CC BY
24
Дмитрии ПАРХОМЕНКО, Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова
Добровольное медицинское страхование как механизм
повышения доступности лекарственной помощи
2004 ноябрь
РЕМЕОииМ
Переход экономики России к рыночным отношениям привел к определенным негативным последствиям в социальной сфере, в т. ч. в здравоохранении и системе лекарственного обеспечения. На фоне низкой платежеспособности основной части населения и постоянно растущей стоимости лекарственных средств (ЛС) существенно снизилась доступность лекарственной помощи для большинства населения России. Дефицит бюджетных средств уменьшил не только общий объем финансирования здравоохранения, но и возможности государства по предоставлению определенным категориям населения бесплатной медицинской помощи в необходимых объемах.
С целью обеспечения конституционного права российских граждан на охрану здоровья в 1991 г. был принят Закон «О медицинском страховании граждан Российской Федерации», предусматривающий создание бюджетно-стра-ховой медицины и принципиальное изменение формирования источников финансирования здравоохранения. В соответствии с этим законом медицинское страхование представляет собой форму социальной защиты интересов населения по охране здоровья и осуществляется в виде обязательного (ОМС) и добровольного (ДМС) медицинского страхования.
ОМС является составной частью государственного социального страхования, реализуется в соответствии с программами ОМС, которые гарантируют определенный объем, качество и условия оказания медицинских услуг, а также оплату необходимых ЛС и изделий медицинского назначения (ИМН) для лечения в стационаре, при оказании скорой и неотложной помощи.
При амбулаторно-поликлиническом лечении оплата лекарственной помощи осуществляется за счет личных средств граждан. Лишь в соответствии с Программой госгарантий, утвержден-
ной постановлением Правительства РФ в 1998 г., определенные категории лиц, перечень которых утвержден постановлением Правительства РФ от 30.06.94 г. №890, получают жизненно необходимые ЛС и ИМН бесплатно или на льготных условиях (с 50%-ной скидкой). Этими правами пользуется почти 30% населения страны. Оплата приобретенных ЛС, не предусмотренных Программой госгарантий, может производиться не только за счет личных средств, но и через систему ДМС, которая дает возможность получения дополнительных медицинских услуг и лекарственной помощи сверх установленных программами ОМС. По данным статистики, емкость российского рынка ДМС в 2002 г. составила 1 млрд. долларов США, при этом его рост составляет от 30 до 50% в год и к 2010 г. превысит 6,4 млрд. долл. [2].
За прошедшее десятилетие медицинское страхование стало неотъемлемой частью системы финансирования
таблица® Динамика количественных показателей объемов лекарственной помощи,
застрахованных в рамках программ ДМС (за 1999-2003 гг.)
Показатель Годы 2003 г. к 1999 г.
1999 2000 2001 2002 2003
Количество отпущенных упаковок ЛС и ИМН 789 375 721 1578 2338 2,9
Сумма за отпущенные ЛС и ИМН, тыс. руб. 99,0 103,8 237,9 725,3 1178,7 11,9
Средняя стоимость упаковки ЛС или ИМН, руб. 125,4 276,8 329,9 459,6 504,1 4,0
Удельный вес отечественных ЛС и ИМН в общем количестве отпущенных ЛС и ИМН (в стоимостном выражении), % 17,9 15,2 10,3 10,7 7,0 -2,5
Удельный вес ЖНВЛС в общем количестве отпущенных ЛС (в стоимостном выражении), % 19,3 23,5 20,8 22,8 28,2 1,5
Удельный вес отпущенных ЛС и ИМН по программам ДМС (в стоимостном выражении) в общем товарообороте аптеки за соответствующий период, % 0,6 0,6 1,0 2,5 3,6 6,0
РЕМШ1ШМ
2004 ноябрь
РИСУНОК 1
| Данные о количестве отпущенных ЛС и ИМН по программам ДМС
3
1 — I полугодие 1999 г.
2 — I полугодие 2000 г.
3 — I полугодие 2001 г.
2338
4 — I полугодие 2002 г.
5 — I полугодие 2003 г.
РИСУНОК 2
| Данные о количестве отпущенных ЛС и ИМН по программам ДМС
1178,7
1 — I полугодие 1999 г.
2 — I полугодие 2000 г.
3 — I полугодие 2001 г.
4 — I полугодие 2002 г.
5 — I полугодие 2003 г.
25
МЕНЕДЖМЕНТ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
здравоохранения. Если в 1994—1995 гг. финансирование из средств ОМС составляло 20—25% консолидированного бюджета здравоохранения, через систему ДМС финансировалось 5—7%, остальное (около 70%) покрывал госбюджет, то в 2001 г. доля финансирования через ОМС достигла 45—47%, через ДМС — 10%, а доля бюджетного финансирования составила уже менее половины консолидированного бюджета здравоохранения [4]. Операции ДМС носят коммерческий характер. Их проводят страховые компании, заключившие на добровольной основе договоры медицинского страхования с предприятиями, организациями и отдельными гражданами. Финансовые средства ДМС для оплаты ЛС
(и лечения в целом) формируются за счет взносов юридических и физических лиц, которые заключили договоры страхования. Размеры взносов зависят от вероятности наступления страхового случая, перечня предусмотренных договором услуг и их стоимости.
Как показывают результаты анализа, на страховом рынке преобладают коллективные (групповые) договоры ДМС. При этом лишь некоторые предприятия в состоянии обеспечить для своих работников возможность получения медицинских и фармацевтических услуг по программам ДМС. Так, например, в С.-Петербурге с физическими лицами заключено лишь 5% договоров ДМС, остальные — с предприятиями и
организациями. При этом полисы ДМС имеют около 10% сотрудников петербургских предприятий [1]. Система лекарственного обеспечения амбулаторных больных в рамках программ ДМС до настоящего времени не была предметом глубокого исследования, хотя является одним из источников финансирования лекарственной помощи в более полном объеме, т. е. сверх установленных программ ОМС [2].
В связи с этим нами поставлена цель изучить опыт работы аптечных организаций, участвующих в оказании лекарственной помощи по программам ДМС, проанализировать ассортимент отпускаемых ЛС, их стоимость, а также условия назначения ЛС.
26
2004 ноябрь РЕМЕОииМ
ДМС КАК МЕХАНИЗМ ПОВЫШЕНИЯ ДОСТУПНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ
РИСУНОК 3
Доля отпущенных ЛС и ИМН по программам ДМС в товарообороте аптеки
4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0
3,6
2 3 4 5
1 — I полугодие 1999 г
2 — I полугодие 2000 г
3 — I полугодие 2001 г
4 — I полугодие 2002 г
5 — I полугодие 2003 г
%
Изучение проводили на базе одной из московских аптек, имеющей опыт работы по лекарственному обеспечению жителей столицы в рамках договоров по программам ДМС с 1994 г. Результаты изучения показали, что за этот период существенно изменился ассортимент отпускаемых ЛС, поскольку с 1999 г. коренным образом изменились условия отпуска ЛС по страховым полисам. Обязательным условием по-
лучения ЛС стало наступление страхового случая и наличие рецепта, а не сумма, на которую ранее можно было приобретать ЛС и ИМН. Внедрение новых условий страхования не могло не сказаться на существенном (в 3 раза) сокращении объемов отпускаемых ЛС.
В связи с этим анализ относительных показателей (по данным первых полугодий) проводили по материалам за
1999—2003 гг. трех страховых компаний, которые заключили договоры с аптекой на бесплатное лекарственное обеспечение застрахованных граждан — работников конкретных предприятий (табл., рис. 1—3). Как видно из представленных данных, за 5 последних лет количество отпущенных упаковок ЛС и ИМН увеличилось в 2,9 раза, а сумма — в 11,9 раза. При этом средняя стоимость одной упаковки ЛС и ИМН за этот период увеличилась в 4 раза. Удельный вес отечественных ЛС и ИМН при этом сократился в 2,5 раза. Удельный вес жизненно необходимых и важнейших ЛС (ЖНВЛС) за указанный период в стоимостном выражении увеличился в 1,5 раза. Объем лекарственной помощи, оказываемой в рамках программ ДМС, отнесенный к объему товарооборота аптеки, вырос в 6 раз и составил 3,6% в 2003 г. против 0,6% в 1999 г. Приведенные данные свидетельствуют об увеличении объема лекарственной помощи, оказываемой через систему ДМС.
РИСУНОК 4
| Схема реализации программ ДМС в системе лекарственного обеспечения населения
СТРАХОВАТЕЛИ — предприятия(коллективное страхование); - физические лица (индивидуальное страхование)
Реализация цели
Договор
Страховой взнос
1
СТРАХОВЩИКИ (страховые организации)
Договор
— оплата оказанных
медуслуг;
— экспертиза качества медуслуг
Договор
— оплата фармуслуг;
— экспертиза качества фармуслуг
Медицинские учреждения (исполнители медицинских услуг)
Аптечные организации (исполнители фармацевтических услуг)
— рецепт; — полис ДМС
Оказание лекарственной помощи (выдача ЛС и ИМН)
ЗАСТРАХОВАННЫЕ (потребители услуг ДМС) — работники предприятий (коллективное страхование); — физические лица (индивидуальное страхование)
Повышение качества и доступности лекарственной помощи
МЕНЕДЖМЕНТ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
27
Проведенное нами изучение позволило схематически представить современный механизм реализации программ ДМС в системе лекарственного обеспечения населения (рис. 4) Как видно из рисунка 4, работодатель (предприятие) или физическое лицо (в данном случае страхователь) с целью повышения доступности лекарственной помощи своему работнику, застрахованному на вероятность наступления страхового случая, связанного с необходимостью получения ЛС или ИМН, заключает со страховой медицинской организацией (страховщиком) договор страхования и уплачивает страховой взнос. Страховщик берет на себя обязательство по осуществлению страховой защиты потребителя ЛС и ИМН. При этом страховщик обязан не только оплачивать стоимость отпущенных ЛС или ИМН в соответствии с выписанным рецептом, но и организовать их получение потребителем (застрахованным) в конкретной аптеке, с которой страховщик заключает соответствующий договор.
В данном случае аптека является исполнителем фармацевтических услуг, связанных с гарантированным отпуском ЛС и ИМН.
Принимая во внимание тот факт, что практика предоставления бесплатной лекарственной помощи застрахованным в рамках ДМС расширяется, и признавая позитивную роль этого процесса в повышении доступности лекарственной помощи, следует признать целесообразным стимулировать предприятия (работодателей) на включение в систему ДМС.
Действующим законодательством предусмотрен ряд льгот для предприятий, страхующих своих работников по программам ДМС. Так, страховые взносы ДМС списываются на себестоимость в размере 3% от фонда оплаты труда, с этой суммы нет отчислений в пенсионный фонд. Премия по ДМС не подлежит налогообложению в составе совокупного годового дохода. Если сумма, разрешенная к списанию на себестоимость, меньше величины страхового взноса, то разница списывается за счет
РШШ1ШМ 2004 ноябрь
прибыли. Следовательно, в рамках действующего законодательства включение страховки по программам ДМС в социальный пакет экономически привлекательно для финансово устойчивых предприятий, выплачивающих своим работникам высокую заработную плату, не используя при этом «серых схем» и «выплат в конвертах». Таким образом, в условиях недостаточности бюджетных средств, выделяемых государством на медицинскую и лекарственную помощь, а также вероятного сокращения объема финансовых поступлений в фонды ОМС в связи с предполагаемым снижением ставки единого социального налога развитие и совершенствование системы лекарственного обеспечения в рамках программ ДМС является одним из механизмов защиты жизненно важных интересов граждан России в области охраны и укрепления здоровья.
_ф
Список использованной литературы Вы можете запросить в редакции.
