CC BY
3181
Лекции
j _
Дорсопатии
(классификация и диагностика)
А.И. Федин
В 1999 г. в нашей стране в законодательном порядке была рекомендована Международная классификация болезней и причин, с ними связанных, Х пересмотра (МКБ-10). Формулировки диагнозов в историях болезни и амбулаторных картах с последующей их статистической обработкой позволяют изучать заболеваемость и распространенность заболеваний, а также сравнивать эти показатели с показателями других стран. Для нашей страны это представляется особенно важным, так как статистически достоверные сведения по неврологической заболеваемости отсутствуют. Вместе с тем эти показатели являются основными для изучения потребности в неврологической помощи, разработки нормативов штатов врачей амбулаторного и стационарного звеньев, количества неврологических коек и различных видов амбулаторно-поликли-нической помощи.
Наиболее трудными для практикующих врачей являются формулировки диагнозов у больных с болевыми синдромами, связанными с дегенеративными заболеваниями позвоночника. В историческом аспекте при этих заболеваниях прослеживаются различные трактовки и диагнозы. В учебниках по нервным болезням конца Х1Х-начала ХХ в. боль в поясничной области и в нижней конечности объяснялась воспалительным заболеванием седалищного нерва. В первой половине ХХ в. появился термин "радикулит", с которым связывали воспаление спинномозговых корешков. В 60-х годах Я.Ю. Попелянский, основываясь на работах немецких морфологов
Х. Люшка и К. Шморля, ввел в отечественную литературу термин "остеохондроз позвоночника". В монографии Х. Люшка (H. von Luschka. Die Halbgelenke des Menschlichen Körpers. Berlin: G. Reimer, 1858) остеохондрозом была названа дегенерация межпозвонкового диска, в то время как Я.Ю. Попелянский дал этому термину расширительное толкование и распространил его на весь класс дегенеративных поражений позвоночника. В 1981 г. в нашей стране была принята предложенная И.П. Антоновым классификация болезней периферической нервной системы, в которую был включен "остеохондроз позвоночника". В ней имеются два положения, принципиально противоречащие международной классификации: 1) болезни периферической нервной системы и болезни костно-мышечной системы, к которым относятся дегенеративные заболевания позвоночника, являются самостоятельными и различными классами заболеваний; 2) термин "остеохондроз" применим только к дегенерации диска, и им неправомерно называть весь спектр дегенеративных заболеваний позвоночника.
В МКБ-10 дегенеративные заболевания позвоночника включены в класс "болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99)", при этом выделены: "артропатии (М00-М25); системные поражения соединительной ткани (М30-М36); дорсопатии (М40-М54); болезни мягких тканей (М60-М79); остеопатии и хонд-ропатии (М80-М94); другие нарушения мышечной системы и соединительной ткани (М95-М99)". Под термином "дорсопатии" подразумеваются болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегене-
ративными заболеваниями позвоночника. Таким образом, термин "дорсопатии" в соответствии с МКБ-10 должен заменить до сих пор применяющийся в нашей стране термин "остеохондроз позвоночника".
Под термином "дорсопатии" подразумеваются болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Таким образом, термин "дорсопатии" в соответствии с МКБ-10 должен заменить до сих пор применяющийся в нашей стране термин "остеохондроз позвоночника".
Дорсопатии в МКБ-10 разделяются на деформирующие дорсопатии, спондилопатии, другие дорсопатии (дегенерации межпозвонковых дисков, симпаталгические синдромы) и дорсалгии. Во всех случаях основанием для диагноза должны быть данные клинического обследования и лучевой диагностики (спондилография, рентгеновская компьютерная томография или магнитно-резонансная томография позвоночника). Дорсопатии характеризуются хроническим течением и периодическими обострениями заболевания, при которых ведущими являются различные болевые синдромы. В дегенеративный процесс могут вовлекаться различные структуры позво-ночно-двигательных сегментов: межпозвонковый диск, дугоотростчатые суставы, связки и мышцы. В случаях сопутствующего поражения спинномозговых корешков или спинного мозга могут быть очаговые неврологические синдромы.
Анатолий Иванович Федин -
профессор, зав. кафедрой неврологии и нейрохирургии ФУВ РГМУ.
Деформирующие дорсопатии
В раздел "деформирующие дорсопатии (М40-М43)" включены:
• М40 Кифоз и лордоз (исключен остеохондроз позвоночника)
• М41 Сколиоз
М41.1 Юношеский идиопатический сколиоз
М41.4 Нервно-мышечный сколиоз (вследствие церебрального паралича, полиомиелита и других заболеваний нервной системы)
• М42 Остеохондроз позвоночника М42.0 Юношеский остеохондроз позвоночника (болезнь Шейермана) М42.1 Остеохондроз позвоночника у взрослых
• М43 Другие деформирующие дорсопатии
М43.1 Спондилолистез
М43.4 Привычные атланто-аксиаль-
ные подвывихи.
Как видно, этот раздел классификации содержит различные деформации, связанные с патологической установкой и искривлением позвоночника, дегенерацией диска без его про-трузии или грыжи, спондилолистезом (смещением одного из позвонков о^ носительно другого в переднем или заднем его варианте) или подвывихами в суставах между первым и вторым шейными позвонками. На рис. 1 представлено строение межпозвонкового диска, состоящего из пульпозного ядра и фиброзного кольца. На рис. 2 показана тяжелая степень остеохондроза шейных межпозвонковых дисков при их дегенеративном поражении.
Наличие деформирующих дорсо-патий подтверждается данными лучевой диагностики. На рис. 3 представлены магнитно-резонансные томограммы (МРТ) позвоночника при остеохондрозе межпозвонковых дисков, свидетельством которого является их уплощение и уменьшение межпозвонкового расстояния.
На рис. 4 показана спондилограм-ма поясничного отдела позвоночника у больной в 4-летнем возрасте с идио-патическим сколиозом позвоночника.
В разделе "спондилопатии (М45-М49)" наиболее распростра-
Рис. 1. Строение межпозвонкового диска (по Рис. 2. Тяжелая деге-Х. Люшка, 1858). нерация шейных меж-
позвонковых дисков (по Х. Люшка, 1858).
Рис. 3. МРТ при остеохондрозе межпозвонковых дисков (стрелками показаны дегенеративно измененные диски).
Рис. 4. Идиопатический сколиоз позвоночника.
Рис. 5. Позвоночный двигательный сегмент на грудном уровне: 1 - диск, 2 - суставная поверхность, 3 - межпозвонковое отверстие.
ненным дегенеративным изменением является спондилез (М47), в который включены артроз позвоночника и дегенерация фасетных (дугоотростча-тых) суставов. На рис. 5 представлен позвоночный двигательный сегмент, включающий два позвонка с расположенным между ними диском и их сочленение с помощью суставов.
Рис. 6. Шейная дорсопа-тия. Спондилез С4-С5 и С6-С7. Ретролистез С4-С5. Наиболее характерные изменения указаны стрелкой.
При дегенерации выделяются спондилез с синдромом сдавления передней спинальной или позвоночной артерии (М47.0), с миелопатией (М47.1), с радикулопатией (М47.2), без миелопатии и радикулопатии (М47.8). Диагноз устанавливается с
Рис. 7. Рентгеновская компьютерная томограмма (КТ) при поясничной дорсопатии, артрозе левого дугоотростчатого (фасетного) сустава 15-81 позвоночника (стрелки).
Рис. 8. а - прохождение позвоночной артерии в ее канале в поперечных отростках шейных позвонков. б - шейная дорсопатия; шейный спондилез с компрессией (стрелки) позвоночной артерии.
помощью лучевой диагностики. На рис. 6 показаны наиболее характерные изменения на спондилограмме при спондилезе.
Более точный характер изменений позволяет установить рентгеновская компьютерная томография (рис. 7).
При обострении заболевания у больных проявляются дорсалгические синдромы различной локализации. Компрессия позвоночной артерии в позвоночном канале сопровождается признаками вертебрально-базилярной ишемии с головокружением, атаксией, кохлеарными, зрительными и глазодвигательными нарушениями. При ишемически-компрессионной миело-патии развиваются различные синдромы в зависимости от уровня поражения, особенностей и степени ишемии. Наиболее частым вариантом является цервикальная миелопатия с синдромом бокового амиотрофического склероза, признаками которой могут быть сегментарные гипотрофии в кистях и одновременно симптомы пирамидной недостаточности с гиперрефлексией, патологическими пирамидными рефлексами и спастическим повышением мышечного тонуса в нижних конечностях. На рис. 8 представлены схема прохождения позвоночной артерии в ее канале в поперечных отростках шейных позвонков и спондилограмма
компрессии позвоночной артерии при шейном спондилезе.
При компрессии спинномозговых корешков определяются сегментарные гипотрофии и гипостезии, гипо-рефлексия отдельных глубоких рефлексов. На рис. 9 дана топография стеноза межпозвонкового отверстия с компрессией корешка гипертрофированной суставной поверхностью.
Другие дорсопатии (М50-М54)
В разделе "другие дорсопатии" представлены часто встречающиеся в клинической практике дегенерации межпозвонковых дисков с их выпячиванием в виде протрузии или смещения (грыжи), сопровождающиеся болевым синдромом:
• М50 Дегенерация межпозвонковых дисков шейного отдела (с болевым синдромом)
М50.0 Дегенерация межпозвонкового диска шейного отдела с миелопа-тией
М50.1 Дегенерация межпозвонкового диска шейного отдела с радикуло-патией
М50.3 Другая дегенерация межпозвонкового диска шейного отдела (без миелопатии и радикулопатии)
• М51 Дегенерация межпозвонковых дисков других отделов
М51.0 Дегенерация межпозвонковых дисков поясничного и других отделов с миелопатией М51.1 Дегенерация межпозвонковых дисков поясничного и других отделов с радикулопатией М51.2 Люмбаго вследствие смещения межпозвонкового диска М51.3 Другая уточненная дегенерация межпозвонкового диска М51.4 Узлы [грыжи] Шморля При формулировке диагнозов следует избегать таких пугающих пациентов терминов, как "грыжа диска" (его можно заменить термином "смещение диска", "поражение диска" (синоним
Рис. 9. Стеноз межпозвонкового отверстия с компрессией корешка 1_5 гипертрофированной суставной поверхностью (стрелка).
\ 4 1
Лекции
_ v.
Рис. 11. Варианты смещения межпозвонковых дисков. а - центральное с билатеральной компрессией спинного мозга. б - парацентральное с односторонней компрессией спинного мозга. в - латеральное с компрессией переднего спинномозгового корешка. г - латеральное или фораминальное с компрессией корешка или ганглия.
Рис. 10. Топография спинномозгового канала (а) и про-трузия межпозвонкового диска. б, в - морфология, г -МРТ в двух проекциях (стрелками обозначены участки протрузии).
"дегенерация диска"). Это особенно важно у пациентов с ипохондрической личностью и тревожно-депрессивными состояниями. В этих случаях неосторожно произнесенное слово врача может быть причиной длительной ятрогении.
На рис. 10 представлены топография спинномозгового канала, морфология и МРТ при протрузии межпозвонкового диска.
При смещениях (грыжах) межпозвонкового диска возможны различные клинические варианты в зависимости от локализации смещения, наличия компрессии дурального мешка или спинномозгового корешка. На рис. 11 даны варианты смещения межпозвонковых дисков и топография различных вариантов компрессии дурального мешка или корешка.
На рис. 12 представлены морфология смещения диска, КТ и МРТ при различных вариантах патологии.
Вариантом смещения фрагментов диска в спонгиозное вещество тела позвонка является грыжа Шморля, как правило, клинически не
проявляющаяся болевыми синдромами (рис. 13).
Раздел "другие дорсопатии" в рубрике М53 включает симпаталгические синдромы, связанные с ирритацией афферентного симпатического нерва при задне-боковом смещении шейного диска или спондилезе. На рис. 14 показаны периферическое шейное нервное
Рис. 12. Морфология и лучевые методы диагностики при смещении межпозвонкового диска. а - морфология смещения диска: 1 - латеральное смещение диска, 2 - спондилез фасетного сустава. б - КТ при компрессии остеофитом правого спинномозгового корешка: 1 - левый корешок, 2 - правый корешок. в - МРТ при смещении диска С5-С6 и реактивном лигаментозе (стрелки). г - МРТ при смещении диска L5-S1 с компрессией дурального мешка (стрелки).
Рис. 13. МРТ при грыже Шморля (стрелки).
сплетение соматической нервной системы, шейные ганглии симпатической нервной системы и ее постганглионар-ные волокна, располагающиеся в мягких тканях шеи и по ходу сонных и по-
звоночных артерий. На рис. 14а виден выход спинномозговых корешков и спинальных нервов из спинного мозга, формирование шейного и плечевого периферических сплетений, в составе которых имеются постганглионар-ные симпатические волокна. Выделена топография в области позвонка С1, выход позвоночной артерии из позвоночного канала, где ее прикрывают нижняя косая мышца и другие подзатылочные мышцы. На рис. 14б, 14в видны основные нервы в области шеи, выход спинальных нервов из межпозвонковых отверстий, формирование симпатическими волокнами пограничного симпатического ствола. На рис. 14г по-
казана общая и внутренняя сонные артерии, ганглии пограничного симпатического ствола и его постганглионар-ные волокна, которые "оплетают" сонные и позвоночные артерии.
Шейно-черепной синдром (М53.0) соответствует широко распространенному в нашей стране термину "задний шейный симпатический синдром", основными клиническими проявлениями которого являются ре-перкуссивные (распространенные) симпаталгии с цервикокраниалгией, глазничной болью и кардиалгией. При спазме позвоночной артерии могут быть признаки вертебрально-бази-лярной ишемии. При переднем шейном симпатическом синдроме у больных наблюдается нарушение симпа-
Рис. 14. Шейные симпатические нервы. а - выход спинномозговых корешков и спинальных нервов из спинного мозга: 1 -формирование шейного периферического сплетения, 2 - топография в области позвонка С1, 3 - выход позвоночной артерии из позвоночного канала, 4 - нижняя косая мышца, 5 - формирование плечевого периферического сплетения. б -основные нервы в области шеи: 1 - верхний ганглий пограничного симпатического ствола, 2 - спинальные нервы, формирующие шейное и плечевое нервные сплетения, 3 - блуждающий нерв парасимпатической нервной системы, 4 - позвоночная артерия в позвоночном канале, 5 - внутренняя сонная артерия. в - выход спинальных нервов из межпозвонковых отверстий (1), формирование симпатическими волокнами пограничного симпатического ствола (1, 2 и 3 - нижний, средний и верхний симпатические ганглии). г - сонные артерии и пограничный симпатический ствол: 1 - общая и внутренняя сонные артерии, 2 и 3 - ганглии пограничного симпатического ствола и его постганглионарные волокна.
Рис. 15. Иннервация мягких тканей позвоночника. с -тело позвонка, с1 - диск, 1 - нервные окончания сину-вертебрального нерва в передней продольной связке, 2 - ганглий пограничного симпатического ствола, 3, 4 -передний и задний спинномозговые корешки, 5 - спи-нальный нерв, 6 - синувертебральный нерв, 7 - нервные окончания синувертебрального нерва в задней продольной связке.
тической иннервации глазного яблока с синдромом Горнера, часто парциальным.
При шейно-пле-чевом синдроме (М53.1) у больных наряду с симпа-талгической болью определяются де-генеративно-дистрофические изменения в области верхней конечности (плече-лопаточный периартроз, синдром "плечо-кисть-пальцы").
Кокцигодиния (М53.3) проявляется симпаталгичес-кой болью в облас-
ти копчика и дегенеративно-дистрофическими изменениями мягких тканей в области малого таза.
Дорсалгия
В раздел "дорсалгия" (М54) включены болевые синдромы в области шеи, туловища и конечностей в случаях исключения смещения межпозвонковых дисков. Дорсалгические синдромы не сопровождаются симптомами выпадения функций спинномозговых корешков или спинного мозга. В разделе имеются следующие рубрики: М54.1 Радикулопатия (плечевая, поясничная, пояснично-крестцовая, грудная, без уточнения) М54.2 Цервикалгия М54.3 Ишиас
М54.4 Люмбалгия с ишиасом М54.5 Люмбалгия М54.6 Торакалгия М54.8 Другая дорсалгия
Г*- I - '
\ 1
I ШШШ
" и и \ifiif' 1 *
Рис. 16. Фасции и мышцы поясничной области. а - поперечное сечение: 1 - тело позвонка, 2, 3 - наружный и внутренний листки тораколюмбальной фасции, 4 - поперечная фасция живота, 5 - межостистые мышцы, 6 - многораздельные мышцы, 7 - длиннейшая мышца, 8 - подвздошнореберная мышца, 9 - широчайшая мышца спины, 10 - наружная косая мышца живота, 11 - поперечная мышца живота, 12 - внутренняя косая мышца живота, 13 - квадратная мышца поясницы, 14 -подвздошнопоясничная мышца. б - тораколюмбальная фасция спины (1, 2). в - фасции и мышцы, осуществляющие экстензию позвоночника: 1 - тораколюмбальная фасция, 2 - подвздошнореберная мышца, 3 - длиннейшая мышца, 4 - многораздельная мышца, 5 - фасция поперечной мышцы живота. г - мышцы, производящие флексию позвоночника: 1, 2 -прямая и косые мышцы живота, 3 - поперечная мышца живота, 4 - подвздошнопоясничная мышца.
Лекции
у _
Дорсалгия при отсутствии смещения межпозвонковых дисков может быть связана с ирритацией нервных окончаний синувертебрального нерва (ветви спинального нерва), расположенных в мягких тканях позвоночника (рис. 15).
Наиболее часто встречающимися в клинической практике дорсалгически-ми синдромами являются люмбалгия и люмбоишиалгия, что объясняется особенностями функциональной анатомии поясничной области (рис. 16). Важной в функциональном плане является тораколюмбальная фасция спины (рис. 16б), осуществляющая связь между поясом верхних конечностей (через длиннейшую мышцу) и поясом нижних конечностей. Фасция стабилизирует с внешней стороны позвонки и активно участвует в акте ходьбы. Экстензию позвоночника (рис. 16в) осуществляют подвздошнореберная, длиннейшая и многораздельная мышцы. Флексию позвоночника (рис. 16г) производят прямая и косые мышцы живота, частично подвздошнопоясничная мышца. Поперечная мышца живота, прикрепляясь к тораколюмбальной фасции, обеспечивает сбалансированную функцию задних и передних мышц, замыкает мышечный корсет и
поддерживает осанку. Подвздошнопо-ясничная и квадратная мышцы поддерживают связь с диафрагмой и через нее с перикардом и брюшной полостью. Ротацию производят самые глубокие и короткие мышцы - ротаторы, идущие в косом направлении от поперечного отростка к остистому отростку вышерасположенного позвонка, и многораздельные мышцы.
Передняя и задняя продольные, межостистая, надостистая и желтая связки позвоночника с функциональной точки зрения составляют единую связочную структуру. Эти связки стабилизируют позвонки и дугоотростчатые суставы с внешней и боковой поверхности. В двигательном акте и поддержании осанки существует баланс между фасциями, мышцами и связками.
Современная концепция люмбал-гии (дорсалгии) при отсутствии вышеописанных дегенеративных изменений позвоночника предполагает нарушение биомеханики двигательного акта и дисбаланс мышечно-связочно-фасциального аппарата между передним и задним мышечным поясом, а также в крестцово-подвздошных сочленениях и других структурах таза.
В патогенезе острых и хронических люмбалгий большое значение
придается микротравмам мягких тканей мышечно-скелетной системы, при которых происходит избыточное высвобождение химических медиаторов (алгогенов), приводящее к локальному мышечному спазму. Мышечные спазмы при ишемии мышц и фасций становятся участками болевой ноцицептивной импульсации, которая поступает в спинной мозг и вызывает рефлекторное мышечное сокращение. Формируется порочный круг, когда первичный локальный мышечный спазм создает условия для его поддержания. При хронической дорсалгии включаются центральные механизмы с активацией надсегмен-тарных структур, в том числе симпатической нервной системы, что создает дополнительные условия для формирования более распространенных мышечных спазмов и алгических феноменов.
Наиболее частыми синдромами люмбалгий (дорсалгий) являются синдром тораколюмбальной фасции, "футлярный" синдром многораздельной мышцы, синдром мышц-ротаторов и синдром подвздошнопояснич-ной мышцы. Диагностика этих синдромов возможна на основании тестов мануальной диагностики.
УЧЕБНЫЕ ЦИКЛЫ
Кафедра неврологии и нейрохирургии с курсом неврологии и традиционной медицины факультета усовершенствования врачей РГМУ (зав. кафедрой - профессор, заслуженный врач РФ, руководитель Центра нейрореабилитации и эпилептологии МЗ РФ А. И. Фе-дин) проводит в 2002 г. учебные циклы специализации, сертификации, аттестации и тематического усовершенствования по специальностям "неврология", "мануальная терапия" и "рефлексотерапия".
В работе циклов участвуют ведущие специалисты РГМУ, НИИ неврологии РАМН, ММСУ, МОНИКИ. Занятия проводятся в современных клинических больницах г. Москвы, Российского медицинского центра МЗ РФ, ЦКБ Московской Патриархии и ЦКБ РАН. В преподавании используются видео- и аудиопрограммные средства, мультимедийные компьютерные технологии.
1. "Неврология" - очно-заочный цикл первичной специализации. Сроки проведения уточняются по мере комплектования циклов. Продолжительность цикла 5 мес (заочная часть - 1 мес).
2. "Рефлексотерапия" - очно-заочный цикл первичной специализации. Сроки проведения уточняются по мере комплектования циклов. Продолжительность цикла 5 мес (заочная часть - 1 мес).
3. "Рефлексотерапия" - очно-заочный сертификационный цикл. Сроки проведения 16.09-25.10. Продолжительность цикла 1,5 мес (заочная часть - 2 нед).
4. "Актуальные вопросы эпилептологии. Клиническая электроэнцефалография" - очно-заочный цикл тематического усовершенствования для неврологов, психиатров, педиатров, врачей функциональной диагностики. Сроки проведения уточняются по мере комплектования циклов. Продолжительность цикла 1,5 мес (заочная часть - 2 нед).
5. "Вертеброневрология с основами мануальной терапии" - очный цикл общего усовершенствования для врачей всех специальностей. Сроки проведения уточняются по мере комплектования циклов. Продолжительность цикла 2 мес (заочная часть - 2 нед).
6. "Лазеротерапия в неврологии" - очно-заочный цикл тематического усовершенствования для неврологов, рефлексотерапевтов. Сроки проведения уточняются по мере комплектования циклов. Продолжительность цикла 1,5 мес (заочная часть - 2 нед).
7. "Медицинская реабилитация при заболеваниях нервной системы" - очно-заочный цикл тематического усовершенствования для неврологов и врачей других специальностей. Сроки проведения уточняются по мере комплектования циклов. Продолжительность цикла 1,5 мес (заочная часть - 2 нед).
Контактный телефон: (095) 370-00-11. Заведующая учебной частью Прокина Елена Владимировна.
