CC BY
19УДК: 616.12-6.42-008.313-036.88
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ИНТЕРВАЛА QT И НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ С ПРОЛАПСОМ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
Крутиков Е. С.1, Чистякова С. И.1, Цветков В. А.1, Изосимова Е. В.1, Дунаев И. Ю.2
1Кафедра пропедевтики внутренней медицины, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия. 2 ООО «Эксперт-Центр УЗД», 295030, ул. 60 лет Октября 30, Симферополь, Россия.
Для корреспонденции: Чистякова Светлана Игоревна, ассистент кафедры пропедевтики внутренней медицины, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», е-mail: sve-chistyakova@yandex.ru For correspondence: Svetlana Chistyakova, Department of internal medicine propaedeutic, Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, е-mail: sve-chistyakova@yandex.ru
Information about authors:
Krutikov E. S., http://orcid.org/0000-0002-5754-4418 Chistyakova S. I., http//:orcid.org/0000-0002-3505-2658 Tsvetkov V. A., http//:orcid.org/0000-0003-0477-0435 Izosimova E. V., http//:orcid.org/0000-0003-4801-1502 Dunaev I. Yu., http//:orcid.org/0000-0002-8739-3411
РЕЗЮМЕ
Обследованы 85 больных с первичным пролапсом митрального клапана (ПМК) и ранее недиагностированными нарушениями ритма. Удлиненный интервал QT выявлен у 26% пациентов с первичным ПМК. В группе пациентов с ПМК и удлинённым Q^ достоверно чаще выявлены больные с желудочковыми нарушениями ритма высоких градаций по данным суточного мониторирования ЭКГ.
Ключевые слова: пролапс митрального клапана; интервал QT; нарушения сердечного ритма
QT INTERVAL DURATION AND DISORDERS OF CARDIAC RHYTHM IN PATIENTS WITH
MITRAL VALVE PROLAPSE
Krutikov E. S.1, Chistyakova S. I.1,Tsvetkov V. A.1, Isosimova E. V.,1 Dunaev I. Yu.2
1 Medical Academy named after S. I.Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
2 «Expert-center USD», Simferopol, Russia
SUMMARY
85 patients with primary mitral valve prolapse (MVP) and previously undiagnosed rhythm disturbances were examined. An extended QT interval was detected in 26% of patients with primary MVP. Among the patients with MVP and prolonged QTc, those with ventricular arrhythmias of high gradation rhythm were observed more often on the basis of 24-hour ECG monitoring.
Key words: mitral valve prolapse; QT interval; cardiac arrhythmias
Одной из значимых задач кардиологии явля- ографическом обследовании. Распространенность ется раннее выявление и лечение больных с высо- удлинения QT мало изучена, однако полагают, что ким риском развития внезапной сердечной смерти оно выявляется в 1 случае на 10 000 людей [2, 9]. (ВСС). Одним из наиболее опасных заболеваний, Одной из распространенных причин хрониче-
ассоциированных с ВСС аритмогенного генеза, ского удлинения интервала QT у молодых лиц яв-является синдром удлиненного интервала QT, при ляется сочетание данного синдрома с пролапсом котором её риск достигает 70 % [7]. Синдром удли- митрального клапана (ПМК) [8]. Так, по данным ненного QT-интервала рассматривается как груп- литературы, частота выявления удлиненного ин-па состояний, сходных по патогенезу, клинической тервала QT у больных с ПМК достигает 33%; вы-картине, течению и прогнозу, объединенных об- явлена взаимосвязь увеличенной вариабельности щностью электрокардиографических проявлений интервала QT и глубины пролабирования и/или в виде различной степени удлинения интервала QT наличия структурных изменений створок митраль-в сочетании со склонностью к развитию жизнеу- ного клапана [3, 10]. ПМК - это систолическое вы-грожающих нарушений сердечного ритма [1, 5]. В пячивание его створок в левое предсердие; линия его основе лежит асинхронность реполяризации их смыкания при этом оказывается выше плоскоразличных участков миокарда желудочков и, как сти клапанного кольца. По этиологии различают следствие, увеличение её общей продолжительно- первичный (идиопатический) ПМК и вторичный, сти. Необходимо отметить, что нарушения ритма в возникший на фоне других заболеваний. Первич-этом случае носят эпизодический характер и зача- ный ПМК возникает при миксоматозной дегене-стую не выявляются при рутинном электрокарди- рации створок митрального клапана, для которой
2018, том 21, № 2
характерно разрастание среднего слоя створки, состоящего из соединительной ткани. Вторичный ПМК характеризуется неизмененной морфологией клапана. Вторичный пролапс возникает в результате несоответствия между размерами створок клапана и полости левого желудочка. Возникновению нарушений сердечного ритма и проводимости при ПМК способствуют «механическая стимуляция» триггерной активности при регургитации на про-лабированном клапане, сочетание с аномально расположенными хордами, ремоделирование сердца и эндотелиальная дисфункция, нарушение проведения импульса при синдромах предвозбуждения и ранней реполяризации желудочков, дефицит магния и вегетативная дисфункция [4, 6].
Целью исследования было изучение частоты сочетания первичного пролапса митрального клапана I и II степени с удлинением интервала QT и выявление нарушений сердечного ритма в данной группе пациентов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Мы обследовали 85 больных с первичным ПМК и ранее недиагностированными нарушениями ритма. Средний возраст пациентов составил 35,5±10,5 лет, из них мужчины - 47%, женщины - 53%.
Критериями исключения было поражение сердца при артериальной гипертензии, ишемиче-ской болезни сердца, интоксикациях, приём лекарственных препаратов, оказывающих влияние на длительность QT.
Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) проводилось на аппарате Philips HD-7. Пациенты с I степенью ПМК составили 65% (55 человек), со II степенью - 35% (30 человек). При проведении доплерографического исследования митральная регургитация I степени выявлена у 41 % (35) пациентов.
Также всем пациентам выполнено суточное мониторирование ЭКГ с использованием аппарата Поли-Спектр-СМ. Интервал QT рассчитывали относительно частоты сердечных сокращений - корригированный интервал (QTc) по формуле Базетта: QTc = QT mm / . Удлинение интервала QT устанавливалось по данным суточного мониторирования ЭКГ при величине корригированного Q^ более 460 мс.
Статистические расчеты проводились с использованием пакетов прикладных программ Statistica 10, Microsoft Excel. При анализе применялись методы описательной статистики (для количественных переменных вычислялись такие показатели, как n - количество значений в анализируемой совокупности данных; при нормальном распределении вычисляли среднее арифметическое (M), стандартное отклонение (ст), при описании признаков, не подчиняющихся закону нормального распределения,
использовали медиану (Ме), 25-й, 75-й перценти-ли, а для категориальных - частоту и долю в процентах). Критерий Крускала-Уоллиса (критерий Н) применялся для оценки различий между выборками по уровню изучаемого признака. При проведении корреляционного анализа использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена (К.8). При выполнении сравнений уровень значимости (р) был принят равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
По результатам исследования, увеличенная продолжительность QTс (> 460 мс) выявлена у 26% пациентов (22 человека) с первичным ПМК. При этом у больных с I степенью ПМК удлинение QTс обнаружено у 22% (12 человек), со II степенью ПМК - в 34% (10 человек) случаев. При проведении корреляционного анализа установлена сильная прямая взаимосвязь между степенью ПМК и продолжительностью QTс - К.з=0,65.
При проведении суточного мониторирования ЭКГ мы изучили нарушения ритма у больных с ПМК в зависимости от продолжительности QTс. Критерием исключения являлось наличие сложных нарушений ритма по данным дискретной регистрации ЭКГ в анамнезе и при обращении пациента.
При изучении распространённости суправен-трикулярных нарушений ритма достоверных отличий в группах больных с нормальной и удлиненной продолжительностью интервала QTс не выявлено (таб. 1).
Однако при исследовании желудочковых аритмий были выявлены значимые различия в частоте нарушений ритма у больных в зависимости от длительности QT (таб. 2).
Таким образом, по данным суточного мо-ниторирования ЭКГ в группе пациентов с ПМК, имеющих продолжительность интервала QTс > 460 мс достоверно чаще выявлялись пациенты с желудочковыми нарушениями ритма высоких градаций, такими как парные мономорфные, парные полиморфные желудочковые экстрасистолы и пробежки желудочковой тахикардии (3 и более комплекса).
Так, общее количество парных мономорфных желудочковых экстрасистол по данным суточного мониторирования ЭКГ в группе пациентов с ПМК и интервалом QTс < 460 мс в среднем составило 3 (2;5), у больных с интервалом QTс > 460 мс - 6 (4;8), р=0,038 (рис. 1).
Общее количество парных полиморфных желудочковых экстрасистол в группе больных с с ПМК и интервалом QTс < 460 мс равнялось 2(1; 3), при этом в группе пациентов с удлиненным интервалом QTс было достоверно выше с составило 4 (2; 6), р=0,044 (рис. 2).
Таблица 1
Частота суправентрикулярных аритмий у больных с ПМК
Показатель Больные с ПМК и длительностью 0Тс<460 мс, п=63 Больные с ПМК и длительностью ОТс>460 мс, п=22 Достоверность (р)
Единичные суправентри-кулярные экстрасистолы 35 (25; 40) 40 (28; 44) р=0,056
Парные суправентри-кулярные экстрасистолы 3 (2; 4) 4 (2;6) р=0,06
Групповые суправентри-кулярные экстрасистолы 2 (1;3) 3 (2;4) р=0,066
Фибрилляция предсердий - - -
Пароксизмы суправентрикулярной тахикардии 2 (1;3) 3 (2;4) р=0,066
Таблица 2
Частота желудочковых аритмий у пациентов с ПМК
Показатель Больные с ПМК и длительностью 0Тс<460 мс, п=63 Больные с ПМК и длительностью 0Тс>460 мс, п=22 Достоверность (р)
Единичные мономорфные желудочковые экстрасистолы 15 (12; 18) 25 (20; 30) р=0,046
Единичные полиморфные желудочковые экстрасистолы 8 (6; 10) 16 (14; 18) р=0,034
Парные мономорфные желудочковые экстрасистолы 3 (2;5) 6 (4;8) р=0,038
Парные полиморфные желудочковые экстрасистолы 2(1; 3) 4 (2; 6) р=0,044
Пробежки желудочковой тахикардии (3 и более комплекса) 0 2(1; 3)
Парные мономорфные желудочковые экстра систолы
Сочетание ПМК с длительностью Сочетание ПМК с длительностью дТс-:460 мс С? 1 с^460 мс
Рисунок 1. Частота парных мономорфных желудочковых экстрасистол у больных с ПМК
2018, том 21, № 2
Парные полиморфные желудочковые экстра систолы
Соч етанпе ГПМК с ^лпт&тьностью Q Тс =:460 не
Сочетание 11 \ 1К с длжгеп ьностъге Q Тс=-460 не
Рисунок 2. Частота парных полиморфных желудочковых экстрасистол у больных с ПМК
Кроме того, наиболее опасные желудочковые нарушения ритма в виде пробежек желудочковой тахикардии (3 и более комплекса) по данным суточного мониторирования ЭКГ регистрировались только в группе пациентов, имеющих первичный ПМК в сочетании с удлинением интервала QTс > 460 мс.
ОБСУЖДЕНИЕ
Частота внезапной сердечной смерти при первичном ПМК зависит от многих факторов, основными из которых являются электрическая нестабильность миокарда при наличии синдрома удлиненного интервала QT и появление желудочковых аритмий. Распространённость нарушений продолжительности интервала QT у пациентов с ПМК можно объяснить несколькими причинами. Во-первых, патологией ионных каналов: наследственными каналопатиями, проявляющиеся синдромами удлинённого и укороченного интервала QT. Во-вторых, наличием морфологических изменений сердца в виде ПМК, способствующих ремоделированию сердца, межтканевой асимметрии, неравномерному проведению импульса, появлению ранних или поздних постдеполяризаций и, в-третьих, генетически предопределённым дефицитом магния.
В нашем исследовании удлиненный интервал QT выявлен у 26% пациентов (22 человека) с первичным ПМК. При проведении корреляционного анализа выявлена прямая взаимосвязь между степенью ПМК и продолжительностью интервала QT. По данным суточного мониторирования ЭКГ в группе пациентов с ПМК, имеющих продолжительность интервала QTс > 460 мс достоверно чаще выявляются пациенты с желудочковыми нарушениями ритма высоких градаций (Lown III, IV).
ВЫВОДЫ
1. Удлинение QTc > 460 мс выявлено у 26% пациентов с первичным пролапсом митрального клапана, при этом установлена сильная прямая взаимосвязь между степенью пролапса и продолжительностью QTc
2. В группе пациентов с пролапсом митрального клапана и удлинённым Q^ достоверно чаще выявляются больные с желудочковыми нарушениями ритма высоких градаций.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors have no conflict of interests to declare.
Финансирование. Отсутствует.
ЛИТЕРАТУРА
1. Gaisenok O.V. Sudden cardiac death: etiologicy in patients of different ages, risk factors and prevention. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2016;7(2):204-211.
2. Бокерия О.Л., Санакоев М.К. Синдром удлиненного QT-интервала. Анналы аритмологии. 2015;12(2):114-127.
3. Bazett H.C. An analysis of the time-relations of electrocardiograms. Heart. 1920;7:353-370.
4. Ковальчук Л.С. Синдром удлиненного интервала qt и его роль в возникновении сложных нарушений ритма сердца и внезапной смерти. Проблемы здоровья и экологии. 2016;49 (3):13-19.
5. Roden D.M. Long QT Syndrome. N. Engl. J. Med. 2008;358(2):169-76.
6. Kuzhel D.A., Matyushin G.V., Savchenko E.A. Diagnostics and treatment of mitral valve prolapse. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2016;6(4):539-542.
7. Сметанин М.Ю. Дисплазия соединительной ткани и внезапная сердечная смерть. Междуна-
родный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016;9(3):405-408.
8. Turker Y. et al. Predictors of ventricular arrhythmias in patients with mitral valve prolapse. Int. J. Cardiovasc. Imaging. 2010;26:139-145.
9. Ягода А.В., Гладких Н.Н. Аритмический синдром у лиц молодого возраста с пролапсом митрального клапана. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2017;1:249-255.
10. Chen H.Y. Relationship of heart rate turbulence, heart rate variability and the number of ventricular premature beats in patients with mitral valve prolapse and non-significant regurgitation. Int. J. Cardiol. 2009;135:269-271.
REFERENCES
1. Gaisenok O.V. Sudden cardiac death: etiologicy in patients of different ages, risk factors and prevention. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2016;7(2):204-211.
2. Bokeria O.L., Sanakoev M.K. Long QT syndrome. Annals of aritmology. 2015;12(2):114-127 (In Russ).
3. Bazett H.C. An analysis of the time-relations of electrocardiograms. Heart. 1920;7:353-370.
4. Kovalchuk L.S. Long QT interval syndrome and its role in cardiac arrhythmia and sudden death. Problems of health and ecology. 2016;49 (3):13-19 (In Russ).
5. Roden D.M. Long QT Syndrome. N. Engl. J. Med. 2008;358(2):169-76.
6. Kuzhel D.A., Matyushin G.V., Savchenko E.A. Diagnostics and treatment of mitral valve prolapse. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2016;6(4):539-542.
7. Smetanin M.Yu. Connective tissue dysplasia and sudden cardiac death. Дисплазия соединительной ткани и внезапная сердечная смерть. International Journal of Applied and Fundamental Research. 2016;9(3):405-408 (In Russ).
8. Turker Y. et al. Predictors of ventricular arrhythmias in patients with mitral valve prolapse. Int. J. Cardiovasc. Imaging. 2010;26:139-145.
9. Yagoda A.V., Gladkih N.N. Arrhythmical syndrome in young persons with mitral valve prolapse. Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2017;1:249-255 (In Russ).
10. Chen H.Y. Relationship of heart rate turbulence, heart rate variability and the number of ventricular premature beats in patients with mitral valve prolapse and non-significant regurgitation. Int. J. Cardiol. 2009;135:269-271.
