CC BY
10
Актуальш проблеми сучасно!' медицини
Литература
1. Муразян Р.И. Экстренная помощь при ожогах / Р.И. Муразян, Н.Р. Панченков. - М. : Медицина, 2003. - 127 с.
2. Сивцова Н.Л. Патологоанатомiчнi особливост застосування нев^ьноТ пластики в лкувальнм практик та реаботацп хво-рих на опки : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.00.15 „Патолопчна анатомiя" / Н.Л. Сивцова. - Х., 1994.- 18 с.
3. Kataoka T. Chemical biology of inflammatory cytokine signaling / T. Kataoka // J. Antibiot. - 2009. - V. 62, № 12. - P. 655-667.
4. Medzhitov R. Transcriptional control of the inflammatory response / R. Medzhitov, T. Horng // Nat. Rev. Immunol. - 2009. - V. 9, № 10. - P. 692-703.
5. Kunz M. Cytokines and cytokine profiles in human autoimmune diseases and animal models of autoimmunity / M. Kunz, S. M. Ibrahim // Mediators Inflamm. - 2009. - V. 7, № 3. - P. 159-179.
6. Abraham E. Mechanisms of sepsis-induced organ dysfunction and recovery / E. Abraham, M. Singer. - Berlin ; N. Y. : Springer, 2007. - 453 p.
7. Звягинцева Т. В. Провоспалительные цитокины в развитии экспериментального ожога / Т.В. Звягинцева, А.В. Кривошап-ка, С.И. Миронченко // Актуальн проблеми сучасно''' медицини: Вюник УкраТнськоТ медично''' стоматолопчно''' академп. -2010. - Т.10, № 4 (32). - С. 78-82.
8. Пат. № 54891 Укра'на, МПК G 09 В 23/28. Пристрм для мо-делювання термiчних опмв / Звягинцева Т. В., Кривошапка А. В.; заявитель и патентообладатель Харьковский национальный медицинский университет. - № u2010 06802 ; заявл. 02.06.2010 ; опубл. 25.11.10, Бюл. №22.
9. Лилли Р. Патогистологическая техника и практическая гистохимия / Лилли Р. - М. : Мир, 1960. - 648 с.
10. Пирс Э. Гистохимия (теоретическая и прикладная) / Пирс Э. -М. : Иностранная литература, 1962. - 962 с.
Реферат
МОРФОЛОГ1ЧН1 ЗМ1НИ ШК1РИ ЩУР1В П1СЛЯ ТЕРМ1ЧНОГО ОП1КУ ПРИ ЗАСТОСУВАНН1 МАЗЕВИХ ПРЕПАРАТ1В З Р1ЗНИМИ МЕХАН1ЗМАМИ ДМ Звяпнцева Т.В., Кривошапка О.В., Наумова О.В.
Ключов1 слова: терм1чний оглк, морфолопчш дослщження, меттурацтова мазь, мазь тютриазолЫу. Мета дослщження - вивчити морфолопчш особливост1 терм1чного пошкодження шфи щур1в пщ впливом препа-рат1в з р1зним мехашзмом дм. Досл1дження проводили на щурах популяцп WAG. Тварини були роздтеш на 3 гру-пи: 1-ша - тварини з оп1ком без л1кування (контроль). Тваринам друго' групи на д1лянку оп1ку наносили мет1лурацилову мазь, третьо' групи - мазь тютриазолшу. На 3, 7, 14, 21, 28-у добу тварин виводили з експери-менту, пюля чого забирали фрагменти тканини. Показано, що застосування ранозагоюючих препарат1в обмежуе деструктивн1 зм1ни в шк1р1, викликан1 терм1чним ушкодженням, сприяе формуванню грануляцшно''' тканини, и дозр1ванню i епiтелiзацiТ.
Summary
MORPHOLOGICAL CHANGES IN RAT SKIN AFTER THERMAL BURN UNDER APPLICATION OF OINTMENTS WITH DIFFERENT MECHANISMS OF THEIR ACTION Zviagintseva T.V., Krivoshapka O.V. Naumova O.V.
Key words: thermal burn, morphological studies, methyluracil ointment, thiotriazoline ointment.
The research was aimed to study the morphological character of thermal damages in the rat's skin under the influence of drugs with different mechanisms of their action. The investigation was performed on rats of WAG population. Animals were divided into 3 groups: the 1st subjected to thermal burn, without treatment, 2nd - with thermal burns, treated by methyluracil ointment, 3rd - with thermal burns, treated by thiotriazoline ointment. On 3rd, 7th, 14th, 21st, 28th days animals were withdrawn from the experiment and then fragments of their tissue were taken. It was shown the application of wound healing drugs confines the destructive changes in the skin caused by thermal injury, contributes to the granulation tissue formation, maturation and epithelialization.
УДК 616.35-006.6-06:616.36-033.2]-089 1щенко Р.В.
ДО ПИТАНИЯ ПРО НЕ0БХ1ДН1СТЬ Х0ЛЕЦИСТЕКТ0М11 ПРИ КАТЕТЕРИЗАЦП ПЕЧ1НК0В01 АРТЕР11
Донецький обласний протипухлинний центр
Для вивчення впливу внутршньоартергальног хгмютерапИ в басейн власног печтковог артерИ на морфологгчт змти в жовчному мгхург I жовчодинамку нами на першому еташ роботи проведено експериментальне дослгдження на лабораторних тваринах. Патологоанатомгчне вивчення секцш-ного матер! алу у 21 випадку на трупах померлих з наявтстю метастаз! в у печтку дозволило ви-явити, що при блобарному уражент в основному уражаеться права частка. У процес прогресив-ного росту метастазгв вгдбуваеться деформаця та змщення жовчного мгхура I запалення остан-нього (17 випадюв). В 14 випадках вгдзначено метастатичне ураження лгмфатичних вузл1в ворт печтки, причому в 11 випадках вгдзначено метастазу в ання в лгмфатичний вузол трикутника Калло. Запропонована посл1довтсть хгрурггчних мантуляцш дозволяе звести до мтгмуму ризик ускладнень внутршньоартергальног пол1х1мютерапи.
Ключовi слова: холецистектсшя, колоректальний рак, внутрiшньоартерiальна хiмiотерапiя.
Для проведення ре^онарно'Т хiмiотерапií при ло- зван судини дозволяе створити бтьшу концентра^ю калiзацN патолопчного процесу в печшц використо- протипухлинних лкарських препара^в у печЫщ шж вують введення лкарських препара^в через власну при проведены системноТ хiмiотерапiТ. Ыльша конце-печЫкову артерю, розбужовану пупкову вену, ворону нтра^я протипухлинних лкарських препара^в у печь вену. Проведення репонарноТ хiмiотерапiТ через на- нц при проведены ре^онарноТ хiмiотерапiТ, у порiв-
нянн з системною, пщвищуе ушкоджуючий ефект хь мiопрепаратiв на пухлинн клiтини.
На сьогоднiшнiй день е маса публiкацiй, присвя-чених внутрiшньоартерiальнiй хiмiотерапií метастати-чного ураження печЫки за методикою Сельдингера [1]. Доведена ефективнють описаного методу визна-чае неослабний штерес до селективних методик хь мiотерапевтичного лiкування метастатичного ураження печЫки, однак, питанню Ытраоперацйно! катете-ризацií присвяченi лише одиничн лiтературнi поси-лання [2].
Вiдомi кiлька способiв ре^онарно! хiмiотерапií печЫки [3], при яких безпосередньо катетеризують власну печiнкову артерiю з наступним введенням у не' хiмiопрепаратiв.
Недолками названих способiв е 'х висока трав-матичнiсть i велика небезпека розвитку кровотеч^ тому що судинна кукса пюля виймання катетера зали-шаеться у вiльнiй черевнй порожнинi. Спроби емболь зацп артери перед вийманням катетера не завжди до-зволяють домогтися очiкуваного результату внаслщок реканалiзацií судини.
Аналiз юнуючих лiтературних джерел дозволяе охарактеризувати можливi ускладнення внутршньо-артерiальноí хiмiотерапií, одним з найчастших серед яких е хiмiотерапевтичний холецистит. Дане ускладнення призводить найчастше до переривання хiмiо-терапевтичного лiкування на досить тривалий строк i нерiдко спричиняе необхщнють оперативного втру-чання (ургентного або вщстроченого).
Частота холециститу при проведены системно! хiмiотерапií за даними рiзних авторiв становить вiд 3 до 7%, що найчастше проявляеться безжовтяничним больовим синдромом, який мае рецидивуючий переб^ [4]. Деякi автори вказують на те, що найчастiше «хь мiотерапевтичний» холецистит е загостренням жовч-нокам'яноí хвороби або дискiнезií жовчних проток [5]. Iншi автори вказують на закид контрасту i хiмiопрепа-ратiв при ангiографiчних дослiдженнях у мiхурну ар-
терiю [3].
Нерщко больовий синдром у правому пщребер% який супроводжуеться пiдвищенням температури тта, ознобом та iншими характерними симптомами, трак-туеться лiкарями як прояв клУки метастатичного ураження печiнки, у той час як у пацента е вторинний холецистит у ранньому постцитостатичному перюдк
У Донецькому обласному протипухлинному центрi розроблений i впроваджений у клнчну практику спосб катетеризацií печiнковоí артерií, який дозволяе знизити до м^муму кльксть ускладнень, пов'я-
заних з катетеризацею та внутрiшньоартерiальною полiхiмiотерапiею i мютить у собi одномоментну холе-цистектомю i ворiтну лiмфодиссекцiю.
Мета полягала у забезпеченн можливостi максимального зниження клькост ускладнень, пов'яза-них iз внутрiшньоартерiальною хiмiотерапiею у басей-нi печiнковоí артерií та вийманням катетера пюля за-кiнчення лкування за рахунок одномоментноí холеци-стектоми та ворiтноí лiмфодиссекцií.
Матерiали i методи
Для вивчення впливу внутрiшньоартерiальноí хiмiотерапií в басейнi власноí печЫково! артерií на морфологiчнi змiни у жовчному мiхурi та жовчодина-мку нами на першому етапi роботи проведено експе-риментальне дослiдження на лабораторних тваринах.
Експеримент проведений на безпородних собаках, вагою вщ 15 до 20 кг, у клькост 10 особин, з ура-хуванням вимог Свропейсько! конвенцп щодо захисту хребетних тварин (Страсбург, 1985 р.). Оперативн втручання проводилися пщ комбЫованим ендотрахе-альним наркозом за загальноприйнятою методикою. Експеримент здiйснювався таким чином: для катете-ризацií з метою проведення внутрiшньоартерiальноí хiмiотерапií була обрана а.да81гоер1р!о1са, як найбiльш пщходяща, що дозволяе без будь-якоí шкоди тваринi здiйснювати íí подальший забiр для морфологiчного дослiдження. 3 тваринам здмснено iнтраоперацiйне введення - 250 мг фторурацилу в розведенн на 50 мл фiзiологiчного розчину протягом 60 хвилин з на-ступною холецистектомiею через 1 годину. 7 собакам у пюляоперацмному перiодi на 5-ту добу виконува-лось внутрiшньоартерiальне введення фторурацилу -250 мг за вищеописаною схемою. У строки 1, 3, 7, 14, 21, 30, 90 дiб виконувалась релапаротомiя, холецис-тектомiя, зовнiшне дренування холедоха для вивчення жовчовидтьно! функци печiнки при внутршньоар-терiальному введенн цитостатикiв.
Нами встановлено, що при одноразовому вве-деннi фторурацилу у слизовм жовчного мiхура спо-стер^аються некробiотичнi змiни з максимальними змшеннями в зонi шийки i дна, про що свщчать данi морфологчних дослiджень.
З особливостей слiд зазначити, що при прове-деннi експерименту у 2 випадках вщзначений стйкий ангiоспазм мiхурноí артери з парезом венозних судин, що вщображено на фото 1.
Дане явище пщтверджено вимiром швидкостi кровотоку в гтках печiнковоí артери за допомогою амплтульсу (аблиця 1).
Таблиця 1
Швидюсть кровотоку в печ/нковй артери та и гтках
Перюди вим1ру Даметр (мм) V тах - (см/с) V т1п - (см/с) Об'емна швидисгь кровотоку (л/хв.)
Перед катетеризацею 1,5+-0,03 90,5+-10 25+-3 0,035
До введення 5-ФУ 1,5+-0,03 92+-10 26+-4 0,036
П1д час введення 5-ФУ 1,5+-0,03 110+-10 30+-4 0,055
П1сля введення 5-ФУ 1,5+-0.03 100+-10 27+3 0,047
Фото 1. Собака Дамка. 11,3 кг. ОперацЯ 14.03.2009.
Стойкий ангюспазм мхурног артери з парезом венозних судин безпосередньо тд час введення цитостатика в печткову артерЮ
Патологоанатомiчне вивчення секцйного матерь алу в 21 випадку на трупах померлих з наявнютю ме-таст^в у печЫку дозволило виявити, що при бтобар-ному ураженн в основному уражаеться права частка. У процес прогресивного росту метастазiв вщбуваеться деформаця i змiщення жовчного мiхура та запалення останнього (17 випадкв). У 14 випадках вщзначено ме-тастатичне ураження лiмфатичних вузлiв ворiт печЫки, причому в 11 випадках вщзначено метастазування у лiмфатичний вузол трикутника Калло.
Основою для клiнiчного дослщження послужили вiдомостi про 86 хворих з метастатичним ураженням печЫки при колоректальному раку, яким проведене лкування iз застосуванням селективноí внутршньо-артерiальноí хiмiотерапií (СВАХТ) у Донецькому об-ласному протипухлинному центрi в перюд з 1999 по 2010 роки.
Катетеризаця печiнковоí артери здiйснювалася при бтобарних метастазах колоректального раку у випадку неможливост виконання гемiгепатектомií або анатомiчноí резекцií печiнки.
У процес оперативного втручання пiсля ревiзií черевно! порожнини виконуеться розсiчення очереви-ни вщ правого нижнього кута гепатодуоденально1 зв'язки до нижнього краю мiхурноí протоки. Пiсля тра-кцií печшкового кута поперечноí ободовоí кишки вниз та моблзацп останнього використовувався прийом Кохера для моблзацп i вщведення панкреатодуоде-нального комплексу медiально i вниз. Далi розскала-ся очеревина уздовж загально1 печiнковоí артери до черевного стовбура, й у напрямку знизу вверх викону-валася диссекця жирово! клiтковини з лiмфатичними вузлами справа налiво. Пiсля оголення передньо1 по-верхнi структур гепатодуоденальноí зв'язки клтковина за допомогою диссектора проводилася злiва направо пiд ворiтною веною, для полегшення мобiлiзацií клт-
ковини i лiмфатичних вузлiв по заднш поверхнi до мь хурноí протоки. Потм виконувалася ретроградна хо-лецистектомiя.
Для проведення СВАХТ використовують введення лкарських препаратiв через власну печшкову артерiю. Для цього видтяють праву шлунково-сальникову артерiю, перескають останню i здмсню-ють моб^зацю судини в дистальному напрямку шляхом л^ування пристiнкових судин до рiвня вщходжен-ня другоí пристнково1 судини. Шляхом розсiчення мо-блзовано1 артерií розтинають просвiт судини, вво-дять у зазначену артерiю катетер. Проводять катетер з право! шлунково-сальниково! артери через шлунко-во-дванадцятипалу артерю у власну печiнкову арте-рю. Наявнiсть катетера у власнiй печЫковм артерií контролюють пальпаторно. Катетер фксують у правiй шлунково-сальниковiй артерií за допомогою л^атури. У круглiй зв'язц печiнки формують тунель у поздовж-ньому напрямку. Виводять на передню черевну стнку через сформований тунель у контрапертурний прокол кнець моб^зовано! правоí шлунково-сальниковоí артерЮ з уведеним в не! катетером [3].
Для катетеризацп використовувався полiхлорвi-нтовий катетер для епiдуральноí анестези, довжиною 1 м, № 16-17, iз зовишим дiаметром - 1-1,2 мм.
Перевагою даного способу катетеризацп, який забезпечуе максимальну терапевтичну концентрацю хiмiопрепарату в орган-мшен та в зон лiмфогенного метастазування у ворота печЫки, е можливiсть проведення повторних курсв полiхiмiотерапií при вщсут-ност тромболiтичних ускладнень.
Той факт, що вмют жовчних проток у 17,2% мае сапрофту флору, дозволив включити у лiкувальну стратегiю, поряд iз внутрiшньоартерiальним введен-ням хiмiопрепаратiв, введення антибютигав широкого спектра дií - цефалоспоринв, фторхiнолонiв [1, 5, 6].
Курс внутрiшньоартерiальноí хiмiотерапií починали з третього-п'ятого дня пюля операцп, у мiру вщ-новлення перистальтики кишечника.
Внутрiшньоартерiальна хiмiотерапiя проводилася за модифкованою схемою, розробленою в Донецькому обласному протипухлинному центрк Найчас-тiше за препарат першо! лiнií використовувався 5-фторурацил. Комплексне лкування хворих дослiдноí групи припускало проведення до чотирьох послщов-них курсв внутрiшньоартерiальноí полiхiмiотерапií. За даними ДОПЦ, найбтьш оптимальним е введення хь мiопрепаратiв за принципом: «один день - один препарат». При цьому, щодня в режимi безперервно! тривало! iнфузií з використанням дозаторiв лiкарських речовин дШ - 07 або 1Ж2/50 вводили добову дозу препарату зi збереженням курсово! дози.
Результати: ускладнень вiд виймання катетера та тривалого його перебування у власнй печЫковм артерií вщзначено не було.
Больовий синдром охарактеризований у таблицi 2.
Таблиця 2
Пор1вняльна характеристика больового синдрому
Показник Ступнь прояву Досл1дна група Контрольна група Р1вень значимост1 розходження, р
Больовий синдром (кпУчно) Немае 49,3±5,8% 29,5±6,9% <0,001*
Не виражений, не потре-буючий 1нтенсивноТ терапп 50,7±5,8% 29,5±6,9%
Значний, потребуючий 1нтенсивноТ терапи - 41,0±7,4%
Прим1тка: * в^дзначеш показники, для яких виявлен статистично значим/' (р<0,05 за критер1ем X2) розходження м1ж контрольною групою та групою досл!дження
Таким чином, з одного боку, забезпечують мож- середньо до органа-мшен, а з шшого боку, вщмежо-ливють транспорту протипухлинних препаратв безпо- вують препаровану артерiальну судину вщ втьно1 че-
пертермическая интраоперационная интраперитонеальная химиотерапия / Н.Н.Малиновский, А.Н.Северцев, Е.И.Брехов [и др.] // Кремлевская медицина: Клинический вестник. -2000. - №2. - С. 7 - 12.
Ганцев Ш.Х. Онкология: Учебник / Ш.Х.Ганцев. - М. : Медицинское информативное агентство, 2004. - 516 с.: ил. Гаспарян С.А. Регионарная длительная внутриартериальная химиотерапия злокачественных опухолей / С.А.Гаспарян, Г.Е.Островерхов, Н.Н.Трапезников. - М. : Медицина, 1979. -С. 124-126.
Дедерер Ю.М. Атлас операций на печени / Ю.М.Дедерер, Н.П.Крылова. - М. : Медицина, 1975. - 200 с.: ил. Болезни органов пищеварения и системы крови / [Ф.И.Комаров, А.И.Хазанов, А.В.Калинин и др.] ; Под ред. Ф.И.Комарова. - М. : Медицина, 1996. - 528 с. : ил. Тюляндин С.А. Практическая онкология: избранные лекции / С.А.Тюляндин, В.М.Моисеенко. - СПб. : Центр ТОММ, 2004.
- 784 с.
Шалимов А.А. Хирургия печени и желчевыводящих путей / А.А.Шалимов, С.А.Шалимов, М.Е.Нечитайло, Б.В.Доманский.
- К. : Здоров'я, 1993.- 512 с.: ил.
ревно' порожнини. Отже, мета досягаеться завдяки моб^заци право' шлунково-сальниково' артери в ди-стальному напрямку з попередшм переаченням су-дини.
Новим у запропонованому ршенн е формуван-ня мобозовано' кукси судини для катетеризаци, таким чином, практично виключають можливють розвит-ку кровотечi й утворення гематом при вийманн катетера, а також змЫення положення антрального вщдь лу шлунка.
Висновки
Переваги заявленого способу полягають у за-безпеченн максимально' безпеки та зниженн ризику розвитку кровотечi або утворення гематоми при вий-манн катетера пюля закшчення лкування, вщсутност тромбоемболiчних ускладнень.
Лггература
1. Малиновский Н.Н. Циторедуктивная хирургия злокачественных опухолей печени: интраартериальная регионарная и ги-
Реферат
К ВОПРОСУ О НЕОБХОДИМОСТИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ПРИ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ПЕЧЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ Ищенко Р.В.
Ключевые слова: холецистэктомия, колоректальный рак, внутриартериальная химиотерапия. Для изучения влияния внутриартериальной химиотерапии в бассейне собственной печеночной артерии на морфологические изменения в желчном пузыре и желчединамику нами на первом этапе работы проведено экспериментальное исследование на лабораторных животных. Патологоанатомическое изучение секционного материала в 21 случае на трупах умерших с наличием метастазов в печень позволило выявить, что при билобарном поражении в основном поражается правая доля. В процессе прогрессивного роста метастазов происходит деформация и смещение желчного пузыря и воспаление последнего (17 случаев). В 14 случаях отмечено метастатическое поражение лимфатических узлов ворот печени, причем в 11 случаях отмечено метастазирование в лимфатический узел треугольника Калло. Предложенная последовательность хирургических манипуляций позволяет свести к минимуму риск осложнений внутриартериальной полихимиотерапии.
Summary
TO QUESTION ON NECESSITY OF CHOLECYSTECTOMIA UNDER CATHETERIZATION OF HEPATIC ARTERY Ishchenko R. V.
Key words: cholecystectomia, colorectal cancer, intra-arterial chemotherapy.
To study the influence of intra-arterial chemotherapy in the pool of proper hepatic artery on morphological changes in gall bladder and dynamics of bile we carried out an experimental research on laboratory animals at the first stage of the work. Pathological and anatomical studying of section material in 21 case on corpses who died had had metastases in liver has allowed to find out that in case of bilateral lesion the right lobe is mainly affected. In the course of progressive metastasis development the deformation and replacement of gall bladder and its inflammation was observed (17 cases). Metastatic lesions of lymph nodes in the area of hepatic hilus were registered in 14 cases, and metastatic development into lymph nodes of triangle Kallo was observed in 11 cases. The sequence of surgical manipulations we worked out allows to minimize the risk of complications caused by intra-arterial polychemotherapy.
