротерапии тех же венозных сегментов с интервалами от нескольких месяцев до нескольких лет.
В 2001 г. L. Navarro, R.J. Min, C. Boné обобщили и опубликовали первые данные о внутрисосудистом введении лазерного световода для доставки энергии лазерного излучения в БПВ. Авторами был использован диодный лазер с длиной волны 810 нм. После одного года наблюдений облитерация вен регистрировалась у 100% пациентов [12].
В мае 2010 года в г. Москве состоялась VIII научно-практическая конференция Ассоциации флебологов России с международным участием. Эндовенозной лазерной облитерации было посвящено рекордное число
сообщений, причем впервые звучали доклады, посвященные ошибкам, опасностям и осложнениям ЭВЛО. Факт появления выступлений такой тематики говорит о постепенной смене увлеченности этим методом на переосмысленный и осторожный подход за счет накопленного опыта.
Априорно частота рецидивов после ЭВЛО должна быть выше, чем после традиционной флебэктомии. Увеличение частоты рецидивов должно происходить за счет двух основных факторов: реканализации и «длинной» культи магистральной подкожной вены. Несмотря на это, технология ЭВЛО имеет большие перспективы, прежде всего за счет ее миниинвазивности и амбулаторности.
Изучение анатомо-функциональных особенностей поверхностной венозной сети у больных с начальными стадиями варикозного расширения вен нижних конечностей показало, что существует стадия, при которой рефлюксы в венах уже имеются, а вариксов еще нет. Существуют также и другие признаки, которые могут стать предикторами появления варикозно расширенных вен. В частности, таким признаком является атавистический тип строения венозной системы нижних конечностей. Выявление и диспансеризация таких людей позволит минимизировать объем хирургического вмешательства и предотвратить развитие ХВН и его осложнений.
Бурное развитие реконструктивной и восстановительной хирургии артериальной системы остро поставило вопрос о пластическом материале для шунтов. Учитывая, что идеальным вариантом такого материала является аутовена, становится принципиально важным сохранять нормально функционирующие венозные сегменты. Таким образом, постепенно в технике хирургического вмешательства стала отчетливо прослеживаться тенденция перехода от радикальности вмешательства к органосохраняющим операциям.
Вышесказанное к концу первого десятилетия XXI века сформировало третью парадигма лечения варикозной болезней вен нижних конечностей:
1. Следует выявлять людей, входящих группу риска, на доклинической стадии варикозного расширения вен проводить диспансерное наблюдение за ними. Первые признаки варикозного расширения вен являются показанием для того или иного вида лечения.
2. При планировании хирургического вмешательства следует найти и устранить все существующие источники и пути распространения патологического рефлюкса крови, при этом необходимо сохранять все здоровые участки венозной сети.
3. Рецидивы варикозного расширения вен возникают как вследствие недостаточной радикальности вмешательства, так и по причине естественного течения варикозной болезни, как генетически детерминированного заболевания. Поэтому обеспечить своевременное устранения начальных проявлений рецидива заболевания может только динамическое диспансерное наблюдение за пациентом.
Мазайшвили К.В.
ДВА ПЕРИОДА И ТРИ КОНЦЕПЦИИ В ИСТОРИИ ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Вся история хирургии ВБВНК показывает, что не существует метода, который бы обеспечивал 100% без-рецидивность этого заболевания. Уход от концепции радикализма и входящая в практику парадигма мини-инвазивной и органосохраняющей хирургии в лечении ВБВНК произвели своего рода «перезагрузку» нашего сознания в отношении этой патологии. Основой всех схем лечения ВБВНК, как и любого другого хронического заболевания, должно стать диспансерное наблюдение. Только регулярно выполняемое при диспансеризации пациента адекватное обследование позволит обнаружить патологические изменения в венах, в то время, когда варикозное расширение еще отсутствует и устранить их минимально травматичными методами.
Литература
1. Блинов Н.И. Отдаленные результаты хирургического лечения варикозных расширений вен нижних конечностей // Журнал современной хирургии. - 1927.
- Т. 2, Вып. 1(7). - С. 107-117.
2. Веденский А.Н. Пластические и реконструктивные операции на магистральных венах. - Л.: Медицина, 1979. - 223 с.
3. Гирголав С.С., Левит В.С. Учебник частной хирургии. - Т. 2. - М.: Медгиз, 1944. - С.596.
4. Назаренко Г.И., Кунгурцев В.В., Чиж В.Р. и др. Применение высокоэнергетического лазера в хирургическом лечении варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2001. - Т. 7., - № 4. - C.68.
5. Покровский А.В. Клиничекая ангиология. - М.,Медицина, 1979. - 326 с.
6. Рохлин Д.Г. Болезни древних людей. - М.:, Наука, 1965. - 304 с.
7. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология. - М.: Медицина, 2001. - 664 с.
8. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Лыткин М.И. Основы клинической флебологии. М., 2005. - 312 с.
9. Barber F.E., Baker D.W., Nation A.W., Strandness D.E., Reid J.M. Ultrasonic duplex echo-Doppler scanner // IEEE Trans. Biomed. Eng. - 1974. - Vol. 21, N. 2.
- P. 109-113.
10. Bergan J.J. The vein book. London, 2007. - 617 p.
11. Kistner R.L., Eklof B.G., Masuda E.M. Venous bypass and valve reconstruction: long-term efficacy// Vasc. Med. - 1998 - Vol. 3. - N. 2. - P. 157-164.
12. Navarro L., Min R.J., Bone C. Endovenous laser: a new minimally invasive method of treatment for varicose veins-preliminary observations using an 810 nm diode laser //Dermatol. Surg. - 2001. - Vol. 27. - N. 2 - Р. 117-22.
13. Proebstle T.M., Lehr H.A., Kargl A. et al. Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940-nm diode laser: thrombotic occlusion after endoluminal thermal damage by laser-generated steam bubbles // J. Vasc Surg. - 2002. - № 4.
- Vol. 35. - P. 729-736.
14. Tessari L., Cavezzi A., Frullini A. Preliminary experience with a new sclerosing foam in the treatment of varicose veins //Dermatol. surg. - 2001 - Vol. 27.
- P. 58-60.
Контактная информация
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70
e-mail: [email protected]
