CC BY
76ISSN 2311-8725 (Online) Анализ человеческого капитала
ISSN 2073-039X (Print)
ДОХОДЫ НАСЕЛЕНИЯ И ДОСТУП К УСЛУГАМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В УДАЛЕННЫХ РАЙОНАХ Владимир Валентинович СТЕПАНОВ3, Сергей Дмитриевич КАПЕЛЮК"^
a доктор медицинских наук, ректор, Сибирский университет потребительской кооперации, Новосибирск, Российская Федерация [email protected]. su
b кандидат экономических наук, доцент, профессор кафедры экономики, Сибирский университет потребительской кооперации, Новосибирск, Российская Федерация [email protected]
• Ответственный автор
История статьи:
Принята 19.10.2016 Принята в доработанном виде 01.11.2016 Одобрена 15.11.2016
УДК 614.1:330.564.2 JEL: I11, I14, I18
Ключевые слова: здоровье, обязательная медицинская помощь, здравоохранение, доступность медицинской помощи, смертность
© Издательский дом ФИНАНСЫ и КРЕДИТ, 2016
Аннотация
Предмет. На основе данных комплексного наблюдения Росстата за условиями жизни населения анализируются показатели здоровья и доступа к услугам здравоохранения жителей сельских населенных пунктов.
Цели. Исследование доступа к медицинской помощи категорий населения, различающихся по доходу. В качестве основного объекта исследования выбраны жители удаленных территорий с низкой плотностью населения, поскольку именно для них доступ к услугам здравоохранения может играть решающую роль.
Методология. Для анализа использованы ответы респондентов на вопросы о самооценке здоровья, потребности в медицинской помощи и частоте обращения за медицинской помощью. Также использованы данные о населенных пунктах, в которых проживают респонденты, для определения их удаленности от районных центров. Оценка доступности медицинской помощи проведена с применением средств описательной статистики. Статистическая значимость различий между респондентами из разных населенных пунктов оценивается на основе непараметрических тестов.
Результаты. Обнаружены значительные диспропорции в доступности здравоохранения для жителей населенных пунктов, различающихся по удаленности от районного центра. Выявлено, что транспортная и географическая доступность во многом определяют вероятность обращения за медицинской помощью. При этом влияние удаленности населенного пункта на частоту обращений за медицинской помощью даже выше, чем влияние дохода.
Выводы. Результаты исследования свидетельствуют о неэффективности программ повышения качества и доступности медицинской помощи. Даны рекомендации по повышению эффективности оказания медицинской помощи в удаленных районах.
Важнейшим индикатором социально-экономического развития страны является уровень здоровья населения, проживающего в удаленных районах, то есть на территориях с низкой плотностью населения со значительным расстоянием до крупных городов. Для России эта проблема особенно актуальна в связи с обширной территорией и слабой заселенностью многих районов, что затрудняет доступ к медицинской помощи. Для сельского населения России характерны более высокие показатели смертности (табл. 1).
По данным Росстата, в 2014 г. смертность сельского населения более чем на 15% превышала смертность городского населения. На основе данных о различиях в коэффициентах смертности можно сделать вывод, что более высокая смертность сельского населения по сравнению
с городским объясняется в основном тремя причинами:
• болезнями системы кровообращения;
• болезнями органов дыхания;
• внешними причинами смерти.
Кроме того, среди сельского населения выше показатели смертности от болезней нервной системы, органов пищеварения, эндокринной системы, расстройств питания и нарушения обмена веществ. Различия в смертности лишь частично скомпенсированы более низкой смертностью сельского населения от новообразований, инфекционных и паразитарных болезней (что может отражать сложности диагностики).
Еще более значительны различия в смертности в трудоспособном возрасте (табл. 2).
Для лиц трудоспособного возраста смертность среди сельского населения превышает смертность среди городского населения на 25,1%. При этом практически по всем основным болезням (кроме инфекционных и паразитарных) более высокие коэффициенты смертности отмечены для сельского населения. Характерно, что смертность от новообразований в трудоспособном возрасте среди сельского населения также выше, чем среди городского.
Высокая смертность среди сельского населения может объясняться различными причинами. С точки зрения государственной политики поддержания здоровья особого внимания заслуживает затрудненный доступ сельского населения к медицинской помощи. Более высокая смертность может быть вызвана сложностями с доступом к узким специалистам и прочими проблемами, обусловленными транспортной доступностью. Во многом это определяется экономическими факторами. Как отмечают зарубежные исследователи А. Вагстафф и Э. Ван Дурслер, доступ к здравоохранению определяется двумя основными факторами. Это доход и время [1, с. 1812]. Таким образом, более высокая смертность среди сельского населения может объясняться следующими факторами:
• более низкими доходами населения, не позволяющими обеспечить доступ к качественной медицинской помощи;
• более высокими затратами времени на получение медицинской помощи (проблемы с транспортной доступностью), что приводит к росту транспортных расходов при посещении врача, снижению количества профилактических осмотров, увеличению времени оказания медицинской помощи в экстренных ситуациях.
В данном случае мы исследуем, как отличается доступ к медицинской помощи для категорий населения, различающихся по доходу. В качестве основного объекта исследования выбраны жители удаленной территории с низкой плотностью населения, поскольку именно для них удаленный доступ к услугам здравоохранения может играть решающую роль.
В российской литературе факторы доступности медицинской помощи исследованы недостаточно. В целом на основе результатов предыдущих исследований можно сделать вывод о значимости
фактора транспортной доступности. Отметим работы Т.Ю. Черкашиной, в которых сравнивается доступность медицинских услуг для жителей из различных типов населенных пунктов. Выявлено, что жители сельских населенных пунктов реже получают амбулаторную медицинскую помощь [2]. Также Т.Ю. Черкашина отмечает значимое влияние транспортной доступности учреждений здравоохранения [3]. Кроме того, сельские жители по сравнению с городскими чаще прибегают к самолечению в ситуациях, когда требуется медицинская помощь [3].
Таким образом, можно сделать вывод, что транспортная удаленность не позволяет совершать необходимое количество посещений поликлинических учреждений с лечебными и профилактическими целями. В основном медицинскую помощь они получают в стационарах после осложнений острых заболеваний. Фактор транспортной доступности медицинской помощи одинаково важен для лиц с разным уровнем дохода.
Факторы смертности населения России анализировались в работе И.А. Денисовой. В частности, выявлено, что более высокий доход увеличивает продолжительность жизни, в то время как у бедных более низкая продолжительность жизни [4].
Более подробно доступность медицинской помощи исследована в зарубежной литературе. В частности, зарубежные авторы изучают факторы, влияющие на вероятность обращения к врачу и на количество обращений. Так, в исследовании, которое выполнили Т. Иверсен и Г. Копперуд на данных по Норвегии, выявлено, что доступность и социально-экономические факторы во многом повышают вероятность совершить как минимум один визит к врачу-специалисту, а также влияют на количество визитов к врачам-специалистам [5].
На основе данных канадского национального обследования домохозяйств за 1994-2003 гг. с применением метода «разность разностей» Ч. Ванг и его соавторы выявили, что обязательное медицинское страхование приводит к росту потребления лекарств, росту количества обращений за медицинской помощью и росту количества визитов к врачам общей практики, но не влияет на количество визитов к врачам-специалистам и случаев госпитализации [6].
В фокусе внимания зарубежных исследователей находится также доступность медицинской
помощи для лиц с разным уровнем дохода. Например, Э. Ван Дурслер, К. Кулман и Э. Джонс не выявили связи между доходом и вероятностью обращения к врачу общей практики в странах Евросоюза. Вместе с тем к врачам-специалистам чаще обращаются более здоровые и образованные жители, несмотря на их меньшую потребность в такой помощи. Полученный результат позволил исследователям заявить, что в Европе существуют различия между богатыми и бедными в доступе к медицинской помощи, при этом неравенство в доступности медицинской помощи в большей степени связано с региональными различиями [7].
Среди других работ, анализирующих неравенство в предоставлении медицинских услуг, следует отметить статьи А. Вагстаффа и Э. Ван Дурслера [8], Р. Лоя и М. Шелхорна [9], Д. Хименес-Рубио и соавторов [10]. В целом из проанализированных работ можно сделать вывод, что не наблюдается существенных различий в количестве обращений к врачам общей практики, но выявлены значимые различия в количестве обращений к узким специалистам.
Наконец, значительное число исследований посвящено анализу влияния неравенства доходов на здоровье населения. Например, Э. Латиф на основе данных канадского национального обследования домохозяйств за 1994-2006 гг. выявил, что после учета индивидуальных характеристик неравенство доходов не оказывает значимого влияния на здоровье [11]. Анализ влияния неравенства доходов на здоровье проводили также на данных Китая Х. Ли и Й. Жу [12], на данных Вьетнама - А. Вагстафф с соавторами [13], на данных Швеции -М. Ростила с соавторами [14], Х. Гронквист с соавторами [15], на данных Великобритании -П. Алансон с соавторами [16], П. Алансон и Д. Петри [17]. Анализ влияния доходов на смертность провели на данных США С. Снайдер и У. Эванс [18], на данных Аляски - У. Эванс и Т. Мур [19], на данных по странам мира -Р. Вальдман [20]. Обзор различных исследований последствий неравенства доходов для здоровья провел А. Дитон [21].
Конституция Российской Федерации гарантирует, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, предоставляемую гражданам бесплатно в государственных и муниципальных учреждениях (ст. 41 Основного Закона). В ст. 5 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» указано, что
государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от места жительства. Исходя из данных нормативных актов, гражданам Российской Федерации установлены гарантии предоставления бесплатной медицинской помощи независимо от их места проживания, уровня доходов и социального положения в обществе.
В Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2015 № 1382, предусмотрено установление субъектами Федерации дифференцированных нормативов объема медицинской помощи с учетом плотности населения и транспортной доступности. Также в программе указано, что гражданам, проживающим в малонаселенных, отдаленных и (или) труднодоступных населенных пунктах, а также в сельской местности в составе дифференцированных нормативов объема медицинской помощи территориальными программами могут устанавливаться объемы медицинской помощи с учетом использования санитарной авиации, телемедицины и передвижных форм предоставления медицинских услуг.
Специфика удаленных районов учтена и в ряде территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи. Например, в территориальной программе Хабаровского края установлены отдельные нормативы объемов медицинской помощи, оказанной с использованием телемедицины и передвижных форм предоставления медицинских услуг для граждан, проживающих в малонаселенных, отдаленных и труднодоступных населенных пунктах, а также в сельской местности (0,078 посещений на одного жителя в 2015 г.)1. В территориальной программе Удмуртской Республики указано, что при ее формировании учитывалась доступность специализированной медицинской помощи для жителей отдаленных сельских районов2. Нормативы объемов медицинской помощи в территориальной программе Архангельской области сформированы с учетом труднодоступности и изолированности
1 О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов: постановление правительства Хабаровского края от 24.12.2014 № 503-пр.
2 О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Удмуртской Республики на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов: постановление Правительства Удмуртской Республики от 26.12.2015 № 7.
отдельных населенных пунктов и низкой
3
плотности населения .
Анализ территориальных программ показывает, что форма реализации государственных гарантий в субъектах Федерации различна: где-то применяются информационные технологии, где-то проблемы решаются на основе улучшения кадрового состава врачей-специалистов.
В региональных программах не разработаны четкие критерии того, что именно должно служить индикатором предоставления медицинской помощи жителям удаленных районов, как именно следует обеспечивать доступ к ней населения из удаленных районов и пр. В связи с этим в каждом регионе эти проблемы решаются по-своему.
Оценить фактическую доступность медицинских услуг можно только с помощью надежных статистических данных. Подобный анализ на российских данных осложняется тем, что статистика Росстата представлена в агрегированном виде. В то же время среди сельского населения наблюдается значительная дифференциация в зависимости от размера населенного пункта, наличия инфраструктуры и удаленности от основных транспортных магистралей. Все эти факторы могут во многом влиять на доступность медицинских услуг.
Чтобы исследовать влияние фактора удаленности на показатели здоровья населения, мы обратились к микроданным уникального обследования Федеральной службы государственной статистики -комплексного наблюдения условий жизни населения.
Это обследование было впервые проведено Росстатом в сентябре 2011 г. в целях получения статистической информации, отражающей условия жизнедеятельности российских семей и их потребности в обеспечении безопасной и благоприятной среды обитания, здорового образа жизни. Комплексное наблюдение условий жизни населения проводилось на основе выборочного опроса представителей различных групп и слоев населения с охватом 10 тыс. домохозяйств России.
Для анализа использованы данные комплексного наблюдения условий жизни населения за 2011 г.4.
3 Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2016 год: постановление правительства Архангельской области от 22.12.2015 № 568-пп.
Мы взяли данные из индивидуального вопросника для лиц 15 лет и старше.
В выборку вошли исключительно жители сельских населенных пунктов трудоспособного возраста (мужчины 16-59 лет, женщины 16-54 лет), расположенных на расстоянии более 100 км от центра субъекта Федерации. Они разделены на три группы:
• проживающие в районном центре;
• проживающие на расстоянии до 30 км от районного центра;
• проживающие на расстоянии более 30 км от районного центра.
Всего в выборку вошло 2 196 чел. трудоспособного возраста, проживающих в удаленности от региональных центров. Из них 403 чел. проживают в районном центре, 1 096 чел. -на расстоянии до 30 км от районного центра, 697 чел. - на расстоянии более 30 км от районного центра. Именно последняя группа находится в центре нашего внимания.
Многие выборочные обследования в недостаточной степени охватывают жителей, проживающих в удаленных районах. В связи с этим мы оценили репрезентативность выборки на основе коэффициентов взвешивания, предоставляемых Росстатом. Данные коэффициенты корректируют представительность выборки, чтобы она в большей мере соответствовала генеральной совокупности. Результаты пересчета удельного веса разных групп с учетом взвешивающих коэффициентов представлены в табл. 3.
Как видно, результаты до и после корректировки практически не различаются, что свидетельствует о том, что жители удаленных населенных пунктов достаточно полно представлены в обследовании комплексного наблюдения условий жизни населения. Проверка статистической значимости различий в результатах на основе непараметрического биномиального теста не выявила значимых отклонений, поскольку фактические значения уровня значимости значительно выше критического уровня (р = 0,05). В связи с отсутствием существенных различий все дальнейшие расчеты проведены без корректировок на взвешивающие коэффициенты.
4 Во второй раз комплексное наблюдение условий жизни населения было проведено в 2014 г., при этом объем выборки существенно вырос. К сожалению, в размещенных на сайте Росстата первичных данных этого обследования нет информации об удаленности населенных пунктов.
Выделенные группы существенно различаются по наличию учреждений здравоохранения в населенных пунктах (табл. 4). Районные центры практически полностью обе спечены больницами, поликлиниками и станциями скорой помощи. Остальные населенные пункты обеспечены только фельдшерско-акушерскими пунктами, а больницы, поликлиники и станции скорой помощи встречаются редко. При этом в удаленных населенных пунктах больницы и поликлиники встречаются чаще, поскольку для менее удаленных достаточно близко расположены учреждения райцентра. Большинство респондентов оценивают свое здоровье как удовлетворительное (табл. 5). В удаленных населенных пунктах доля тех, кто оценивает свое здоровье как хорошее и очень хорошее, составляет 46,2%, что существенно выше, чем в районных центрах, где она составляет 29,6%. Доля тех, кто оценивает свое здоровье как очень плохое, в удаленных населенных пунктах невысока - 0,8%, однако это в несколько раз выше, чем в других типах населенных пунктов.
Выявлены различия в распределении ответов на вопрос «Какая медицинская помощь требуется в настоящее время?» (табл. 6). Наиболее нуждаются в медицинской помощи жители районных центров: из общего числа респондентов 49% указало, что нуждаются в той или иной медицинской помощи. При сравнении ближайших и удаленных населенных пунктов выявлено, что жители удаленных пунктов чаще нуждаются в медицинской помощи. По сравнению с ближайшими населенными пунктами жители удаленных населенных пунктов чаще отвечают, что им нужна долговременная медицинская помощь и медицинская помощь при недомоганиях, простудных заболеваниях. Жители удаленных населенных пунктов реже обращаются за медицинской помощью. В 2011 г. за ней обратились 37,2% опрошенных, проживающих в удаленных населенных пунктах, в то время как для жителей райцентров аналогичный показатель составил 47,8% (табл. 7).
Обращение за помощью происходит, как правило, неоднократно. Распределение числа обращений в 2011 г. подтвердило, что жители райцентров чаще обращаются за медицинской помощью по сравнению с жителями удаленных населенных пунктов. В то же время среди жителей удаленных населенных пунктов выше доля тех, кто обращался чаще пяти раз (табл. 8).
При этом характерно, что при более низкой частоте обращений жители удаленных населенных
пунктов реже остальных заявляют о неудовлетворенной потребности в медицинской помощи. Всего 35,3% опрошенных заявили, что у них была потребность в медицинской помощи, но они не обратились за ней в медицинское учреждение (табл. 9). При этом в двух остальных категориях эта доля существенно выше - более 40%.
Причины, по которым респонденты не обратились за медицинской помощью, в основном схожи (табл. 10). Жители, проживающие за пределами райцентров, несколько чаще указывали в качестве причин то, что они не рассчитывают на эффективное лечение или их не удовлетворяет работа медучреждения. При этом удаленность от райцентра существенного значения не имела.
Чтобы учесть, в какой степени выявленные различия обусловлены различиями в имущественном положении, мы провели группировку вероятности обращений за медицинской помощью в зависимости от дохода. При этом группировка была проведена отдельно для лиц с различным уровнем здоровья, чтобы исключить влияние взаимосвязи здоровья и дохода. В качестве индикатора среднего дохода взят среднедушевой доход, рассчитанный как общий доход домохозяйства, деленный на количество членов домохозяйства. Поскольку среднее значение может быть искажено из-за того, что у отдельных респондентов могут быть очень высокие значения доходов, используется медианное значение дохода. Группировка по уровню доходов для лиц с плохим здоровьем представлена в табл. 11.
Результаты анализа показывают, что среди респондентов с плохим здоровьем лица с более высоким уровнем дохода чаще обращаются за медицинской помощью по сравнению с лицами с доходом ниже среднего, но различия между ними невелики (48% по сравнению с 46,5%). В то же время данные различия намного более ярко выражены для жителей удаленных населенных пунктов. Если жители удаленных населенных пунктов с доходом выше среднего обращаются за медицинской помощью почти так же часто как и жители райцентров с аналогичным уровнем дохода (48%), то жители удаленных населенных пунктов с доходом ниже среднего обращаются значительно реже (43,7%).
Группировка по уровню доходов для лиц, оценивающих свое здоровье как удовлетворительное, представлена в табл. 12. В данном случае наблюдаются такие же закономерности, как и для
лиц с плохим здоровьем. Группировка по уровню доходов для лиц с плохим здоровьем представлена в табл. 13. Для данной группы характерно более редкое посещение врача. В то же время сохраняются различия по уровню дохода для жителей, проживающих за пределами районного центра.
По результатам проведенного исследования следует отметить, что транспортная и географическая доступность во многом определяют вероятность обращения за медицинской помощью. Проведенный анализ данных выборочного обследования сельских домохозяйств показал, что жители районных центров имеют более высокие показатели доступности медицинской помощи. При этом жители удаленных пунктов нуждаются в медицинской помощи чаще. В частности, они чаще указывают, что им нужна долговременная медицинская помощь и медицинская помощь при недомоганиях, простудных заболеваниях. Характерно, что в качестве причин, препятствующих обращению за медицинской помощью, лица, проживающие за пределами райцентров, чаще указывают на то, что они не рассчитывают на эффективное лечение или их не удовлетворяет работа медицинского учреждения. При этом доход, хоть и выступает важным фактором частоты обращений за медицинской помощью, имеет более слабое влияние по сравнению с удаленностью населенного пункта. Изучение фактора дохода в разрезе различных населенных пунктов показало, что его влияние особенно существенно в населенных пунктах, более удаленных от райцентра. В самих районных центрах нет значительных различий среди лиц с разным уровнем дохода, то есть в более крупных населенных пунктах с соответствующей инфраструктурой здравоохранения величина дохода не оказывает значительного влияния на доступность медицинской помощи.
В целом данные исследования свидетельствуют, что более высокая смертность сельского населения от различных болезней может объясняться проблемами с доступом к медицинской помощи. Как показало исследование, для жителей удаленных районов характерны более низкие показатели обращаемости за амбулаторной медицинской помощью. Сравнительно выше показатели обращаемости к врачам общей практики, а наибольшие сложности наблюдаются с доступом к узким специалистам. Все это во многом исключает профилактику и раннюю диагностику болезней. Более высокая смертность
от болезней нервной системы и органов пищеварения в сельской местности подтверждают сложность доступа к узким специалистам.
Система обязательного медицинского страхования в Российской Федерации направлена на обеспечение равного доступа к здравоохранению всем российским гражданам независимо от их дохода и места проживания. Следовательно, наши выводы свидетельствуют о неэффективности программ повышения качества и доступности медицинской помощи и о том, что требуются дополнительные организационные решения. По итогам исследования можно сформулировать ряд рекомендаций. Должны быть выработаны критерии оценки эффективности организационных мер доступности медицинской помощи жителям удаленных районов. Во многом эффективность оказания медицинской помощи в сельских населенных пунктах зависит от эффективности работы фельдшерско-акушерских пунктов, поэтому следует повысить контроль над ними. Необходимо более активно развивать информационные технологии, в том числе регистрацию и возможность передачи ЭКГ, улучшать связь. В наиболее удаленных районах должна быть налажена система транспортной доставки авиацией с определением радиуса в зависимости от плотности населения. Целесообразно вовлекать волонтеров, оказывающих доврачебную помощь. Необходимо организовать систему лекарственного обеспечения жителей удаленных районов.
Для повышения доступности здравоохранения пока нет необходимости менять законодательную базу. Следует направить усилия на обеспечение контроля над выполнением закона. Большое значение имеют федеральная и территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. На наш взгляд, в этих программах необходимо дополнить критерии доступности и качества медицинской помощи. Сюда следует включить смертность в районах с низкой плотностью населения, в том числе смертность от болезней системы кровообращения и от новообразований. Аналогичные показатели целесообразно отдельно рассмотреть и для населения с низкими доходами. Кроме того, проведенное исследование свидетельствует о важности фактора дохода в доступности медицинской помощи. Способствуя росту занятости сельского населения и появлению новых рабочих мест, можно добиться снижения показателей смертности.
Таблица 1
Коэффициенты смертности по основным классам причин смерти в 2014 г. (количество умерших на 100 000 чел. населения)
Table 1
Mortality rates broken down by major causes of death in 2014 (the number of deaths per 100,000 people)
Соотношение Различия в коэффициентах смертности
Причины смерти Городское население Сельское население коэффициентов смертности (село/город), %
Болезни системы кровообращения 640,4 692,9 108,2 52,5
Новообразования 209 181,6 86,9 -27,4
Внешние причины 119,3 160,4 134,5 41,1
Болезни органов пищеварения 66,7 68,8 103,1 2,1
Болезни органов дыхания 46,8 76,5 163,5 29,7
Болезни нервной системы 24,9 32,5 130,5 7,6
От инфекционных и паразитарных болезней 23,2 19,7 84,9 -3,5
Болезни эндокринной системы, 14,3 16,5 115,4 2,2
расстройства питания и нарушения обмена
веществ
Все причины 1 254,4 1 453,9 115,9 199,5
Источник: Демографический ежегодник России. 2015. М.: Росстат, 2015. С. 158-177.
Source: Russia's Demographic Yearbook. 2015. Moscow, Rosstat Publ., 2015, pp. 158-177. (In Russ.) Таблица 2
Коэффициенты смертности в трудоспособном возрасте по основным классам причин смерти в 2014 г. (количество умерших на 100 000 чел. трудоспособного возраста)
Table 2
Mortality rates in active working age broken down by major causes of death in 2014 (the number of deaths per 100,000 people of active working age)
Соотношение Различия в коэффициентах смертности
Причины смерти Городское население Сельское население коэффициентов смертности (село/город), %
Болезни системы кровообращения 158,8 198,4 124,9 39,6
Новообразования 75,3 94 124,8 18,7
Внешние причины 142,8 209,9 147 67,1
Болезни органов пищеварения 49,3 52,5 106,5 3,2
Болезни органов дыхания 24,2 33,5 138,4 9,3
Инфекционные и паразитарные болезни 32,6 27,4 84 -5,2
Все причины 532,7 666,2 125,1 133,5
Источник: Демографический ежегодник России. 2015. М.: Росстат, 2015. С. 185-190.
Source: Russia's Demographic Yearbook. 2015. Moscow, Rosstat Publ., 2015, pp. 185-190. (In Russ.) Таблица 3
Распределение сельских жителей по удаленности от районного центра Table 3
Distribution of rural residents by remoteness from regional center
Сельские жители Количество респондентов, чел. Удельный вес, % Взвешенный удельный вес, % Значимость различий
Проживающие в районном центре 403 18,4 18,2 0,846
Проживающие на расстоянии до 30 км от районного центра 1 096 49,9 50,1 0,848
Проживающие на расстоянии более 30 км от районного центра 697 31,7 31,7 0,963
Всего... 2 196 100 100 -
Источник: авторская разработка по данным Росстата Source: Authoring, based on Rosstat data
Таблица 4
Показатели медицинского обслуживания по удаленности от крупных городов (взвешенные данные) Table 4
Medical care indicators by remoteness from major cities (weighted data)
Показатель Районный центр До 30 км Более 30 км Всего
Доля населенных пунктов, имеющих больницу 88,8 11,9 27,3 31,1
Доля населенных пунктов, имеющих поликлинику для взрослых 90 20,3 44 40,7
Доля населенных пунктов, имеющих поликлинику или фельдшерско-акушерский пункт 90 81,8 93,9 87
Доля населенных пунктов, имеющих станцию скорой помощи 90 15,4 30,4 34
Источник: авторская разработка по данным Росстата Source: Authoring, based on Rosstat data
Таблица 5
Распределение ответов по самооценке здоровья, % Table 5
Distribution of responses by self-assessment of health, percentage
Самооценка здоровья Районный центр До 30 км Более 30 км Всего
Очень хорошее 0,6 1,7 3,4 0,2
Хорошее 29 39,8 42,8 38,8
Удовлетворительное 65,2 54,3 48,6 54,5
Плохое 5 4,2 4,4 4,4
Очень плохое 0,3 0,03 0,8 0,3
Источник: авторская разработка по данным Росстата Source: Authoring, based on Rosstat data
Таблица 6
Распределение ответов на вопрос «Какая медицинская помощь требуется в настоящее время?», % Table 6
Distribution of answers to the question: What type of medical care do you need at present?, percentage
Требуемая медицинская помощь Районный центр До 30 км Более 30 км Всего
Долговременная (длительная) 4,2 1,2 4,2 2,7
Восстановительное лечение, реабилитация 3,7 3,1 2,6 3
При обострении хронических заболеваний 16,4 12,3 10,2 12,4
При недомоганиях, простудных заболеваниях 24,8 19,3 25,1 22,1
Не требуется 51 64,1 57,9 59,7
Источник: авторская разработка по данным Росстата
Source: Authoring, based on Rosstat data
Таблица 7
Распределение ответов на вопрос, в каком году в последний раз обращались за амбулаторно-поликлинической помощью в медучреждения (опрос проводился в сентябре 2011 г.), %
Table 7
Distribution of answers to the question: What year did you last seek outpatient care in medical facilities? (the survey was conducted in September 2011), percentage
Год последнего обращения Районный центр До 30 км Более 30 км Всего
В текущем году 47,8 38 37,2 39,5
В прошлом году (2010 г.) 23,9 21,5 20,2 21,5
Два года назад (2009 г.) 11,2 10,6 12,4 11,3
Три года назад (2008 г.) 4,7 4,6 4,9 4,7
Ранее 12,4 25,3 25,3 23
Источник: авторская разработка по данным Росстата Source: Authoring, based on Rosstat data
Таблица 8
Распределение ответов на вопрос, сколько раз в текущем году обращались за амбулаторно-поликлинической помощью в медучреждения (опрос проводился в сентябре 2011 г.), %
Table 8
Distribution of answers to the question: How many times during the current year have you sought outpatient care in medical facilities? (the survey was conducted in September 2011), percentage
Количество обращений Районный центр До 30 км Более 30 км Всего
Один раз 21,8 16,4 17,1 17,6
Два раза 15,2 11,4 9,3 11,4
Три раза 4,8 3,7 5,1 4,3
Четыре раза 2,9 1,8 1,9 2,1
Пять раз 1,8 1,4 0,7 1,3
От 6 до 10 раз 0,4 1,2 1,8 1,3
От 11 до 20 раз 0,2 0,6 0,8 0,6
Источник: авторская разработка по данным Росстата Source: Authoring, based on Rosstat data
Таблица 9
Распределение респондентов по наличию потребности в медицинской помощи, но не обращавшихся за ней, % Table 9
Distribution of respondents by the need for medical care without seeking it, percentage
Показатель Районный центр До 30 км Более 30 км Всего
Потребность в медицинской помощи есть, но не обращались за ней 43,5 44,1 35,3 41,2
Источник: авторская разработка по данным Росстата Source: Authoring, based on Rosstat data
Таблица 10
Распределение респондентов по причинам, из-за которых они не обращались за медицинской помощью, % Table 10
Distribution of respondents by reasons due to which they did not seek medical care, percentage
Причины Районный центр До 30 км Более 30 км Всего
Лечились самостоятельно 69,8 67 66,3 67,4
Нет времени 8,9 11,5 10 10,6
Не рассчитывают на эффективное лечение (нет нужных специалистов, необходимых медикаментов или оборудования) 5,2 8 8 7,5
Не удовлетворяет работа медучреждения (необходимость предварительной записи, большие очереди, невнимательное отношение, плохие условия приема или содержания больных) 5,7 6,7 6,1 6,4
Необходимое лечение можно получить только на платной основе 4,7 2,7 4,6 3,6
Тяжело добраться до медучреждения 1,6 1,8 0,8 1,5
Не могут добраться до медучреждения без посторонней помощи 2,1 0,7 1,1 1,1
Нет информации о том, где можно получить необходимую помощь 0,5 0,2 1,5 0,6
Другая причина 1,6 1,3 1,5 1,4
Источник: авторская разработка по данным Росстата Source: Authoring, based on Rosstat data
Таблица 11
Доля лиц с плохим здоровьем, обращавшихся в текущем году за медицинской помощью (опрос проводился в сентябре 2011 г.), %
Table 11
The share of individuals with poor health who have sought medical care during the current year (the survey was conducted in September 2011), percentage
Величина дохода Районный центр До 30 км Более 30 км Всего
Доход ниже среднего 53,8 45,3 43,7 46,5
Доход выше среднего 52,4 45,8 48 48
Источник: авторская разработка по данным Росстата Source: Authoring, based on Rosstat data
Таблица 12
Доля лиц с удовлетворительным здоровьем, обращавшихся в текущем году за медицинской помощью (опрос проводился в сентябре 2011 г.), %
Table 12
The share of individuals with satisfactory health who have sought medical care during the current year (the survey was conducted in September 2011), percentage
Величина дохода Районный центр До 30 км Более 30 км Всего
Доход ниже среднего 51,3 44,4 42 45,1
Доход выше среднего 50,8 45,5 47,6 47,3
Источник: авторская разработка по данным Росстата Source: Authoring, based on Rosstat data
Таблица 13
Доля лиц с хорошим здоровьем, обращавшихся в текущем году за медицинской помощью (опрос проводился в сентябре 2011 г.), %
Table 13
The share of individuals with good health who have sought medical care during the current year (the survey was conducted in September 2011), percentage
Величина дохода Районный центр До 30 км Более 30 км Всего
Доход ниже среднего 35,4 23,8 28,4 27
Доход выше среднего 33,6 35,1 31,4 34
Источник: авторская разработка по данным Росстата Source: Authoring, based on Rosstat data
Список литературы
1. Wagstaff A., Van Doorslaer E. Equity in Health Care Finance And Delivery. In: Handbook of Health Economics (ed. by A.J. Culyer and J.P. Newhouse). Elsevier Science B.V., 2000, vol. 1, pp. 1803-1862. doi: 10.1016/S1574-0064(00)80047-5
2. Черкашина Т.Ю. Поведенческие паттерны вовлеченности в систему здравоохранения (на примере первичной медицинской помощи) // XV Апрельская международная научная конференция по проблемам развития экономики и общества: в 4 кн. / отв. ред. Е.Г. Ясин. М.: НИУ ВШЭ, 2015. Кн. 4. С. 128-138.
3. Черкашина Т.Ю. Дифференциация населения России в получении медицинских услуг: значение индивидуальных и территориальных факторов // Регион: экономика и социология. 2014. № 3. С. 162-182.
4. Denisova I. Adult mortality in Russia: A microanalysis. Economics of Transition, 2010, vol. 18, no 2, pp. 333-363. doi: 10.1111/j.1468-0351.2009.00384.x
5. Iversen T., Kopperud G.S. Regulation versus practice - the impact of accessibility on the use of specialist health care in Norway. Health Economics, 2005, vol. 14, iss. 12, pp. 1231-1238. doi: 10.1002/hec.1009
6. Wang C., Li Q., Sweetman A., Hurley J. Mandatory universal drug plan, access to health care and health: Evidence from Canada. Journal of Health Economics, 2015, vol. 44, pp. 80-96. doi: 10.1016/jjhealeco.2015.08.004
7. Van Doorslaer E., Koolman X., Jones A.M. Explaining income-related inequalities in doctor utilization in Europe. Health Economics, 2004, vol. 13, iss. 7, pp. 629-647. doi: 10.1002/hec.919
8. Wagstaff A., Van Doorslaer E. Measuring and Testing for Inequity in the Delivery of Health Care. The Journal of Human Resources, 2000, vol. 35, no. 4, pp. 716-733. doi: 10.2307/146369
9. Leu R.E., Schellhorn M. The Evolution of Income-related Health Inequalities in Switzerland Over Time. CESifo Economic Studies, 2006, vol. 52, no. 4, pp. 666-690. doi: 10.1093/cesifo/ifl013
10. Jimenez-Rubio D., Smith P.C., Van Doorslaer E. Equity in health and health care in a decentralised context: Evidence from Canada. Health Economics, 2008, vol. 17, iss. 3, pp. 377-392. doi: 10.1002/hec.1272
11. Latif E. Income Inequality and Health: Panel Data Evidence from Canada. The B.E. Journal of Economic Analysis & Policy, 2015, vol. 15, no. 2, pp. 927-959. doi: 10.1515/bejeap-2013-0184
12. Li H., Zhu Y. Income, income inequality, and health: Evidence from China. Journal of Comparative Economics, 2006, vol. 34, iss. 4, pp. 668-693. doi: 10.1016/j.jce.2006.08.005
13. Wagstaff A., Van Doorslaer E., Watanabe N. On decomposing the causes of health sector inequalities with an application to malnutrition inequalities in Vietnam. Journal of Econometrics, 2003, vol. 112, pp. 207-223. doi: 10.1016/S0304-4076(02)00161-6
14. RostilaM., KolegardM.L., Fritzell J. Income inequality and self-rated health in Stockholm, Sweden: A test of the 'income inequality hypothesis' on two levels of aggregation. Social Science & Medicine, 2012, vol. 74, iss. 7, pp. 1091-1098. doi: 10.1016/j.socscimed.2011.11.027
15. Gronqvist H., Johansson P., Niknami S. Income inequality and health: Lessons from a refugee residential assignment program. Journal of Health Economics, 2012, vol. 31(4), pp. 617-629. doi: 10.1016/j .jhealeco.2012.05.003
16. Allanson P., Gerdtham U., Petrie D. Longitudinal analysis of income-related health inequality. Journal of Health Economics, 2010, vol. 29(1), pp. 78-86. doi: 10.1016/jjhealeco.2009.10.005
17. Allanson P., Petrie D. Longitudinal methods to investigate the role of health determinants in the dynamics of income-related health inequality. Journal of Health Economics, 2013, vol. 32, no. 5, pp. 922-937. doi: 10.1016/jjhealeco.2013.07.001
18. Snyder S.E., Evans W.N. The Effect of Income on Mortality: Evidence from the Social Security Notch. The Review of Economics and Statistics, 2006, vol. 88, no. 3, pp. 482-495. doi: 10.1162/rest.88.3.482
19. Evans W.N., Moore T.J. The short-term mortality consequences of income receipt. Journal of Public Economics, 2011, vol. 95(11), pp. 1410-1424. doi: 10.1016/jjpubeco.2011.05.010
20. Waldmann R.J. Income Distribution and Infant Mortality. The Quarterly Journal of Economics, 1992, vol. 107, no. 4, pp. 1283-1302.
21. Deaton A. Health, Inequality, and Economic Development. Journal of Economic Literature, 2003, vol. 41(1), pp. 113-158. doi: 10.1257/002205103321544710
ISSN 2311-8725 (Online) Analysis of Human Capital
ISSN 2073-039X (Print)
HOUSEHOLD INCOME AND ACCESS TO HEALTH SERVICES IN REMOTE AREAS Vladimir V. STEPANOVa, Sergei D. KAPELYUKM
a Siberian University of Consumer Cooperatives, Novosibirsk, Russian Federation [email protected]. su
b Siberian University of Consumer Cooperatives, Novosibirsk, Russian Federation [email protected]
• Corresponding author
Article history:
Received 19 October 2016 Received in revised form 1 November 2016 Accepted 15 November 2016
JEL classification: I11, I14, I18
Keywords: health, compulsory medical care, public health, access to medical care, mortality
Abstract
Importance The article analyzes health indicators and rural residents' access to medical care based on the Rosstat survey on Comprehensive Monitoring of Living Conditions of the Population. Objectives We investigate disparities in health care access across population groups with different income level. The target population group is represented by residents of remote areas with low population density, as access to healthcare services is critical for them.
Methods To assess the health care access, we apply descriptive statistics tools. Statistical significance of differences between respondents from different settlements is assessed by using nonparametric tests.
Results The study unveils substantial disparities in health care access for the residents of settlements located at different distances from district centers. Both transport and geographical accessibility have a significant impact on the probability of medical service utilization. In this case, the impact of isolated location on the frequency of seeking medical assistance is even stronger than that of income. Conclusions and Relevance The findings show the inefficiency of existing programs for improving the health care quality and accessibility. The study includes recommendations for enhancing the efficiency of health care in remote areas.
© Publishing house FINANCE and CREDIT, 2016
References
1. Wagstaff A., Van Doorslaer E. Equity in Health Care Finance And Delivery. In: Handbook of Health Economics (ed. by A.J. Culyer and J.P. Newhouse). Elsevier Science B.V., 2000, vol. 1, pp. 1803-1862. doi: 10.1016/S1574-0064(00)80047-5
2. Cherkashina T.Yu. [Behavioral patterns of involvement in the health care system]. XV Aprel'skaya mezhdunarodnaya nauchnaya konferentsiya po problemam razvitiya ekonomiki i obshchestva [Proc. 15th April Int. Conf. On Economic and Social Development]. Moscow, Higher School of Economics Publ., 2015, vol. 4, pp. 128-138.
3. Cherkashina T.Yu. [Differentiation of Russian population within healthcare service accessibility: Importance of individual and territorial factors]. Region: ekonomika i sotsiologiya = Region: Economics and Sociology, 2014, no. 3, pp 162-182. (In Russ.)
4. Denisova I. Adult mortality in Russia. Economics of Transition, 2010, vol. 18, no. 2, pp. 333-363. doi: 10.1111/j .1468-0351.2009.00384.x
5. Iversen T., Kopperud G.S. Regulation versus practice - the impact of accessibility on the use of specialist health care in Norway. Health Economics, 2005, vol. 14, iss. 12, pp. 1231-1238. doi: 10.1002/hec.1009
6. Wang C., Li Q., Sweetman A., Hurley J. Mandatory universal drug plan, access to health care and health: Evidence from Canada. Journal of Health Economics, 2015, vol. 44, pp. 80-96. doi: 10.1016/jjhealeco.2015.08.004
7. Van Doorslaer E., Koolman X., Jones A.M. Explaining income-related inequalities in doctor utilization in Europe. Health Economics, 2004, vol. 13, iss.7, pp. 629-647. doi: 10.1002/hec.919
8. Wagstaff A., Van Doorslaer E. Measuring and Testing for Inequity in the Delivery of Health Care. The Journal of Human Resources, 2000, vol. 35, no. 4, pp. 716-733. doi: 10.2307/146369
9. Leu R.E., Schellhom M. The Evolution of Income-related Health Inequalities in Switzerland Over Time. CESifo Economic Studies, 2006, vol. 52, no. 4, pp. 666-690. doi: 10.1093/cesifo/ifl013
10. Jimenez-Rubio D., Smith P. C., Van Doorslaer E. Equity in health and health care in a decentralised context: Evidence from Canada. Health Economics, 2008, vol. 17, iss. 3, pp. 377-392. doi: 10.1002/hec.1272
11. Latif E. Income Inequality and Health: Panel Data Evidence from Canada. The B.E. Journal of Economic Analysis & Policy, 2015, vol. 15, no. 2, pp. 927-959. doi: 10.1515/bejeap-2013-0184
12. Li H., Zhu Y. Income, income inequality, and health: Evidence from China. Journal of Comparative Economics, 2006, vol. 34, iss. 4, pp. 668-693. doi: 10.1016/j.jce.2006.08.005
13. Wagstaff A., Van Doorslaer E., Watanabe N. On decomposing the causes of health sector inequalities with an application to malnutrition inequalities in Vietnam. Journal of Econometrics, 2003, vol. 112, pp. 207-223. doi: 10.1016/S0304-4076(02)00161-6
14. Rostila M., Kolegard M.L., Fritzell J. Income inequality and self-rated health in Stockholm, Sweden: A test of the 'income inequality hypothesis' on two levels of aggregation. Social Science & Medicine, 2012, vol. 74, iss. 7, pp. 1091-1098. doi: 10.1016/j.socscimed.2011.11.027
15. Gronqvist H., Johansson P., Niknami S. Income inequality and health: Lessons from a refugee residential assignment program. Journal of Health Economics, 2012, vol. 31(4), pp. 617-629. doi: 10.1016/j .jhealeco.2012.05.003
16. Allanson P., Gerdtham U., Petrie D. Longitudinal analysis of income-related health inequality. Journal of Health Economics, 2010, vol. 29(1), pp. 78-86. doi: 10.1016/jjhealeco.2009.10.005
17. Allanson P., Petrie D. Longitudinal methods to investigate the role of health determinants in the dynamics of income-related health inequality. Journal of Health Economics, 2013, vol. 32(5), no. 5, pp. 922-937. doi: 10.1016/jjhealeco.2013.07.001
18. Snyder S.E., Evans W.N. The Effect of Income on Mortality: Evidence from the Social Security Notch. The Review of Economics and Statistics, 2006, vol. 88, no. 3, pp. 482-495. doi: 10.1162/rest.88.3.482
19. Evans W.N., Moore T.J. The short-term mortality consequences of income receipt. Journal of Public Economics, 2011, vol. 95(11), pp. 1410-1424. doi: 10.1016/jjpubeco.2011.05.010
20. Waldmann R.J. Income Distribution and Infant Mortality. The Quarterly Journal of Economics, 1992, vol. 107, no. 4, pp. 1283-1302.
21. Deaton A. Health, Inequality, and Economic Development. Journal of Economic Literature, 2003, vol. 41(1), pp. 113-158. doi: 10.1257/002205103321544710
