CC BY
55
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УДК 616.126.42
РЕЗУЛЬТАТЫ ДЛИТЕЛЬНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И ФАРМАКОТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ИДИОПАТИЧЕСКИМ ПРОЛАПСОМ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
Е.В. Акатова, О.П. Николин, А.И. Мартынов
ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России
E-mail: akev@list.ru
THE RESULTS OF OBSERVATION AND TREATMENT OF PATIENTS WITH IDIOPATHIC MITRAL VALVE PROLAPSE
E.V. Аkatova, O.P. Nikolin, A.I. Martynov
Moscow State University of Medical and Dentistry
Проведено исследование распространенности и выраженности клинической симптоматики у 31 пациента с иди-опатическим ПМК. Представлены синдромологические и клинические особенности фенотипических нарушений ДСТ. Проведена оценка влияния терапии препаратом магния на симптоматику и степень тяжести всех клинических проявлений у больных ПМК с выраженными фенотипическими признаками. Клинически значимая эффективность применения оротата магния зафиксирована у 67,7% пациентов.
Ключевые слова: пролапс митрального клапана, дисплазия соединительной ткани, магнерот.
Investigation of the prevalence and severity of clinical symptoms in 31 patients with idiopathic mitral valve prolapse has been carried out. Clinical features of phenotypic violations are presented. The influence of therapy with magnesium on the symptoms and severity of clinical manifestations in patients with mitral valve prolapsed with marked phenotypic traits is estimated. Clinically significant efficiency of application of the magnesium is fixed in 67.7% of the patients.
Key words: mitral valve prolapsed, dysplasia, magnerot.
Введение
Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) - генетически обусловленная аномалия соединительнотканного матрикса организма, приводящая к дисфункции различных органов и систем. Для ДСТ характерны распространенность в популяции, прогредиентность течения, полиор-ганность поражения, клинический полиморфизм. Выделяют дифференцированные и недифференцированные формы ДСТ. Чаще встречаются недифференцированные (несиндромные) формы ДСТ с мультифакториальными механизмами развития. В их возникновении играют роль как мутации большого числа генов, так и воздействие разнообразных факторов внешней среды [3, 7].
Вариантом недифференцированной формы ДСТ является идиопатический пролапс митрального клапана (ПМК). Популяционная частота ПМК в зависимости от метода обследования, используемых критериев диагностики и обследуемого контингента колеблется от 1,8 до 38% [5, 6]. Существенное значение имеет высокая распространенность ПМК среди молодых - лиц призывного,
детородного, трудоспособного возраста. Среди пациентов с ПМК преобладают женщины, особенно в возрасте 20-29 лет, у мужчин ПМК чаще отмечен в 30-39 лет.
Распространенность в популяции, многообразие возможных последствий и осложнений определяют актуальность своевременной диагностики и лечения недифференцированной ДСТ.
Внезапная смерть является самым грозным осложнением ПМК, частота которой составляет 1,9:10000 [5, 10]. В большинстве случаев внезапная смерть связана с предшествующей желудочковой тахикардией или с острой левожелудочковой недостаточностью вследствие разрыва хорд [4, 5]. К факторам риска внезапной смерти при ПМК относят женский пол, гемодинамически значимую митральную регургитацию Ш-1У степени, удлинение интервала Q-T, нарушения реполяризации, ЭхоКГ-кри-терии миксоматозной дегенерации створок митрального клапана, наличие в анамнезе синкопов, а также случаи внезапной смерти среди родственников [9, 12, 13].
Частота ишемического инсульта при ПМК составляет 2-5%, а транзиторные ишемические атаки выявляют у 20%
пациентов с ПМК [9, 14]. Причиной неврологических осложнений при ПМК является тромбоэмболия миксома-тозно измененных створок митрального клапана, которая служит основой для формирования микро- и макротромбов и/или изменения системы гемостаза [1].
У 3,6-6,0% пациентов с ПМК развивается инфекционный эндокардит, наиболее вероятно, связанный с наличием миксоматозной дегенерации пролабирующих створок митрального клапана [8, 9].
Установлено, что выраженность клинической симптоматики у пациентов с ПМК зависит, помимо влияния дисфункции вегетативной нервной системы, и от дефицита магния [12, 13]. Отмечено, что дефицитом магния при ПМК обусловлены такие симптомы, как сердцебиение, боль в левой половине грудной клетки, парестезии и липотимия, поскольку их проявления значительно уменьшались после лечения препаратами магния [10, 14]. У этих лиц гипомагниемия играет важную этиопатогене-тическую роль в развитии аритмий сердца, особенно желудочковых экстрасистолий и удлинении интервала Q-T [6], нейропсихических нарушений, утомляемости, депрессии [11], низкой толерантности к физической и эмоциональной нагрузке [15], тромбоэмболических осложнений [9]. В литературе имеются сведения о том, что дефицит магния способствует повышению уровня катехоламинов плазмы крови [2, 15].
В настоящее время содержание магния определяют в биологических жидкостях - крови, моче и биопсийном материале - скелетной мускулатуре, волосах [14]. Термин гипомагниемия отражает уменьшение концентрации магния в плазме крови менее 0,7 ммоль/л.
Материал и методы
В настоящем исследовании приняли участие 31 пациент с ПМК: 18 мужчин (средний возраст 39,4±0,9) и 13 женщин (средний возраст 38,9±1,1), регулярно принимавших магнерот в течение 15 лет, у которых были выявлены изначально выраженные фенотипические нарушения ДСТ. Больные были обследованы в начале исследования и через 15 лет наблюдения. Пациенты получали маг-нерот, содержащие 500 мг оротата магния (32,8 мг элементарного Mg) в дозе 1500 мг в сутки (97,4 мг элементарного Mg) в течение всего периода наблюдения 2 раза в год (продолжительность курса 3 месяца). Другой постоянной кардиальной и метаболической терапии не получали.
Критериями включения служили: раннее диагностированный ПМК, понимание пациентами сути предстоящего исследования, наличие нарушений ритма, наличие артериальной гипертонии I стадии, I и II степени, добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
У всех пациентов с идиопатическим ПМК после клинико-инструментального обследования были исключены органические заболевания внутренних органов, такие как ишемическая болезнь сердца, некоронарогенные заболевания сердца (миокардиты, миокардиодистрофии, кар-диомиопатии), заболевания щитовидной железы. Исследование проводились в ГКБ №40 (главный врач - д.м.н.,
профессор А.Я. Самохин), являющейся клинической базой кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультета МГМСУ.
Комплексное клинико-инструментальное обследование проводилось всем пациентам и включало в себя определение фенотипических особенностей с использованием модифицированной фенотипической карты M.J. Glesby, клиническое обследование с использование оригинальной клинической карты, ЭхоКГ, проводимая в одно-и двухмерном режимах с отнхронной записью ЭКГ, ЭКГ покоя в 12 стандартных отведениях с оценкой по стандартным критериям, суточное мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование АД, исследование вариабельности ритма сердца. Эффективность фармакотерапии у каждого пациента оценивали как клинически значимую при уменьшении степени тяжести (в баллах) анализируемых параметров на 50% и более от исходного уровня.
Статистическую обработку полученных результатов проводили после создания компьютерных баз данных с помощью программы “Microsoft Office Exсel 2007”. Для проведения статистического анализа данных использовали пакет программ “Biostat 4.0” и “Microsoft Office Excel 2007”. Для проверки гипотезы о нормальном распределении использовали показатели медианы, моды, асимметрии и эксцесса.
Результаты и обсуждение
При изучении клинической картины на фоне лечения в результате длительного наблюдения отмечена четкая положительная динамика, проявляющаяся в улучшении как общего состояния и самочувствия, так и в изменении конкретных симптомов и синдромов, подтвержденном различными субъективными и объективными показателями.
Одной из частых жалоб, причиняющих массу неудобств и вызывающих серьезную озабоченность наших пациентов, являются кардиалгии, которые имеют самые разнообразные формы и продолжительность. После терапии количество больных с кардиалгиями уменьшилось более чем в 3 раза (с 96,8 до 32,2%), причем с колющими болями в левой половине грудной клетки - почти в 3 раза (с 58,1 до 22,6%). Установлено достоверное уменьшение числа лиц с частыми кардиалгиями. Также отмечено достоверное уменьшение частоты всех клинических симптомов СВД, в том числе вегетативных кризов, в 2,5 раза (с 64,5 до 25,8%).
Достоверно уменьшилась частота и степень тяжести всех сосудистых нарушений - утренней головной боли (с 48,4 до 12,9%), липотимии (с 64,5 до 29,0%), мигрени (с 25,8 до 0,0%) и головной боли напряжения (с 71,0 до 32,2%), сосудистых нарушений в конечностях (с 83,9 до 45,2%) и головокружений (с 77,4 до 45,2%). Клинически значимое улучшение выраженности синдрома сосудистых нарушений отмечено у 67,7% больных с ПМК. Син-копальные состояния были представлены обмороками с нейрогенным и ортостатическим механизмом, причем последние диагностированы в 1,5 раза реже. После обследования ортостатические и нейрогенные синкопы выявлялись с такой же частотой, как и до лечения. Досто-
верно уменьшилась после терапии тяжесть сосудистых нарушений. Так, если до лечения легкая, средняя и тяжелая степени были диагностированы у 32,2, 58,1 и 9,7% лиц соответственно, то после лечения в 16,1% случаев сосудистые нарушения отсутствовали, в 3 раза увеличилось число лиц с легкой степенью тяжести, а тяжелая степень не выявлена.
Оценивая тяжесть клинической картины после лечения, следует отметить достоверное снижение степени ее тяжести. Так, число лиц с легкой степенью тяжести увеличилось в 7 раз, а тяжелая степень не выявлена ни у одного пациента. Клинически значимая эффективность терапии на тяжесть клинической картины в целом выявлена у 67,7% больных, эффективность, которая часто соответствует клинически значимому улучшению - у 32,3% больных. Таким образом, оценивая влияние терапии препаратами магния на симптоматику и степень тяжести всех клинических проявлений у больных ПМК с выраженными фенотипическими признаками, необходимо подчеркнуть достоверное улучшение общего состояния пациентов и уменьшение частоты и степени тяжести всех клинических синдромов и симптомов заболевания. Клинически значимая эффективность применения магниевой соли оротовой кислоты зафиксирована у 67,7% пациентов.
При проведении ЭхоКГ-исследования у 80,7% человек обнаружена 1-я степень, у 19,3% - 2-я степень прола-бирования (табл. 1). Глубина пролабирования створок митрального клапана составила 4,7±0,1 мм, количество лиц с миксоматозной дегенерацией створок митрального клапана - 32,2%. После терапии магнеротом отмечено достоверное уменьшение глубины пролабирования (3,4±0,1 мм) и степени митральной регургитации. Число лиц с регургитацией I степени уменьшилось с 25,8% до 16,1%, II степени - с 6,5 до 0%. Также уменьшился размер левого предсердия, исходные размеры которого не превышали норму (с 3,1±0,1 до 2,9±0,1 см). Миксоматозная дегенерация пролабирующих створок митрального клапана выявлена изначально у 32,2%, а после применения магнерота - у 19,4%, т.е. число лиц с миксоматозной дегенерацией уменьшилось на 13% (табл. 1).
После терапии у пациентов отмечено достоверное уменьшение средней и максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС), количества эпизодов тахикардии и частоты пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНЖТ), наджелудочковой экстрасистолии (НЖЭ), желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) и синдрома ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) в течение суток (табл. 2).
У больных с ПМК после лечения отмечено также достоверное уменьшение максимального систолического и диастолического, гипертонической нагрузки АД и повышенной вариабельности систолического и диастолического АД за сутки (табл. 3). После регулярного приема маг-нерота выявлено отсутствие больных с артериальной гипертензией и с нарушениями суточного профиля АД.
Побочные явления магнерота отсутствовали. Индекс эффективности соответствовал терапевтическому действию, который оценивали по 4-балльной системе: 1 (значительный индекс эффективности) - означал полную или
Таблица 1
Динамика эхокардиографических показателей у больных с ПМК (М±т, %)
Показатели До лечения Через 15 лет
Наличие признаков ПМК, % 100 87,1
глубина, мм 4,7±0,1 0, +1 т
миксоматозная дегенерация 32,2 19,4
Регургитация, %
1-я степень 25,8 16,1
2-я степень 6,5 0,0
Размер камер сердца:
ЛП, см 3,1+0,1 2,9+0,1
ПП, см 2,2±0,1 2,2+0,1
ПЖ, см 2,5±0,0 2,5+0,1
КДР см 4,7+0,1 4,8+0,1
КСР, см 2,7+0,1 2,8+0,1
КДО, см 101,6+4,3 106,5+3,5
КСО,см 31,2+1,6 31,6+1,4
Показатели центральной гемодинамики:
УО, мл 72,1+3,4 75,8+3,1
МО, л/мин 5,6+0,3 5,7+0,2
СИ,л/мин 3,5+0,2 3,7+0,1
Сократительная способность миокарда:
ФВ, % 70,5+1,2 68,8+1,1
ДБ, % 0,42+0,0 0,41+0,0
Примечание: * - р<0,05, здесь и далее.
Таблица 2
Динамика показателей суточного мониторирования ЭКГ
(М±т, %)
Показатели До лечения Через 15 лет
ЧСС, уд/мин:
средняя 79,4+1,2 71,0+0,4*
минимальная 51,0+1,0 54,9+0,9
максимальная 146,9+2,7 108,7+2,1*
Количество эпизодов брадикардии 786,4+74,2 675,1+40,4
Количество эпизодов тахикардии 1064,52+101,6 367,7+27,5*
НЖЭ 37,6+13,7 10,3+3,4*
ЖЭ 1234,3+498,1 465,3+98,4*
ПНЖТ, % ,5 5, 3 0,0*
Миграция водителя ритма, % 35,5 12,9*
Синусовая аритмия, % 83,9 29,0*
Синдром тахи-брадикардии, % 19,4 9,7
ДСУ, % 9,7 0,0
СРРЖ, % 32,2 0,0*
почти полную редукцию симптоматики; 2 (средний индекс эффективности) - частичная редукция симптомов; 3 (минимальный индекс эффективности) - незначительное улучшение; 4 - без изменений или ухудшение.
Установлено, что полное или почти полное исчезновение симптомов заболевания (значительный индекс эффективности) выявлено в 51,6% случаев, частичное (средний индекс эффективности) - в 35,5% и незначи-
Таблица 3
Динамика показателей суточного мониторирования АД (M±m, %)
Показатели До лечения Через 15 лет
Максимальное АД (мм рт.ст.)
систолическое 153,43+3,4 115,4+6,5*
диастолическое 106,6+2,8 72,4+2,1*
Среднее АД (мм рт.ст.)
систолическое 116,3+1,2 111,8+4,6
диастолическое 71,5+1,1 70,1+1,6
Минимальное АД (мм рт.ст.)
систолическое 88,6+1,3 101,1+1,8
диастолическое 47,6+1,0 60,4+2,1
Гипертоническая нагрузка
систолическим АД 6,8+1,7 ,3 +1 ,2 4,
диастолическим АД 6,5+1,0 4,0+1,1*
Степень ночного снижения АД
систолического 12,9+1,0 14,3+3,2
диастолического 19,5+1,5 16,5+2,1
Вариабельность АД (%) систолического
нормальная 80,0 100*
повышенная 20,0 0,0*
Вариабельность АД (%) диастолического
нормальная 64,0 100*
повышенная 36,0 0,0*
тельное улучшение (минимальный индекс эффективности) - в 12,9%.
Заключение
В результате проведенного обследования, после длительного регулярного приема магнерота мы можем сделать заключение о высокой эффективности препарата в отношении большинства клинических проявлений у больных с ПМК. Оценивая влияние терапии препаратами магния на симптоматику и степень тяжести всех клинических проявлений у больных ПМК с выраженными фенотипическими признаками, необходимо подчеркнуть достоверное улучшение общего состояния пациентов и уменьшение частоты и степени тяжести всех клинических синдромов и симптомов заболевания. Клинически значимая эффективность применения магниевой соли оротовой кислоты зафиксирована у 67,7% пациентов.
Также у больных, регулярно принимавших магнерот, установлено достоверное изменение ЭхоКГ-параметров, свидетельствующее о положительном влиянии магния на диспластические изменения: уменьшение глубины про-лабирования МК, степени митральной регургитации, размера левого предсердия и частоты МД створок МК. Зафиксировано увеличение количества пациентов с эуки-нетическим типом центральной гемодинамики, уменьше-
ние - с гипокинетическим и с гиперкинетическим типом. У больных с ПМК до лечения установлено достоверное увеличение по сравнению с нормой времени изово-люметрического расслабления левого желудочка, которое значительно уменьшилось после лечения.
Литература
1. Барышникова Г.А. Дефицит магния и его коррекция при сердечно-сосудистых заболеваниях // Клинический вестник. - 1994. - Т. 1. - С. 28-31.
2. Громова О.А. Магний и пиридоксин: основы знаний. Новые технологии диагностики и коррекции дефицита магния. -М. : РСЦ Институт микроэлементов, ЮНЕСКО, 2006. -176 с.
3. Земцовский Э.В. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани. Карфаген должен быть разрушен? // Кар-диоваск. тер. проф. - 2008. - Т. 6. - С. 73-76.
4. Мартынов А.И., Степура О.Б., Остроумова ОД. и др. Пролапс митрального клапана. Часть II. Нарушения ритма и психологический статус // Кардиология. - 1998. - Т. 38, вып. 2. - С. 74-81.
5. Сторожаков Г.И., Верещагина Г.С., Малышева Н.В. Стратификация риска и выбор клинической тактики у пациентов с пролапсом митрального клапана // Сердеч. недостат. -2001. - Т. 2, вып. 6. - С. 287-290.
6. Форстер О.В., Шварц Ю.Г. Имеется ли взаимосвязь между степенью дисплазии соединительной ткани, эмоциональным статусом и фибрилляцией предсердий у больных ишемической болезнью? // Вестник аритмологии. - 2003. -Вып. 33. - С. 18-21.
7. Яковлев В.М., Карпов Р.С., Гасаненко Л.Н. Пролапс митрального клапана (этиология, патогенез, клиника, лечение). -Томск : Изд-во Том. ун-та, 1985. - 187 с.
8. Barrett C.C., Kirtley M., Mangham R. Mitral valve prolapse // J. La State Med. Soc. - 1991. - Vol. 143 (5). - Р. 41-43.
9. Basso C., Thiene G., Corrado D. et al. Juvenile sudden death by cardiovascular disease // Eur. Heart J. - 2003. - Vol. 14. -Р. 165-172.
10. Boudoulas H., Schaal S.E., Stang J.M. et al. Mitral valve prolapse: cardiac arrest with long-term survival // Int. J. Cardiol. - 1999.
- Vol. 26 (1). - Р 37-44.
11. Cole W.G., Chan D., Hichey A.J. Collagen composition of normal and myxomatous human mitral heart valves // Biochem. J. -1996. - Vol. 219 (2). - Р. 451-460.
12. Cohen L., Bittermann H., Grenadier E. et al. Idiopathic magnesium deficiency in mitral valve prolapse // Am. J. Cardiol.
- 1996. - Vol. 57(6). - Р. 486-487.
13. Durlach J., Luftalla G., Poenaru S. et al. Latent tetany and mitral valve prolapse due to chronic primary magnesium deficit. // 1st Eur. Congress Magnesium. - Lisаbon, 1993. - Р- 102-112.
14. Reba A., Lutfalla G., Darlu P. Magnesium et syndrom de Barlov // Inform. Cardiol. - 1998. - Vol. 12(6). - Р. 511-518.
15. Whang R., Hampton E.M., Whang D.D. Magnesium homeostasis and clinical disorders of magnesium deficiency // Ann. Pharmacother. - 1994. - Vol. 28(2). - Р. 220-226.
Поступила 13-04-2011
