CC BY
53
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-1-134-138
УДК 616.14-089
ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОВАЗАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ОБЛИТЕРАЦИИ В РЕАЛИЗАЦИИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОЙ ПРОГРАММЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Потапов М.П.
ФГБОУ ВО Ярославский государственный медицинский университет, г. Ярославль, Российская Федерация
Аннотация. Представлены результаты хирургического лечения 114 больных с варикозной болезнью нижних конечностей (135 нижних конечностей) в период 09.2015-08.2017 гг. Объем вмешательства ограничивался эндовазальной лазерной облитерацией (ЭВЛО) основных подкожных венозных стволов и прямых притоков. Специального воздействия на несостоятельные перфорантные вены не предпринималось. Варикозно измененные и расширенные подкожные притоки не удалялись и не подвергались склерозированию. Результат лечения через 3 месяца после ЭВЛО оценен клинически и по данным УЗИ. Улучшение субъективной симптоматики наступило у 107 пациентов из 114 (94%), в 79% случаев (90/114) результат лечения абсолютно устроил, в 2 случаях потребовалось выполнить эхо-контролируемую облитерацию варикозно расширенных притоков на бедре и голени, в одном случае - микрофлебэктомию под местной анестезией. Ультразвуковое исследование зафиксировало признаки стойкой облитерации обработанной методом ЭВЛО вены в 100% случаев, редукции варикозно измененных притоков -85% (97/114). В одном случае возник клинически манифестированный тромбофлебит притоков на бедре. Полученный опыт и положительные результаты реализации оригинального подхода к лечению варикозной болезни свидетельствуют о перспективе его использования в группе больных с запросом на ликвидацию прежде всего субъективных симптомов ХВН. Ключевые слова: варикозные вены, варикозная болезнь, рефлюкс, ЭВЛО, хроническая венозная недостаточность, флебоге-модинамика.
Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) является одной из самых старых хирургических проблем [1]. Своей распространенностью в популяции людей болезнь обязана прямохождению человека, а рост заболеваемости за последнее время вызван техническим и социальным прогрессом цивилизации. Видимо, по этой причине решение задач эффективного, надежного, безопасного и комфортного лечения данного заболевания всегда находилось в фокусе внимания не одного поколения хирургов.
По мере эволюционирования методов хирургического лечения история развития флебологии прошла путь от хирургии "больших разрезов" до применения технологии мини- и микродоступа и эндоваскулярной хирургии [2, 3, 4, 5]. Внедрение методик мини- и мик-рофлебэктомии, эндовазальной термической облитерации позволили отказаться от стационарных условий и регламентов лечения варикозной болезни, перейти к режиму так называемой "офисной" амбулаторной хирургии. На этом пути менялись не только тактические подходы, но и стратегические приоритеты в хирургии ВБНК: от "слепого" следования принципу максимального радикализма до рационального точечного воздействия на ключевые звенья гемодинамических проблем
в венозной системе нижних конечностей по мере совершенствования диагностических подходов, появления доступных инструментов визуализации сосудов и в целом изменения представлений о ключевых звеньях флебогемодинамики [6, 7, 8].
Цель исследования. На основании клинических и ультразвуковых критериев оценить возможности и безопасность метода эндовазальной лазерной облитерации как самодостаточного способа коррекции хронической венозной недостаточности (ХВН) при варикозной болезни нижних конечностей без дополнения ЭВЛО другими хирургическими приемами (склероте-рапия и минифлебэктомия).
Материалы и методы. Проведено обсервационное проспективное нерандомизированное исследование. Проанализированы результаты хирургического лечения 114 больных с варикозной болезнью нижних конечностей (135 нижних конечностей) в период 09.2015-08.2017 гг. в амбулаторно-поликлинической условиях на базе коммерческой медицинской организации ЯФЦ "Доктор Вен". Мужчин было 32, женщин -82. Возраст пациентов не являлся критерием исключения из исследования и составил от 19 до 80 лет, средний - 46,2±14,3 лет. Индекс массы тела составил
—---
'Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
~ 134 ~
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2018. Vol. 20. No 1
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-l —--—
27,4±5,6 кг/м2. Распределение случаев по клиническому классу согласно базовому варианту классификации CEAP до операции (n=135): С2 - 76, С3 - 23, С4 -28, С5 - 3, С6 - 5 случаев, GSV - 99% (133/135), SSV -3% (4/135), AsPr - 100%. Критерии исключения: рецидив ВБНК и любое вмешательство на несостоятельной вене в прошлом, перенесенный тромбоз глубоких вен, врожденные аномалии развития венозной системы (венозные дисплазии и мальформации), текущий злокачественный процесс, доказанная тромбофилия, беременность.
За аналогичный период 09.2015-08.2017 гг. в клинике в целом пролечено с использованием различных хирургических методов (мини- и микрофлебэтомия, микропенная ультразвук-контролируемая склеротера-пия), включая ЭВЛО, 372 пациента (474 конечности). Доля пациентов, которым предложено лечение с применением ЭВЛО как единственного метода хирургического вмешательства, составила 31% (114/372), 28% в пересчете на одну конечность (135/474).
Помимо клинического метода все пациенты проходили ультразвуковое исследование (УЗИ) венозной системы нижних конечностей на сканере SonoAce R3 с использованием линейного датчика 7-10 МГц и режимов серой шкалы, цветного и энергетического доппле-ровского картирования, импульсно-волнового до-пплера. Для эндовазальной термической облитерации использовался отечественный диодный лазерный аппарат программный специализированный "ЛАМИ-ге-лиос", генерирующий лазерное излучение длиной волны 1470 нм, с регулируемой мощностью от 1 до 12 Дж и шагом 0,5 Дж. Доставка энергии лазерного излучения осуществлялась через двухкольцевые световоды Biolitec с автоматической тракцией волокна со скоростью 0,7; 1,0 и 1,5 мм/сек. Во всех случаях выполнялось измерение мощности лазерного излучения на встроенном в лазерный аппарат детекторе на основе термопары. Рабочая мощность процедуры ЭВЛО в диапазоне от 8 до 10 Дж. Линейная плотность энергии
подбиралась индивидуально по формуле: диаметр коагулируемой вены в мм умноженный на 10, но не менее 70 Дж/см и составляла с учетом скорости тракции в диапазоне от 70 до 148 Дж/см.
Перед вмешательством проводили опрос ожиданий от операции. В первой части анкеты выясняли, какие улучшения ожидались пациентом в отношении тяжести, боли, дискомфорта, зуда, судорог, ощущений покалывания. Во второй - ожидаемые изменения во внешности и образе жизни (выбор одежды, работы, взаимоотношения, отдых). Анализ основных ожиданий от операции позволил разделить всех больных на 2 группы: 1) ожидающие прежде всего косметического эффекта; 2) ожидающие наступления улучшения по основным субъективным проявлениям ХВН. Метод ЭВЛО в качестве "монотерапии" использовался для пациентов 2 группы. Объем вмешательства ограничивался процедурой ЭВЛО несостоятельных основных подкожных венозных стволов (большая подкожная вена, малая подкожная вена) и прямых притоков (добавочная подкожная вена). Ультразвуковым критерием патологического рефлюкса в указанных венах считался обратный кровоток в положении ортостаза при дистальной компрессионной пробе более 0,5 сек. Акцент делался на достижение эффекта лазерной крос-сэктомии (Рис. 1). Последнее достигалось в том числе путем дополнительной обработки приустьевых притоков соустья большой подкожной вены с бедренной веной при наличии технической возможности для установки интродьюсера и применением удвоенной плотности энергии коагуляции приустьевого сегмента большой подкожной вены. Для повышения в целом надежности облитерации подкожных вен уделялось большое внимание качеству тумесцентной анестезии. Контролировали в ходе ультразвукового исследова-нияпо достаточное сдавление вены по всей ее окружности в целях создания плотного контакта стенки вены с рабочей частью световода.
Рис. 1. Ультразвуковая картина области соустья БПВ с бедренной веной на 2 сутки после ЭВЛО. Достигнута
облитерация БПВ до уровня соустья с бедренной веной.
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2018. Vol. 20. No 1
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2017-20-l —--—
В 21 случае ЭВЛО в соответствии с принципами ге-модинамической терапии выполнено по поводу ВБНК одновременно на обеих нижних конечностях в 18% случаев (21/114). Специального воздействия на несостоятельные перфорантные вены не предпринималось. Исключением были 3 случая, когда перфорантная вена была связана с имеющим прямолинейный ход поверхностным притоком, гемодинамически задействованным в патологическом процессе. Такой вариант патологической анатомии и достаточная протяженность измененной вены обеспечивали техническую возможность для позиционирования рабочей части световода во время ЭВЛО.
Процедура ЭВЛО проводилась под тумесцентной анестезией раствором Кляйна. Диаметр подкожных вен, коагулярованных при ЭВЛО, составил в диапазоне от 4 до 30 мм. Средний диаметр БПВ в приустьевой зоне 11,2±4 мм, на протяжении бедренного сегмента 8,6±1,7 мм. При первичном вмешательстве вари-козно измененные и расширенные подкожные притоки не удалялись и не подвергались склерозированию. В предоперационном периоде рутинно проводилась профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в соответствии с национальными клиническими рекомендациями 2015 года.
Результаты и обсуждение. Традиционным подходом к лечению ВБНК является комбинированный вариант хирургического вмешательства, когда эндовас-кулярные технологии сочетаются с минифлебэктомией или склеротерапией. В начале операции ликвидируется вертикальный рефлюкс путем обработки основных подкожных стволов и прямых сегментов вен с целью коррекции гемодинамических расстройств при ХВН. Далее производится удаление или склерозирование варикозно измененных притоков, что направлено на сокращение патологической венозной емкости, которая образовалась в результате венозного застоя. Все перечисленные способы устранения патологической венозной емкости могут снижать качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде и требуют
применения строгого регламента компрессионной терапии на этапе реабилитации [1, 3, 4]. В классическом представлении оба этапа операции выполняются в рамках одного хирургического вмешательства [1].
Однако, следуя логике развития патологических процессов при ВБНК, базируясь на представлении о том, что гемодинамические расстройства первичны по отношению к венозному застою и формирующейся патологической венозной емкости при первичном вари-козе нижних конечностей, интерес представляет эффективность и безопасность применения исключительно технологии коррекции флебогемодинамиче-ских нарушений без каких-либо других вмешательств. Усовершенствованный метод ЭВЛО в этом смысле имеет очевидные преимущества своей доказанной технологичностью, малой инвазивностью и высокой приверженностью со стороны пациентов [5]. Отказ при этом от флебэктомии и склеротерапии позволяет исключить негативные явления этих вмешательств в раннем послеоперационном периоде, повысить качество оказываемой хирургической помощи пациентам с ВБНК.
Эндовазальная лазерная облитерация как метод ге-модинамической коррекции при варикозной болезни вен нижних конечностей особенно востребованной оказалась при варикозной болезни с выраженными трофическими изменениями мягких тканей голени (по СЕАР: С4 - 28, С5 - 3, С6 - 5 случаев), а также при незначительном объеме патологической венозной емкости варикозно трансформированных притоков. Отказ от вмешательств на варикозно измененных притоках в области липодерматосклероза подкожной жировой клетчатки на голени и в проекции венозных язв исключал фактор дополнительной травмы зон трофических расстройств. В 2 случаях ЭВЛО в соответствии с принципами гемодинамического подхода выполнено при тромбофлебите. Заведение и установка световода у больных с тромбофлебитом осуществлялась в свободных от тромботических масс сегментах основных подкожных вен. Других осложнений не отмечалось.
Рис. 2. Фото результата лечения ВБНК по оригинальной методике. А - изображение варикозно измененных подкожных вен на голени перед ЭВЛО основного ствола большой подкожной вены на бедре и голени. Б - результат лечения через 6 месяцев после эндовазальной термооблитерации по гемодинамической программе.
Видна значительная редукция варикозных вен.
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2018. Vol. 20. No 1
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-1 —--—
Результат лечения оценен в период не менее чем через 2 месяца после ЭВЛО с использованием опросника удовлетворенности вмешательством. Максимальный срок наблюдения составил 1 год. Улучшение субъективной симптоматики наступило у 107 пациентов из 114 (94%), в 79% случаев (90/114) результат лечения абсолютно устроил, в 2 случаях потребовалось выполнить ультразвук-контролируемую облитерацию вари-козно расширенных притоков на бедре и голени, в одном случае - микрофлебэктомию под местной анестезией после реализации гемодинамического подхода к устранению венозного застоя обеих нижних конечностей. Ультразвуковое исследование в сроки до 6 месяцев регистрировало признаки стойкой облитерации обработанной методом ЭВЛО вены в 100% случаев. Клинически и по данным УЗИ редукция варикозно измененных притоков (рис. 2) при наблюдении более 3 мес. наступила в 85% (97/114). В одном случае возник клинически манифестированный тромбофлебит притоков на бедре с низкой эмбологенной опасностью в связи с облитерированными в ходе ЭВЛО путями миграции тромботических масс.
В 26 случаях результат удалось оценить через 1 год после лечения. В 100% (26/26) случаев наступила абла-ция - фиброзное замещение облитерированной вены и исчезновение ее как анатомической структуры при
УЗИ. Эффект лазерной кроссэктомии зарегистрирован в 12 случаях из 26. В остальных ситуациях обнаруживаемая культя не представляла сколько-нибудь значимой проблемы для флебогемодинамики.
Реализация гемодинамического подхода к хирургическому лечению ВБНК без специального вмешательства на варикозно измененных притоках подкожных вен позволила отказаться от компрессионной терапии в послеоперационном периоде и улучшить качество жизни пациентов на этапе послеоперационной реабилитации. На этапе восстановления на 3 сутки после операции в 76% наблюдений (87/114) пациенты отмечали отличное общее самочувствие, ни в одном из случаев не потребовалось прибегнуть к ограничению бытовых нагрузок и трудоспособности. Обезболивание не назначалось. В соответствии с внутренними протоколами клиники занятия спортом разрешались через 3 недели после вмешательства.
Отказ от компрессионной терапии в раннем послеоперационном периоде снял сезонные ограничения по оперативным вмешательствам в летнее время. В структуре оперативных пособий при варикозной болезни удельный вес эндовазальной лазерной облитерации, примененной в качестве единственного метода хирургического воздействия, в летний период достигал 57% (табл. 1).
Таблица 1.
Удельный вес случаев применения гемодинамического подхода с использованием эндовазальной лазерной коагуляции при операциях по поводу ВБНК
месяца за период 09.2015-08.2017
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Удельный вес изори-рованной ЭВЛО (%) 17 29 27 11 21 38 57 27 5 38 14 13
В связи с сокращением временных издержек при выполнении ЭВЛО в гемодинамическом режиме стало возможным, при наличии соответствующих показаний, проведение одномоментного лечения во всех пораженных бассейнах поверхностных вен и сразу на обеих нижних конечностях. Длительность хирургического лечения составила от 27 минут до 81 минуты, в среднем 44±8 мин. При традиционном комбинированном варианте хирургического вмешательства по поводу ВБНК за аналогичный период продолжительность лечения в среднем составила 76±13 мин.
Выводы. Полученный опыт и положительные результаты реализации оригинального подхода к лечению варикозной болезни нижних конечностей путем устранения вертикального рефлюкса методом эндова-зальной лазерной облитерации без дополнительного хирургического воздействия на варикозные притоки свидетельствуют о перспективах использования метода в группе больных с запросом на ликвидацию
прежде всего субъективных симптомов венозного застоя. Необходимость в дополнительных лечебных манипуляциях и операциях при наблюдении в сроки более 3 месяцев после эндовазальной лазерной облитерации, равно как и частота осложнений, оказались крайне незначительными. Экономия ресурсов, минимизация хирургической агрессии, отказ от использования компрессионной терапии имеют при применении данной технологии важное практическое значение.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И. Флебология: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2001.
[2] Веденский А.Н. Варикозная болезнь. Ленинград. 1983.
[3] Богачев В.Ю. Новые технологии диагностики и лечения варикозной болезни нижних конечностей: Дис. д-ра мед. наук. М. 1999.
[4] Золотухин И.А. Современные принципы диагностики и хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей: Дис. д-ра мед. наук. М. 2008.
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2018. Vol. 20. No 1
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2017-20-1 —--—
5 Куликова А.Н., Гафурова Д.Р. Эволюция хирургических и эндовазальных методов коррекции стволового венозного рефлюкса у больных с варикозной болезнью нижних конечностей // Клиническая медицина, Т. 91, №№ 7, 2013. С. 13-17.
[6] Потапов М.П., Александров Ю.К. Ультразвуковая диагностика флебогемодинамических нарушений в бас-
сейне большой подкожной вены при варикозной болезни // Журнал научных статей Здоровье и образование в XXI веке, Т. 19, № 4, 2017. С. 43-48.
[7] Chwala M., Szczeklik W., Szczeklik M. et all. Varicose veins of lower extremities, hemodynamics and treatment methods // Adv Clin Exp Med, Vol. 24, No. 1, 2015. pp. 514.
THE POSSIBILITIES OF ENDOVENOUS LASER OBLITERATION IN THE IMPLEMENTATION OF THE HEMODYNAMIC PROGRAM OF SURGICAL TREATMENT OF
LOWER LIMBS VARICOSE DISEASE
Potapov M.P.
Yaroslavl State Medical University, Yaroslavl, Russian Federation
Annotation. The results of surgical treatment of 114 patients with varicose disease of the lower extremities (135 lower extremities) are presented in the period 09.2015-08.2017. The scope of intervention was limited to the endovenous laser obliteration (EVLO) of the main subcutaneous venous trunks and direct tributaries. Special impact on insolvent perforating veins was not undertaken. Varicose and enlarged subcutaneous tributaries were not removed and did not undergo sclerotherapy. The result of treatment 3 months after EVLO was clinically evaluated and according to ultrasound. Improvement of subjective symptomatology occurred in 107 patients out of 114 (94%), in 79% of cases (90/114) the result of treatment was absolutely arranged, in 2 cases it was necessary to perform ultrasound controlled obliteration of varicose dilated inflows on the thigh and lower leg, in one case microflebectomy under local anesthesia. The ultrasound study recorded signs of persistent obliteration of the vein treated by the EVLO method in 100% of cases, the reduction of varicose inflows was 85% (97/114). In one case, clinically manifested thrombophlebitis of tributaries on the thigh appeared. The experience gained and the positive results of the implementation of the original approach to the treatment of varicose veins indicate the prospect of its use in a group of patients with a request for the elimination of primarily subjective symptoms of varicose disease. Key words: varicose veins, varicose disease, reflux, EVLO, chronic venous insufficiency, phlebohemodynamics
REFERENCES
[1] Saveliev B.C., Gologorgsky V.A., Kirienko A.I. Phlebol-ogy: Guide for doctors. M.: Medicine, 2001.
[2] Vedensky A.N. Varicose disease. Leningrad. 1983.
[3] Bogachev V.Yu. New technologies of diagnostics and treatment of varicose disease of the lower extremities: Dis. dr. med. sciences. M. 1999.
[4] Zolotukhin I.A. Modern principles of diagnosis and surgical treatment of varicose veins of lower extremities: Dis. dr. med. sciences. M. 2008.
[5] Kulikova A.N., Gafurova D.R. Evolution of surgical and endovasal methods of correction of stem venous reflux in
patients with varicose disease of the lower limbs // Clinical Medicine, Vol. 91, No. 7, 2013. P. 13-17.
[6] Potapov M.P., Aleksandrov Yu.K. Ultrasonic diagnostics of phlebemodynamic disorders in the basin of a large sa-phenous vein in varicose veins // Journal of Scientific Articles Health and education in the 21st century, Vol. 19, No. 4, 2017. P. 43-48.
[7] Chwala M., Szczeklik W., Szczeklik M. et all. Varicose veins of lower extremities, hemodynamics and treatment methods // Adv Clin Exp Med, Vol. 24, No. 1, 2015. pp. 514.
