CC BY
63
▲1
SSM
ЛИТЕРАТУРА
1. Абрамченко В.В. Простагландины 1 и антигестогены в акушерстве и гинекологии. Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. 208 с.
Abramchenko V.V. Prostaglandiny 1 i antigestogeny v akusherstve i ginekologii. Petrozavodsk: IntelTek, 2003. 208 s.
2. Каиров Г.Т. Особенности церебральной гемодинамики у больных труб-но-перитонеальным бесплодием в условиях напряженного карбоксиперито-неума / Г.Т. Каиров, В.Б. Цхай, А.Г. Гейман и др. Акуш. и гинекология. 2007. № 1. С. 25-28.
Kairov G.T. Osobennosti cerebral'noy gemodinamiki u bol'nykh trubno-peritoneal'nymbesplodiemvusloviyakhnapryazhonnogokarboksiperitoneuma /G.T. Kairov, V.B. Ckhay, A.G. Geyman i dr. Akush. i ginekologiya. 2007. № 1. S. 25-28.
3. Шифман Е.М. Эпидуральная блокада в анестезиологическом обеспечении лапароскопических операций в гинекологии / Е.М. Шифман, A.B. Бутров, И.В. Федулова. Анестезиология и реаниматология. 2007. № 2. С. 65-68.
Shifman E.M. Epidural'naya blokada v anesteziologicheskom obespechenii laparoskopicheskikh operaciy v ginekologii / E.M. Shifman, A.V. Butrov, I.V. Fedulova. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2007. № 2. S. 65-68.
4. Бобров О.Е. Осложнения лапароскопических операций, связанные с
инсуффляцией газа в брюшную полость / О.Е. Бобров, Ю.С. Семенюк, Н.А. Мендель, Д.В. Рейзин. Хирургия Украины. 2002. № 1. С. 54-60.
Bobrov O.E. Oslozhneniya laparoskopicheskikh operaciy, svyazannye s insufflyaciey gaza v bryushnuyu polost' / O.E. Bobrov, Yu.S. Semenyuk, N.A. Mendel', D.V. Reyzin. Khirurgiya Ukrainy. 2002. № 1. S. 54-60.
5. Levy B.F., Scott M.J., Fawcett W.J. et al. Optimizing patient outcomes in laparoscopic surgery. Colorectal Dis. 2011. Vol. 13 (Suppl 7). P. 8-11.
6. Коваленко З.А. Концепция ранней реабилитации («fast track») в абдоминальной хирургии. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2013. № 4. С. 53-56.
Kovalenko Z.A. Koncepciya ranney reabilitacii («fast track») vabdominal'noy khirurgii. Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoy fizicheskoy kul'tury. 2013. № 4. S. 53-56.
7. Brokelman W. Ytating of carbon dioxide during insufflation alters the peritoneal fibrinolytic responsw to laparoscopic surgery: A clibical trial / W. Brokelman, L. Holmdahl, M. Bergstrom et al. Surg. Ebdoscopy. 2008. Vol. 22. № 5. P. 1232-1236.
8. Малышев В.Д. Интенсивная терапия / В.Д. Малышев, И.В. Веденина, X.T. Омаров и др. /Под ред. проф. В.Д. Малышева. M.: Медицина, 2002. C. 5.
Malyshev V.D. Intensivnaya terapiya / V.D. Malyshev, I.V. Vedenina, Kh.T. Omarovidr. /podred. prof. V.D. Malysheva. M.: Medicina, 2002. S. 5.
ш
УДК: 618.19-055.2-006-07-08 Код специальности ВАК: 14.01.01
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ У ЖЕНШИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА
Л.Н. Азбукина,
Приднестровский государственный университет им. Т.Г. Шевченко, г. Тирасполь, Республика Молдова
Азбукина Людмила Николаевна - e-mail: travorto.tir@mail.ru
Приведены результаты клинико-лабораторного обследования женщин репродуктивного возраста, имеющих различные заболевания молочных желез, часто объединяемые общим термином «мастопатия». Доказана прямая зависимость таких нарушений от общего гормонального статуса, что выражается преобразованиями эндометрия в фазе гиперпластической трансформации. Изучена роль сопутствующих соматических заболеваний в развитии этой патологии. Полученные данные позволяют осуществить определенную лечебно-профилактическую коррекцию.
Ключевые слова: обследование, факторы, мастопатия, гиперплазия эндометрия, коррекция.
The following are results of clinico-laboratorial examination of women of reproductive age who suffer from mammary gland diseases, also called as 'mastopathy'. Direct dependence of these abnormalities on general hormonal status was proved. This is expressed in endometrial transmutation in hyperplastic transformation phase. The role of associated somatic diseases in development of the current pathology was studies as well. Received datum let us make some medical and preventive correction.
Key words: checkup, factors, mazopathy, hyperplasia of endometrium, correction.
Введение
В последние годы отмечен повышенный интерес к изучению различных аспектов физиологии и патологии молочных желез. Это обусловлено увеличением частоты доброкачественных и злокачественных заболеваний у женщин различных возрастных групп [1, 2, 3]. Столь стремительный рост заболеваемости молочных желез связан в первую очередь с изменениями внешнего фона, многие элементы которого причастны к развитию опухолей: особенности питания, подверженность радиации, а также воздействие многих других физических и химических факторов. Согласно данным литературы, важное значение в генезе заболеваний молочных желез имеют нарушения гормо-
нальных ритмов [2, 4, 5]. Аналогичные сдвиги гормонального гомеостаза наблюдаются и у больных с доброкачественными гиперпластическими процессами эндо- и мио-метрия [5, 6]. Кроме того, претерпели явные изменения социальные условия, относящиеся к особенностям формирования семьи: возраст вступления в брак, первой беременности и родов, наличие лактации и т. д.
В последние годы отмечена тенденция к увеличению числа доброкачественных заболеваний молочных желез у молодых женщин в возрасте до 30 лет - 25%, а у женщин старше 40 лет - 42% [1, 6, 7]. По определению ВОЗ, заболевания молочной железы, объединяемые термином «мастопатия», называют дисгормональными дисплазиями.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Цель исследования: клинико-лабораторное обследование пациенток репродуктивного возраста с диффузными и ограниченными доброкачественными изменениями молочных желез проведено нами, чтобы выявить факторы, способствующие их возникновению, а также определить преморбидный фон, общее состояние и соответствующие заболевания женщин в целях лечебно-профилактической коррекции.
Материал и методы
Была обследована 191 больная репродуктивного возраста со стойкими гиперпластическими процессами эндометрия: 141 (74%) женщина в возрасте до 36 лет, 50 (26%) -от 36 до 42 лет. Изолированное поражение эндометрия в виде гиперплазии отмечено у 49 пациенток, патология эндометрия в сочетании с внутренним эндометриозом - у 58, с миомой матки - у 34 больных. Все три указанные нозологические формы выявлены у 50 женщин.
В комплексе обследования пациенток наряду с клинико-анамнестическими исследованиями, анализом эхограмм гениталий, гистероскопией, морфологическим исследованием эндометрия входила целенаправленная пальпация молочных желез с последующей маммографией. У 90 больных помимо этого проведено изучение гормонального статуса: уровня в плазме крови фолликулостиму-лирующего и лютеинизирующего гормонов, пролактина, эстрадиола, прогестерона, при необходимости - тироксина. Для характеристики уровней гормонов использованы возрастные нормативные показатели ВОЗ [2].
Результаты и их обсуждение
Основными жалобами женщин были метроррагии (51%), меноррагии (34%0, нагрубания и болезненные ощущения в молочных железах (62%). Сопутствующие хронические заболевания соматического характера отмечены у 70% пациенток. Генеративная функция оказалась нарушенной у 56% больных, причем треть из них страдали первичным бесплодием. Среди женщин, имевших беременности, среднее количество родов на одну пациентку составило 0,9±0,2, абортов - 1,45±0,3, самопроизвольного прерывания беременности - 0,42±0,1. Осложнения гестационного процесса, преимущественно воспалительного характера, имели место у каждой второй больной, прерывавшей беременность, и у одной трети рожавших женщин. Со слов 75% пациенток послеродовая лактация была кратковременной (в среднем три месяца), отмечалась гипогалактия. Вместе с тем отделяемое от сосков по типу молозива в момент осмотра обнаружено у 74 из 191 обследуемой. Излишняя масса тела выявлена в каждом втором случае, проявления заболеваний желудочно-кишечного тракта - также в каждом втором, нарушения состояния гепатобилиарного комплекса - в каждом третьем, повышение артериального давления - в каждом пятом, гипергликемический уровень сахарной кривой - в каждом шестом случае.
К началу нашего наблюдения у 77 (40%) пациенток заболевание развилось в рамках нормального двухфазного цикла, у 42 (21%) - при неполноценной лютеиновой фазе и у 72 (39%) - в условиях ановуляции. У больных с двуфазным циклом и у двух третей женщин с нарушением лютеиновой фазы при гистологическом исследовании эндометрия выявлены полипозные структуры на фоне его
секреторной трансформации, а при ановуляторных ациклических кровотечениях - гиперплазия эндометрия. Изменения со стороны эндометрия определяли клинико-патогенетические особенности заболевания и у больных с сочетанными поражениями матки, что позволило при анализе структурных изменений молочных желез руководствоваться особенностями цикла и типом изменения эндометрия.
Маммологическое исследование позволило выявить чрезвычайно высокую частоту патологических изменений молочных желез. Гиперпластические процессы различной степени выраженности в молочных железах диагностированы у 84% женщин: фиброзно-кистозная мастопатия - у 38%, аденофиброматоз - у 26% железисто-кистозная мастопатия - у 12% и фиброаденома - у 8% пациенток. При фиброзно-кистозной мастопатии наблюдалась выраженная крупнопетлистая деформация и фиброзирование стромальных элементов с наличием множественных кистозных полостей. Контуры железистого треугольника выглядели фестончатыми за счет склерозирования связок. Аденофиброматоз на рентгенограммах и при ультразвуковом сканировании характеризовался множественными нечеткими мелкоочаговыми тенями и тяжистыми уплотнениями, часто сливающимися между собой и образующими плотные, довольно гомогенные конгломераты вследствие преобладания гиперплазии ацинусов и фиброза стромы. Подобная патология в популяции встречается довольно редко, тогда как в наших наблюдениях составила 26%. При железисто-кистозной мастопатии с одинаковой частотой были представлены процессы гиперплазии железистых элементов и кистозная перестройка. Фиброаденомы при тех же методах исследования определялись как образования округлой формы с ровными полициклическими контурами, чаще окаймленные тонким светлым ободком (жировой тканью). Следует также отметить, что у 15% пациенток выявлена несвойственная возрасту тотальная жировая трансформация ткани желез, а у каждой четвертой больной - сочетание гиперпластических изменений молочных желез с жировой инфильтрацией.
Распределение выделенных форм патологии молочных желез по частоте оказалось приблизительно одинаковым у обследованных женщин моложе и старше 36 лет, в то время как в популяции отмечается возрастание эволюционных изменений молочных желез у женщин старшей возрастной группы. При этом у больных с полипозом эндометрия в 93% случаев на маммограммах определялись гиперпластические изменения: фиброзно-кистозная мастопатия (32%), аденофиброматоз (48%), железисто-кистозная мастопатия (7%), фиброаденомы (6%). У пациенток с полипозом эндометрия, сочетающимся с миомой матки, отмечена наибольшая частота фиброзно-кистозной мастопатии в этой группе исследований - 55%, аденофиброматоз составил 23%. При гиперплазии эндометрия, в том числе сочетающейся с патологией миометрия, фиброзно-кистозная мастопатия наблюдалась у 37%, аденофиброматоз - у 30%, железисто-кистозная мастопатия - у 12%, фиброаденомы - у 4% женщин. В этой группе отмечена наибольшая доля жирового перерождения молочных желез - 21%, что в 3 раза превышает процент аналогичных изменений желез у больных с полипозом эндометрия.
▲1
5щ
При сопоставлении структурных особенностей молочных желез с характером регулярного цикла у пациенток с двухфазным циклом в 90% наблюдений обнаружена выраженная гиперплазия молочных желез: фиброзно-кистозная мастопатия (39%), железисто-кистозная мастопатия (12%), аденофиброматоз (38%). Полное жировое перерождения молочных желез выявлено лишь у 7 (9%) из 77 женщин, в основном старше 36 лет. При нарушениях лютеиновой фазы преобладала фиброзно-кистозная мастопатия (57%), аденофиброматоз был диагностирован лишь в 19% случаев. Вместе с тем при указанных состояниях отмечено почти двукратное увеличение доли больных, у которых гиперпластические процессы сочетались с патологической инфильтрацией молочных желез. При монофазной температуре частота фиброзно-кистозной мастопатии и аденоза распределялась равномерно, составляя 33% и 34%, тогда как инфильтрационные изменения молочных желез обнаружены у 64% пациенток, в том числе массивная инфильтрация - у 25%. Эти результаты заслуживают особого внимания, так как, согласно сложившемуся мнению, у женщин с ановуляцией имеют место длительные эстрогенные влияния, стимулирующие пролиферативные процессы в органах-мишенях. В данных наблюдениях гиперпластические изменения в 25% случаев присутствовали только в матке, тогда как молочные железы оставались в пределах относительной нормы.
В свете этих данных представляет интерес анализ гормональных исследований 90 больных: 57 пациенток младшей и 33 - старшей возрастной группы. Базальный уровень эстрогенов у половины обследованных соответствовал нормативам репродуктивного возраста (от 150 до 400 п/моль/л); у каждой третьей он оказался пониженным (от 28 до 203 п/моль/л). Гиперэстрогения (от 420 до 850 п/моль/л) наблюдалась у 9 женщин (10%). У больных с нормальным уровнем прогестерона при гистероскопии был обнаружен полипоз эндометрия на фоне его секреторной трансформации. Вместе с тем при исследовании молочных желез у двух третей пациенток были выявлены гиперпластические изменения, в основном по типу фиброзно-кистозной мастопатии; у остальных - инфильтрация молочных желез. При гиперэстрогении, в том числе и относительной, результаты маммологического исследования оказались аналогичными, в то же время во всех этих наблюдениях была гистологически выявлена гиперплазия эндометрия. При низком содержании прогестерона, т. е. во второй фазе цикла, эндометрий оказался гиперплази-рованным также у всех обследованных, тогда как гиперпластические изменения молочных желез отмечены только в 62% случаев.
В литературе имеются сведения о роли повышенного уровня пролактина в генезе дисгормональных заболеваний молочных желез [1, 5]. По нашим данным, умеренное повышение пролактина (до 560-1200 мМЕ/л) и галакто-рея определены лишь в 12 случаях из 90. У всех этих женщин отмечено снижение уровня эстрогенов; при маммографии, пальпации и УЗИ-обследовании выявлена гиперплазия, в основном представленная фиброзно-кистозной мастопатией. При нормальном уровне пролактина (150-430 мМЕ/л) гиперплазия молочных желез выявлена
у 62% больных: фиброзно-кистозная мастопатия - у каждой третьей, аденофиброматоз - у каждой четвертой. Тотальное перерождение молочных желез (инфильтрация) отмечено у остальных 38% пациенток. Обращает на себя внимание тот факт, что, несмотря на нормальное содержание пролактина, в половине наблюдений выявлено выделение молозива, в том числе и у женщин с инфиль-тративной трансформацией.
Возникновение патологии молочных желез в отдельных случаях можно связать с имеющейся патологией щитовидной железы, установленной эндокринологом. Так, по нашим наблюдениям, явление гипертиреоза (уровень тиреотроп-ного гормона составил от 30 до 33 мМЕ/л при норме 3,4-3,7 мМЕ/л) констатировано у 14 больных. На маммо-граммах у 4 из них определено жировое перерождение ткани, у 5 - фиброзно-кистозная мастопатия и у 5 - аденофиброматоз. Проявления гипертиреоза были выявлены у 15 пациенток, причем у всех наблюдалась патология молочных желез, представленная в 90% случаев фиброзно-кистозной мастопатией. Интересен тот факт, что у женщин с нормальными показателями гормонального гомеостаза частота гиперплазии молочных желез составила 58%: фиброзно-кистозная мастопатия выявлена у 22%, аденофиброматоз - у 23%, железисто-кистозная мастопатия - у 13% обследованных. Сочетание гиперплазии с инфильтрацией отмечено у 15% больных, а тотальное жировое перерождение - у 27%. Полученные результаты позволяют предположить, что структурные особенности молочных желез у пациенток репродуктивного возраста определяются не только гормональными влияниями. В этой связи обращает на себя внимание то, что из 191 обследованной соматически здоровыми были всего 7 женщин; на маммограм-мах и при осмотре у трех из них определена железисто-кистозная мастопатия, у остальных - аденофиброматоз.
Наиболее частой сопутствующей патологией оказались хронические воспалительные заболевания матки и придатков. По нашим данным, у 72% обследованных с хроническими воспалительными гинекологическими, а также желудочно-кишечными заболеваниями выявлена гиперплазия молочных желез: фиброзно-кистозная мастопатия -у 39%, аденофиброматоз - у 33% больных. При патологии гепатобилиарного комплекса отмечено почти двукратное увеличение (до 23%) доли пациенток с выраженной инфильтрацией молочных желез. Согласно общепринятому мнению онкогинекологов, факторами, способствующими неопластическому перерождению органов-мишеней, являются излишняя масса тела, гипертензия и нарушение толерантности к глюкозе (гиперинсулинемия). У женщин с нарушением жирового обмена, гипертензией и гипергликемией дисгормональные гиперплазии обнаружены нами в 22 случаях. Следует отметить и высокую частоту тотального жирового перерождения ткани молочных желез - у 33% обследованных.
Проведенные исследования позволили установить, что при доброкачественных гиперпластических заболеваниях матки у всех больных репродуктивного возраста происходит вовлечение молочных желез в патологический процесс. При этом к основным факторам патогенеза сочетан-ного поражения молочных желез и матки могут быть
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
отнесены нарушения гормонального гомеостаза по типу умеренной гиперпролактинемии и гипертиреоза, нарушенных соотношений эстрогенов и прогестерона, а также хронические воспалительные заболевания генитальной и экстрагенитальной локализации, нарушение жирового обмена (в сторону его повышения), гипертензия, гипергликемия. Обращает на себя внимание тот факт, что большую долю в структуре патологических изменений молочных желез у пациенток с гиперпластическими заболеваниями матки, в отличие от другой патологии, занимают изменения по типу аденофиброматоза.
Высокая частота гиперплазии молочных желез у женщин с нормальными параметрами гомеостаза, вероятно, обусловлена тем, что в анамнезе подобных больных, как правило, отмечаются хронические воспалительные процессы различной локализации. Эти процессы изменяют общую сенсибилизацию организма к соответственным биологически активным веществам, в том числе к гормонам, вследствие чего в чувствительных к ним тканях происходит активация пролиферативных процессов. Инфильтрацион-ная трансформация молочных желез у пациенток репродуктивного возраста не рассматривалась ранее как патологическое состояние, что было обусловлено минимальным риском злокачественных образований молочных желез при подобных изменениях их структуры. У женщин старшей возрастной группы такое состояние отчасти можно объяснить возрастными перестройками. В случаях же ано-вуляции у женщин молодого возраста нередко происходят подобные процессы, здесь не исключена вероятность гормональных изменений молочных желез. Подтверждением этого являются данные о высоком проценте инфильтратив-ного перерождения желез у больных с гиперэстрогенией. С другой стороны, более частое выявление подобных состояний при патологии гепатобилиарного комплекса и нарушении жирового обмена может объяснять определенную роль в развитии этого процесса нарушения обмена стероидов и других биологически активных веществ.
Выводы
1. В результате наших исследований доброкачественные заболевания молочных желез диагностированы у 84% обследованных женщин, что подтверждает необходи-
мость комплексного клинико-лабораторного обследования в целях определения особенностей пограничных вариантов заболеваний.
2. К группе риска перерождения молочных желез и эндометрия следует относить женщин, у которых гормональная перестройка произошла в репродуктивном возрасте, а также страдающих сопутствующими соматическими заболеваниями (в частности, гипертензией, гипергликемией, тиреотоксикозом).
3. Полученные данные позволяют вносить определенную коррекцию в существующие комплексы лечебных мероприятий. Проблема рационального лечебного воздействия при заболеваниях молочных желез в сочетании с гиперплазией эндометрия у женщин репродуктивного возраста требует дальнейшего изучения. _—
ЛИТЕРАТУРА
1. Женская консультация / под ред. В.Е. Радзинского. 4 изд. М.: ГЭОТАР -Медиа, 2010. 472 с.
Jenskaya konsultaciya / pod red. V.E. Radzinskogo. 4 izd. M.: GEOTAR -Media, 2010.472 s.
2. Гинекология: национальное руководство / под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2011. 1088 с.
Ginekologiya: nacionalnoe rukovodstvo / pod red. V.I. Kulakova, I.B. Manuchina, G.M. Savel'evoi. M.: GE OTAR - Media, 2011. 1088 s.
3. Райхман Я.Г. Профилактика рака - современные возможности. Педефус Хайфа LTd. 2005. 1680 с.
Ralhman Y.G. Profilaktika raka - sovremennye vozmojnosti. Pedefus Haifa LTd. 2005. 1680 s.
4. Баранов В.В., Блюменберг, Богатырев В.Н. Опухоли женской репродуктивной системы. М.: МИА, 2007. 373 с.
Baranov V.V., Bliumberg, Bogatyrev V.N. Opuholi jenskoi reproduktivnoi sistemy. M.: MIA, 2007.373 s.
5. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Гинекологическая эндокринология / Клинические лекции. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2013. 280 с.
Manuhin I.B., Tumilovich L.G., Gtvorkyan M.A. Ginekologicheskaya endokrinologiya/ Klinichtskielekcii. M.: GE OTAR-Media, 2013. 280s.
6. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. 3-е изд., М.: МИА, 2003. 618 с.
Smetnik V.P., Tumilovich L.G. Neoperativnaya ginekologiya. 3-e izd., M.: MIA, 2003. 618 s.
7. Arik Sigman, Jamily Education Trust. Bulletin № 139. Spring 2010. AGM and Conference.
