CC BY
318
шечнои непроходимости, полученные в ходе динамического безконтрастного исследования, необходимо иметь в виду 4 стадии процесса:
- В первой стадии появляется лишь изолированное вздутие гонкой кишки без горизонтальных уровней;
- Во второй стадии эти признаки прогрессируют, появляются горизонтальные уровни жидкости. При рентгеноскопии в этот период выявляют симптом перемещения жидкости из одной петли в другую, обусловленной усилением перистальтики;
- В третьей стадии локальный пневма-тоз и выраженность уровней жидкости еще более нарастают, появляется четкая поперечная исчерченность контуров кишки, свидетельствующая о развитии отека ее стенки;
- В четвертой стадии наблюдаются признаки снижения тонуса ущемленной кишки вследствие развития некроза, высота газового пузыря заметно снижается, а длина уровней жидкости увеличивается. Появляются признаки скопления жидкости в брюшной полости, затемнение боковых каналов, увеличение расстояния между заполненным газом кишечными петлями.
Третьим этапом рентгенологического исследования с иелью диагностики острой кишечной непроходимости является использование контрастных методов, но необходимо четко определить условия, допускающие их применение.
1 Рентгенконтрастное исследование для диагностики ОКН допустимо ис-
пользовать при полной убежденности 'на основе клинических данных и результатов обзорной рентгенографии брюшной полости)в отсутствии странгуляционной формы непроходимости, составляющей угрозу быстрой утраты жизнеспособно-(ти ущемленной петли кишки;
2 Динамическое наблюдение за продвижением контрастной массы необходимо сочетать с клиническим наблюдением, в ходе которого фиксируются изменения местных физикальных данных и изменения в обшем состоянии больного;
3 Если принимается решение о динамическом наблюдении за больным с контролем за пассажем по кишечнику контрастной массы, то такое наблюдение следует сочетать с проведением лечебных мероприятий, направленных на устранение динамического компонента непроходимости.
Таким образом, в ходе обследования должен быть решен ряд вопросов, важнейшими из которых являются следующие:
1) выявление острой кишечной непроходимости;
2) распознавание формы острой кишечной непроходимости, раннее выявление признаков странгуляции, диктующее необходимость неотложного хирургического вмешательства;
3) дифференцированная оценка выраженности признаков ОКН;
4) Установление нарушений обше-клинического статуса больного, вызванных основным и сопутствующими заболеваниями.
ССЫЛКИ:
1. В. П. Пиров, И. А. Ерюхин. КИШЕЧНАЯ непроходимость. М. : «МЕДИЦИНА», 1989.
2. Ю. В. Грушин, М. Ю. ЗАВЬЯЛОВА. РАЦИОНАЛЬНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ М11ОДОВ лучЕВОй ДИА1НОС1ИКИ. АЛМАТЫ, 1998 Ъ. А. Н. МИХАЙЛОВ. РЕНТГЕНОЛОГИЧГ СКАЯ ЭНЦИКЛОПЕДИЯ. МИНСК: «БЕЛОРУССКАЯ ндвукд», 2004.
АбдукдримовА М. К., РГКП ЦКБ МЕДИЦИНСКОГО ЦЕНТРА УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РК
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОБРАЗОВАННА МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ЛИАТНОСТИКА
Одной из ведущих проблем онкологии на современном этапе является диагностика и дифференциальная диагностика патологических образований молочных желез, в первую очередь доброкачественных и злокачественных процессов.
Рак молочной железы занимает лидирующее место по заболеваемости и смертности среди женского населения
во всем мире. Ежегодно в мире выявляют около 1 млн. новых случаев рака молочных желез.
Уровень заболеваемости связан с качеством диагностики, особенно при использовании скрининговых методов исследований, к которым относят, прежде всего, маммографию. Ее эффектив ность повышается при использовании цифровых технологий.
Проведение профилактических скри-нинговых обследований позволило значительно снизить смертность от рака молочной железы. Хотя маммография не обладает всеми свойствами идеального скринингового метода (высокая чувствительность и специфичность, доступность, простота, низкая стоимость, неинвазивность и безвредность, высокая пропускная способность), преимущества ее достаточно неоспоримы, чтобы рекомендовать данный метод всем женщинам старше 40 лег.
Постановка диагноза доброкачественных изменений молочной железы имеет значение по трем причинам:
О Даже доброкачественное заболевание может сопровождаться развитием клинической симптоматики (боль или пальпируемые находки, выделения из соска) что пугает женшин и заставляет заподозрить злокачественное образование.
9 Доброкачественные изменения часто характеризуются изменением рентгеновской плотности, часто встречаются обызвествления и узловато-плотные пальпируемые изменения.
9 Большинство доброкачественных изменений не имеют тенденции к озло-качествлению (около 70%), но около 25% связаны с повышением риска развития рака молочной железы в 1, 5-2 раза, а 3-5% в 4-5 раз.
Доброкачественные изменения МЖ включает в себя разнообразные изменения паренхимы и стромы, исходящие из терминальных дольково-протоковых сегментов. Увеличиваясь в размерах, они вовлекают в процесс соседние аиинусы.
1. КИСТЫ - являются наиболее часто встречающимися объемными образованиями МЖ.. Примерно у половины женшин в возрасте от 30 до 40 лет и старше в молочных железах определяются фиброзно-кистозные изменения, которые проявляются как единичные или множественные кисты различных размеров.
На маммограммах кисты окруженные жировой тканью выглядят, как круглые или овальные, хорошо очерченные образования. Методом выбора при диагностике кист является УЗИ
2. Гамартолла (аденофибролиполла) молочной железы является аномальным скоплением тканей, которые в норме имеются в молочной железе. Гамартомы обычно не пальпируются, выглядят как мягкие образования с гладкими краями.
На маммограмме представляют собой образования, содержащие жировую и мягкую ткань в различных количествах, четкое образование с тонкой псевдокапсулой, видимое частично или полностью. Типичным признаком гамартомы является картина «нарезанной сосиски».
(. Фиброэпителиальные смешанные опухоли
Л) Фиброаденома - является наиболее часто встречающейся опухолью молочных желез. Она встречается у женшин всех возрастов, может доминировать у молодых, появляясь даже в период полового созревания Фиброаденома является гормонально индуцированной гиперпластической опухолью из соединительной ткани. Период наибольшей встречаемости составляет 25-35 лет.
Фиброаденомы у взрослых выявляются обычно у молодых женшин, как одиночные опухоли размерами 1-3 см. Тип опухоли, характеризируюшийся отечной стромой обычно встречается у женшин, подвергшихся гормональной стимуляции, являясь фиброаденомами в фазе роста. Фиброаденомы с очаговым или тотальным уплотнением стромы выявляются обычно у женшин во время или после менопаузы.
Б) Ювенильная фиброаденома - встречается в препубертатном и пубертатном периоде, обычно до 20 лет. Она имеет тенденцию к росту, но даже при наличии клеточной гиперплазии прогноз благоприятный и образование можно полностью удалить путем простого иссечения.
В) Аденома молочной железы является редкой доброкачественной, обычно одиночной хорошо дифференцированной опухолью, доминирует протоково-дольковый компонент. Аденомы связаны с гормональной регуляцией во время беременности и лактации.
Фиброаденомы у молодых женшин имеют четкие края, они эластичны и сдвигаются при пальпации. В пожилом возрасте фиброаденомы плотные при пальпации.
Маммографическими признаками фиброаденомы являются :
овальное или округлое или дольчатое, четко очерченное образование
-* образование отграничено от окружающих структур, либо имеет ободок, который отражает рентгенологически яркий край, часто виден вокруг образований с гладкими краями.
-* старые фиброаденомы могут иметь неровные или нечеткие контуры, что создает диагностические трудности.
-* длительно существующие фиброаденомы могут частично обызвествляться (существуют следующие виды обызвествлений : тотальные, обызвествления типа кукурузного зерна, точечные или линейные обызвествления). При выявлении таких обызвествлений в образовании можно говорить о фиброаденоме. Однако для точной диагностики таких обызвествлений требуется биопсия.
Лля подтверждения доброкачественности процесса показан маммографический контроль спустя б- 12- 24- и 36 месяцев. Адекватность контроля определяется в зависимости от особенностей рентгенологической картины, анамнеза и клинических данных. С другой стороны оценка должна включать в себя биопсию или, при наличии множественных плотных узлов, МРТ. Вследствие высокого риска выявления злокачественного новообразования у женшин старше 40 лет должна производиться биопсия. Пункиионная биопсия проводится при нечеткости границ образования, при наличии подозрительных обызвествлений или увеличении размеров образования на серии маммографических снимков, выполненных при динамическом наблюдении.
4. ПАПИЛЛОМА - является доброкачественной фиброэпителиальной опухолью, составляет 1-1,5% всех образований молочной железы. Аля папиллом обычно характерны выделения, они могут быть водянистыми, желтоватыми коричневатыми или кровянистыми. Они расположены внутри протоков, имеют тенденцию к некротизированию, длительно существующие папилломы могут полностью фиброзироваться и содержать обызвествления. Однако обычно неинва-зивными методами в полной мере оценить локализацию и распространенность папиллом не удается В качестве дополнительного метода показано галактография и УЗИ с высоким разрешением.
5. ЛИПОМА - это доброкачественные опухоли, состоящие из жировой ткани. Они могут пальпироваться и обычно представлены распространенной зоной жира в молочной железе, окруженной тонкой оболочкой. Палытаторно липома является мягким образованием с четкими контурам, но могут быть и эластичными, плотными и подвижными. На маммографии липомы имеют следующие при знаки -наличие узла
жировой плотности, наличие жировых долек, которые пересекаются тонкими соединительнотканными перегородками, вокруг узла имеется тонкая капсула
6. РЕДКИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ - лейомиома, нейрофиброма, неврилем-мома, доорокачес!венная веретенокле-точная опухоль, хондрома, остеома.
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ -является заболеванием, возникновение которою зависит от взаимодействия ряда факторов - генетических, конституциональных (репродуктивная функция, сопутствующие заболевания), гормональных, диетических, внешней среды (химические канцерогены, радиация, вирусы). Тенденция к увеличению частоты рака молочной железы связана с изменением уклада жизни и факторами окружающей среды. Имеются доказательства связи рака МЖ с диетой, включающей избыточное потребление животного жира, увеличение риска заболевания у полных женшин.
ФАКТОРЫ РИСКА У ЖЕНШИН МОЛОЖЕ 35 ЛЕТ
О эутиреоидное или гипотиреоидное увеличение щитовидной железы
О позднее (после 16 лет) наступление менструаций
О поздние (после 28 лет.) первые роды
О рак МЖ у кровных родственников О предшествующая или сопутствующая дисгормональная гиперплазия МЖ ФАКТОРЫ РИСКА У ЖЕНШИН 35-49 ЛЕТ
• раннее (до 12 лет) начало менструаций
• нарушение менструальной функции (нерегулярность, обильные менструальные кровотечения, болезненность)
• нарушение половой функции
• нарушение детородной функции (первичное, вторичное бесплодие, отсутствие родов, поздние первые и последние роды)
• воспалительные или гиперпластические процессы придатков матки
• хроническая гепатопатия
• рак МЖ в семейном анамнезе
• дисгормональная гиперплазия МЖ
ФАКТОРЫ РИСКА У ЖЕНШИН 50-60 ЛЕТ
О сочетание раннего начала и позднего окончания менструаций
О поздние первые и последние роды (после 40 лет)
О длительное (более 10 лет) отсутствие половой жизни в репродуктивном периоде
//Вестник АГИУВ. 2008. № Н8) -51
О сочетание гипертонической болезни, ожирения,атеросклероза,сахарного диабета.
О злокачественные опухоли женских половых органов, толстой кишки в семейном анамнезе.
Осмотр молочных желез проводится при хорошем освещении, вначале с опушенными, затем с поднятыми на голову руками. При этом:
выявляется асси.метрия молочных
желез
МЖ приподнята и смешена в сторону опухоли
при больших опухолях и при отеке она бывает увеличенной и опушенной
*V сморщивание тканей железы, клетчатки или кожи приводит к образованию срезанности контура железы, соответственно расположению опухоли
•=> при опухолях меньшего размера видно лишь легкое западение кожи, образование уплошения над опухолью (симптом « площадки»)
«Ф инфильтрация опухолью куперовых связок приводит к их укорочению и еше большему втягиванию сморщенной кожи-симптом « умбиликаиии».
& инвазия опухолевыми клетками отводящих лимфопутей приводит к ограниченному лимфостазу с образованием характерной « лимонной корки2
=> сосок отклоняется в сторону опухоли, уплошен или втянут.
иногда сосок и ареола и прилегающая кожа превращаются в мокнущую поверхность с неровными утолщенными валикообразными краями или покрытую сухими корочками.
<> выделения из соска серозного или кровянистого характера.
Ф поражение регионарных лимфатических узлов метастазами обнаруживаются у 15- 20 % больных.
ТИПЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ 1. КАРИИНОЛЛА in situ - представляет собой образование в котором присутствуют клетки, имеющие все морфологические признаки раковых, но с отсутствием прорастания базальной мембраны. При данной форме метастазы отсутствуют
О дольковая карцинома является выраженной атипией дольки. Маммогра-фически и клинически является скрытой и обнаруживается случайно при проведении биопсии по другим показаниям
О протоковая карцинома приходится на возраст между 40 и 60 годами
Она делится на угревые протоковые. характеризируюшиеся наличием внутри-протокового опухолевого компонента с образованием зон центральною некроза и обызвествлений и
Неугревые протоковые. возникающие в одном или нескольких квадрантах и обладающие мультииснтричным ростом. Проведение маммографии делает возможным выявление пртоковой карциномы in situ за счет обызвествлений лаже у бессимптомных больных.
Карциномы очень редко дают болевую симптоматику. Боль односторонняя и обычно не связана с менструальным циклом.
2. ИНВАЗИВНЫЙ РАК молочной железы является наиболее частой злокачественной опухолью у женшин. Встречаемость ее с каждым годом возрастает и поэтому инвазивный рак является основной причиной смертности среди женшин в возрасте 39-58 лет. У пациенток с отсутствием клинической симптоматики маммография проводится в качестве скрининга с целью раннего выявления злокачественной опухолью с высокой вероятностью излечения. У пациенток с клинической симптоматикой и аномалиями, выявленными при скрининге, требуется дальнейшее обследование. С этой целью применяются дополнительные методики маммографии (увеличение, дополнительные проекции, галактография), а также УЗИ и МРТ.
<@> протоковый рак встречается наиболее часто. На маммограмме имеет звездчатую и дольчатую структуру с неровными краями, часто содержит фиброз наиболее выраженный в центре.
Ф дольковый рак второй по частоте. Характеризуется диффузным ростом, также имеет дольчатое или звездчатое строение, реже четкие очертания.
Ф медуллярный рак имеет высокую степень клеточной дифферениировки. встречается во всех возрастных группах. Имеет гладкие контуры, может быть дольчатой. Из-за наложения инфильтратов может нечетко визуализироваться. Иногда выявляется центральный некроз и обызвествления.
Ф слизистый коллоидный рак имеет благоприятный прогноз, встречается в старшем возрасте, контуры его гладкие, иногда дольчатые.
<§> папиллярный рак является третьим по частоте подтипом инвазивного рака, имеет узловой рост. Прорастание по
маммографии можно установить но признаку неровности краев,, проявляется воспалительной реакцией, мокнугием и изьязвлением.
<§> Рак Пэджета диагностируется путем цитологического исследования экземы соска или при открытой биопсии. После подтверждения этого диагноза необходимо произвести тшательный поиск карциномы на расстоянии от соска.
<§> отечно- инфильтративная форма рака (рак с воспалением) имеет крайне неблагоприятный прогноз. Он может возникать при любом из типов рака молочной железы.
МАММОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ РАКА
МЖ
ПРЯМЫЕ ПРИЗНАКИ ОЧАГОВОГО РОСТА ИНВАЗИВНОЙ ОПУХОЛИ:
1 Очаговое образование повышенной плотности по сравнению с окружаюшей паренхимой
2 Очаговое образование плотности, аналогичной окружаюшей паренхиме
3 Обызвествления
4 Нарушения структуры железы
5 Ассиметрия по сравнению с противоположной стороной.
КОСВЕННЫЕ ПРИЗНАКИ ОЧАГОВОГО РОСТА ИНВАЗИВНОЙ ОПУХОЛИ:
1 Втянутость соска (иногда видимая лишь мамографически).
2 Очаговая втянутость кожи или паренхимы над образованием
3 Утолшение куперовых связок
4 Локальное утолшение над образованием
5 Трабекулярное утолшение жировой клетчатки подкожного пространства или ретромаммарного пространства.
6 Втянутость или фиксация большой грудной мышиы
7 Увеличенные, множественные гомогенно уплотненные, гладко или нечетко очерченные лимфатические узлы в подмышечной области.
ПРИЗНАКИ ДИФФУЗНО РАСТУЩЕЙ КАРЦИНОМЫ:
1 Наличие диффузных обызвествлений
2 Диффузное уплотнение по отношению к паренхиме противоположной железы с наличием ассиметрии
3 Деформация контуров
4 Утолшение куперовых связок
5 Нарушение структуры
6 Неопределенность структур ткани МЖ
7 Изменения подкожной и ретромам-марной клетчатки
8 Утолшение кожи.
Значение контроля и предшествующих исследований
В процессе динамического контроля необходимо сравнивать текущие и предыдущие маммограммы. При увеличении размеров очагов или при выявлении впервые следует исключить их злокачественность. Но даже уменьшение размеров может быть проявлением злокачественности, вызванного за счет присоединившегося фиброза. При проведении контрольных исследований для вынесения решения о доброкачественной природе образования интервалы между исследованиями должны составлять (с учетом времени удвоения опухоли) не менее 6 месяцев. Контрольные исследования должны производиться в течение долгого промежутка времени (не менее 3 лет)
Гистологический тип опухоли влияет на маммографическую визуализацию, поэтому необходимо рассматривать корреляционные связи между маммографией и гистотипом опухоли.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
-Любая маммографическая картина, особенно при подозрении на раковую опухоль, может быть вызвана доброкачественным состоянием.
1 Звездчатые состояния скорее всего злокачественны, если не отражают хирургический рубец. Но данная картина может быть имитирована наложением ткани молочной железы при применений компрессии или дополнительных проекций. Другими причинами звездчатости могут быть радиальные рубцы, жировой некроз, гематома, абсцесс и внебрюшной десмоид.
2 Дольчатое образование имеет умеренную вероятность злокачественности. Диф. Диагноз включает ассиметрично развитую паренхиму, мастопатические изменения, гормональные изменения, жировой некроз и рубцевание.
3 Круглые и гладкоконтурные образования могут быть проявлением злокачественности, (вероятность ее составляет менее 2%) После исключения кисты при УЗИ диф. дз проводится с фиброаденомами, папилломами или образованиями с фиброзно-кистозными изменениями.
4 Микрокальиинаты выявляются в 30% злокачественных опухолей. При фиброаденомах, мастите и при рубцевании также могут быть обызвествления
// Вестник АГИУВ. 2008. № 3 (8) -53
5 Диффузные изменения (ассиметрия. увеличение плотности, утолшение и нечеткость структуры) также подозрительны. Диф диагноз включает в себя врожденную ассиметрию, фиброзно-кистозные и гормональные изменения, оперативные вмешательства и лучевая терапия.
6 Нарушение структуры железы и диффузная втянутость дифференииру-ется с хроническими маститами, постхирургическими изменениями и радиальными рубиами. Необходимо проведение биопсии и МРТ.
7 Диффузное утолшение кожи, если связано с симптомом «лимонной корки», повышением температуры и эритемой, должно рассматриваться как признак рака в воспалением. А уже потом как
признак мастита. Другими причинами утолшения кожи могут быть лммфома, метатазы в МЖ или лимфоааз.
Таким образом, качественно проведенная маммография обладает чувствительностью в 90 %, а в тканях с большим количеством жировой клетчатки приближается к 100%, Отрицательные данные маммографического исследования при наличии клинического подозрения не должны успокаивать врачей. Поскольку большинство непальпируемых раковых опухолей впервые диагностируются или подозреваются на основании результатов маммографического исследования, для получения хороших результатов необходимы современная аппаратура, соответствующее образование и контроль качества полученных изображений.
ССЫЛКИ.
1. А. Е. Есенкулов «Опухоли молочной жтеэы». АЛМАТЫ - 1 9 9 5.
2. В. Ф. ССМИ1ЛАЮВ «РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА опухолей молочной железы». ТАШКГНТ «МЕДИЦИНА», V ? С С Р - 1 989.
5. Г. Ф. Труфлнов. «ЛучевАя ДИАГНОСТИКА эдболевдний молочной железы» «Элсби-СПБ», Слнм-Пиербург - 2006.
УДК 615. 03:330. 1:616. 895. 8-08 Абдуллин К. А., РАХИМОВ К. Д., САТ6АСВА Э. М., КАЗНМУ ИМ. С. Д. Асфсндияровл, A^YB
ФАРМАКОЭКОНОМ. ИЧ ЕСКИЙ АНАЛИЗ КАК ОСНОВА AAA РАЦИОНАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ АНТИПСИХОТИКОВ У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ.
Проблема больших экономических затрат на медицинское обслуживание населения и эффективное расходование средств в настоящее время стали глобальной международной проблемой здравоохранения. Современные национальные системы здравоохранения все чаше сталкиваются с недостатком денежных средств. В связи с необходимостью сдерживания роста затрат на систему здравоохранения в последнее время возрос интерес к экономической оценке медицинских расходов.
Шизофрения влечет серьезные финансовые издержки для больных, их родственников и экономики в целом. Это заболевание является наиболее дорогостоящим расстройством, регистрируемым в психиатрических службах.
Обшие затраты общества на больных шизофренией достаточно высоки. Стон-мост ь болезни (COI) сравнима с потерями вследствие онкологических и сердечнососудистых заболеваний,которые входят в число приоритетных направлений финансирования в здравоохранении (1,2).
В последние годы в арсенале психотропных средств, применяемых для лечения шизофрении, появились новые ЛС — атипичные антипсихотики. В отличие от предыдущего поколения препаратов (классических или типичных нейролептиков), атипичные антипсихо-тики демонстрируют значимую эффективность прежде всего при коррекции негативных проявлений шизофрении (3). Кроме того, практически не уступая типичным нейролептикам в силе воздействия на позитивные симптомы, атипичные препараты характеризуются еше и гораздо более благоприятным профилем переносимости, в структуре которого экстрапирамидные побочные эффекты занимают незначительное место либо вовсе отсутствуют (4, 5). Кроме того, они очень редко вызывают депрессии (6) и неврологические побочные эффекты по сравнению с препаратами первого поколения (7; 8), улучшая при этом качество жизни пациентов. Единственным сдерживающим фактором для широкого применения новых атипичных
