CC BY
130
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА В РОССИИ
М.В. Авксентьева
НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова
Словосочетание «медицина, основанная на доказательствах» (она же — доказательная медицина, медицина доказательств), используется все чаще в публикациях, выступлениях и просто в разговоре. В Британском медицинском журнале в 2004 г. с гордостью приводился пример, свидетельствующий о том, что доказательная медицина «пошла в народ»: в Times упоминался показатель «число больных, которых необходимо лечить». Российские примеры пока не столь наукообразны, но впечатляющи. О растущей популярности концепции доказательной медицины свидетельствуют заголовки газетных статей и Интернет-форумов. Каких только мыслей не навевает материал под названием «Доказательная медицина остается человечной» и дискуссия во всемирной сети по теме «Доказательная медицина: мифы и реальность»! Стремительно растет число публикаций с описанием чудо-лекарств «с позиции доказательной медицины» и конференций под девизом «Доказательная медицина — практическому здравоохранению». Появились клиники, провозгласившие доказательную медицину основным принципом своей работы; существует даже «Лечебно-диагностический центр доказательной медицины».
С одной стороны, хорошо, что все больше людей знакомо с этим понятием. С другой — количество не сразу переходит в качество, а неправильное использование терминов зачастую ведет к цепной реакции по принципу памятной всем детской игры «испорченный телефон».
Несколько лет назад трудно было обвинить отечественных врачей в безграмотности, даже если они говорили очевидную глупость по по-
воду доказательной медицины. Источников достоверной информации на русском языке было мало, а восприятие иноязычного текста напрямую зависит от уровня знания иного языка, который в нашей стране до сих пор остается в среднем низким. Но сегодня уже имеется несколько очень приличных книг по проблемам доказательной медицины, переводных и русскоязычных, поэтому оправдывать свою неосведомленность стало сложнее.
Известно, что часть людей сопротивляется любым инновациям, а часть, напротив, с энтузиазмом готова внедрять все, что отличается от известного ранее. При распространении концепции доказательной медицины в России мы, естественно, сталкиваемся с объективным распределением медиков на новаторов-энтузиастов, консерваторов-нигилистов и не определившихся, которых большинство. Они пойдут за победителем, а победа (или хотя бы время ее достижения) определяется качеством не только самой идеи, но и качеством ее продвижения.
В ходе преподавания доказательной медицины, общения с разработчиками протоколов ведения больных, стандартов медицинской помощи, формуляров мы встречаемся с одними и темп же возражениями, которыми противники концепции аргументируют свое отрицательное отношение к ней. На форумах в Интернете, где обсуждаются проблемы доказательной медицины, встречаются аналогичные соображения, что позволяет считать их типичными.
Некоторые возражения рождены непониманием концепции и исчезают в ходе обучения, если, конечно, люди готовы учиться.
К ним, например, относится убеждение, что результаты «доказательных» исследований под-
строены крупными фармацевтическими компаниями в целях получения прибыли. Участник одного из Интернет-форумов недвусмысленно выразил эту идею: «...под доказательной медициной подразумеваются конкретные результаты конкретных исследований, оплаченных из конкретных источников...». Или еще более категорично: «Доказательная медицина» — это всего лишь продажная девка фармацевтических бандитов и не более того».
Видимо, такое восприятие связано с тем, что о рандомизированных клинических испытаниях и мета-анализах, с которыми ассоциируется доказательная медицина, многие врачи впервые узнают из рекламных материалов производителей лекарственных средств. Доказательная медицина приходит к ним в образе улыбчивого представителя фармацевтической фирмы со всеми вытекающими отсюда последствиями. Прочитать результаты качественных независимых исследований отечественным специалистам практически негде: сами найти их они не могут, так как не знают, где, что и как искать, а бесплатно приносят только рекламу. То, что вопросы необходимости обеспечения независимости исследований, раскрытия конфликта интересов, формирования этических норм работы в периодических изданиях постоянно поднимаются как раз сторонниками доказательной медицины, нашим врачам невдомек.
Суть концепции доказательной медицины — формирование медицинской практики на основе лучших научных данных, стремление использовать только те методы, польза которых доказана в хорошо организованных и проведенных исследованиях. Совокупность методологических подходов к проведению медицинских исследований определяется наукой, которую в мировом медицинском сообществе принято называть эпидемиологией. Именно жесткие, с точки зрения наших врачей, методические требования к научной работе позволяют отделить надежные данные от ненадежных, независимо от того, кто платит за них.
Искажение данных в интересах заказчика никакого отношения к концепции доказательной медицины не имеет. Целенаправленно исказить можно результаты любых исследований, простых и сложных, с рандомизацией
и без. Можно вообще не проводить исследование, а сказать, что провели. Барьеры на этом пути — скорее нравственные и организационные, чем методические. В сложных по дизайну исследованиях труднее разобраться, но это повод для того, чтобы учиться, а не отказываться от сложных и как бы запутанных в пользу простых, и как бы понятных, но бесполезных.
Для некоторых врачей воплощением доказательной медицины являются стандарты и алгоритмы лечения, которые, по распространенному мнению, отучают докторов думать. Достаточно внимательно прочитать любую серьезную книгу или статью по данной проблеме, чтобы понять, что в основе доказательной медицины лежит критическое мышление. Врач, стремящийся практиковать «доказательно», все время в поиске: он сомневается, он умеет задавать вопросы, знает, где искать на них ответы, как отличить достоверную информацию от сомнительной и как трансформировать эту информацию в решение, которое пойдет на пользу конкретному больному. Подготовка «доказательных» стандартов, руководств и протоколов — помощь врачу (если они на самом деле «доказательные»), а не превращение его в самоуверенного не знающего сомнений и компромиссов робота. Отучить думать вообще очень сложно, а если что и может способствовать такому действительно крайне нежелательному явлению, то это жесткая административная система управления, но никак не идеология доказательной медицины.
Сведение доказательной медицины к рандомизированным клиническим испытаниям и мета-анализам также не совсем обосновано. Рандомизация — необходимое, но недостаточное условие получения надежных данных (причем только данных об эффективности лечебных и профилактических вмешательств), а мета-анализами невозможно сегодня охватить даже наиболее важные клинические вопросы по причине нехватки отвечающих современным методическим требованиям работ и разнородности включенных в исследования больных. Основная идея — необходимость опираться при принятии клинических (и управленческих) решений на лучшие из имеющихся данных, а при проведении исследований — мини-
мизировать возможные ошибки известными сегодня способами; рандомизация — только один из них.
Гораздо сложнее оспорить возражения, обусловленные противоречием некоторых положений доказательной медицины сложившейся медицинской практике. Они побуждают к переосмыслению существующей философии и идеологии медицины.
Призывы относиться к концепции доказательной медицины с осторожностью звучат во всех странах. Любую самую лучшую идею можно довести до абсурда, если провозгласить абсолютной истиной. Однако в нашей стране есть некоторые собственные особенности, связанные со сложными взаимоотношениями медицинской науки и практики.
Эти взаимоотношения определяются, прежде всего, низким уровнем знаний о современных методах построения наблюдения и эксперимента в медицине и биостатистики. Не согласные с данным положением могут посетить сайт «Биометрика»,1 где есть много замечательных примеров безграмотности в области статистической обработки данных. Там же представлены и любопытные с исторической точки зрения материалы, объясняющие, почему положение со статистикой в российской медицинской науке так плачевно.
Статистика — частый камень преткновения в дискуссиях о вреде и пользе доказательной медицины. Но если за рубежом обсуждается отличие статистической значимости от значимости клинической, то у нас статистика противопоставляется практике как единственному критерию истины. Незнание статистики приводит к мысли о том, что ее легко извратить и подделать. Извратить и подделать (так же, как и купить) в принципе можно все что угодно. Проблема в том, что у нас не нужно ничего извращать: все равно мало кто понимает раздел «Материалы и методы», а спрос рождает предложение. Нет причин напрягаться, если это никто не оценит.
Огромное количество ошибок связано не со статистикой, а с организацией исследований и сбором данных. Про малое число наблюдений, исследования без контрольной группы
1Ьйр://шшш.Ыоше1пса.1ош8к.ги.
с выводами о «методе выбора» и об отсутствии рандомизации даже нехочется вспоминать. Сплошь и рядом не четко определяются критерии включения-исключения, а если определяются, то потом меняются в ходе исследования. Оценка результатов лечения, осложнений, нежелательных явлений не формализована. В публикациях не описывается исходное состояние больных, в отсутствие рандомизации не приводится сравнительная характеристика основной и контрольной групп и не обсуждается, как имеющиеся различия могут повлиять на результаты. Чрезвычайно распространены эти и другие подобные погрешности. Главное, уже давно известно как их избежать! Статью с такими недостатками не опубликовали бы ни в одном уважаемом международном медицинском журнале. Спрашивается, зачем нам такая наука?
Низкое качество научных данных усугубляет разрыв между наукой и практикой. Из-за того, что врачи плохо знают основы организации научных исследований и читают плохие работы, у них складывается впечатление, что вот эти плохие работы — и есть медицинская наука. Если единственным известным способом описания группы является средняя арифметическая, то неизбежен приход к заключению, что средняя она средняя и есть, никакого отношения к конкретному больному она не имеет, и иметь не может.
Любой мыслящий врач понимает, что большая часть подобных публикаций не дает ответов на интересующие его вопросы, но он начинает считать, что наука существует сама по себе, и практика — сама по себе, и между ними нет ничего общего.
Решение проблемы незнания одно — это обучение. Но есть более сложные вещи, такие, как безраздельное господство патогенетической теории как единственно возможной основы медицинских знаний. Огромное количество научных работ посвящается изучению тончайших механизмов патогенеза — необходимый этап формирования гипотез о возможных путях поиска новых методов диагностики и лечения. Это фундаментальная наука, и только небольшая часть ее превратится потом в прикладную. Но почему-то она считается у нас настоящей наукой, прерогативой вузов и науч-
ных институтов, а клинические испытания — нет, они компетенция фармбизнеса, и вообще грязное дело. Но заключение о пользе метода лечения нельзя строить, минуя клинические испытания или проводя их спустя рукава. Известно много примеров из истории медицины, когда следование патогенетической теории без подтверждения эффекта в клинических испытаниях приводило к печальным результатам. Наиболее иллюстративные примеры описаны в книгах и статьях по доказательной медицине, но существенная их часть не анализируется из-за того, что историю медицины в основном изучают как историю побед, а история ошибок и поражений остается неизвестной.
Кроме господства патогенетической теории, есть еще несколько распространенных идей, которые входят в противоречие с доказательной медициной. Это, к примеру, идея о том, что все нетипичное есть нарушение, значит, патология, значит, нуждается в коррекции, и ее естественное продолжение: коррекция любых нарушений есть благо. Обсуждение проблем определения нормы и патологии отечественными специалистами можно встретить очень редко, зато методов коррекции различных нарушений на стадии «предболезни» — сколько угодно.
Эти идеи в значительной степени определяют медицинскую практику. Не все специалисты их разделяют, но наличие разных мнений требует цивилизованного спора, в котором родится истина.
Очень сложно воспринимается нашими врачами идея о бессмысленности диагностического поиска, если его результаты не влияют на тактику лечения. Оценку эффективности диагностического этапа через результаты лечения наши врачи считают ошибкой, диагностика в нашем представлении обладает самостоятельной ценностью.
Все это означает, что доказательную медицину мы не сформируем только путем преподавания клинической эпидемиологии и биостатистики. Их ОБЯЗАТЕЛЬНО нужно преподавать, но параллельно нужно пытаться осмыслить происходящие в отечественном здравоохранении перемены с точки зрения не только организационных реформ и монетиза-
ции льгот, но и неизбежных изменений в философии и идеологии медицины.
Доказательная медицина — это отнюдь не только статистика (хотя правильная статистика — это один из важных инструментов хорошего исследования, а значит, и доказательной медицины). Путь к доказательной медицине, видимо, лежит через понимание того, что мы оказались не готовы к тому огромному объему информации, который обрушился на нас за короткий промежуток времени. Мы оказались не готовы еще и потому, что всех нас учили, что есть правильные и неправильные поступки, мысли, теории и концепции. Понятия относительности и вероятности в широком смысле этого слова не были популярны в системе советского образования, в том числе и медицинского.
Доказательная медицина — это понимание того, что заключение о лучшем и худшем может быть сделано только путем сравнительного анализа. Что не все то, что повышает связывающую способность альбумина, снижает адгезивную способность эпителия и пр. — на самом деле полезно: не все, что «очищает сосуды», «поможет сердцу». Что многие современные средства не только эффективны, но и опасны, их следует использовать только тогда, когда польза превышает вред. А в некоторых случаях это соотношение не очевидно, и выбор между благом и злом может сделать только сам пациент, потому что это его жизнь, и он несет за нее ответственность.
Это понимание того, что плохая наука — не есть наука вообще, что огромное количество бесполезных исследований — не свидетельство того, что наука не нужна в принципе. Нет никаких непреодолимых противоречий между наукой и практикой, есть объективные различия между экспериментом и реальной жизнью, которые следует учитывать при использовании научных данных для принятия решений.
И еще, доказательная медицина — это ответственность каждого врача за судьбу медицинской науки. Отсутствие действенной системы сбора данных о побочных эффектах лекарств в нашей стране — наглядный пример прямо противоположного. Никакие исследования не дадут полной картины о том, что работает. Если наши врачи не будут анализировать
и обсуждать свой клинический опыт, у нас не будет доказательной медицины.
Несмотря на героические страницы в истории российской и советской медицины, нам еще только предстоит сформировать систему «с человеческим лицом». Мы только недавно задумались о правах пациента, о правах участников клинических испытаний — и это тоже наша медицина. Если бы она на самом деле была самой гуманной в мире, задавали ли бы наши аспиранты вопросы, нужно ли согласие пациента на использование плацебо (с комментарием: да кто ж согласится!)?
Следует отметить, что лучшие традиции отечественной медицинской школы никак не противоречат принципам доказательной медицины. Как выясняется, еще в 1887 г. С.П. Боткин писал, что «...для того, чтобы судить о действительности какого-нибудь средства, нужно иметь два ряда совершенно одинаковых случаев, причем в одном оно дается, а в другом нет. Только при такой постановке дела можно будет заметить эффект лечения...». Излюбленное выражение «лечить не болезнь, а больного» в тексте Боткина звучит скорее как сожаление, вынужденная необходимость, нежели чем принцип: «Но так как... подобные условия не выполнимы, то мы находимся в большом затруднении при сравнительной оценке наших терапевтических приемов. Вы теперь поймете, почему я не придаю большого значения некоторым методам лечения, которые в иных местах в большом ходу... Не считая доказанным, таким образом, существование не только средств, купирующих крупозную пневмонию, но даже таких, которые бы уменьшали ее продолжительность и понижали процент смертности, мы конечно не можем сидеть сложа руки у постели больного; мы все-таки лечим, но не пневмонию, а ее симптомы, не болезнь, а больного»1.
1 С.П. Боткин «Курс клиники внутренних болезней и клинические лекции» в 2-х томах, Медгиз, 1950.
В «Заметках врача» В.В. Вересаева2 уже изложены все предпосылки доказательной медицины. Некоторые фрагменты до боли напоминают день сегодняшний: «Я решил применять впредь на своих больных только средства, уже достаточно проверенные и несомненные. Чем больше я теперь знакомился с текущей медицинской литературою, тем все больше утверждался в своем решении. Передо мною раскрылось нечто ужасающее. Каждый номер врачебной газеты содержал в себе сообщение о десятках новых средств, и так из недели в неделю, из месяца в месяц это был какой-то громадный, бешеный, бесконечный поток, при взгляде на который разбегались глаза: новые лекарства, новые дозы, новые способы введения их, новые операции, и тут же — десятки и сотни... загубленных человеческих здоровий и жизней...». Он же, не зная ничего о концепции доказательной медицины, очень точно сформулировал один из основных ее постулатов: «Мы еще очень мало знаем человеческий организм и управляющие им законы. Применяя новое средство, врач может заранее лишь с большею или меньшею вероятностью предвидеть, как это средство будет действовать, может быть, оно окажется полезным...». Конец этой фразы пессимистичен: «...но если оно и ничего не принесет, кроме вреда, то все же дивиться будет нечему: игра идет втемную, и нужно быть готовым на все неожиданности». Но все же прошло более 100 лет с момента написания «Заметок», и сегодня у нас есть повод быть более оптимистичными, но сомнение все же является неотъемлемой частью мышления, а научно обоснованная, т. е. доказательная медицина — единственно приемлемой формой медицинской практики.
2 В.В. Вересаев. «Записки врача». Т. 1. — М.:
«Правда», 1961.
