CC BY
33
УДК 616.8-085.851
ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПОЗИТИВНО-ДИАЛОГОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ ПРИ НЕВРОТИЧЕСКИХ ТРЕВОЖНЫХ И ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВАХ
Р.Д. Тукаев1, К.А. Срывкова2
1 Российская медицинская академия последипломного образования 2Московский научно-исследовательский институт психиатрии -филиал ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России
В настоящее время тревожные расстройства признаны наиболее часто диагностируемой категорией психических расстройств в мире [22], c распространенностью до 33,7% в течение жизни [12]. при этом частота встречаемости генерализованного тревожного расстройства (ГТР) в общемировой популяции оценивается от 3% до 8,5% [1, 19, 20]. Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (СТДР), по результатам опроса Российского общества психиатров 2017 года - самый частый диагноз среди всех тревожных расстройств, используемый российскими психиатрами (94,8% респондентов использовали данный диагноз хотя бы раз в течение года, предшествовавшего опросу) [4]. ГТР (F41.1) и СТДР (F41.2) относятся к разделу F41 в МКБ-10 «Другие тревожные расстройства» группы «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» [2].
Современная терапия тревожных расстройств включает психофармакотерапию (препараты первой линии: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина - СИОЗС и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина -СИОЗСиН) [3, 12, 23], психотерапию и их комбинации. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) признана методом выбора для тревожных и тревожно-депрессивных расстройств [12, 15]. В последние годы также исследуются и широко применяются методы психотерапии: комбинация когнитивной психотерапии и гипноза [17], когнитивная гипнотерапия [11], когнитивная психотерапия, основанная на осознанности (mindfulness) [21], гипнотерапия [18].
Позитивно-диалоговая психотерапия (ПДП) (ранее - когнитивно-ориентированная психотерапия) [7, 8, 9, 24, 25] - одна из первых российских методик позитивной психотерапии, включающая гипнотерапию (методику универсальной гипнотерапии), положенная в основу методических рекомен-
даций Минздрава РФ по психотерапии панического расстройства (ПР) [7]. Данный вид психотерапии показал свою высокую эффективность в рандомизированных исследованиях при ПР и ГТР [9], сравнимую с эффективностью когнитивно-поведенческой терапии третьей волны [24].
Цель работы: доказательная оценка клинической эффективности позитивно-диалоговой психотерапии (ПДП) для пациентов со смешанным тревожным и депрессивным расстройством (СТДР) и генерализованным тревожным расстройством (ГТР).
В данной работе применен дизайн рандомизированного исследования с контролем листа ожидания. Оценка клинической значимости полученных результатов проведена с использованием статистических показателей достоверности изменений и клинической значимости размера эффекта.
Методика исследования
Пациенты с ГТР и СТДР набирались в исследование сплошным методом из обратившихся в Московский НИИ психиатрии - филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П.Сербского» Минздрава России. Критериями включения пациентов были: 1) возраст от 18 до 60 лет; 2) соответствие диагностическим критериям ГТР или СТДР по МКБ-10. Критериями исключения пациентов были: 1) суицидальные мысли и намерения; 2) наличие других психических расстройств, определяющих состояние больного (органических, шизофренического спектра, личностных), в том числе аффективных расстройств - депрессивного эпизода, рекуррентного депрессивного расстройства, биполярного аффективного расстройства, дистимии, циклотимии; 3) наличие тяжелых соматических заболеваний в стадии декомпенсации; 4) актуальное участие в иных психотерапевтических программах; 5) исходная психофармакотерапия антидепрессантами, транквилизаторами, нейролептиками. Исполь-
зованные критерии допускали наличие фобической симптоматики, при условии, что пациенты имели тревожное расстройство как ведущий диагноз.
После предварительного скрининга на первой консультации участникам, состояние которых соответствовало критериям проводимого исследования (п=66), объяснялась его структура, проводилось стандартное структурированное клиническое интервью по исследовательским критериям МКБ-10 [2]. Кроме того, участники прошли психологическое обследование, заполнили бланки самоотчета клинических опросников, примененных для базовой оценки. Рисунок иллюстрирует формирование потока пациентов в исследовании.
Дизайн. После диагностического интервью и заполнения психометрических опросников пациенты были рандомизированы с помощью генератора случайных чисел в терапевтическую группу или группу контроля листа ожидания. В терапевтической группе сразу проводилось психотерапевтическое воздействие, в конце курса пози-
тивно-диалоговой психотерапии (ПДП) пациенты повторно заполняли бланки опросников. Пациентам группы контроля листа ожидания сообщалось о наличии определенной очередности на прохождение терапии, и что исследование подразумевает двукратное заполнение клинических опросников до начала лечения, и предлагалось обратиться снова через 4 недели для начала прохождения курса терапии. Оценка психометрических данных в этой группе проводилась три раза: за 4 недели до начала терапии, непосредственно перед началом лечения и по завершении курса психотерапии. Группа контроля листа ожидания в представленном варианте дизайна служила контрольной как для второй группы, так и для себя самой, так как пациенты продолжали участие в исследовании и проходили предлагаемый курс психотерапии.
Лечение. ПДП проводилась на основе протокола, разработанного Р.Д.Тукаевым [7, 8, 25]. Терапевтическая интервенция содержала три основных
93 человека обратились в МНИИП по поводу включения в терапию
27 человек не были включены в исследование
по причине несоответствия критериям включения
66 человек были включены в исследование и рандомизированы в группу контроля листа ожидания и первичную терапевтическую группу
I
41 человек составили первичную терапевтическую группу
6 человек выбыли из исследования по истечению менее 5 сессий ПДП
25 человек вошли в группу контроля листа ожидания
7 человек выбыли до завершения периода ожидания
35 человек завершили курс ПДП и их данные вошли в анализ
18 человек завершили курс ПДП и их данные были включены в анализ
Распределение пациентов в исследовании
компонента: 1) психообразовательный, 2) каузально-когнитивно-ориентированный, 3) универсальная гипнотерапия (УГТ).
Психообразовательный компонент включал в себя дидактический материал: (1) о тревоге как о нормальной, мобилизационной реакции, требующейся для преодоления или избегания ситуации опасности; (2) о тревожном расстройстве и его фазном развитии в вариантах ГТР и СТДР в силу «раскачки» реакции тревоги и аффективного состояния комплексом психогенных, социально-средовых, биологических факторов; (3) о возможностях психотерапевтического купирования тревожного расстройства на основе (а) разрешения имеющихся психогенных проблем, (б) исключения интоксикационных механизмов (при их наличии), (в) копинга аффективного компонента (при его наличии), (г) общего повышения адаптационных ресурсов организма и психики (за счет рационализации образа жизни), (д) нормализации вегетативного регулирования за счет психотерапии, либо комплекса психотерапии и психофармакотерапии [7].
Каузально-когнитивно-ориентированный компонент ПДП решал следующие задачи: (1) индивидуализации усвоения психообразовательного компонента; (2) стимулирования копинга пациентом триггеров тревоги, стереотипов негативного аффективного отреагирования; (3) стимулирования формирования и поддержания здорового образа жизни с нормализацией вегетативного регулирования; (4) стимулирования овладения пациентом навыка самостоятельного понимания и решения проблемных ситуаций; (5) развития навыков позитивного мышления и мировосприятия.
Универсальная гипнотерапия (УГТ) была направлена на: 1) повышение личностной интегриро-ванности и самоидентичности; 2) использование проективных преобразований психогенного, сома-тосенсорного контекста индивидуума; 3) седативно-дистанцирующее воздействие репродуцируемого цвета; 4) стимуляция дистанцирования стрессо-генных переживаний и завершение негативных состояний, расстройств, переживаний на основе моделирования и проработки индивидуумом корригирующего, позитивного поведения; 5) дублирование действия используемых приемов; 6) итоговое создание в гипнотерапии позитивно-векторного семантического пространства для активных терапевтических преобразований пациента.
Длительность универсальной гипнотерапии, проводимой во второй части одночасовой сессии ПДП -35-40 минут. Частота сессий ПДП - 2 раза в неделю, общее число сессий - 7-20, до достижения состояния устойчивого улучшения состояния пациента.
Инструменты исследования
Симптоматический опросник SCL-90 (Symptom Checklist - Чек-лист симптомов) (адаптация
Н.В.Тарабриной). Опросник состоит из 90 вопросов, охватывающих широкий спектр симптомов. В статье использованы шкалы DEP - депрессия, ANX -тревога, GSI - общий индекс тяжести симптоматики.
Шкала тревоги Спилбергера-Ханина (The State-Trait Anxiety Inventory - Опросник по личностной и ситуативной тревожности). Методика содержит 40 вопросов и позволяет получить значение по шкалам ситуативная тревога (STAI-S) и личностная тревога (STAI-T).
Шкала депрессии Бека (BDI). Методика содержит 21 вопрос и позволяет оценить выраженность депрессии, учитывая её когнитивный, соматический и эмоциональный компоненты.
Шкала самооценки тревоги Шихана (Sheehan Patient-Rated Anxiety Scale - SPRAS). Состоит из 35 вопросов и позволяет оценить выраженность тревожной симптоматики, прежде всего её фобиче-ского компонента.
Пятифакторный опросник полноты осознания - короткая версия (Five Facet Mindfulness Ques-tionary - Short Form - FFMQ-SF) [13]. Методика содержит 15 утверждений, которые предлагается оценить по пятибалльной шкале, что позволяет определить полноту осознания по пяти шкалам: «наблюдение» (observe), «нереактивность» (non-reactivity), «описание (describe), «действие с осознанностью» (act with awareness), «безоценочное восприятие внутреннего опыта» (non-judging of inner experience).
Шкала внимательности и осознанности (Mindful attention awareness scale - MAAS) [14]. Опросник содержит 15 утверждений, которые испытуемый оценивает по шестибалльной шкале, что позволяет определить полноту осознания применительно к повседневной активности пациента.
Для оценки результатов психотерапии применялась системная качественно-количественная шкала оценки эффективности [5, 6, 10] с четырьмя градациями: 1) значительное улучшение состояния, 2) улучшение состояния, 3) незначительное улучшение состояния, 4) отсутствие улучшения состояния. Для определения степени улучшения используются диагностические критерии МКБ-10.
Градация «Значительное улучшение состояния» (ЗУС) подразумевает полную редукцию симптомов, указанных как диагностические критерии ГТР или СТДР в МКБ-10, и полную редукцию дополнительных симптомов, относимых в МКБ-10 к другим рубрикам психических расстройств, при этом пациент оценивает результат как полное выздоровление. Градация «Улучшение состояния» (УС) характеризуется значительной/полной, но неустойчивой редукцией симптомов расстройства по МКБ-10. Имеющихся симптомов недостаточно для установления диагноза. Пациент оценивает результат лечения как «улучшение состояния», либо «значительное улучшение состояния». Градация «Незначительное улучшение состояния» (НУС) используется при незначительной,
неустойчивой терапевтической редукции симптомов, когда сохраняющихся симптомов достаточно для установления диагноза по МКБ-10. Пациент оценивает улучшение как незначительное, «улучшение состояния», «отсутствие улучшения». Градация «Отсутствие улучшения состояния» (ОУС) применима при отсутствии изменений после проведения терапии. Пациент оценивает результат как «отсутствие улучшения».
Статистический анализ данных проведен с помощью программы «Statistica 10.0». В статистический анализ показателей были включены гендерно-демографические и психометрические показатели. Использовались методы описательной статистики (M, SD), непараметрического сравнения для парных (критерий Вилкоксона) и непарных (критерий Манна-Уитни) выборок. Для оценки размера эффекта использован индекс d Коэна (Cohen) [16] (<0,20 -размер эффекта малый, d<0,50 - размер эффекта умеренный, d<0,80 - размер эффекта - большой). Размер эффекта подсчитывался с использованием взвешенного среднеквадратичного отклонения.
Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом ФГБУ «Московский НИИ психиатрии» 17 апреля 2017 года, протокол заседания № 17/6. От всех участников было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании.
Результаты
Исходные характеристики основной и контрольной групп Гендерно-демографические характеристики основной и контрольной групп представлены в табл. 1 и 2. Двадцати восьми участникам исследования был установлен основной диагноз СТДР
(52,8%), 25 участникам (47,2%) - основной диагноз ГТР. Сравнение основной и контрольной групп, а также группы СТДР и группы ГТР по демографическим и исходным клинико-психометрическим показателям проведено с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни. Сопоставляемые группы не имели достоверных различий по всем изучаемым показателям, кроме показателя STAI-S (реактивная тревожность), который статистически значимо различался в подгруппах СТДР и ГТР (p=0,02), а также достоверно отличающихся показателей по Шкале депрессии Бека (BDI) (p=0,0004) и шкале депрессии опросника SCL-90 DEP (p=0,02) в группах СТДР и ГТР (табл. 1, 2), что указывает на принципиальную успешность рандомизации и диагностики.
Из 66 пациентов, начавших терапию (рисунок), 13 (19,7%) прекратили ее досрочно: 3 пациента не смогли посещать психотерапевтические сессии из-за временных ограничений, 5 пациентов прекратили терапию по семейным обстоятельствам, 5 выбыли без объяснения причин. Пятьдесят три пациента завершили терапию. У завершивших терапию 53 пациентов средняя продолжительность терапии составила 14,4 сессии, однако, в группе ГТР среднее число сессий равнялось 13,04, а в группе СТДР данный показатель был достоверно выше - 15,61 сессия (р=0,03).
Оценка эффективности позитивно-диалоговой
психотерапии по данным психометрических опросников
Результаты ПДП по данным психометрических опросников приведены в табл. 3, 4. В основной группе (группе воздействия) произошло достоверное снижение показателей всех клинических шкал
Таблица 1
Демографические характеристики основной и контрольной групп
Показатель Общие данные (n=53) Первичная терапевтическая группа (n=35) Группа КЛО (n=18)
n % n % n %
Пол (женщины) 36 67,9 24 68,6 12 66,7
Возраст (M, SD) 34,2 11,9 34,6 12,3 32,2 9,4
Образование:
высшее 37 69,8 23 65,3 14 77,8
учащийся 8 15,1 6 18,2 2 11,1
среднее специальное 7 13,2 5 13,6 2 11,1
ученая степень 1 1,9 1 2,9
Семейное положение:
состоит в браке 11 20,8 7 20,0 4 22,2
не состоит в браке 39 73,6 25 71,4 14 77,8
разведен(а) 3 5,6 3 8,6
Диагноз:
СТДР 25 47,2 13 37,1 12 66,7
ГТР 28 52,8 22 62,9 6 33,3
Длительность заболевания (мес.) (M, SD) 53,1 43 46,2 31,4 87,0 69,6
Примечания: первичная терапевтическая группа - группа пациентов, приступивших к психотерапии сразу после включения в исследование, группа контроля листа ожидания (КЛО) - группа пациентов, включенных в лист ожидания после включения в исследование.
Показатели средних и стандартных отклонений на момент включения в исследование и начала психотерапии ПДП
Шкала Общие данные на момент начала терапии (n=53) Первичная ская груш начала те терапевтиче-па на момент рапии (n=35) Группа КЛО на момент включения (n=18) Группа КЛО на момент начала терапии (n=18) Группа СТДР (n=28) Группа ГТР (n=25)
M SD M SD M SD M SD M SD M SD
SCL-90 DEP 2,04 0,78 2,06 0,83 1,93 0,49 2,04 0,70 2,27 0,69 1,791 0,81
SCL-90 ANX 1,86 1,00 1,90 1,01 1,69 0,93 1,73 1,07 1,73 1,00 2,01 0,99
SCL-90 GSI 1,49 0,59 1,50 0,62 1,40 0,41 1,40 0,50 1,55 0,63 1,42 0,55
STAI-S 41,29 9,65 41,17 9,48 41,89 10,69 40,00 10,61 43,82 7,36 38,223 11,28
STAI-T 60,53 8,95 60,45 9,15 60,89 8,20 54,33 14,41 62,18 8,37 58,52 9,40
BDI 23,38 10,58 23,30 10,99 23,78 8,59 22,01 8,92 29,19 7,05 18,042 9,91
SPRAS 49,12 30,57 48,88 32,67 50,22 18,64 46,74 22,42 52,07 24,76 45,79 36,29
FFMQ-SF 71,49 11,49 71,50 9,94 71,45 17,52 70,02 16,35 69,18 10,29 74,08 12,39
MAAS 3,63 0,73 3,61 0,75 3,72 0,65 3,56 0,62 3,56 0,74 3,70 0,73
Примечания: M - среднее отклонение, SD - стандартное отклонение, SCL-90 DEP, ANX, GSI - шкалы депрессии, тревоги, общей тяжести симптоматики симптоматического опросника SCL-90; STAI-S - шкала тревоги Спилбергера, реактивная тревожность; STAI-T - шкала тревоги Спилбергера, личностная тревожность; BDI - шкала депрессии Бека; SPRAS - шкала тревоги Шихана; FFMQ-SF - пятифакторная шкала полноты осознания, короткая версия; MAAS - шкала внимательности и осознанности; первичная терапевтическая группа - группа пациентов, приступивших к психотерапии сразу после включения в исследование, группа контроля листа ожидания (КЛО) - группа пациентов, включенных в лист ожидания после включения в исследование, 1 - статистически значимое отличие от группы СТДР (р=0,02), 2 - статистически значимое отличие от группы СТДР (р=0,0004), 3 - статистически значимое отличие от группы СТДР (р=0,02).
Таблица 3
Итоговые результаты терапии
Шкала Группа воздействия (n=53) Группа листа ожидания (n=18) d между группами на момент включения
M SD d (до-после) M SD d (до-после)
SCL-90 DEP:
на момент включения 2,04 0,78 1,93 0,49 0,15
на момент окончания 1 21*** 0,81 1,05 1,65 0,89 0,41
SCL-90 ANX:
на момент включения 1,86 1,00 1,69 0,93 0,18
на момент окончания 1 04*** 0,80 0,90 1 45** 0,85 0,27
SCL-90 GSI:
на момент включения 1,49 0,59 1,40 0,41 0,15
на момент окончания 0 89*** 0,52 1,05 1,26* 0,47 0,57
STAI-S:
на момент включения 41,29 9,65 41,89 10,69 0,06
на момент окончания 32,10*** 9,59 0,95 32,67* 5,99 1,00
STAI-T:
на момент включения 60,53 8,95 60,89 8,20 0,04
на момент окончания 53 77*** 9,72 0,73 52,17* 5,20 1,22
BDI:
на момент включения 23,38 10,58 23,78 8,59 0,04
на момент окончания 15,16*** 9,52 0,81 16,29* 8,96 0,86
SPRAS:
на момент включения 49,12 30,57 50,22 18,64 0,04
на момент окончания 32,90*** 20,27 0,61 31,88* 14,57 1,09
FFMQ-SF:
на момент включения 71,49 11,49 71,45 17,52 0,40
на момент окончания 77,33* 10,10 0,54 75,00 14,54 0,22
MAAS:
на момент включения 3,63 0,73 3,72 0,65 0,22
на момент окончания 3,91 0,80 3,78 0,52 0,10
Примечания: SCL-90 DEP, ANX, GSI - шкалы депрессии, тревоги, общей тяжести расстройств симптоматического опросника SCL-90; STAI-S -Шкала тревоги Спилбергера, реактивная тревога; STAI-T - Шкала тревоги Спилбергера, личностная тревога; BDI - Шкала депрессии Бека; SPRAS - Шкала самооценки тревоги Шихана; FFMQ-SF - Пятифакторная шкала полноты осознания, короткая версия; MAAS - Шкала внимательности и осознанности; * - статистически значимые различия до и после ПДП (р<0,05); ** - статистически значимые различия до и после ПДП (р<0,01); *** - статистически значимые различия до и после ПДП (р<0,001).
Примечания: SCL-90 DEP, ANX, GSI - шкалы депрессии, тревоги, общей тяжести расстройств симптоматического опросника SCL-90; STAI-S -Шкала тревоги Спилбергера, реактивная тревога; STAI-T - Шкала тревоги Спилбергера, личностная тревога; BDI - Шкала депрессии Бека; SPRAS - Шкала самооценки тревоги Шихана; FFMQ-SF - Пятифакторная шкала полноты осознания, короткая версия; MAAS - Шкала внимательности и осознанности; * - статистически значимые различия до и после ПДП (р<0,05); ** - статистически значимые различия до и после ПДП (р<0,01); *** - статистически значимые различия до и после ПДП (р<0,001); # - статистически значимые различия между подгруппами ГТР и СТДР на момент окончания ПДП ((р<0,05); ## - статистически значимые различия между подгруппами ГТР и СТДР на момент окончания ПДП ((р<0,01); ### - статистически значимые различия между подгруппами ГТР и СТДР на момент окончания ПДП ((р<0,001).
Результаты позитивно-диалоговой психотерапии в погруппах пациентов с генерализованным расстройством
и со смешанным и тревожным расстройством
Шкала Группа ГТР (n=25) Группа СТДР (n=28) d между группами
M SD d (до-после) M SD d (до-после)
SCL-90 DEP:
на момент включения 1,79 0,81 2,27 0,69
на момент окончания 0,81*** 0,57 1,36 1,53*## 0,84 0,97 0,64
SCL-90 АМХ:
на момент включения 2,01 0,99 1,73 1,00
на момент окончания 0 98*** 0,89 0,96 1,08* 0,74 0,74 0,28
SCL-90 GSI:
на момент включения 1,42 0,55 1,55 0,63
на момент окончания 0 у4*** 0,42 1,35 1,01** 0,57 0,87 0,21
STAI-S:
на момент включения 38,22 11,28 43,82 7,36
на момент окончания 30,35* 9,34 0,75 33,45** 9,78 1,20 0,60
STAI-T:
на момент включения 58,52 9,40 62,18 8,37
на момент окончания 50,06*** 7,90 0,96 56,64*# 10,19 0,57 0,41
BDI:
на момент включения 18,04 9,91 29,19 7,05
на момент окончания 10,85** 6,40 0,84 18,75***## 10,30 1,19 1,30
SPRAS:
на момент включения 45,79 36,29 52,07 24,76
на момент окончания 32,82* 18,52 0,84 32,96* 21,82 0,89 0,20
FFMQ-SF:
на момент включения 74,08 12,39 69,18 10,29
на момент окончания 80,63 10,33 74,61# 9,25
MAAS:
на момент включения 3,70 0,73 3,56 0,74
на момент окончания 4,18* 0,95 0,58 3,70 0,62
(SCL-90 DEP, SCL-90 ANX, SCL-90 GSI, STAI-S, STAI-T, BDI, SPRAS) (табл. 3). Для шкал STAI-T, SPRAS размер эффекта определен как умеренный (0,73 и 0,61 соответственно), для остальных шести показателей клинических шкал размер эффекта определен как большой (от 0,81 до 1,05). Показатель, оценивающий полноту осознания (FFMQ-SF), достоверно возрос с умеренным (d Коэна=0,54) размером эффекта. Достоверных изменений аналогичных показателей в группе КЛО за четыре недели не произошло: SCL-90 DEP (p=0,69), SCL-90 ANX (p=0,81), SCL-90 GSI (p=0,97), STAI-S (р=0,44), STAI-T (р=0,08), BDI (р=0,43), SPRAS (p=0,58), MAAS (p=0,55), FFMQ-SF (p=0,55).
По результатам психометрических тестов ПДП показала свою эффективность для СТДР и ГТР (табл. 4). В подгруппах СТДР и ГТР произошли статистически
значимые изменения показателей всех используемых шкал. Размеры эффекта для клинических шкал в подгруппе ГТР определялись как большие (от 0,84 до 1,36) для всех клинических шкал, кроме STAI-S (d=0,75 - умеренный размер эффекта). В подгруппе СТДР размер эффекта был умеренным (от 0,57 до 0,74) для двух шкал (STAI-T, SCL-90 ANX) и большим (от 0,87 до 1,20) для пяти шкал (SCL-90 DEP, SCL-90 GSI, STAI-S, BDI, SPRAS). Изменение показателя полноты осознания (по шкале MAAS) в подгруппе ГТР характеризовалось умеренным размером эффекта (d=0,58), тогда как по шкале FFMQ-SF статистически значимого увеличения не отмечалось (р=0,08), можно говорить лишь о тенденции к увеличению осознанности. В подгруппе СТДР статистически значимых изменений по шкалам MAAS (р=0,52) и FFMQ-SF (р=0,26) не наблюдалось.
Клиническая оценка результатов позитивно-диалоговой психотерапии и продолжительность лечения
Параметр Общая выборка n=53 Группа СТДР n=28 Группа ГТР n=25
n % n % n %
Степень улучшения состояния:
ЗУС 24 45,3 10 35,7 14 56,0
УС 20 37,7 12 42,9 8 32,0
НУС 8 15,1 5 17,9 3 12,0
ОУС 1 1,9 1 3,5 0
Количество сеансов (M, SD) 14.40 SD=4.41 15,61 SD=4,01 13,04* SD=4,57
Примечания: ЗУС - значительное улучшение состояния, УС - улучшение состояния, НУС - незначительное улучшение состояния, ОУС - отсутствие улучшения состояния; * - статистически значимое различие между группами СТДР и ГТР (р=0,03).
На момент окончания терапии подгруппы ГТР и СТДР достоверно отличались по следующим шкалам: SCL-90 DEP (p=0,008), STAI-T (p=0,03), BDI (p=0,009), FFMQ-SF (p=0,036) (табл. 4). В группе СТДР на момент окончания терапии были достоверно более выражены депрессивные симптомы: 1,53±0,84 по субшкале депрессии опросника SCL-90 против 0,81±0,57 в группе ГТР и 18,75±10,30 по Шкале депрессии Бека против 10,85±6,40 в группе ГТР. Балл по шкале личностной тревожности (STAI-T) на момент окончания терапии был достоверно выше в подгруппе СТДР (56,64±10,19 против 50,06±7,90 в группе ГТР). Суммарный балл по шкале FFMQ-SF (показатель осознанности) на момент окончания терапии был достоверно выше в группе ГТР (80,63±10,33 против 74,61±9,25 в группе СТДР). Таким образом, по результатам психометрических тестов можно говорить о более высокой эффективности ПДП в подгруппе ГТР, чем в подгруппе СТДР.
Оценка эффективности ПДП по клиническим данным
Результаты клинической оценки результативности и продолжительности ПДП в подгруппах ГТР и СТДР представлены в табл. 5. У пациентов со ЗУС было проведено меньше терапевтических сессий, по сравнению с пациентами с УС (11,8±4,1 против 16,6±3,7) (р=0,0003, d Коэна=1,23). В подгруппе ГТР клиническая эффективность ПДП была выше: ЗУС отмечалось в 1,5 раза чаще у пациентов с ГТР (14 пациентов - 56,0%), тогда как в подгруппе СТДР ЗУС наблюдалось в 35,7% случаев (24 пациента). Длительность ПДП в подгруппе ГТР (13,04±4,57 терапевтических сессий) была достоверно ниже, чем в подгруппе СТДР (15,61±4,01 терапевтических сессий) (р=0,03).
Обсуждение результатов исследования
Результаты данного контролируемого исследования указывают на высокую эффективность ПДП в
отношении как ГТР, так и СТДР, что подтверждается преимущественно высоким и умеренно высоким размерами эффекта по данным психометрии. Сравнение клинической эффективности ПДП ГТР и СТДР по данным психометрических тестов и с использованием клинической рейтинговой шкалы выявило более высокую эффективность ПДП и меньшее количество терапевтических сессий в группе ГТР по сравнению с группой СТДР.
Для клинической оценки эффективности ПДП использовалась Качественно-количественная рейтинговая шкала для оценки эффективности психотерапии, что позволило конкретизировать клиническую эффективность ПДП, выявить достоверные различия в длительности ПДП, меньшей для группы ГТР по сравнению с группой СТДР, и большую клиническую эффективность ПДП для группы ГТР.
Использование в исследовании методов полноты осознания показало достоверное повышение показателя FFMQ-SF в общей терапевтической группе и показателя MAAS в группе ГТР.
Выводы
1. ПДП клинически эффективна при терапии ГТР и СТДР в сравнении с контролем листа ожидания.
2. Эффективность ПДП достоверно выше в группе ГТР, чем в группе СТДР.
3. Длительность ПДП достоверно ниже в группе ГТР, чем в группе СТДР.
Работа выполнена в рамках научной темы госзадания ФГБУ «НМИЦПН им. В.П.Сербского»
Минздрава России «Разработка стационарных и динамических прогностических маркеров
расстройств аффективного спектра и шизоаффективного расстройства на основе клинико-патогенетических, нейробиологических и психопатологических исследований» 2021-2023 гг.
Регистрационный номер 121041300179-3.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вельтищев Д.Ю. Диагностика и лечение генерализованного тревожного расстройства (обзор литературы) // Современная терапия психических расстройств. 2018. № 3. С. 26-37.
2. Купер Д.Э. Карманное руководство к МКБ-10: Классификация психических и поведенческих расстройств (с глоссарием и исследовательскими диагностическими критериями): Пер. с англ. К.: Сфера, 2000.
3. Мосолов С.Н., Алфимов П.В. Алгоритм биологической терапии генерализованного тревожного расстройства // Современная терапия психических расстройств. 2015. N° 2. С .24-28.
4. Незнанов Н.Г., Мартынихин И.А., Мосолов С.Н. Диагностика и терапия тревожных расстройств в Российской Федерации: результаты опроса врачей-психиатров // Современная терапия психических расстройств. 2017. № 2. С. 2-15.
5. Тукаев Р.Д. Проблематика оценки эффективности психотерапии психогений // Социальная и клиническая психиатрия. 2004. Т. 14, № 4. С. 107-108.
6. Тукаев Р.Д. Психотерапия; теории, структуры и механизмы. М., 2007. 392 с.
7. Тукаев Р.Д., Зуева О.П., Кузнецов А.Н. и соавт. Комплексная когнитивно-ориентированная психотерапия тревожных расстройств с приступами паники: Методические рекомендации. М., 2013. 24 с.
8. Тукаев Р.Д., Зуева О.П., Кузнецов А.Н. и соавт. Комплексная когнитивно-ориентированная психотерапия тревожных расстройств с приступами паники. Методика и результаты применения. Сообщение 1 // Социальная и клиническая психиатрия. 2010. Т. 20, № 4. С. 87-93.
9. Тукаев Р.Д., Кузнецов В.Е. Когнитивно-ориентированная психотерапия при тревожных расстройствах: оценка в контролируемом исследовании // Социальная и клиническая психиатрия. 2015. Т. 25, № 2. С. 55-64.
10. Тукаев Р.Д., Кузнецов В.Е., Срывкова К.А. и соавт. Описание клинической рейтинговой шкалы системной качественно-количественной оценки процесса и эффективности психотерапии тревожных расстройств // Социальная и клиническая психиатрия. 2016. Т. 26, № 1. С. 21-27.
11. Aladdin A. Evidence-based cognitive hypnotherapy for depression // Contemporary Hypnosis. 2009. Vol 26, N 4. P. 245-262.
12. Bandelow B., Michaelis S. Epidemiology of anxiety disorders in the 21st century // Dialogues in Clinical Neuroscience. 2015. Vol. 17, N 3. P. 327-335.
13. Bohlmeijer E., ten Klooster P.M., Fledderus M. et al. Psychometric properties of the five-facet mindfulness questionnaire in depressed
adults and development of a short form // Assessment. 2011. Vol. 18, N 3. P. 308-320.
14. Brown K.W., Ryan R.M. The benefits of being present: mindfulness and its role in psychological well-being // J. Pers. Soc. Psychol. 2003. Vol. 84, N 4. P. 822-848.
15. Carl E., Sara M., Witcraft S.M. et al. Psychological and pharmacological treatments for generalized anxiety disorder (GAD): A meta-analysis of randomized controlled trials // Cognitive Behavior Therapy. 2020. Vol. 49, N 1. P. 1-21.
16. Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences (2nd ed.). Hillsdale, NJ: Erlbaum, 1988. 567 p.
17. Daitch C. Cognitive Behavioral Therapy, Mindfulness, and Hypnosis as Treatment Methods for Generalized Anxiety Disorder // Am. J. Clin. Hypnosis. Vol. 61, N 1. P. 57-69.
18. Jensen M.P., Jamieson G.A., Lutz A. et al. New directions in hypnosis research: strategies for advancing the cognitive and clinical neuroscience of hypnosis // Neurosci. Consciousness. 2017. Vol. 3, N 1. P. 1-14.
19. Preti A., Demontis R., Cossu J. et al. The lifetime prevalence and impact of generalized anxiety disorders in an epidemiologic Italian National Survey carried out by clinicians by means of semi-structured interviews // BMC Psychiatry. 2021. Vol. 21, N 48. P. 1-8.
20. Remes O., Brayne C., van der Linde R., Lafortune L. A systematic review of reviews on the prevalence of anxiety disorders in adult populations // Brain Behavior. 2016. Vol. 6, N 7. P. 1-33.
21. Spinhoven P., Hoogerwerf E., van Giezen A., Greeven A. Mindfulness-based cognitive group therapy for treatment-refractory anxiety disorder: A pragmatic randomized controlled trial // J. Anxiety Dis. 2022. Vol. 90. P. e102599.
22. Stein D.J., Scott K.M., de Jonge P. et al. Epidemiology of anxiety disorders: from surveys to nosology and back // Dial. Clin. Neurosci. 2017. Vo. 19, N 2. P. 127-136.
23. Strawn J.R., Geracioti L., Rajdev N. et al. Pharmacotherapy for generalized anxiety disorder in adult and pediatric patients: an evidence-based treatment review // Exp. Opinion Pharmacother. 2018. Vol. 19, N 10. P. 1057-1070.
24. Tukaev R. The Integrative Theory of Hypnosis in the Light of Clinical Hypnotherapy. In: Mordeniz, C. (ed.). Hypnotherapy and Hypnosis. London:IntechOpen, 2020. P. 147.
25. Tukaev R. General Three-Component Structural-Dynamic Theory of Psychotherapy and its Implementation in Method of Positive-Dialog Psychotherapy / Counseling and Therapy - Recent Developments in Theories and Concepts K. Fukao (Ed.). Intech Open, London, 2022.
ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПОЗИТИВНО-ДИАЛОГОВОМ ПСИХОТЕРАПИИ ПРИ НЕВРОТИЧЕСКИХ ТРЕВОЖНЫХ И ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВАХ
Р.Д. Тукаев, К.А. Срывкова
Проведено рандомизированное исследование клинической эффективности позитивно-диалоговой психотерапии при генерализованном тревожном расстройстве (ГТР) (n=25) и смешанном тревожном и депрессивном расстройстве (СТДР) (n=28). В основной группе произошло достоверное снижение по всем клиническим шкалам, оценивающим тревогу и депрессию, для шести шкал с большим размером эффекта (d Коэна от 0,81 до 1,05), для двух - с умеренным размером эффекта (d Коэна 0,61 и 0,73). Показатель полноты осознания (mind-fulness) FFMQ-SF достоверно вырос с умеренным размером эффекта
^ Коэна 0,54). Достоверных изменений аналогичных показателей в группе контроля листа ожидания (п=18) не произошло. Эффективность ПДП в подгруппе ГТР достоверно выше, а среднее число терапевтических сессий достоверно ниже, чем в подгруппе СТДР.
Ключевые слова: генерализованное тревожное расстройство, смешанное тревожное и депрессивное расстройство, позитивно-диалоговая психотерапия, психометрические показатели, эффективность психотерапии, рандомизированное клиническое исследование, контроль листа ожидания, размер эффекта, психометрия.
EFFICACY OF POSITIVE-DIALOGUE PSYCHOTHERAPY FOR NEUROTIC ANXIETY AND ANXIETY-DEPRESSIVE DISORDERS: EVIDENCE-BASED EVALUATION
R.D. Tukaev, K.A. Sryvkova
The aim of this study was to investigate the effect of positive-dialogue psychotherapy for patients with generalized anxiety disorder (GAD) (n=25) and mixed anxiety and depressive disorder (MADD) (n=28). Sixty-six self-referred anxiety patients were randomized to a main group or a waiting-list control group. Treatment completers (n=53) showed a significant improvement in anxiety and depression outcome measures compared to controls: large effect size for six scales (Cohen's d from 0,81 to 1,05), medium effect size for two scales (Cohen's d = 0,61 and 0,73). FFMQ-SF (a measure of mindfulness level)
also significantly improved with a medium effect size (Cohen's d=0,54). There were no significant changes in a waiting-list control group (n=18). According to psychometric and clinical data, the efficacy of positive-dialogue psychotherapy in the group of GAD patients was significantly higher than in the group of MADD patients, while the duration of intervention was significantly shorter.
Key words: randomized clinical trial, waiting list control, generalized anxiety disorder, mixed anxiety and depressive disorder, positive-dialogue therapy, psychotherapy effectiveness, psychometrics, effect size.
Тукаев Рашит Джаудатович - доктор медицинских наук, профессор кафедры психотерапии и сексологии ФГБОУ дополнительного профессионального образования Российская Медицинская Академия Непрерывного Профессионального Образования МЗ РФ; email: tukaevrd@gmail.com
Срывкова Ксения Александровна - младший научный сотрудник Московского НИИ психиатрии - филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П.Сербского» Минздрава России; email: sryvkova.k@serbsky.ru
