CC BY
34
© О.В. Моров, Р.Ш. Хасанов, К.Т. Шакиров, 2012
УДК 614.21(470.41):616-006-082
ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР КАК АЛЬТЕРНАТИВА КРУГЛОСУТОЧНОМУ СТАЦИОНАРУ ПРИ ОКАЗАНИИ РАДИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ
о.В. Моров, р.Ш. Хасанов, к.т. Шакиров
DAY HOSPiTAL AS AN ALTERNATIVE TO ROUND-THE-CLOCK HOSPITAL IN RADIOTHERAPEUTK CANCERCARE SYSTEM.
O.V. Morov, R. Sh. Khasanov, K.T. Shakirov
ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», Казань
Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Казань
ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава РФ
Реферат. В статье оценены возможности использования стационарной, амбулаторной лучевой терапии и лечения в условиях дневного стационара. Показаны преимущества дневного стационара при лучевой терапии. Отмечено несовершенство законодательной базы в вопросе оплаты лучевого лечения в дневном стационаре. Ключевые слова: лучевая терапия, дневной стационар, проблемы оплаты труда.
Abtract. We have measured the possibility of usage of stationary, outpatient radiotherapy and treatment in one day patient facilities in this article. The preference of radiotherapy in one day patient facility is shown. The imperfection of legislative base in case of the treatment for radiotherapy in one day patient facility is marked. Key words: radiotherapy, day hospital, remuneration of labour problems.
Нами были изучены медицинские, социально-экономические, психологические аспекты жизни больных, которым была показана лучевая терапия, результаты проведенного лечения. Всего в исследование было включено 372 больных (216 мужчин и 156 женщин). Оценивались объективные медицинские данные больных перед началом лучевой терапии: распространенность опухолевого процесса, тяжесть состояния пациента за счет основного заболевания и сопутствующей патологии, ранее проводимые или предстоящие другие виды специализированного лечения. Оценивались предполагаемые риски возможных реакций и осложнений опухолевого процесса на фоне предстоящей лучевой терапии.
Приоритеты в выборе организационной формы лечения (круглосуточный стационар или амбулаторное лечение) основывались на предпочтении пациента. Исключение составили пациенты с абсолютными медицинскими показаниями к госпитализации в круглосуточный стационар. После завершения курса лучевой терапии проводилась оценка непосредственной медицинской результативности проведенного
лечения по сформированной нами методике. При проведении лучевой терапии необходима нестандартная оценка результативности проведенной радиотерапии больного, так как общепринятые определения «улучшения» или «ухудшения» состояния не во всех случаях объективно отражают успех проведенной лучевой терапии. Мы считаем, что особенности непосредственной медицинской результативности лучевой терапии заключаются в следующем:
1. Общепринятое понятие «регресс опухоли, определяемый по завершении курса лечения» не является абсолютным показателем достигнутого эффекта. Радиобиология предусматривает неодинаковую чувствительность опухолей к воздействию радиации, а также возможность отсроченных эффектов, когда объективный регресс опухоли может наступить через 2 и более недели после завершения курса лечения.
2. Непосредственная результативность лечения оценивается переносимостью облучения пациентом, что проявляется частотой индуцированных осложнений, степенью выраженности общих и местных острых лучевых реакций.
3. Если пациенты поступают на курс лучевой терапии, не имея определяемой опухолевой массы (например, после удаления опухоли), то единственной оценкой непосредственной медицинской результативности будет выраженность побочных негативных явлений в процессе лечения. Мы считаем, что градация «без перемен» в этой ситуации будет показателем эффективно проведенного лечения.
4. При проведении паллиативного или симптоматического лечения коротким курсом (1—5 дней) положительным эффектом достаточно считать субъективное улучшение самочувствия пациента. Как, пример, можно провести облучение костных метастазов, когда эффект от лечения определяется степенью снижения интенсивности болей.
5. Даже в случаях развития явлений токсичности (острых лучевых реакций), которые часто приводят к ухудшению самочувствия пациента при выписке из отделения, стабилизация роста или регресс опухоли в ответ на облучение считается как объективный успех.
Из вышеизложенного следует, что оценка непосредственной медицинской результативности реализованной лучевой терапии должна проводиться индивидуально исходя из конкретной клинической ситуации.
Нами были созданы четыре градации непосредственной медицинской результативности:
1. Улучшение состояния, которое определяется улучшением общего самочувствия больного и/или регресс или стабилизация роста опухоли по объективным данным клинико-инструментальных диагностических исследований.
2. Без перемен 1. Подразумевается стабильное состояние больных в течение всего времени проведения лучевой терапии, у которых на момент проведения лечения отсутствуют клинические симптомы появления злокачественной опухоли.
3. Без перемен 2. Данной градации подлежат пациенты, у которых после завершения лечения остались прежние жалобы, связанные с основным заболеванием.
4. Ухудшение состояния, связанное с нарастанием специфических симптомов заболевания, прогрессией роста опухоли и/или развитием выраженных острых общих и местных лучевых реакций 3—4-й степени, приведших к прекращению облучения.
На основании корреляционного анализа нами выявлены все составляющие, влияющие на предпочтительный выбор пациентом амбулаторной или
стационарной форм организации проведения радиотерапии. Все факторы разделены на социальные и медицинские. Распределение статистически значимых факторов представлено в табл. 1.
Таблица 1. Факторы, влияющие на выбор организационной формы проведения лечения пациентов
Предпочтение пациента
Группа в организации лучевой терапии
факторов* Стационарное Амбулаторное
лечение лечение
Медицинские Выраженные Нет выраженных
соматические жалобы соматических жалоб
ЗНО Рак молочной железы
орофарингеальной Злокачественные
зоны лимфомы
Запущенный Локальный
распространенный опухолевый процесс
опухолевый процесс
Больные, получающие Больные, получающие
паллиативное лечение радикальное лечение
(4-я клиническая (2-я клиническая
группа) группа)
Пациенты, Пациенты, не
нуждающиеся в нуждающиеся в
дополнительной дополнительной
интенсивной интенсивной
медикаментозной медикаментозной
терапии во время терапии во время
проведения ЛТ проведения ЛТ
Социальные Дальность основного Близость основного
места жительства от места жительства от
места проведения ЛТ места проведения ЛТ
Для иногородних Для иногородних
больных: отсутствие больных: наличие
в Казани близких, в Казани близких,
предоставляющих предоставляющих
жилье на период жилье на период
прохождения лечения прохождения лечения
Пожилой и Относительно
старческий возраст молодой возраст
Неработающие Работающие
Материальное Психологический
неблагополучие дискомфорт, испытываемый при нахождении в онкологическом диспансере
Нами было выяснено, что медицинские факторы, влияющие на желание пациента лечиться в условиях круглосуточного стационара, в целом связаны с проявлением симптомов заболевания, которые
значительно нарушают качество жизни. Кроме того, на предпочтение стационарного лечения влияли социальные факторы, которые, прежде всего, отражали невозможность самостоятельного создания необходимых условий жизни вне онкологического диспансера во время проведения лечения. Таким образом, наряду с медицинскими факторами, дополнительной причиной госпитализации в круглосуточный стационар радиологического отделения являлся низкий социально-экономический статус больных.
На момент начала исследования (2006 г.) радиотерапевтическую службу Республики Татарстан представляли три радиологических отделения общей мощностью 172 койки круглосуточного стационара Республиканского клинического онкологического диспансера. 30% всех пациентов получали лучевую терапию амбулаторно. Как правило, это были жители Казани, страдавшие онкологическими заболеваниями, не отягощающими их общее состояние. Амбулаторная радиотерапия имела ряд недостатков, связанных с отсутствием полноценного контроля над качеством проводимого лечения, трудностью организации проведения дополнительных лечебно-диагностических мероприятий, сложностью анализа данного вида деятельности. Важным моментом является и то, что сеанс амбулаторной лучевой терапии приравнивался к амбулаторному посещению пациентом поликлиники, что часто приводило к некорректной оценке показателей деятельности радиологической службы в частности и онкологической службы в целом.
В 2007 г. при стационаре одного из радиологических отделений был сформирован дневной стационар, задачей которого являлась организация проведения лучевой терапии онкологическим больным, не нуждающимся в круглосуточном наблюдении медицинского персонала. Отличительной особенностью данной формы организации радиотерапии является то, что она обеспечивала полный объем медицинских мероприятий, характерных круглосуточному стационару, с сохранением медицинской результативности. Структуру стационара составляли 25 коек с работой в две смены. Основным показанием к направлению в дневной стационар установлена необходимость проведения лучевой терапии больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, с возможностью проживания за пределами РКОД МЗ РТ на весь период проведения лечения.
При анализе результатов лучевой терапии в условиях дневного стационара в сравнении с изолирован-
ными амбулаторными посещениями были выявлены следующие неоспоримые преимущества:
1. Улучшился контроль над качеством проводимого лечения за счет централизованного учета и ведения пациентов специалистами структурного подразделения, введения единой учетно-отчетной документации.
2. Систематизировано проведение дополнительных диагностических мероприятий (периодический забор материала на клинико-лабораторные исследования), проведение необходимых в процессе лечения клинико-инструментальных методов исследования (рентгенография, ультразвуковое исследование, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия и т.д.).
3. За счет работы процедурного кабинета появилась возможность проведения дополнительной лекарственной терапии в виде внутримышечных и внутривенных инъекций в рамках лечения сопутствующей соматической патологии и острых лучевых реакций.
4. Кроме непосредственной радиотерапии, стало возможным централизовано проводить консервативное лечение отдаленных последствий воздействия радиации (поздних лучевых реакций и повреждений).
Таким образом, в радиологическом дневном стационаре смоделированы и внедрены все медицинские составляющие лечения, которые соответствуют таковым круглосуточного радиологического стационара.
В ходе статистической обработки данных мы оценили корреляцию между медицинскими и социальными факторами. Статистический анализ показал, что нет значимой зависимости между результатами лечения и такими социальными показателями, как пол, возраст, тип населенного пункта и его удаленность от места проведения лечения. Нами не выявлена статистическая зависимость между результатами лечения и локализацией опухолевого процесса. Исключение составила группа больных раком пищевода, у части которых отмечено нарастание степени дисфагии (ранг 3—4) во время проведения облучения, что потребовало перевода их в круглосуточный стационар. Очевидно, что поступающих больных с данной локализацией опухоли при выраженной дисфагии следует направлять на стационарное лечение.
Нами была проведена оценка экономической эффективности с учетом только прямых затрат на лечение в 2007 г. Стоимость рассчитывалась на основании установленных тарифов на проведение
специализированной онкологической помощи (Постановление Кабинета министров Республики Татарстан от 28.12.2007 № 759 «Об утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Татарстан на 2008 год»). Оказалось, что затраты на лечение в дневном стационаре в 3,3 раза ниже затрат на стационарное лечение. Снижение годовых затрат составило 21 млн 593 тыс. 538 руб. 92 коп.
В 2008 г. в связи с нарастающими потребностями в радиотерапии мощность дневного стационара увеличилась до 40 коек, в дальнейшем в 2009—2010 гг. количество коек также было увеличено до 45 и 55 соответственно. С 1 января 2011 г. с одномоментным сокращением на 44 радиологических койки отделений круглосуточного стационара коечный фонд дневного стационара увеличился до 75, обеспечено одноразовое питание пациентов в течение всего курса лечения.
В период с 2007 по 2011 г. увеличился объем применения радиотерапии онкологическим больным в абсолютных числах с увеличением доли пролеченных в стационарозамещающих условиях (рис. 1,2). Увеличение оборота койки дневного стационара (работа в две смены) позволило ликвидировать очередность
на проведение радиотерапии в дневном стационаре. Перераспределение потоков пациентов привело к сокращению очередности госпитализации в круглосуточный стационар с 1,5 мес до 2 нед.
Нами была проведена оценка экономической и медицинской эффективности использования стационарозамещающих технологий в лучевой терапии. Выяснилось, что разницу на лечение в круг-
3250
3000
2750
Рис. 1. Абсолютное количество пациентов, получивших радиотерапию в Республике Татарстан за 2007—2011 гг.
3064 3132 3226 -
2913 2994
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011г.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
32,8 36 35,7 41 55
67,2
64 64,3
59
45
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
□ Стационарозамещающие формы (%) ■ Стационарное лечение (%)
Рис. 2. Относительное распределение пациентов в зависимости от организационной формы проведения радиотерапии за 2007—2011 гг. в Республике Татарстан
лосуточном стационаре составляют лишь большие расходы на коммунальные услуги и оплату труда дежурного медицинского персонала. Оплата же всего многокомпонентного высокотехнологичного процесса радиотерапии, включающего в себя работу врачей-радиотерапевтов, рентгенологов, физико-технического персонала, амортизацию сложного радиотерапевтического оборудования, остается одинаковой независимо от вида организации лечения.
Значимым препятствием внедрения стациона-розамещающих форм организации радиотерапии в настоящее время является несовершенство инструмента финансирования фондом обязательного медицинского страхования (ФОМС). Несмотря на то что приказ Минздравсоцразвития РФ от 03.12.2009 № 944н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи онкологическим больным» впервые регламентировал деятельность радиологического дневного стационара, в настоящее время нормативная база не подразумевает различия в финансировании дневного стационара в зависимости от его профиля. Поэтому объем финансирования из ФОМС не учитывает всю специфику применяемых технологий. Например, в 2012 г. в Республике Татарстан объем финансирования одного дня пребывания на онкологической (радиологической) койке круглосуточного стационара составил 2615,12 (2186,45) руб. Наряду с этим оплата из ФОМС пациенто-дня дневного стационара составляет 777,18 руб. Кроме того, сеанс амбулаторной лучевой терапии при формировании счетов-реестров приравнивается к амбулаторному посещению онколога в поликлинике, стоимость которого составляет 276,10 руб. Такая кратная разница ведет к незаинтересованности медицинских учреждений к сокращению мощности круглосуточного стационара и тормозит развитие стационарозамещающих технологий.
Стремительное развитие современных методик радиотерапии с обеспечением высокой гарантии качества требует пересмотра подхода к формированию тарифа стоимости пролеченного больного при оказании радиотерапевтической помощи, основанного на сегодняшний день только на оплате койко-дня стационара и пациенто-дня пребывания в дневном стационаре. Подобное финансирование затрат тормозит развитие и реализацию современных методик лучевой терапии в полном объеме, не дает стимула к увеличению объема пролеченных больных и развитию стационарозамещающих технологий.
Выводы:
1. С учетом мирового опыта и собственного исследования можно утверждать, что основная масса онкологических пациентов может получать радиотерапию с использованием стационарозамещающих технологий, одной из организационных форм которых является дневной стационар.
2. При условии качественного формирования потоков пациентов непосредственная медицинская результативность проведения радиотерапии в круглосуточном стационаре и дневном стационаре одинакова.
3. Организация дневного стационара позволила увеличить доступность радиотерапии и сократить сроки госпитализации в круглосуточный радиологический стационар с 1,5 мес до 2 нед.
4. Мероприятия, направленные на обеспечение социально-экономической поддержки пациентов (организация доступных пансионатов, обеспечение питания и т.д.), позволят увеличить объем применения стационарозамещающей помощи населению.
5. Необходима разработка новых тарифов на высокотехнологичную радиотерапию, включающих весь комплекс затрат, независимо от организационной формы лечения.
