CC BY
40
УДК 616.002.5:614.2(571.63)
DOI: 10.17238/PmJ1609-1175.2016.4.77-81
Оценка эффективности кадрового ресурса региональной фтизиатрической службы
Е.Б. Кривелевич1, К.И. Шахгельдян2, 3, Б.И. Гельцер1, 4, Л.В. Транковская1
1 Тихоокеанский государственный медицинский университет (690950, г. Владивосток, пр-т Острякова, 2),
2 Владивостокский государственный университет экономики и сервиса (690014, г. Владивосток, ул. Гоголя, 41),
3 Московский институт электронной техники (124498, г. Москва, г. Зеленоград, пл. Шокина, 1),
4 Дальневосточный федеральный университет (690950, г. Владивосток, ул. Суханова, 8)
Представлены результаты анализа ресурсного обеспечения фтизиатрической службы Приморского края за 20042014 гг. Исследованы кадровый ресурс и коечный фонд, а также показатели их использования. Выявлено отсутствие ожидаемой зависимости между штатными должностями и населением. Рассмотрена обоснованность распределения кадрового ресурса между стационарами и амбулаторным сегментом фтизиатрической помощи и показано его смещение в сторону стационарной помощи. Определен среднегодовой темп прироста и спада основных показателей кадрового ресурса фтизиатрической службы. Выявлена негативная динамика изменений значимых показателей использования ресурса и дана оценка эффективности деятельности службы. Ключевые слова: врачи-фтизиатры, стационар, амбулатория, Big Data.
Фтизиатрическая служба (ФС) занимает особое место в структуре российского здравоохранения, т.к. она нацелена на борьбу с одним из наиболее опасных социально-обусловленных заболеваний [7]. Принципиальное отличие в организации медицинской помощи данной категории больных состоит в применении системного подхода, учитывающего социальную обусловленность туберкулеза, его высокую контагиозность, тесно связанную с условиями и качеством жизни, длительность и специфичность лечения, необходимость обязательного диспансерного наблюдения за больными, высокую вероятность рецидивов заболевания, значительные социальный и экономический ущерб для государства и общества за счет потерь трудоспособности и преждевременной смерти [8]. Общепринято рассматривать туберкулез как индикатор неблагоприятных условий жизни населения [1, 4]. Большую роль в реализации стратегии по борьбе с этим заболеванием играет обеспеченность ФС подготовленными высококвалифицированными кадрами врачей, владеющими современными медицинскими технологиями [6, 10]. В России отмечается крайне сложная ситуация с обеспеченностью кадровыми ресурсами этой службы. Особую остроту приобрели проблемы не только дефицита кадров, но и возникшие в последние годы диспропорции при распределении специалистов между амбулаторным и стационарным сегментами медицинской помощи, а также соотношения между врачебным и средним медицинским персоналом. Отмечается увеличение нагрузки, неудовлетворенность пациентов и медицинских работников [3]. Это определяет необходимость многоплановых исследований по оценке комплектования и эффективности использования кадровых ресурсов врачебного и среднего медицинского персонала.
Кривелевич Евсей Бенцианович - канд. мед. наук, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ТГМУ; e-mail: val1952@mail.ru
В последние годы во многих направлениях экономики и социальной сферы, в том числе и в здравоохранении, наблюдается резкий рост объемов данных и потребности в их обработке и анализе. Основным подходом к обработке больших массивов данных служат технологии Big Data [9].
Цель работы состояла в оценке эффективности использования кадрового ресурса ФС Приморского края на основе современных информационных технологий.
Материал и методы
Первичная информация о кадровых ресурсах ФС и показателях деятельности получена из электронной базы данных форм государственной статистической отчетности (ф. 8, ф. 12, ф.14, ф. 30, ф. 33) за 2004-2014 гг., представленной Приморским краевым медицинским информационно-аналитическим центром (объем - 542 тыс. записей). Для хранения данных использован сервер с двумя процессорами Intel Xeon E5-2267 под ОС Windows Server 2012 и системой управления базами данных MS SQL Server Enterprise Edition 2012. Для предварительной и комплексной обработки больших массивов данных использовались движок Elastic Search и пакет R-Studio v. 0.99.893, которые относятся к технологиям Big Data [11, 12]. При анализе применялись методы статистической обработки, включая дескриптивные статистики для эмпирических выборок, критериальную оценку эмпирического материала, анализ динамики, корреляционный анализ и метод частной корреляции.
Результаты исследования
Приморский край относится к административным территориям с неблагоприятной ситуацией по распространенности туберкулеза и смертности от него, хотя
2004 2006 2008 2010 2012 2014
Рис. 1. Динамика изменения штатных, занятых должностей и физических лиц врачей-фтизиатров Приморского края: 1 - штатные должности, 2 - занятые должности, 3 - физические лица.
Рис 2. Динамика изменения штатных должностей врачей-фтизиатров:
1 - амбулатории, 2 - стационары.
на протяжении всего периода наблюдения (2004-2014) отмечалось снижение этих показателей. Последнее во многом было связано с совершенствованием организационной структуры и улучшением показателей деятельности противотуберкулезных учреждений, в которых ключевая роль отводится кадрам. Это определяет необходимость углубленного анализа кадрового ресурса ФС для оценки эффективности его использования в специализированных медицинских учреждениях.
До 2009 г. количество штатных должностей врачей-фтизиатров в крае сокращалось, что в основном было обусловлено уменьшением численности населения (рис. 1). Начиная с 2010 г., наметился рост этого показателя, наиболее вероятной причиной которого стало внедрение требований порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом (утвержден приказом Министерства здравоохранения РФ № 1224н от 29.12.2010 г.), что определило введение дополнительных штатных должностей. Количество штатных должностей фтизиатров в Приморье в среднем за год увеличивалось на 1,875 ед. Их рост происходил, начиная с 2011 г., за счет врачей стационарного звена в среднем на 4,25 должности в год.
Темпы изменения занятых врачебных должностей в основном дублировали динамику утвержденных штатных должностей, что вполне закономерно в условиях дефицита кадров, когда главные врачи для выполнения плановых объемов медицинской помощи в качестве основного стимулирующего средства могут предложить врачу либо совмещение, либо совместительство по основной или смежной специальности. Это подтверждается движением числа физических лиц, которое имело стойкую тенденцию к снижению. За анализируемый период количество фтизиатров уменьшилось на 25 человек, что привело к обратной
корреляционной зависимости между физическими лицами и штатными должностями (г=-0,53).
Число физических лиц врачей-фтизиатров сокращается намного быстрее, чем население (средний коэффициент убывания составил 3,58), а в амбулаторном звене возникло опережение также и числа штатных должностей, при этом средний коэффициент убывания составил 3,08.
Кадровые нормативы ФС рассчитываются с учетом двух линейных зависимостей: для врачей стационаров - от количества специализированных коек, для врачей амбулаторного звена - от численности населения [5]. При оценке потребности числа врачей желательно учитывать данные об уровне заболеваемости, смертности и распространенности туберкулеза, которые в крае среднем в 2,4 раза выше, чем в целом по стране [6].
На протяжении анализируемого периода, произошло уменьшение показателя обеспеченности врачами-фтизиатрами на 100 тыс. населения с 6,73 в 2004 г. до 5,8 в 2014 г. Соответственно, доля физических лиц врачей от числа штатных должностей уменьшилась с 67,9 % в 2004 г. до 50,8 % в 2014 г.
В сложившейся ситуации особую актуальность приобретает вопрос о рациональном распределении ограниченного кадрового ресурса между амбулаторным звеном и стационаром. До 2009 г. 64 % фтизиатров работали в амбулаторных подразделениях. Соответственно, на долю стационарной службы приходилось 36 % специалистов. К 2014 г. соотношение удельных весов врачей, работающих в амбулаториях и стационарах, составляло уже 51 и 49 %. Это произошло за счет резкого увеличения с 2011 г. штатных должностей в стационарах и постепенного неуклонного их снижения в амбулаториях (рис. 2).
Таблица 1
Коэффициенты корреляции между числом штатных должностей, физических лиц врачей-фтизиатров и численностью населения
Показатель Население
края городское сельское
Штатные должности -0,45 -0,20 -0,62
Физические лица 0,93 0,89 0,96
Амбулаторные должности 0,68 0,73 0,68
Амбулаторные фтизиатры 0,39 0,51 0,55
Стационарные должности -0,61 -0,40 -0,77
Стационарные фтизиатры 0,59 0,41 0,45
Число штатных должностей и физических лиц врачей-фтизиатров в амбулаторных и стационарных подразделениях должно быть прямо пропорционально численности населения [5]. Но в реальной практике оно находилось в обратной зависимости средней силы от численности населения (табл. 1). Аналогичная зависимость установлена для штатных должностей в стационарах, в то же время для должностей врачей амбулаторного звена определена прямая связь средней силы.
Применение метода частной корреляции показало наличие сильной обратной связи (г=-0,72) между штатными должностями и физическими лицами врачей при вычете влияния занятых должностей. Это свидетельствует о том, что руководители медицинских организаций часто не заинтересованы в полном комплектовании кадрами врачей, а за счет применения механизмов совместительства и/или совмещения повышают уровень заработной платы часто без объективной оценки трудозатрат и качества работы специалистов [2].
Анализ показателей укомплектованности и коэффициента совместительства дополнил представление о диспропорциях в распределении кадров ФС. Об этом свидетельствовало снижение как общего показателя укомплектованности с 97 % в 2004 г. до 85 % в 2014г., так и показателя укомплектованности физическими лицами врачей, соответственно с 68 до 51 %. Динамика изменения коэффициента совместительства показывает, что на протяжении 2004-2013 гг. происходило увеличение нагрузки на врачей. В 2014 г. средний коэффициент совместительства фтизиатров составил 1,68.
Анализ среднегодовых темпов роста/снижения кадрового ресурса ФС позволил судить о миграционной активности врачебного персонала. При наличии среднегодового темпа роста числа штатных должностей (+1,875 ед.) уменьшалось число занятых должностей (-0,725 ед.) и еще больше уменьшалось число физических лиц (-2,5 ед.). На этом фоне наглядно видна диспропорция распределения кадров между стационарным и амбулаторными звеньями службы, так называемая «внутренняя миграция». Зарегистрирован
рост среднегодового темпа числа штатных должностей (+3,6 ед.) и занятых должностей (+1,95 ед.) работающих в условиях стационара, и уменьшение числа фтизиатров в условиях амбулаторного звена, соответственно: -1,725 и -2,675 ед.
Для оценки ресурсов стационарной помощи исследовали динамику обеспеченности койками. За период наблюдения их число сократилось с 7,7 до 6,3 на 10 000 населения. При этом наблюдается сильная прямая зависимость числа коек от численности населения (г=0,94).
Несмотря на то, что штатные должности врачей в стационаре должны определяться числом коек, показатель физических лиц слабо коррелировал с количеством туберкулезных коек (г=0,43), а штатные и занятые должности имели с последними обратную слабую зависимость: -0,47 и -0,42, соответственно.
Об использовании кадров амбулаторного звена свидетельствует показатель числа посещений на одного фтизиатра, в том числе посещений по поводу заболеваний. Об интенсивности занятости ресурсов стационаров (кадрового ресурса и коечного фонда) свидетельствует количество больных и койко-дней, приходящихся на одного врача. Так, число общих посещений в амбулаторных подразделениях ФС выросло за анализируемый период на 20 %, а число посещений по поводу заболеваний - на 15,7 %. Количество посещений на одного врача в Приморском крае превосходило российские нормативы в 1,5 раза.
Анализ взаимосвязей между кадровым ресурсом амбулаторного звена и показателями его использования продемонстрировал наличие прямой, средней силы связи между числом посещений по болезни и числом фтизиатров (г=0,51), но при этом увеличение нагрузки на врача через совместительство не приводило к увеличению численности принятых им пациентов (табл. 2). В остальных случаях объем работы в амбулатории не зависел от кадрового ресурса. Это означает, что фтизиатры в амбулаториях не могут принять большее число пациентов и работают при максимально возможной нагрузке.
Так как количество специализированных туберкулезных коек сократилось, уменьшилось и число больных, пролеченных на этих койках. Снижение показателей здесь составило 22-23 %. Аналогично сократилось и общее количество койко-дней. Корреляция между этими тремя показателями равнялась 0,90-0,97 и подтвердила сильную обусловленность количества
Таблица 2
Коэффициент корреляции между посещениями и врачебным кадровым ресурсом амбулаторных подразделений
Посещения Должности Физические лица Коэффициент совместительства
штатные занятые
Общие 0,37 0,21 0,38 -0,34
По болезни 0,37 0,17 0,51 -0,52
Таблица 3
Коэффициент корреляции между показателями использования ресурсов стационара и кадровым ресурсом
Количество Должности Физические лица Коэффициент совместительства
штатные занятые
Коек -0,47 -0,42 0,44 -0,57
Больных -0,67 -0,58 0,21 -0,55
Койко-дней -0,46 -0,39 0,43 -0,54
больных, пролеченных в стационаре, и проведенных ими койко-дней количеством фтизиатрических коек. При этом нагрузка на одного врача в стационаре по количеству пролеченных больных за анализируемый период изменялась в диапазоне от 89 до 150 человек в год. В 2014 г. количество больных составило 99,7 на одного врача стационара. Оборот коек в крае был максимально высоким и оставался таким на протяжении всего периода наблюдения: туберкулезная койка в среднем функционировала 339 дней в году.
Уменьшение объема оказанной в стационаре фтизиатрической помощи, ввиду сокращения количества коек, происходило на фоне роста коэффициента совместительства и приводило к средней обратной зависимости последнего со всеми показателями объема стационарной помощи (табл. 3). Кроме того, выявлена средняя обратная корреляция этого параметра с показателями объема оказанной фтизиатрической помощи в стационаре.
Отток кадров из ФС имеет еще один негативный аспект - их старение. По данным формы 30, за 2014 г. в противотуберкулезных медицинских организациях Приморья удельный вес врачей в возрасте до 36 лет был всего 2 %, 36-45 лет - 17,3 %, 46-50 лет - 10 %, 51-55 лет - 18,3 %, 56-60 лет - 19,1 %, 61 года и старше -33,6 %. Таким образом, учитывая, что среди врачей по половому составу превалируют женщины, мы можем говорить о том, что более 50 % врачей-фтизиатров - это лица пенсионного возраста.
Обсуждение полученных данных
Эффективность использования кадрового ресурса фтизиатрической службы во многом зависит от качества планирования деятельности врачей, рациональной организации их труда и индикаторов конечных показателей. Результаты наших исследований отражают наличие ряда проблем, снижающих результативность управления фтизиатрической службой. Одной из них является дефицит врачебных кадров в амбулаторном звене, что привело к увеличению нагрузки на физическое лицо за анализируемый период на 20 %. В то же время в условиях противотуберкулезного стационара эта нагрузка снизилась на 15 %. При планировании кадрового обеспечения имеет смысл учитывать уровни распространенности туберкулеза, что позволило бы ввести корректирующие коэффициенты
[6]. Кроме того, важным элементом планирования кадрового ресурса является его сбалансированное распределение между амбулаторно-поликлиническим и стационарным звеньями. В рамках стратегического планирования развития ФС необходимо особое внимание обратить на привлечение и подготовку молодых специалистов и разработку мер по их закреплению на местах.
Заключение
Результаты нашей работы подтверждают необходимость проведения углубленных исследований по анализу кадрового ресурса всех профилей медицинской деятельности с применением широкого спектра статистических методов. На их основе должны быть разработаны дополнения и изменения в региональные программы развития здравоохранения и обеспечено их эффективное выполнение. Литература
1. Альмитова Р. А. Прогнозирование туберкулеза легких по медико-социальным факторам риска // Проблемы управления здравоохранением. 2004. № 1. С. 29-33.
2. Волкова М.В., Шахгельдян К.И., Гельцер Б.И. [и др.]. Анализ кадрового ресурса системы здравоохранения Приморского края // Тихоокеанский медицинский журнал. 2016. № 3. С. 52-56.
3. Литвинов В.И., Сельцовский П.П., Сон И.М. [и др.]. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу и организации противотуберкулезной помощи населению Москвы. М.: МНПЦБТ, 2001. 212 с.
4. Лопаков К. В., Сабгайда Т.П., Попов С.А. Новый интегральный показатель «Эпидемиологический потенциал туберкулеза» // Социальные аспекты здоровья населения. 2009. № 1. С. 4.
5. Нечаева О.Б. Кадровое обеспечение противотуберкулезных мероприятий в Российской федерации. URL: http:// www.mednet.ru/images/stories/files/materialy_konferencii_i_ seminarov/2010/po_k (дата обращения: 27.07.2016).
6. Скачкова Е.И., Мажаров В.Н., Лопаков К.В. [и др.]. Кадровое обеспечение противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации в 2010 г. // Социальные аспекты здоровья населения. 2010. Т.13. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/ view/181/27/lang,ru/ (дата обращения 27.07.2016)
7. Туберкулез в Российской Федерации, 2012/2013/2014 гг.: аналитический обзор статистических показателей, используемых в Российской Федерации и в мире. М., 2015. URL: https://yadi.sk/i/zrwSLWSFnrh5Y (дата обращения: 27.07.2016)
8. Щепин О.П., Медик В.А. Общественно здоровье и здравоохранение: учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 592 с.
9. Andreu-Perez J., Poon C., Merrifield R. [et al.]. Big Data for health // IEEE Journal of biomedical and health informatics. 2015. Vol. 19, No. 4. P. 1193-1208.
10. Bossert Т., Bärnighausen T., Bowser D. [et al.]. Оценка финансирования, образования, управления и политического контекста для стратегического планирования кадровых ресурсов здравоохранения. Всемирная организация здравоохранения, 2009. URL: http://who.int/publications/list/hrh_9789244547311/ ru/ (дата обращения: 27.07.2016).
11. Elastic. We're About Data. URL: https://www.elastic.co/ (дата обращения: 27.07.2016).
12. RStudio. URL: https://www.rstudio.com/ (дата обращения: 27.07.2016).
Поступила в редакцию 18.09.2016.
