CC BY
15
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017; 25 (4)
РР! http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-4-229-233_229
Реформы здравоохранения
© Коллектив авторов, 2017 УДК 614.2:616-002.5-082(571.63)
Гельцер Б.И.12, Шахгельдян К.И.34, Гмарь Д.В.3, Аршинов А.Ю.3, Медведев В.И.5, Транковская Л.В.2 ДОСТУПНОСТЬ ФТИЗИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ
1ГАОУ ВО Дальневосточный федеральный университет, 690950, г Владивосток; 2ФГБОУ ВО Тихоокеанский государственный медицинский университет, 690002, г. Владивосток, Россия; 3ФГБОУ ВО Владивостокский государственный университет экономики и сервиса, 690014, г. Владивосток; 4ФГАОУ ВО НИУ Московский институт электронной техники, 124498, г. Москва, г. Зеленоград; 5ГБУЗ «Приморский краевой противотуберкулезный диспансер», 690041, г. Владивосток
Представлены результаты исследования доступности фтизиатрической помощи, по данным медицинской статистики Департамента здравоохранения Приморского края за 2004—2014 гг. с использованием технологий Big Data. Выполнена систематизация показателей доступности, предложен коэффициент потребности во фтизиатрической помощи, на основании которого могут быть приняты обоснованные управленческие решения. Введено несколько показателей, обеспечивающих комплексный анализ доступности, и оценено их влияние на показатели качества медицинской помощи.
Ключевые слова: доступность фтизиатрической помощи; территориальная доступность; показатели качества медицинской помощи; обработка данных медицинской статистики; технологии Big Data.
Для цитирования: Гельцер Б.И., Шахгельдян К.И., Гмарь Д.В., Аршинов А.Ю., Медведев В.И., Транковская Л.В. Доступности фтизиатрической помощи в Приморском крае. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017; 25 (4): 229—233. DOI 10.18821/0869-866X-2017-25-4-229-233
Для корреспонденции: Шахгельдян Карина Иосифовна, д-р техн. наук, доц., директор института Информационных технологий, Владивостокский государственный университет экономики и сервиса, e-mail: carinash@vvsu.ru
Geltzer B.I.1, Shakhgeldian K.I.3, Gmar D. V3, ArshinovA. Yu.3, Medvedev VI.5, Trankovskaia L. V2 THE ACCESSIBILITY OF PHTHISIOLOGIC IN THE PRIMORSKII KRAII
'The Dalnevostochnii federal university, 690950 Vladivostok, Russia;
2The Tikhookeanskii state medical university, 690002 Vladivostok, Russia;
3The Vladivostokskii state university of economic and service, 690014 Vladivostok, Russia;
4The Moskovskii institute of electronic technologies, 124498 Moscow, Russia;
5The Primorskii kraevoii anti-tuberculosis dispensary, 690041 Vladivostok, Russia The article presents results of study of accessibility of tuberculous care according medical statistics data of the health department of the Primorskii kraii from 2004 to 2014. The Big Data technology was applied. The systematization of indices of accessibility was carried out. The coefficient of need in tuberculous care was proposed to be used as a basis for applying substantiated management decisions. To support complex analysis of accessibility several indices were introduced and their effect on indices of quality of medical care was evaluated.
Keywords: accessibility of tuberculous care; territorial accessibility; indices of quality of medical care; processing of medical statistics data; Big Data technologies
For citation: Geltzer B.I., Shakhgeldian K.I., Gmar D.V., Arshinov A.Yu., Medvedev V.I., Trankovskaia L.V. The accessibility of phthisiologic in the Primorskii kraii. Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2017; 25 (4): 229—233. (In Russ.) DOI: 10.1016/0869-866X-2017-25-4-229-233
For correspondence: Shakhgeldian K.I., doctor of technical sciences, associate professor, director of the institute of information technologies. e-mail: carinash@vvsu.ru
Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests.
Acknowledgment. The study had no sponsor support.
Received 11.08.2016 Accepted 14.03.2017
Несмотря на то что законодательством РФ по вопросам здравоохранения уделяется существенное внимание доступности медицинской помощи (МП), четкое определение этого понятия не установлено ни одним нормативным актом. Вопросы доступности МП были подробно рассмотрены в ряде зарубежных работ [1—4], где дано ее определение и отмечается связь последней с качеством МП [2]. Авторами предложено относить к доступности наличие оптимальной инфраструктуры медицинской службы и возможность получения МП в необходимые сроки. Среди показателей доступности рассматривают наличие эффективных служб здравоохранения, своевременное предоставление медицинских услуг, наличие и необходимый квалификационный уровень медицинских кадров,
современный набор медицинских технологий, удовлетворенность населения [1]. Американские исследователи определяют доступность как возможность своевременного получения человеком МП с достижением наилучшего результата [3, 4]. Эти определения фиксируют внимание на временном и географическом аспекте предоставления МП и ее результативности.
Доступность может быть измерена либо объективными целевыми индикаторами (показатели смертности и заболеваемости), либо субъективными (удовлетворенность пациентов) [1]. Эти показатели чаще относят к оценке качества либо эффективности МП. Доступность МП оценивают также количественными индикаторами качества структуры субъектов здравоохранения [1].
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2017; 25 (4)
230_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-4-229-233
Health care reforms
Анализ данных литературы показывает, что доступность и качество МП рассматриваются как взаимосвязанные факторы единого процесса, характеризующие эффективность системы здравоохранения в целом. Под доступностью понимается реальная возможность получения населением необходимой МП вне зависимости от социального статуса, уровня благосостояния и места проживания, а также своевременность ее оказания. В работе А.Л. Линденбрате-на доступность рассматривается как одна из характеристик качества организации МП.
Несмотря на значительное число работ, посвященных этой проблеме, отсутствует систематизация показателей доступности МП и оценка взаимосвязи с индикаторами ее качества.
Поскольку одной из самых острых медико-социальных проблем РФ остается туберкулез, в данной работе представлены некоторые результаты оценки доступности фтизиатрической помощи (ФП) в неблагоприятном по данному заболеванию регионе. Актуальность исследования в этом случае возрастает и в связи со значительной площадью территории анализируемого региона (164 673 км2), а также низкой плотностью проживающего в нем населения (11,7 человека/км2), что несомненно обостряет проблему доступности МП.
Цель исследования состояла в комплексной оценке доступности ФП населению Приморского края (ПК) на основе анализа некоторых индикаторов деятельности региональной фтизиатрической службы и использования современных информационных технологий, в том числе Big Data.
Материалы и методы
В работе использовались данные, представленные Государственным автономным учреждением здравоохранения «Приморский краевой медицинский информационно-аналитический центр» (ГАУЗ «ПК МИАЦ») и Государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Приморский краевой противотуберкулезный диспансер» (ГБУЗ «ПКПД»). Данные (формы 8, 12, 14, 30 и 33, а также отдельные отчетные формы ГБУЗ ПКПД) содержат сведения о государственных и муниципальных медицинских организациях, работающих в них специалистах, пролеченных в амбулаторных условиях и стационарах пациентах, данные по заболеваемости, смертности и контингенте больных туберкулезом за 2004—2014 гг.
Использовались также данные Федеральной службы государственной статистики по ПК, характеризующие динамику численности населения за аналогичный период и прогноз до 2022 г. Общий объем анализируемых данных составил 638 тыс. записей.
Для предварительной и комплексной обработки больших массивов данных использовались движок Elastic Search и пакет RStudio v. 0.99.893, которые относятся к технологиям Big Data. При анализе территориальной доступности использовалась геоинформационная система QGIS, которая обеспечила инструментарий для работы с картами и расчета длины пути между населенными пунктами. При анализе
использовались методы статистической обработки, включая дескриптивные статистики для эмпирических выборок, критериальная оценка эмпирического материала, анализ динамики, корреляционный анализ и метод частной корреляции, а также метод линейной регрессии для построения прогноза.
Результаты исследования
Доступность ФП оценивали по трем категориям показателей: территориальной доступности ФП, доступности для населения кадрового ресурса фтизиатрической службы (кадровая доступность), доступности для населения инфраструктуры фтизиатрической службы (инфраструктурная доступность).
Каждую категорию этих показателей анализировали отдельно и оценивали их влияние на некоторые параметры качества работы фтизиатрической службы: первичную заболеваемость, распространенность туберкулеза, смертность и клиническое излечение от него.
Оценка территориальной доступности фтизиатрической помощи. Территориальная доступность определяется необходимостью преодоления расстояния от места жительства до пункта оказания ФП. Среднюю территориальную доступность определяли как сумму расстояний до места оказания ФП во всех муниципальных образованиях, нормированную на количество последних.
Расстояние до места оказания ФП оценивали, исходя из следующих представлений:
♦ Если в муниципальном образовании имелись занятые должности фтизиатров, то считали, что на данной территории ФП оказывается, а расстояние до места ее оказания равно условному 0.
♦ Если в муниципальном образовании занятые должности фтизиатров отсутствовали, то считали, что на данной территории ФП не оказывается, а расстояние до места оказания последней равно длине пути по автомобильной или железнодорожной трассе до ближайшего центра соседнего муниципального образования, где оказывается ФП. Признаком оказания ФП выбран показатель занятых должностей фтизиатров. К дополнительным показателям территориальной доступности можно отнести долю населения региона, для которой не обеспечено нулевое расстояние до места оказания ФП, а также среднее расстояние до места ее оказания для этой части населения.
В 2004 г. ФП предоставлялась в 100% муниципальных образований ПК с показателем средней территориальной доступности, равным условному 0. При этом в 94% из них прием осуществляли фтизиатры, а не врачи других клинических специальностей, которые занимали должности фтизиатров.
Однако к 2014 г. оптимизация сети медицинских организаций, обеспечивающих ФП, привела к сокращению на 15% числа муниципальных образований, где эта помощь оказывалась. Таким образом, за 10 лет показатель средней территориальной доступности ФП постепенно снизился от условного 0 до 10,9 км. Анализ численности населения, которому не пре-
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017; 25 (4)
РР! http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-4-229-233_231
Реформы здравоохранения
Таблица 1
Коэффициент потребности муниципальных образований ПК в специализированной фтизиатрической помощи в 2014 г.
Территория Территориальная удаленность, км Численность населения Коэффициент потребности, усл. ед.
г. Большой камень 27,88 38 637 0,14
г. Дальнереченск и 68,04 36 641 0,33
Дальнереченский р-н
Октябрьский р-н 34,34 28 238 0,13
Тернейский р-н 166,57 11 633 0,26
г. Фокино 43,58 23 167 0,13
доставлялась ФП по месту проживания, показал рост от условного 0 в 2004 г. до 138,3 тыс. в 2014 г., что составляет 7,1% населения ПК. Среднее расстояние до ближайшего места ее оказания для части населения, которая не получает ФП по месту проживания, увеличилось до 74,2 км.
Данные о территориальной удаленности и численности населения, проживающего на территориях, где ФП отсутствует, можно использовать для принятия обоснованных управленческих решений о приоритетах в мероприятиях по увеличению ее доступности. Так, при планировании расширения числа муниципальных образований, где должна оказываться ФП, целесообразно использовать предложенный нами интегральный коэффициент потребности в обеспечении специализированной помощи (табл. 1).
Интегральный коэффициент потребности во ФП рассчитывается как произведение территориальной удаленности 5. на численность населения N. в г-м муниципальном образовании, нормированный для удобства на сумму всех коэффициентов:
К. =__!_ (1)
' I. 5. N.
г г г
Чем больше значение интегрального коэффициента потребности, тем заметней «антирейтинг» соответствующего муниципального образования, указывающий на необходимость проведения первоочередных мероприятий по организации ФП. По нашим данным, наибольшую потребность в ней имеет население г. Дальнереченска (см. табл. 1). Аналогичные расчеты со средним расстоянием до центра региона (г. Владивосток), где расположен ГБУЗ ПКПД, дают самый высокий «антирейтинг» также для г. Дальнереченска и Даль-нереченского района с коэффициентом потребности 0,45.
Оценка доступности для населения кадрового ресурса фтизиатрической службы. Одним из показателей доступности кадрового ресурса предлагаем считать коэффициент соответствия кадров нормативу. Этот коэффициент показывает, насколько далека реальная ситуация по обеспеченности фтизиатрами от рекомендованной. Кадровые нормативы фтизиатрической службы рас-
Фтизиатры 140-1 137
130
120
110
100
считываются с учетом двух линейных зависимостей: для врачей стационаров от количества специализированных коек, для врачей амбулаторного звена от численности населения.
Анализ штатных и занятых должностей, а также физических лиц фтизиатров показал, что в течение анализируемого периода количество последних в ПК составляло 51—58% от потребностей по нормативу. Количество занятых должностей фтизиатров варьировало в пределах 79—101% потребностей, а количество штатных должностей с 2004 г. увеличилось с 86% до 105% к нормативу в 2014 г. С 2011 г. наблюдался рост штатных и занятых должностей врачей на фоне одновременного снижения физических лиц фтизиатров.
В РФ средний коэффициент совместительства фтизиатров в 2009 г. составлял 1,7, что значительно выше, чем в ПК в этот период. В 2012—2014 гг. в регионе отмечен значительный рост данного показателя от 1,6 до 1,9.
Оценка среднегодовых темпов роста/спада количества должностей фтизиатров указывает на смещение вектора оказания медицинской помощи из амбулаторного звена в стационары. Так, средний ежегодный прирост штатных должностей в стационарах составил 3,6 ед. при ежегодном их сокращении в амбулаторном звене на 1,725 ед. Происходит сокращение числа фтизиатров в целом (-2,5 ед. в год). Установлено также, что темпы сокращения физических лиц фтизиатров происходит интенсивнее, чем отток населения (среднегодовой коэффициент опережения равен 3,58). С учетом того, что наблюдается сильная прямая зависимость физических лиц фтизиатров от численности населения (г = 0,93), целесообразно построить линейную регрессионную модель для прогноза числа фтизиатров на предстоящие годы.
Модель зависимости числа фтизиатров от населения представлена соотношением:
у = -318,6 + 0,0002236х, (2)
где у — число фтизиатров, х — численность населения ПК, с р-уа1ие = 2.69е-05.
Прогноз указывает на неуклонное снижение числа фтизиатров в ПК до 2022 г. (см. рисунок).
Одним из наиболее информативных показателей является коэффициент обеспеченности врачами.
2005
2010
2015
2020
Год
Прогноз численности физических лиц фтизиатров до 2022 г.
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2017; 25 (4) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-4-229-233
Health care reforms
Таблица 2
Коэффициенты корреляции между показателями доступности и качества ФП
Показатель качества ФП Смертность
заболеваемость распространенность клиническое излечение
-0,54 -0,2 -0,01 -0,83
0,26 0,08 0,06 0,9
-0,53 -0,04 0,22 -0,72
-0,11 0,04 0,12 0,9
0,62 0,23 -0,18 0,75
-0,59 0,22 0,18 -0,42
Показатель доступности ФП
Средняя территориальная доступность Кадровая доступность:
обеспеченность по физическим лицам коэффициент совместительства Инфраструктурная доступность: число коек на 100 тыс. населения количество пациентов на 1 врача в стационаре количество посещений на 1 врача в амбулаториях
В динамике анализируемого периода он падает с 6,73 до 5,79 на 100 тыс. населения, но остается выше, чем в РФ.
Оценка доступности инфраструктуры фтизиатрической помощи. Доступность фтизиатрической помощи, помимо территориального фактора и обеспеченности кадровым ресурсом, должна быть оценена с учетом интенсивности нагрузки на кадры и коечный фонд. Так, несмотря на наличие фтизиатров в пределах удовлетворительной территориальной доступности ФП может быть ограничена в связи с высокой нагрузкой на ее инфраструктуру.
Нормативное число туберкулезных коек в РФ составляет 80 на 100 тыс. населения. Анализ соответствия туберкулезных коек нормативу в ПК показывает, что их число падает с 77 в 2004 г. до 63 в 2014 г., но продолжает оставаться в 1,4 раза выше среднего по РФ.
Анализ интенсивности использования коечного фонда показал, что число больных, поступивших на специализированные койки, приведенное к 100 тыс. населения, снижается с 300 до 242 человек в год. Такая ситуация возможна при сокращении числа коек на 100 тыс. населения, снижении потребности в стационарном лечении, увеличении его продолжительности.
На фоне сокращения коечного фонда фтизиатрической службы среднее число занятых дней на одной фтизиатрической койке в ПК варьирует от 327 до 353 дней в году и свидетельствует о том, что снижения потребности в стационарном лечении не происходит. Койки заняты в соответствии с нормативными данными РФ 330—340 дней в году. Среднее число дней, проведенных пациентом в специализированных стационарах ПК, снижалось с 94 до 89. Для России рекомендуемый уровень этого показателя составляет 80 дней.
Таким образом, снижение количества пациентов в стационарах связано исключительно с сокращением коечного фонда (г = 0,86). Это позволяет сделать вывод об интенсивной работе фтизиатрических коек и возможном ограничении потока пациентов, нуждающихся в стационарном лечении, в случае дальнейшего сокращения коечного фонда.
Нагрузка на врача является одним из факторов, влияющих на доступность МП. Основным показателем нагрузки в стационаре считается число коек,
приходящихся на одного врача. Для специализированных туберкулезных коек этот норматив в РФ равен 30. В ПК он варьировал от 32 до 23, в 2014 г. составлял 25. Более полно нагрузку характеризует количество койко-дней и пациентов на 1 врача.
Анализ показал снижение количества пациентов в стационаре на 1 врача в год со 150 в 2010 г. до 100 в 2014 г. Количество койко-дней также снизилось с 11,4 тыс. до 8,6 тыс. в год. Таким образом, нагрузка на врача-фтизиатра в стационаре по всем показателям падает, но основной причиной ее падения является сокращение коечного фонда.
Нагрузка на амбулаторного врача может быть оценена по числу его посещений в год. Эта нагрузка за анализируемый период выросла с 3073 до 3612 посещений. Рекомендуемое число посещений составляет 3605 в год на одного фтизиатра, что соответствует данным по ПК. Но при коэффициенте совместительства выше 1,5, реальная нагрузка на врача намного выше. Например, в 2014 г. число посещений на 1 фтизиатра составило 5446, что в 1,5 раза выше нормативных рекомендаций. Данное превышение происходит исключительно за счет снижения числа врачей в амбулаторном сегменте. Известно, что избыточная нагрузка на специалистов является одной из ведущих причин снижения качества МП [1].
Анализ взаимосвязи между показателями доступности и качества ФП. Анализ доступности ФП выявил снижение ее уровня по всем категориям показателей. Ухудшилась территориальная и ресурсная (кадровая и инфраструктурная) доступность. Эти изменения происходили на фоне положительной динамики ключевых параметров качества ФП: снизились распространенность, заболеваемость и смертность от туберкулеза. Так, результаты нашего исследования показали, что в ПК наблюдалось заметное снижение заболеваемости и распространенности туберкулеза с 2010 г. на 36 и 17% соответственно, а смертность от данного заболевания за анализируемый период снизилась на 54%. Указанная динамика анализируемых показателей характерна для большинства регионов России и может свидетельствовать о возросшей эффективности фтизиатрической службы, но вместе с тем нуждается в более детальном анализе с целью выявления конкретных факторов, влияющих на данный процесс. Тем более, что в ПК заболеваемость и распространенность в 2,4 раза выше превышает та-
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017; 25 (4)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-4-229-233_233
Реформы здравоохранения
ковые в среднем по РФ.
Анализ корреляционных связей между средней территориальной доступностью ФП и показателями ее качества выявил наличие средней обратной зависимости заболеваемости туберкулезом (г = -0,54) и смертностьи от него (г = -0,83) (табл. 2).
Эти данные свидетельствуют о том, что увеличение расстояния до места оказания ФП не является фактором, влияющим на ее качество. Вместе с тем темпы роста/спада смертности от туберкулеза могут отставать от динамики изменений других показателей качества ФП, в связи с чем оценивать влияние на него территориальной доступности целесообразно через несколько лет. Так, уже в 2015 г. в ПК наблюдался рост смертности от туберкулеза на 23% по сравнению с 2014 г.
Анализ показателей кадровой доступности также свидетельствует о ее снижении и негативной динамике в анализируемый период. Установлено, что на распространенность туберкулеза и клиническое излечение от него эти показатели существенно не влияют. Напротив, уровень смертности падает пропорционально падению обеспеченности фтизиатрами (г = 0,9) и росту совместительства (г = -0,72). Среднюю степень влияния на заболеваемость имеют почти все показатели кадровой доступности: прямое влияние оказывает коэффициент соответствия нормативу физических лиц, обратное — коэффициенты совместительства и обеспеченности. Отсутствие ожидаемых взаимосвязей этих параметров может свидетельствовать о компенсации дефицита врачей напряженной профессиональной деятельностью фтизиатров за счет избыточного совместительства, интенсивной работой выездных бригад специалистов в отдаленные районы ПК и других мероприятий. Прогнозные значения, указывающие на дальнейшее уменьшение числа фтизиатров в регионе, свидетельствуют о возрастающей критической массе дефицита специалистов и необходимости принятия неотложных организационных решений. Прямая зависимость смертности от показателей кадровой доступности также требует дальнейшего изучения. Предварительно она может быть объяснена успехами применения современных технологий лечения туберкулеза, которые имеют доминирующее значение в сокращении смертности.
Изучение влияния параметров доступности инфраструктуры ФП на индикаторы качества показало, что сокращение числа пациентов на одного фтизиатра стационара пропорционально снижению первичной заболеваемости туберкулезом (г = 0,62). Увеличение числа общих посещений на одного врача в амбулатории не было связано с увеличением первичной заболеваемости, которая, напротив, снижалась (г = -0,59), а было обусловлено снижением их численности (г = -0,78). Снижение обеспеченности койками, количества пациентов в стационаре, нагрузки на фтизиатров в них не ухудшило показатель смертности от туберкулеза, который снижался прямо пропорционально этим характеристикам (0,75 < г < 0,9). При этом снижение инфраструктурной доступности
не сказалось на распространенности заболевания и показателе клинического излечения.
Заключение
ПК относят к районам с высоким эпидемиологическим потенциалом в отношении туберкулеза, который комплексно оценивает спектр социально-экономических, демографических и других факторов, влияющих на заболеваемость туберкулезом. Именно поэтому в данной работе предпринята попытка анализа некоторых показателей доступности ФП и оценки их возможного влияния на индикаторы качества ФП. Установлено, что за 2004—2014 гг. в ПК снизилась территориальная доступность за счет значительного увеличения расстояния до ближайшего места оказания ФП, ухудшились показатели кадровой и инфраструктурной доступности. Вместе с тем корреляционный анализ больших массивов данных не выявил ожидаемых зависимостей, предполагающих негативное влияние этих показателей на индикаторы качества ФП, а в ряде случаев имели место обратные связи между сопоставленными параметрами.
Анализ прогнозных значений сокращения числа фтизиатров, темпов ежегодного сокращения кадрового и инфраструктурного ресурсов свидетельствует о накоплении критической массы проблем в этой сфере и об избыточном напряжении «компенсаторных механизмов», которые в текущем периоде сдерживают неблагоприятные тенденции по индикаторам качества ФП. Позитивно влиять на динамику этих индикаторов могли высокие темпы социально-экономического развития региона. Так, по данным Федеральной службы государственной статистики валовый региональный продукт (ВРП) на душу населения ПК за 2004—2014 гг. увеличился в 3,6 раза, а среднедушевой доход — в 5,2 раза. Возможно, именно эти изменения, а также результаты реализации программ модернизации здравоохранения оказали доминирующее влияние на уровни заболеваемости, смертности и распространенности туберкулеза. Дальнейшее изучение данной проблемы требует детализации исследования с зонированием территорий ПК по уровням социально-экономического развития, показателей качества ФП и ее организации.
Исследование не имело финансовой поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Gulliford M., Figueroa-Munoz J., Morgan M., Hughes D., Gibson B., Beech R. Hudson. Access to Health Care. Report of a Scoping Exercise for the National Co-ordinating Centre for NHS Service Delivery and Organisation R & D (NCCSDO); 2001. https://www. researchgate.net/publication/11214843_What_does_'access_to_ health_care'_mean (доступ 26 июля 2016)
2. Maxwell R.J. Quality assessment in health. British Medical Journal. 1984; 288: 1470— 2.
3. Millman M.L. Access to Health Care in America. Washington DC: Institute of Medicine, National Academy Press; 1993.
4. Rogers A., Flowers J., Pencheon D. Improving access needs a whole systems approach. And will be important in averting crises in the millenium winter. British Medical Journal. 1999; 319: 866—7.
Поступила 11.08.2016 Принята в печать 14.03.2017
