CC BY
106
сотрудников отделения. С целью улучшения качества производимых экспертных исследований необходимо запланировать обучение врачей — судебно-медицинских экспертов на курсах усовершенствования в 2018 году. Медицинский персонал готовится к интеграции системы непрерывного медицинского образования. Силами врачей — судебно-медицинских экспертов филиала «Отделение в городе Мегионе» и под непосредственным руководством начальника КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы», заместителя начальника КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» по экспертной работе, заведующего Восточным отделом, совместно с врачами клиницистами систематически готовятся научные статьи для опубликования в различных профессиональных медицинских изданиях в г.г. Москва, Ханты-Мансийск, Пермь и др. Внедрена практика работы над методическими пособиями в судебной медицине.
В целом, материально-техническое оснащение, кадровый состав филиала, плодотворные межведомственные взаимодействия позволяют выполнять экспертные исследования любой сложности в кратчайшие сроки на высоком профессиональном уровне.
Литература
1. Официальные статистические данные КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы».
2. Кузьмичев, Д.Е., Вильцев, И.М., Скребов, Р.В., Роль судебно-медицинской экспертизы в повышении качества лечебно-профилактической помощи населению // Водосбережение, мелиорация и гидротехнические сооружения как основа формирования агрокультурных кластеров России в XXI веке: Сборник докладов. — том 3. — Тюмень, 2016. - С. 140-145.
3. Кузьмичев, Д.Е., Вильцев, И.М., Скребов, Р.В., Штрек, Л.А. Анализ летальных случаев ДТП на территории Восточного отдела КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» за 2013, 2014, и 2015 года» // Здравоохранение Югры: опыт и инновации. — Ханты-Мансийск. — 2016. — № 3/8/. — С. 26-31.
4. Кузьмичев, Д.Е., Вильцев, И.М., Скребов, Р.В., Штрек, Л.А. Анализ сердечно-сосудистой смертности на территории Восточного отдела КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» за 2013,2014,2015 года. // Здравоохранение Югры: опыт и инновации. — Ханты-Мансийск. — 2016. — № 4/9/. — С. 26-33.
© Кузьмичев Д.Е., Вильцев И.М., Чирков С.В.,
Скребов Р.В., 2018
УДК 616.61
ДУПЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЕ СОСУДОВ ПОЧЕК В ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ
ПРАКТИКЕ
Розова Л.В.,
врач ультразвуковой диагностики БУ «Няганская городская поликлиника»
Корректное использование методики дуплексного допплеровского сканирования в режимах цветового и энергетического допплера позволяет объективно оценить интраренальный сосудистый рисунок, его сохранность в различных отделах паренхимы, очаги ишемии почечной паренхимы.
Ключевые слова: почечный кровоток, сосудистый рисунок, система микроциркуляции, допплеровское исследование
Дуплексное сканирование сосудов почек — это ультразвуковая визуализация сосудов почек и регистрация параметров кровотока: линейной систолической и диастолической скорости, индекса резистентности, времени ускорения, пульсового индекса и других показателей. Способ является высокоинформативным, позволяет оценить показатели кровотока в основном стволе, сегментарных, междолевых и дуго-
вых почечных артериях, микроциркуляторное русло визуализировать не удается, но косвенно можно оценить и его. Корректное использование методики дуплексного допплеровского сканирования в режимах цветового и энергетического допплера позволяет объективно оценить интраренальный сосудистый рисунок, его сохранность в различных отделах паренхимы, очаги ишемии почечной паренхимы. Возмож-
ность проследить сохранность интраренально-го сосудистого рисунка на протяжении всего сердечного цикла позволяет косвенно оценить величину периферического сопротивления. Исчезновение сосудистого рисунка в диастоличе-скую фазу свидетельствует о резком повышении периферического сопротивления артериального ренального кровотока. Сравнение интенсивности интраренального сосудистого рисунка с сосудистым рисунком фрагментов соседних паренхиматозных органов позволяет судить о сохранности почечного кровотока, о его скоростных характеристиках. Представляется необходимым подчеркнуть важность полипозиционного сканирования, которое позволяет избежать вызванного физическими причинами эффекта ослабления сосудистого рисунка в полюсах почек. Это, в свою очередь, не допускает гипердиагностики ишемических нарушений почек.
Метод ультразвуковой диагностики почечного кровотока хорошо зарекомендовал себя, но в настоящее время недостаточно используется в поликлинической практике. В БУ «Няганская городская поликлиника» на диспансерном учете с гипертонической болезнью на конец 2017 года состояло 5842 пациента, за 5 месяцев 2018 года на исследование почечного кровотока было направлено только 20 пациентов. В соответствии с приказом МЗ №708 от 09.11.2012 г. «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни)» исследование сосудов почек проводится при первичной постановке диагноза каждым 8 пациентам из 10, при динамическом наблюдении дуплексное сканирование кровотока в почках не предусмотрено. Однако нарушение кровотока в почках может наступить при уже длительно существующей гипертонии, не поддающейся медикаментозной коррекции, высоких показателях артериального давления, сопутствующих заболеваниях: сахарный диабет, ожирение, атеросклероз. При всех этих заболеваниях, если нет стеноза почечных артерий, происходит нарушение микроциркуляции в периферических отделах почки, что в свою очередь приводит к нарушению функции нефрона.
Совокупность всех элементов микроцир-куляторного русла (артериолы, прекапилляры, или метаартериолы, прекапиллярные сфинктеры, капилляры, посткапиллярные венулы, вену-лы и артериовенозные анастомозы) называется
_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации №2 2018
микроциркуляторной единицей, или «модулем». Артериолы диаметром 70 мкм содержат кольцевой слой гладких мышц, сокращение которых создает значительное сопротивление кровотоку, поэтому их называют резистивными сосудами. Их функция — регуляция уровня АД в артериях. При уменьшении просвета артериолы АД в артериях увеличивается, при увеличении падает. И. М. Сеченов назвал артериолы «кранами сосудистой системы».
Прекапилляры, или метаартериолы, имеют диаметр от 7 до 16 мкм. В них отсутствуют эластические элементы, но их мышечные клетки обладают автоматией, т. е. способностью спонтанно генерировать импульсы. Их особенность — большая чувствительность к химическим веществам, в том числе к сосудосуживающим и сосудорасширяющим. Каждый прекапилляр заканчивается прекапиллярным сфинктером. Это последнее звено, в котором встречаются гладкомышечные клетки. От состояния сфинктера зависит число открытых и закрытых капилляров и появление так называемых «плазменных» капилляров, по которым протекает только плазма без форменных элементов. Прекапиллярные сфинктеры также находятся преимущественно под контролем гуморальных факторов и химических веществ, растворенных в крови. Так антагонисты кальция, а также бета-адреноблокаторы расширяют прека-пиллярные сфинктеры, улучшают капиллярную фильтрацию и снижают артериальное давление.
Капилляры — самое важное звено в системе микроциркуляции, это обменные сосуды, обеспечивающие переход газов, воды, питательных веществ из сосудистого русла в ткани и из тканей в сосуды. Всего у человека 40 млрд капилляров. Количество функционирующих капилляров зависит от состояния органа. Так, в покое открыто только 25 — 35% всех капилляров. Кровь поступает в капилляр под давлением 30 мм рт.ст., а выходит под давлением 10 мм рт.ст. и течет по капилляру с очень маленькой скоростью, всего 0,5 мм/с, что создает благоприятные условия для протекания обменных процессов между кровью и тканями.
Посткапиллярные венулы — это первое звено емкостной части микроциркуляторного русла. Посткапиллярные венулы наряду с капиллярами относят к обменным сосудам, через стенку которых способны проходить высокомолекулярные вещества.
Артериовенозные анастомозы или шунты — это сосуды, соединяющие артериолу с венулой, минуя или в обход капиллярной сети. Они находятся в коже, легких, почках, печени, имеют гладкомышечные элементы и, в отличие от других сосудов, большое количество рецепторов и нервных окончаний, обеспечивающих регуляцию кровотока. Основные функции анастомозов заключаются в:
1. перераспределении крови к работающему органу;
2. оксигенации венозной крови;
3. поддержании постоянной температуры в данном органе или участке тела — терморегуля-торная функция;
4. увеличении притока крови к сердцу.
В системе микроциркуляции различают два вида кровотока: 1. Медленный, транскапиллярный, преобладает в состоянии покоя, обеспечивает обменные процессы. 2. Быстрый, юкстака-пиллярный, через артериовенозные анастомозы, преобладает в состоянии функциональной активности, например, в мышцах при физической нагрузке. Так, 1 мл крови проходит через капилляры за 6 ч, а через артериовенозные анастомозы — всего за 2 с.
В основе нарушений микроциркуляции лежат процессы повреждения сосудистой стенки, вследствие чего повышается ее проницаемость. Развивается застой крови и выход ее жидкой части в околоклеточное пространство, что приводит к сдавлению увеличенным объемом межклеточной жидкости мелких капилляров, и обмен между клетками и капиллярами нарушается. Кроме этого, в случае, когда повреждается
целостная капиллярная стенка изнутри, например, при атеросклерозе, а также при воспалительных или аутоиммунных заболеваниях сосудов, к ней «прилипают» тромбоциты, пытаясь закрыть образовавшийся дефект.
Нарушения микроциркуляции в сосудах почек могут возникнуть вследствие острых или хронических процессов. При хронических процессах в почках (артериальная гипертония, поражение сосудов при сахарном диабете, пиелонефрит и гломерулонефрит, нефротический синдром, васкулиты) нарушения капиллярного кровотока развиваются исподволь, на протяжении всего периода болезни и проявляются клинически, как правило, незначительными признаками — редким мочеиспусканием, никтурией (мочеиспусканием в ночное время), отеками на лице.
При нефропатии патологические изменения затрагивают практически все мелкие сосуды почек. Наряду с этим, поражаются и крупные артерии, что приводит к нарушениям функционирования этого органа. Местный обмен веществ происходит недостаточно интенсивно, ткани и клетки недополучают необходимые им кислород и питательные вещества. Помимо сосудистых изменений, при нефропатии страдают процесс фильтрации и структуры, отвечающие за его осуществление (канальцы и клубочки).
Нормальный спектр кровотока в артериях почек представляет собой плавную параболическую кривую выше изолинии в систолу и относительно прямую линию выше изолинии в диастолу (рис. 1).
Рис. 1. Нормальная кривая почечного кровотока
При ультразвуковом исследовании на ранних стадиях нефротического синдрома, при гипертонической болезни, сахарном диабете может не быть изменений в почках, структура их сохранена, или есть умеренно выраженные диффузные изменения паренхимы. Поэтому важно проводить оценку кровотока в почках при всех этих состояниях.
При стойком спазме артерий почек при гипертонической болезни, изменениях в стенке сосудов при сахарном диабете, атеросклерозе, васкулитах линейная систолическая скорость может быть в пределах нормы или повышена, индекс резистентности в сегментарных и междолевых артериях, как правило, повышен или ближе к верхней границе нормы, в дуговых артериях снижается. Механизм возникновения такого кровотока заключается в том, что из-за повышения сопротивления в сосудах формируются патологические артериоло-венозные шунты и происходит сброс крови в венулы, минуя капиллярную сеть, дистальное сопротивление в сосудах снижается, индекс резистентности в дуговых артериях падает. Нефрон при этом не получает достаточного кровоснабжения, и в нем могут произойти необратимые изменения. Важно на этом этапе скорректировать лечение и улучшить периферический кровоток в почках. Как уже говорилось выше, антагонисты кальция, а также бета-адреноблокаторы расширяют прекапиллярные сфинктеры, улучшают капиллярную фильтрацию и снижают артериальное давление.
_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации №2 2018
При нефротическом синдроме, диабетической ангиопатии, атеросклерозе изменяется спектр кровотока в сегментарных и междолевых артериях, из-за склеротических изменений в стенке сосуда и высокого периферического сопротивления, систолическая кривая становится более прямой и быстро достигает максимума, также резко снижается, в диастолу ЛСК приближается к изолинии (рис.2).
Рис. 2. Кровоток в почке при нефротическом синдроме
Нормы основных параметров
В норме состояние кровеносных сосудов имеет следующие показатели, приведенные в таблице:
Артериальные Диаметр, Пиковая (систолическая) / конечная (диастолическая)
ветви мм скорость кровотока, см/сек
Основной ствол 3,3—5,6 47—99 / 36—38
Сегментарные 1,9—2,3 37—53 / 18—26
Междолевые 1,4—1,6 29—35 / 9—17
Дуговые 0,9—1,2 20—26 / 8—12
Выводы
1. Ультразвуковая структура не всегда отражает состояние почек, для более достоверной оценки необходимо назначать допплеров-ское исследование сосудов почек.
2. Повышение в крови холестерина, глюкозы, креатинина — показание для исследования кровотока в почках.
3. Артериальная гипертензия, не поддающаяся лечению, может быть признаком стеноза
почечных артерий, проведение допплеров-ского исследования необходимо.
4. В качестве профилактических мер пациентам, которые входят в группу риска, следует держать под контролем кровяное давление, следить за параметрами веса. Лицам с избыточным весом непременно необходимо худеть, изменить питание, чтобы контролировать уровень холестерина. Принципиально отказаться от вредных привычек: курения, потребления спиртного. Полезно вести активный образ жизни, заниматься спортом, хотя бы делать зарядку по утрам.
5. Во время беременности — период, когда закладываются органы будущего малыша, следует вести здоровый образ жизни и ограждать себя от причин, которые могут
УДК 616.714.1+616.831
неблагоприятно сказаться на развитии плода, 1-ые симптомы — сигнал для посещения доктора.
Литература
1. Агаджанян, Н.А. Основы физиологии человека: учебник / Торшин В.И. Власова В.М.; Агаджанян Н.А., 2-е издание, исправленное. — М.: РУДН, 2001. - 408 с.
2. Квятковский, Е.А. Квятковская, Т.А. Ультрасо-нография и допплерография в диагностике заболеваний почек. — Днепропетровск, 2005.
3. Лекционный материал цикла «Допплерография сосудов почек» на базе ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В.Петровского».
4. http: / /diabetiko.ru /oslozhneniya/ mikroangiopatiya-saharnom-diabete.
© Розова Л.В., 2018
ОПЫТ УСПЕШНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ДИАЗЕПАМА
В ВЕГЕТАТИВНОМ СОСТОЯНИИ С ЦЕЛЬЮ РАЗРУШЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ДОМИНАНТЫ БУ «СУРГУТСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА»
Федив А.В.,
врач анестезиолог-реаниматолог второй квалификационной категории детского реанимационно-анестезиологического отделения БУ «Сургутская клиническая травматологическая больница»
Дюдиков С.И.,
врач анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории детского реанимационно-анестезиологического отделения БУ «Сургутская клиническая травматологическая больница»
Селиванова С.Б.,
заведующий детским реанимационно-анестезиологическим отделением, врач анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории БУ «Сургутская клиническая травматологическая больница»
Семенькова Г.В.,
заместитель главного врача по анестезиологии и реанимации, врач анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории БУ «Сургутская клиническая травматологическая больница»
Статья демонстрирует применение бензодиазепинов в вегетативном состоянии после перенесенной закрытой черепно-мозговой травмы с формированием мелких контузионных очагов, диффуз-но-аксонального повреждения, субарахноидального кровоизлияния на примере ребенка, находящегося на период госпитализации в БУ «Сургутская клиническая травматологическая больница» отделении детской реанимации.
Ключевые слова: бензодиазепиновая проба, вегетативное состояние, патологическая система (доминанта), бензодиазепиновые препараты (диазепам)
Цель работы — оценить влияние препарата логической системы (доминанты), определяю-бензодиазепинового ряда при вегетативном со- щей ограничение функций головного мозга у стоянии с целью разрушения устойчивой пато- пациентки.
