CC BY
20
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 616.831-005-036.11-092-074
Кулеш А.А., Голосова Ю.А., Сыромятникова Л. И., Шестаков В.В.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНО-ЛАБОРАТОРНЫЕ МАРКЁРЫ ОСНОВНЫХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России, 614990, Пермь
Атеротромботический инсульт (АТИ), кардиоэмболический инсульт (КЭИ) и лакунарный инсульт (ЛИ) являются основными патогенетическими вариантами ишемического инсульта и различаются не только конечным механизмам формирования ишемического очага, но и системными нарушениями, лежащими в их основе.
Материал и методы. В остром периоде ишемического инсульта с применением стандартных методов обследовано 384 пациента. У всех пациентов проводилась оценка суммарного сердечно-сосудистого риска с применением шкал ASCORE, CHA2DS2-VASc и Эссенской шкалы рецидива инсульта .
Результаты. АТИ диагностирован у 268 (70%) пациентов, КЭИ — у 70 (18%), ЛИ — у 46 (12%). Самый высокий показатель по шкале рецидива инсульта характерен для пациентов с КЭИ, самый низкий - для больных с ЛИ. Пациенты с АТИ отличались высоким баллом по шкале ASCORE. Самый высокий показатель по шкале CHA2DS2-VASc наблюдался у пациентов с КЭИ, наименьший - у больных с ЛИ. Другими показателями, информативными для дифференциации изученных типов ИИ, являются возраст, пол, курение, хроническая сердечная недостаточность, липидный спектр, наличие и размер инфаркта головного мозга на компьютерной томограмме при поступлении, вовлечение вертебробазиллярного бассейна, геморрагическая трансформация очага, толщина комплекса интима—медиа, степень стенозирования внутренних сонных артерий, стенозы интракраниальных артерий, фракция выброса сердца, время от развития инсульта до поступления в стационар, гемиплегия, синдром игнорирования, нарушение речи, а также выраженность неврологического дефицита по шкале NIHSS.
Обсуждение. Пациенты с изученными патогенетическими вариантами ишемического инсульта различались выраженностью и представленностью сердечно-сосудистых факторов риска, клинической картиной и исходом заболевания, что подтверждает точку зрения о фенотипической самостоятельности АТИ, КЭИ и ЛИ, вероятно обусловленной генетическими особенностями.
К л юче вые слова : инсульт; факторы риска; шкала SSS-TOAST; шкала ASCORE; шкала CHA2DS2-VASc.
Для цитирования: Кулеш А.А., Голосова Ю.А., Сыромятникова Л. И. , Шестаков В.В. Дополнительные клинические и инструментально-лабораторные маркёры основных патогенетических вариантов ишемического инсульта. Клин. мед. 2018; 96(3): 240-247. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-3-240-247
Для корреспонденции: Кулеш Алексей Александрович - канд. мед. наук, доц. каф. неврологии; e-mail: aleksey.kulesh@gmail.com
Kulesh A.A., Golosova Y.A., Syromyatnikova L.I, Shestakov V.V.
ADDITIONAL CLINICAL AND INSTRUMENTAL LABORATORY MARKERS OF THE MAIN PATHOGENETIC VARIANTS OF ISCHEMIC STROKE
E.A. Wagner Perm State Medical University, 614990, Perm, Russia
Atherothrombotic stroke (ATI), cardioembolic stroke (CEI) and lacunar stroke (LI) are the main pathogenetic variants of ischemic stroke and differ not only in the final mechanism of formation of the ischemic focus, but also in the systemic disorders underlying them.
Material and methods. 384patients were examined in acute ischemic stroke using standard methods. All patients were evaluated for total cardiovascular risk with the use of scales ASCORE, CHA2DS2-VASc, Essen and the scale of recurrent stroke . Results. ATI was diagnosed in 268 (70%) patients, 70 (18%) patients, 46 (12%) patients. The highest rate on the scale of relapse of stroke is typical for patients with CEI, the lowest - for patients with LI. Patients with ATI had a high score on THE ascore scale. The highest rate on the scale CHA2DS2-VASc was observed in patients with CEI, the lowest - in patients with LI. Other indicators informative for differentiation of the studied types of AI are age, gender, Smoking, congestive heart failure, lipid profile, presence and size of cerebral infarction on computer tomogram on admission, involvement of vertebrobasilar pool, hemorrhagic transformation of the lesion, the thickness of the intima — media, degree of stenosis of internal carotid arteries, stenosis of intracranial arteries, cardiac ejection fraction, time from stroke to admission to hospital, hemiplegia, neglect syndrome, speech disorder, as well as neurological deficit on the NIHSS scale.
Discussion. Patients with studied pathogenetic variants of ischemic stroke differed in severity and representation of cardiovascular risk factors, clinical picture and outcome of the disease, which confirms the point of view of phenotypic independence of ATI, KEI and LEE, probably due to genetic features.
Keywords: stroke; risk factors; the scale of the SSS-TOAST; ASCORE scale; the scale CHA2DS2-VASc.
For citation: Kulesh A.A. , Golosova Y.A. , Syromyatnikova L . I , Shestakov V.V. Additional clinical and instrumental laboratory markers
of the main pathogenetic variants of ischemic stroke . Klin. med. 2018; 96(3): 240-247.
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-3-240-247
For correspondence: Aleskey A. Kulesh - MD, PhD, associate professor, department of neurology; e-mail:aleksey.kulesh@gmail.com
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
Acknowlegments. The study had no sponsorship .
Information about authors:
Kulesh A.A. http://orcid.org/0000-0001-6061-8118
Golosova Y.A. http://orcid.org/0000-0001-9021-8772 Syromyatnikova L.I http://orcid.org/0000-0002-8305-1115 Shestakov V.V. http://orcid.org/0000-0002-6310-9316
Received 11.03.17 Accepted 28.03.17
В настоящее время лидирует представление, согласно которому атеротромботический инсульт (АТИ), кардиоэмболический инсульт (КЭИ) и лакунарный инсульт (ЛИ) являются этиологически и патогенетически самостоятельными подтипами ишемического инсульта (ИИ), различающимися не только конечным механизмом формирования ишемического очага, но в первую очередь системными нарушениями, лежащими в их основе [1, 2]. Этот факт находит отражение в активной разработке и модификации патогенетических и фенотипических классификаций ИИ, а также в поиске генетических маркёров отдельных его типов [3]. До последнего времени точное установление патогенетического типа ИИ было затруднительно из-за малой доступности мультимодальной высокопольной магнитно-резонансной томографии (МРТ) и недостаточного использования методов ультразвуковой диагностики. Внедрение указанных методов в повседневную работу сосудистых отделений значительно повысило точность дифференциации причин инсульта. Тем не менее даже полный спектр проведённых исследований не позволяет установить причину инсульта у каждого третьего пациента [4], что обосновывает необходимость поиска маркёров подтипов инсульта в сфере факторов риска.
Особенно актуальна указанная проблема для малых подкорковых инфарктов, развитие которых может происходить как по лакунарному механизму в рамках болезни мелких сосудов [5], так и вследствие локального атероматоза перфорирующей артерии или их устья [6], а также для корковых территориальных инфарктов, которые могут возникнуть вследствие кардиальной или аорто-артериальной эмболии [7]. При этом инструментальная диагностика далеко не всегда позволяет решить проблему ввиду недостаточной разрешающей способности методов ангиовизуализации, а также сложности идентификации эмболических событий. Таким образом, нами была выдвинута гипотеза о том, что определённые показатели сердечно-сосудистого риска могут служить дополнительными маркёрами патогенетических типов ИИ и их применение в практике сосудистых отделений позволит увеличить точность дифференциальной диагностики подтипов заболевания, особенно в спорных клинических ситуациях. Целью исследования явилось изучение клинических и инструментально-лабораторных особенностей основных патогенетических вариантов ИИ с оценкой представленности и выраженности сердечно-сосудистых факторов риска.
Материал и методы
В остром периоде ИИ обследовано 384 пациента, проходивших лечение в Региональном сосудистом цен-
тре ГКБ №4 Перми: 187 (49%) женщин и 197 (51%) мужчин (средний возраст 67,6±12,1 года). Критериями невключения в исследование явились летальный исход и неустановленный патогенетический тип ИИ. У всех пациентов проводили компьютерную томографию (КТ), МРТ, ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий и сердца, а также развёрнутый биохимический анализ крови. У 180 больных также проведена магнитно-резонансная ангиография. Классификация инсультов по патогенетическим подтипам проводилась по классификации SSS-TOAST (этиологическая классификация ишемических инсультов - Stop Stroke Study, основанная на результатах исследования - Trial of Org in Acute Stroke Treatment) [8]. Тяжесть инсульта оценивалась по шкале NIHSS (Шкала тяжести инсульта национального института здоровья США - National Institutes of Health Stroke Scale), функциональный статус при выписке - при помощи индекса мобильности Ривермид (ИМР) и модифицированной шкалы Ренкина (МРШ) [9]. Оценка суммарного сердечно-сосудистого риска проводилась по шкалам ASCORE (Европейская шкала расчёта риска смерти от сердечно-сосудистых причин в ближайшие 10 лет - Systematic COronary Risk Evaluation), (возраст, пол, курение, сахарный диабет -СД, артериальная гипертензия, систолическое артериальное давление, общий холестерин, холестерин ли-попротеинов высокой плотности, уровень глюкозы натощак и креатинина) [10], CHA2DS2-VASc [11] и ESRS (Шкала оценки риска повторного инсульта - The Essen Stroke Risk Score) [12]. В рамках настоящего исследования с учётом универсальности оценки сердечно-сосудистого риска шкала CHA2DS2-VASc применена у всех пациентов вне зависимости от наличия фибрилляции предсердий (ФП).
Статистическая обработка проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 8.0. Сравнительный анализ двух независимых групп по количественному признаку выполнялся с помощью критерия Манна-Уитни, по качественному признаку - с использованием критерия %2. В табл. 1-3 представлены медиана и межквартильный интервал.
Результаты
АТИ диагностирован у 268 (70%) пациентов, КЭИ -у 70 (18%) и ЛИ - у 46 (12%). Большинство пациентов (75%) перенесли первый ИИ. Сравнительная характеристика пациентов указанных групп представлена в табл. 1. Пациенты с КЭИ были в среднем на 5 лет старше пациентов с АТИ и на 10 лет старше обследованных с ЛИ. Среди пациентов с АТИ преобладали мужчины (57%), тогда как среди пациентов с КЭИ и ЛИ - женщи-
ны (60 и 61% соответственно). Среди пациентов с АТИ наблюдалось в 2 раза больше курильщиков (31,3%), чем среди обследованных с КЭИ (15,7%).
Статистически значимых различий частоты встречаемости ФП у пациентов с АТИ и ЛИ не выявлено, тогда как она отмечалась у подавляющего большинства обследованных с КЭИ (91%). У 9% пациентов с КЭИ выявлены такие источники кардиальной эмболии, как перенесённый инфаркт миокарда, протезированный клапан, а также открытое овальное окно. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) наблюдалась значительно чаще у пациентов с КЭИ (98,6%) и АТИ (97,8%) по сравнению с обследованными с ЛИ (91,3%). Различий частоты встречаемости гипертонической болезни в исследуемых группах пациентов не обнаружено. При этом у пациентов с ЛИ значительно чаще, чем у обследованных с КЭИ, наблюдался СД 2-го типа (34,8%). Пациенты с АТИ на уровне тенденции характеризовались низким индексом массы тела по сравнению с обследованными с КЭИ и ЛИ.
При сравнительной оценке суммарных показателей сердечно-сосудистого риска выявлено, что наибольший риск рецидива инсульта по шкале ESRS характерен для пациентов с КЭИ, а наименьший - для обследованных с ЛИ. Пациенты с АТИ отличались высоким баллом по шкале ASCORE. Наиболее высокий показатель по шкале CHA2DS2-VASc наблюдался у пациентов с КЭИ, а наименее высокий - у обследованных с ЛИ.
Различий уровня систолического артериального давления при поступлении в стационар в исследуемых группах не выявлено, у всех пациентов выявлена умеренная артериальная гипертензия (155-160 мм рт. ст.).
Особенности неврологического статуса пациентов представлены в табл. 2. Исследуемые группы пациентов различались по времени, прошедшему с момента появления симптомов до поступления в стационар, с его минимальным значением у пациентов с КЭИ, а наибольшим - у обследованных с АТИ.
При поступлении у пациентов с атеротромботиче-ским и кардиоэмболическим генезом ИИ отмечено двукратное преобладание тяжести неврологического дефицита по сравнению с пациентами с ЛИ; при этом по количеству баллов по шкале NIHSS группы пациентов с АТИ и КЭИ были сопоставимы. Анализ клинических особенностей инсульта выявил, что гемиплегия имела место у пациентов с АТИ (5%) по сравнению с пациентами с ЛИ (0%). У пациентов с КЭИ чаще, чем в других группах, наблюдались афатические нарушения (66%). Синдром игнорирования представлен при АТИ (14%) и КЭИ (17%) при его минимальной доле (2%) у пациентов с ЛИ. Дизартрия значительно чаще наблюдалась у пациентов с АТИ (10%) по сравнению с пациентами с КЭИ (1%).
Пациенты с ЛИ отличались более высоким содержанием общего белка (см. табл. 3). Пациентов с КЭИ характеризовал наиболее благоприятный метаболический статус, оценённый по показателям липидограм-мы, в сравнении с пациентами других исследуемых групп. Различий показателей функции почек в исследуемых группах не обнаружено.
При поступлении метод КТ позволил идентифицировать очаг инсульта у 148 (39%) пациентов. Наибольшей (44%) была выявляемость при КТ очага поражения у пациентов с АТИ. КТ головного мозга продемонстрирова-
Та блица 1
Сравнительная характеристика пациентов, перенесших АТИ, КЭИ и ЛИ
Показатель АТИ (n=268) (1) КЭИ (n=70) (2) ЛИ (n=46) (3) Р
Возраст, годы (М± т) 67,9±11,1 72,9±11,05 63,0±11,9 Р1 2<0,001 р^ 2<0,001 р2-3<0,001
Женщины, п (%) 117 (43) 42 (60) 29 (61) Р1-2 =0,021 р1-3=0,023
Курящие, п (%) 84 (31,3) 11 (15,7) 10 (21) р1-2=0,004
ФП,п (%) 19 (7,1) 64 (91,4) 1 (2,2) р12<0,001 р2-2<0,001
ХСН, п (%) 262 (97,8) 69 (98,6) 42 (91,3) Pi-3=0,021 р2-3=0,059
СД, п (%) 65 (24,3) 12 (17,1) 16 (34,8) Р2-3=0,032
Индекс массы тела, кг/м2 27,3 (24,2-30,4) 29,4 (24,9-32,9) 30,0 (24,0-31,9) ^-2=0,077 Pi-2=0,067
Шкала ESRS, баллы 4 (3-4) 4 (3-5) 3 (3-4) р1-2=0,007 Р1-2=0,007 Р1-3=0,004
Шкала ASCORE, баллы 28 (26-31) 27 (26-29) 26 (22-29) Р1-3=0,024
Шкала CHA2DS2-VASc, баллы 6 (5-7) 7 (6-7) 6 (4-7) р1-2=0,005 Р12=0,004 р12--33=0,009
Таблица 2
Особенности неврологического статуса и клинического исхода острого периода у пациентов с АТИ, КЭИ и ЛЭ
Показатель АТИ (n=268) (1) КЭИ (n=70) (2) ЛИ (n=46) (3) Р
Время от развития инсульта, часы 15 (5-54) 7 (3-23,5) 14 (6-33) РЛ 2 < 0,001 р13 < 0,001 Р 2-3 = 0,026
Шкала NIHSS (при поступлении), баллы 5 (3-8) 6 (3-12) 3 (2-4) Р13 < 0,001 р2-3 < 0,001
Гемиплегия, п (%) 13 (5%) 2 (3%) 0 (0%) р1-3 = 0,038
Дисфазия, п (%) 125 (47%) 46 (66%) 20 (43%) Р1 = 0,006 Р 2-2 = 0,017
Синдром игнорирования, п (%) 36 (14%) 12 (17%) 1 (2%) Р13 = 0,009 Рм = 0,017
Дизартрия, п (%) 27 (10%) 1 (1%) 3 (6%) р1-2 = 0,008
Шкала ММ^Е, баллы 26 (24-27) 25 (21-27) 27 (25-28) р2-3 = 0,001
Шкала NIHSS (при выписке), баллы 2 (1-4) 3 (1-6) 1 (0-2) р. 2 = 0,008 Р,2 = 0,008 р2-3 < 0,001
ИМР (при выписке), баллы 14 (7-15) 12 (7-14) 15 (14-15) Р2-3 < 0,001
МШР (при выписке), баллы 1 (0-2) 1 (0-3) 0 (0-1) Р2-3 < 0,001
ла низкую чувствительность в отношении визуализации лакунарного очага (лишь у 13% пациентов). Атеротром-ботические и кардиоэмболические очаги не были идентифицированы при помощи МРТ у 4% обследованных. Геморрагическая трансформация ИИ наблюдалась у 4% пациентов с АТИ и 11% обследованных с КЭИ.
Пациентов с АТИ и КЭИ характеризовало преобладание размера очага ишемии по сравнению с таковым у обследованных с ЛИ, наибольший размер очага с медианой 24 мм наблюдался при КЭИ. Для пациентов с ЛИ характерно более частое вовлечение ВББ (35%) по сравнению с показателями у обследованных с АТИ (19%) и КЭИ (14%). Различий в замкнутости виллизиева круга в исследуемых группах не выявлено. Отмечалась тенденция роста стенотического повреждения интракра-ниальных артерий у пациентов с АТИ по сравнению с показателями у обследованных с ЛИ, что представляется весьма закономерным.
Максимальные значения показателя ТКИМ (12 мм) выявлены у пациентов с АТИ. Аналогичные различия отмечены и в степени стенозирования ВСА; при этом группы КЭИ и ЛИ были сопоставимы. Оценка систолической функции левого желудочка по показателю ФВ соответствовала нормальным значениям в группе ЛИ (57%), с её снижением у пациентов с АТИ до значимого и равного 53% у пациентов с КЭИ.
При анализе клинического исхода разных типов ИИ (см. табл. 2) на момент завершения госпитального этапа установлено, что для пациентов с КЭИ по сравнению с обследованными с ЛИ характерен нарушенный когнитивный статус. Объём поражения головного мозга закономерно определил степень проявлений неврологического дефицита, которая была максимальной при КЭИ и наименьшей при ЛИ. Соответственно пациенты с ЛИ имели благоприятный функциональный исход острого
периода инсульта по ИМР и МШР, тогда как различий показателей по этим шкалам у пациентов с АТИ и КЭИ не обнаружено.
На основании представленного выше материала выделены показатели, информативные в дифференциации пациентов с основными патогенетическими вариантами ИИ. Среди показателей, информативных в плане дифференциации пациентов с АТИ и КЭИ, следует отметить возраст, пол, курение, все фракции холестерина, за исключением липопротеинов высокой плотности, размер инфаркта головного мозга, геморрагическую трансформацию ТКИМ, степень стенозиро-вания ВСА, ФВ, показатели по шкалам CHA2DS2-VASc и ESRS, время от развития инсульта до поступления в стационар, нарушение речи, а также выраженность неврологического дефицита при выписке.
К показателям, информативным для дифференциации пациентов с АТИ и ЛИ, относятся возраст, пол, ХСН, показатели по шкалам ASCORE, CHA2DS2-VASc и ESRS, время от развития инсульта до поступления в стационар, тяжесть инсульта по шкале NIHSS при поступлении, гемиплегия, синдром игнорирования, количество тромбоцитов, общий белок сыворотки крови, очаг на компьютерной томограмме при поступлении, размер инфаркта головного мозга, геморрагическая трансформация, вовлечение ВББ, стенозы интракрани-альных артерий, ТКИМ, степень стенозирования ВСА, а также выраженность неврологического дефицита при выписке.
Обсуждение
Проведённое исследование позволило выявить дополнительные клинические и лабораторно-инстру-ментальные маркёры основных патогенетических типов ИИ. Обращает на себя внимание высокая частота
Таблица 3
Особенности клинико-инструментальных показателей у пациентов с АТИ, КЭИ и ЛЭ
Показатель АТИ (n=268) (1) КЭИ (n=70) (2) ЛИ (n=46) (3) Р
Общий белок, г/л 76 (73-81) 77 (71-80) 80 (76-82) Р1-3 = 0,007 р2-3 = 0,006
ОХС, ммоль/л 5,3 (4,5-6,2) 4,8 (4,1-5,6) 5,5 (4,9-6,2) р12 < 0,001 р2-2 < 0,001
ЛПНП, ммоль/л 3,3 (2,5-3,9) 3,05 (2,4-3,4) 3,52 (2,8-4,1) р. 2 = 0,058 р^ = 0,003
ЛПОНП, ммоль/л 0,7 (0,6-1,0) 0,6 (0,4-0,8) 0,7 (0,62-1,2) Р12 < 0,001 р^2 < 0,001
ТГ, ммоль/л 1,6 (1,2-2,2) 1,2 (0,9-1,7) 1,5 (1,3-2,5) р12 < 0,001 р2-2 < 0,001
Наличие очага ишемии по данным КТ (при поступлении, п (%) 118 (44,0%) 24 (34,3%) 6 (13,0%) р < 0,001 рм = 0,012
Геморрагическая трансформация, п (%) 12 (4%) 8 (11%) 0 Р-1-2 = 0,074 р.2 = 0,046 р^ = 0,006
Размер очага, мм 17 (11-33) 24 (13-56) 10 (9-13) р12 = 0,010 р,,2 < 0,001 р^3 < 0,001
Вовлечение ВББ, п (%) 50 (19%) 10 (14%) 16 (35%) р 1-3 = 0,028 р2-3 - 0,020
Наличие интракраниальных стенозов, п (%) 90 (50%) 16 (37%) 11 (33%) р1-3 = 0,063
ТКИМ,мм 12 (11-13) 12 (10-13) 12 (10-13) р1-2 = 0,043 р1-:з = 0,049
Процент стеноза правой ВСА 35 (15-50) 25 (0-40) 20 (0-30) р12 = 0,003 р1-:з = 0,003
Процент стеноза левой ВСА 35 (7,5-57,5) 25 (0-40) 0 (0-30) р12 = 0,005 р1-:з = 0,005
ФВ, % 57 (53-59) 53 (50-58) 57 (55-60) р1-2 = 0,002 р2-3 < 0,001
Примечание. ОХС - общий холестерин; ЛПНП - липопротеины низкой плотности; ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности; ТГ - триглицериды; ВББ - вертебробазиллярный бассейн, ТКИМ - толщина комплекса интима-медиа; ВСА - внутренняя сонная артерия.
встречаемости АТИ и низкая - КЭИ, что резко контрастирует с данными европейских исследований, в которых доля указанных подтипов ИИ составляет примерно 12% против 28% [13] и частота КЭИ неуклонно растёт с каждым годом [14]. АТИ явился лидирующим вариантом ИИ в обследованной популяции больных, что указывает на недостаточный контроль факторов риска атеросклероза.
Продемонстрированная в исследовании связь ЛИ с нарушением углеводного обмена согласуется с данными исследований о более высоком (в 2 раза) риске ЛИ у пациентов с СД и его превалировании над остальными подтипами ИИ у этой категории больных [15]. Различия показателей по шкале ESRS с максимальной величиной у пациентов с КЭИ (4 балла) и минимальной - у обследованных с ЛИ (3 балла) не связаны с наличием или отсутствием ФП (указанная аритмия не учитывается в качестве отдельного пункта в шкале ESRS) и, вероятно, сопряжены с более пожилым возрастом пациентов с КЭИ и превалированием у них ХСН.
При анализе различий по времени обращения в стационар выявлено, что оно минимально у пациентов с
КЭИ, что, возможно, связано с внезапным возникновением очаговой неврологической симптоматики, характерной для этого типа инсульта. Хотя даже в указанной подгруппе медиана этого временного показателя превышала должное значение (4,5 ч) [16] в 1,5 раза, что свидетельствует о низкой осведомлённости населения о симптомах инсульта. Можно предположить, что постепенное, ступенчатое, флюктуирующее развитие симптоматики у пациентов с АТИ обусловило максимальное удлинение временного интервала обращения за медицинской помощью, который в 3,3 раза превосходил величину «терапевтического окна». Кроме того, для этой группы был характерен наибольший размах времени поступления (от 5 до 54 ч), что может свидетельствовать о патогенетической и клинической гетерогенности АТИ, в основе которой лежат различные комбинации механизмов стенозирования, тромбоза и эмболии [17]. Достаточно длительное время задержки обращения в стационар у пациентов с ЛИ, вероятно, связано с малой и изолированной симптоматикой (ги-пестезия, дизартрия, лёгкий гемипарез и др.), которая, возможно, трактовалась пациентами как следствие ме-
нее опасных причин (остеохондроз, позиционный паралич, алкогольное опьянение, усталость и др.).
Анализ лабораторно-инструментальных данных показал, что пациенты с ЛИ характеризовались более высоким содержанием общего белка. Указанные различия могут быть связаны с большей тяжестью состояния при АТИ и КЭИ и сопряжённым с ней синдромом гиперкатаболизма [18]. Примечательно, что низкий уровень альбумина в крови, который в настоящем исследовании не оценивался, рассматривается в качестве маркёра КЭИ и криптогенного инсульта; при этом последний также преимущественно обусловлен эмболическими причинами [19]. Выявленное в исследовании у пациентов с КЭИ снижение уровня фракций холестерина соответствует данным других авторов [20] и, возможно, отражает метаболическую перестройку у людей старших возрастных категорий.
Интересные данные получены относительно частоты выявления гиподенсных зон ишемии головного мозга по данным КТ при поступлении в стационар у пациентов с разными подтипами ИИ. Максимальная частота выявления инфаркта головного мозга отмечалась у пациентов с АТИ, что, вероятно, объясняется их более поздним обращением. В целом полученные результаты подтверждают необходимость обязательного внедрения шкал оценки ранних признаков церебральной ишемии, в частности ASPECTS [21]. Примечательно, что при выполнении МРТ лакунарные очаги диагностированы со 100% чувствительностью, что, вероятно, связано с достаточно стереотипной локализацией и размером этого типа инфаркта. Тот факт, что у 4% пациентов с АТИ и КЭИ очаг инфаркта не был визуализирован по данным МРТ может быть связан с их топографической полиморфностью и частым эмболическим поражением коры с формированием микроинфарктов [22]. Геморрагическая трансформация ИИ наблюдалась у 11% пациентов с КЭИ, что соотносится с патогенезом последнего, характеризующегося частым смещением эмбола и развитием гиперперфузионного повреждения [23].
Более частое вовлечение ВББ у пациентов с ЛИ по сравнению с таковым у пациентов с АТИ и КЭИ имеет подтверждение в результатах других исследований [24]. Одним из объяснений этого феномена может служить тот факт, что гематоэнцефалический барьер, нарушение которого играет важную роль в патогенезе болезни мелких сосудов [25], более уязвим именно в ВББ [26].
Систолическая функция левого желудочка соответствовала нормальным значениям у пациентов с ЛИ и была значительно снижена у пациентов с КЭИ, что соответствовало критериям ХСН с сохранённой фракцией выброса [27].
Прогрессирующее снижение когнитивного статуса у пациентов с КЭИ также продемонстрировано в результатах наших предыдущих исследований [28, 29]. Полученные данные о более выраженном неврологическом дефиците у пациентов с КЭИ на момент заверше-
ния лечения в стационаре при низком функциональном статусе согласуются со взглядом на КЭИ как на наиболее тяжёлый подтип ИИ [30, 31]. Примечательно, что при КЭИ в сравнении с АТИ имело место отсутствие регресса неврологической симптоматики с сохранением неблагополучного неврологического статуса к моменту выписки из стационара. Этот факт согласуется с представленными нами ранее [28] данными о большей выраженности нейровоспаления при КЭИ, которую мы склонны объяснять недостаточностью процессов ишемического прекондиционирования [32]. Благоприятный краткосрочный прогноз ЛИ, проявившийся высокой мобильностью и независимостью пациентов на момент завершения госпитального этапа, также продемонстрирован в ряде исследований [33]. Вместе с тем, как следует из результатов проспективных исследований, средне- и долгосрочный прогноз у этой категории пациентов приближается к исходам при других основных типах ИИ [34].
На основании представленных выше параметров можно очертить клинические профили рассматриваемых подтипов ИИ. Так, для пациентов с самым распространённым вариантом - АТИ, среди которых преобладали мужчины, характерны средние по сравнению с обследованными с КЭИ и ЛИ значения большинства показателей, включая возраст, риск тромбоэмболиче-ских осложнений и рецидива инсульта, размер очага инфаркта и частоту развития геморрагической трансформации, а также выраженность неврологического дефицита при выписке. Эту категорию больных ожидаемо характеризовало наличие выраженной степени атеросклеротического поражения ВСА.
Таким образом, пациенты с изученными патогенетическими вариантами ИИ различались выраженностью и представленностью сердечно-сосудистых факторов риска, клинической картиной и исходом заболевания, что подтверждает точку зрения о феноти-пической самостоятельности АТИ, КЭИ и ЛИ, вероятно обусловленной генетическими особенностями. Различия между основными подтипами ИИ лежат также в сфере суммарного сердечно-сосудистого риска, который наиболее высок при КЭИ и наиболее низок при ЛИ. Неблагоприятная сердечно-сосудистая предиспозиция, а также массивность ишемического поражения головного мозга, вероятно, определяют наименее благоприятный клинический исход КЭИ в сравнении с другими подтипами ИИ.
Проведённое исследование также позволило выявить ряд показателей, которые могут быть дополнительно использованы в дифференциальной диагностике основных вариантов ИИ, среди которых наиболее информативными являются возраст, показатель по шкалам ESRS CHA2DS2-VASc, время от появления симптомов инсульта до поступления в стационар, степень неврологического дефицита при завершении госпитального этапа, размер очага инфаркта головного мозга и частота развития геморрагической трансформации.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. White H., Boden-Albala B., Wang C., Elkind M.S., Rundek T., Wright C.B. et al. Ischemic stroke subtype incidence among whites, blacks, and Hispanics: the Northern Manhattan Study. Circulation. 2005; 111:1327-31.
2. Bum J.K., Jong S.K.; Ischemic Stroke Subtype Classification: An Asian Viewpoint. J. Stroke. 2014; 16(1): 8-17.
3 . Amarenco P., Bogousslavsky J., Caplan L.R., Donnan G.A., Wolf M.E., Henneric M.G. The ASCOD Phenotyping of Ischemic Stroke (Updated ASCO Phenotyping). Cerebrovasc. Dis. 2013; 36: 1-5.
4. Li L., Yiin G.S., Geraghty O.C., Schulz U.G., Kuker W., Mehta Z., Rothwel P.M. Incidence, outcome, risk factors, and long-term prognosis of cryptogenic transient ischaemic attack and ischaemic stroke: a population-based study. Lancet Neurol. 2015; 14: 903-13.
5. Wardlaw J.M., Smith C., Dichgans M. Mechanisms of sporadic cerebral small vessel disease: insights from neuroimaging. Lancet Neu-rol. 2013; 12: 483-97.
6 . Kim J.S., Yoon Y. Single subcortical infarction associated with parental arterial disease: important yet neglected sub-type of athero-thrombotic stroke . Int. J. Stroke. 2013; 8: 197-203.
7. Hart R.G., Diener H.C., Coutts S.B., Easton J.D., Granger C.B., O'Donnell M.J. et al. Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct. Lancet Neurol. 2014; 13(4): 429-38.
8. Ay H., Benner T., Arsava E.M., Furie K.L., Singhal A.B., Jensen M.B. et al. A computerized algorithm for etiologic classification of ischemic stroke: the Causative Classification of Stroke System. Sorensen AG Stroke. 2007; 38(11): 2979-84.
9 . Инсульт. Современные подходя диагностики, лечения и профилактики: методические рекомендации / под ред. В.И. Данилова, Д.Р. Хасановой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
10. Prieto-Merino D., Dobson J., Gupta A.K., Chang C.L., Sever P.S., Dahlof B. et al. ASCORE: an up-to-date cardiovascular risk score for hypertensive patients reflecting contemporary clinical practice developed using the (ASCOT-BPLA) trial data. J. Hum. Hypertens. 2013; 27(8): 492-6.
11. Lip G.Y., Nieuwlaat R., Pisters R., Lane D.A., Crijns H.J. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest. 2010; 137(2): 263-72.
12. Weimar C., Diener H.C., Alberts M.J., Steg P.G., Bhatt D.L., Wilson P.W. et al; The Essen stroke risk score predicts recurrent cardiovascular events: a validation within the REduction of Atherothrom-bosis for Continued Health (REACH) registry. Stroke. 2009; 40(2): 350-4.
13. Kim B.J., Kim J.S.. Ischemic stroke subtype classification: an asian viewpoint. Stroke. 2014; 16(1): 8-17.
14. Bogiatzi C., Hackam D.G., McLeod A.I., Spence J.D. Secular trends in ischemic stroke subtypes and stroke risk factors Stroke. 2014; 45(11): 3208-13.
15. Palacio S., McClure L.A., Benavente O.R., Bazan C. 3rd, Pergola P., Hart R.G. Lacunar stroke in patients with diabetes: risk factors, location, and prognosis . Stroke. 2014; 45(9): 2689-94.
16. Wardlaw J.M., Murray V., Berge E., del Zoppo G.J. Thromboly-sis for acute ischaemic stroke; Cochrane Database Syst. Rev. 7. 2014;(7):CD000213.
17. Suslina Z. A., Gulevskaya T. S., Maksimova M. Yu., Morgunov V. A.: Disorders of cerebral circulation: diagnosis, treatment, prevention. M.: Medpress-inform; 2016. (in Russian)
18. Chalela J.A., Haymore J., Schellinger P.D, Kang D.W., Warach S. Acute stroke patients are being underfed: a nitrogen balance study. Neurocrit. Care. 2004; 1(3): 331-4.
19. Xu W.H., Dong C., Rundek T., Elkind M.S., Sacco R.L. Serum albumin levels are associated with cardioembolic and cryptogenic isch-emic strokes: Northern Manhattan Study. Stroke. 2014; 45(4): 973-8.
20. Chiti A., Giannini N., Terni E., Massimetti G., Gialdini G., Mancuso M. et al. «Cardioembolic profile» in patients with ischemic stroke: data from the analysis of 1037 cases. Stroke Cerebrovasc. Dis. 2015; 24(6): 1287-90.
21. El-Koussy M., Schroth G., Brekenfeld C., Arnold M. Imaging of acute ischemic stroke . Eur. Neurol. 2014; 72(5-6): 309-16.
Original investigations
22. Min W.K., Park K.K., Kim Y.S., Park H.C., Kim J.Y., Park S.P., Suh C.K. Atherothrombotic middle cerebral artery territory infarction: topographic diversity with common occurrence of concomitant small cortical and subcortical infarcts . Stroke. 2000; 31(9): 2055-61.
23. Hornig C.R., Bauer T., Simon C., Trittmacher S., Dorndorf W. Hem-orrhagic transformation in cardioembolic cerebral infarction Stroke. 1993; 24(3): 465-8.
24. Palacio S., McClure L.A., Benavente O.R., Bazan C. 3rd, Pergola P., Hart R.G.; Lacunar strokes in patients with diabetes mellitus: risk factors, infarct location, and prognosis: the secondary prevention of small subcortical strokes study. Stroke. 2014; 45(9): 2689-94.
25. Wardlaw J.M., Smith C., Dichgans M. Mechanisms of sporadic cerebral small vessel disease: insights from neuroimaging. Lancet Neu-rol. 2013; 12: 483-97.
26. Miller T.R., Shivashankar R., Mossa-Basha M., Gandhi D. Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome, Part 1: Epidemiology, Pathogenesis, and Clinical Course. Am. J. Neuroradiol. 2015; 36(8): 1392-9.
27. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D., Bueno H., Cleland J.G.F., Coats A.J.S. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur. Heart J. 2016; 37: 2129-200.
28. Кулеш А.А., Куклина Е.М., Шестаков В.В. Взаимосвязь цито-кинов в цереброспинальной жидкости и сыворотке крови с неврологическим, нейропсихологическим и функциональным статусом в остром периоде ишемического инсульта. Клиническая медицина; 2016; 94 (9): 657-62.
29. Кулеш А.А., Шестаков В.В.; Когнитивный статус пациентов с различными патогенетическими типами ишемического инсульта: хронобиологический подход. Пермский медицинский журнал. 2015; 32 (1): 43-50.
30. Hong K.S., Lee J., Bae H.J., Lee J.S., Kang D.W., Yu K.H. et al Greater stroke severity predominates over all other factors for the worse outcome of cardioembolic stroke Stroke Cerebrovasc Dis. 2013; 22(8):373-80.
31. Winter Y., Wolfram C., Schaeg M., Reese J.P., Oertel W.H., Dodel R. et al Evaluation of costs and outcome in cardioembolic stroke or TIA . Neurol. 2009; 256(6): 954-63.
32. Simon R. Post-conditioning and reperfusion injury in the treatment of stroke . Dose Response. 2014; 7;12(4): 590-9.
33 . Bamford J.M., Sandercock P., Jones L., Warlow C.P. The natural history of lacunar infarction: the Oxfordshire Community Stroke Project . Stroke. 1987; 18: 545-51.
34. Norrving B. Long-term prognosis after lacunar infarction. Lancet Neurol. 2003; 2: 238-45.
REFERENCES
1. White H., Boden-Albala B., Wang C., Elkind M.S., Rundek T., Wright C.B. et al. Ischemic stroke subtype incidence among whites, blacks, and Hispanics: the Northern Manhattan Study. Circulation. 2005; 111:1327-31.
2. Bum J.K., Jong S.K.; Ischemic Stroke Subtype Classification: An Asian Viewpoint. J. Stroke. 2014; 16(1): 8-17.
3 Amarenco P., Bogousslavsky J., Caplan L.R., Donnan G.A., Wolf M.E., Henneric M.G. The ASCOD Phenotyping of Ischemic Stroke (Updated ASCO Phenotyping). Cerebrovasc. Dis. 2013; 36: 1-5.
4. Li L., Yiin G.S., Geraghty O.C., Schulz U.G., Kuker W., Mehta Z., Rothwel P.M. Incidence, outcome, risk factors, and long-term prognosis of cryptogenic transient ischaemic attack and ischaemic stroke: a population-based study. Lancet Neurol. 2015; 14: 903-13.
5. Wardlaw J.M., Smith C., Dichgans M. Mechanisms of sporadic cerebral small vessel disease: insights from neuroimaging. Lancet Neu-rol. 2013; 12: 483-97.
6 . Kim J.S., Yoon Y. Single subcortical infarction associated with parental arterial disease: important yet neglected sub-type of atherothrombotic stroke . Int. J. Stroke. 2013; 8: 197-203.
7. Hart R.G., Diener H.C., Coutts S.B., Easton J.D., Granger C.B., O'Donnell M.J. et al. Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct. Lancet Neurol. 2014; 13(4): 429-38.
8. Ay H., Benner T., Arsava E.M., Furie K.L., Singhal A.B., Jensen M.B. et al. A computerized algorithm for etiologic classification of ischemic stroke: the Causative Classification of Stroke System. Sorensen AG Stroke. 2007; 38(11): 2979-84.
Оригинальные исследования
9 . Stroke. Modern approaches to diagnosis, treatment and prevention: guidelines. Ed. Danilova, D.R. Hasanova. Moscow: GEOTAR-Me-dia 2014. (in Russian)
10. Prieto-Merino D., Dobson J., Gupta A.K., Chang C.L., Sever P.S., Dahlof B. et al. ASCORE: an up-to-date cardiovascular risk score for hypertensive patients reflecting contemporary clinical practice developed using the (ASCOT-BPLA) trial data. J. Hum. Hypertens. 2013; 27(8): 492-6.
11. Lip G.Y., Nieuwlaat R., Pisters R., Lane D.A., Crijns H.J. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest. 2010; 137(2): 263-72.
12. Weimar C., Diener H.C., Alberts M.J., Steg P.G., Bhatt D.L., Wilson P.W. et al; The Essen stroke risk score predicts recurrent cardiovascular events: a validation within the REduction of Atherothrom-bosis for Continued Health (REACH) registry. Stroke. 2009; 40(2): 350-4.
13. Kim B.J., Kim J.S.. Ischemic stroke subtype classification: an asian viewpoint. Stroke. 2014; 16(1): 8-17.
14. Bogiatzi C., Hackam D.G., McLeod A.I., Spence J.D. Secular trends in ischemic stroke subtypes and stroke risk factors . Stroke. 2014; 45(11): 3208-13.
15. Palacio S., McClure L.A., Benavente O.R., Bazan C. 3rd, Pergola P., Hart R.G. Lacunar stroke in patients with diabetes: risk factors, location, and prognosis . Stroke. 2014; 45(9): 2689-94.
16. Wardlaw J.M., Murray V., Berge E., del Zoppo G.J. Thromboly-sis for acute ischaemic stroke; Cochrane Database Syst. Rev. 7. 2014;(7):CD000213.
17. Suslina Z. A., Gulevskaya T. S., Maksimova M. Yu., Morgunov V. A.: Disorders of cerebral circulation: diagnosis, treatment, prevention. Moscow: Medpress-inform; 2016. (in Russian)
18. Chalela J.A., Haymore J., Schellinger P.D, Kang D.W., Warach S. Acute stroke patients are being underfed: a nitrogen balance study. Neurocrit. Care. 2004; 1(3): 331-4.
19. Xu W.H., Dong C., Rundek T., Elkind M.S., Sacco R.L. Serum albumin levels are associated with cardioembolic and cryptogenic ischemic strokes: Northern Manhattan Study. Stroke. 2014; 45(4): 973-8.
20. Chiti A., Giannini N., Terni E., Massimetti G., Gialdini G., Mancu-so M. et al. «Cardioembolic profile» in patients with ischemic stroke: data from the analysis of 1037 cases. Stroke Cerebrovasc. Dis. 2015; 24(6): 1287-90.
21. El-Koussy M., Schroth G., Brekenfeld C., Arnold M. Imaging of acute ischemic stroke . Eur. Neurol. 2014; 72(5-6): 309-16.
22. Min W.K., Park K.K., Kim Y.S., Park H.C., Kim J.Y., Park S.P., Suh C.K. Atherothrombotic middle cerebral artery territory infarc-
tion: topographic diversity with common occurrence of concomitant small cortical and subcortical infarcts Stroke. 2000; 31(9): 2055-61.
23. Hornig C.R., Bauer T., Simon C., Trittmacher S., Dorndorf W. Hem-orrhagic transformation in cardioembolic cerebral infarction Stroke. 1993; 24(3): 465-8.
24. Palacio S., McClure L.A., Benavente O.R., Bazan C. 3rd, Pergola P., Hart R.G.; Lacunar strokes in patients with diabetes mellitus: risk factors, infarct location, and prognosis: the secondary prevention of small subcortical strokes study. Stroke. 2014; 45(9): 2689-94.
25. Wardlaw J.M., Smith C., Dichgans M. Mechanisms of sporadic cerebral small vessel disease: insights from neuroimaging. Lancet Neu-rol. 2013; 12: 483-97.
26. Miller T.R., Shivashankar R., Mossa-Basha M., Gandhi D. Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome, Part 1: Epidemiology, Pathogenesis, and Clinical Course. Am. J. Neuroradiol. 2015; 36(8): 1392-9.
27. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D., Bueno H., Cleland J.G.F., Coats A.J.S. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur. Heart J. 2016; 37: 2129-200.
28. Kulesh A.A., Kuklina E.M., Shestakov V.V. Interrelation of cyto-kines in cerebrospinal fluid and serum with neurological, neuro-psychological and functional status in the acute period of ischemic stroke . KlinicheskayaMeditsina. 2016; 94 (9): 657-62. (in Russian)
29. Kulesh A.A., Shestakov V.V.; Cognitive status of patients with different pathogenetic types of ischemic stroke: chronobiological approach; PermskiyMeditsinskiy Journal. 2015; 32 (1): 43-50. (in Russian)
30. Hong K.S., Lee J., Bae H.J., Lee J.S., Kang D.W., Yu K.H. et al Greater stroke severity predominates over all other factors for the worse outcome of cardioembolic stroke Stroke Cerebrovasc Dis. 2013; 22(8):373-80.
31. Winter Y., Wolfram C., Schaeg M., Reese J.P., Oertel W.H., Dodel R. et al Evaluation of costs and outcome in cardioembolic stroke or TIA . Neurol. 2009; 256(6): 954-63.
32. Simon R. Post-conditioning and reperfusion injury in the treatment of stroke . Dose Response. 2014; 7;12(4): 590-9.
33 . Bamford J.M., Sandercock P., Jones L., Warlow C.P. The natural history of lacunar infarction: the Oxfordshire Community Stroke Project. Stroke. 1987; 18: 545-51.
34. Norrving B. Long-term prognosis after lacunar infarction. Lancet Neurol. 2003; 2: 238-245.
Поступила 11.03.17 Принята в печать 28.03.17
