CC BY
210
Т.П.МАРКОВА, доцент, к.м.н., Д.Г.ЧУВИРОВ, к.м.н., ГОУ Институт повышения квалификации Федерального управления медико-биологических проблем при Минздравсоцразвития РФ, Москва
Длительно и часто болеющие дети
К группе часто болеющих детей (ЧБД) принято относить детей, подверженных частым респираторным заболеваниям, в основном из-за транзиторных отклонений и возрастных особенностей иммунной системы детского организма. ЧБД составляют, по данным разных авторов, от 20% до 65% детской популяции [1,2]. По классификации Института гигиены детей и подростков Минздравсоцразвития РФ, часто болеющие дети относятся ко II группе здоровья (дети с отягощенным биологическим анамнезом, функциональными и морфологическими особенностями, т.е. дети с риском развития у них хронического заболевания) [3,15,16,18].
В 1986 г. В.Ю.Альбицким и А.А.Ба-рановым была предложена характеристика часто болеющих детей по количеству эпизодов ОРЗ [3]:
♦ дети до 1-го года — 4 и более эпизодов ОРЗ в год;
+ дети до 3-х лет — 6 и более эпизодов ОРЗ в год;
+ дети 4—5 лет — 5 и более эпизодов ОРЗ в год;
+ дети старше 5 лет — 4 и более эпизодов ОРЗ в год.
Уровень заболеваемости ОРЗ у ЧБД в несколько раз выше, чем у эпизодически болеющих детей. Повторные инфекции дыхательных путей — одна из наиболее частых причин визитов к педиатрам, а также госпитализаций в стационары. Можно выделить комплекс факторов, влияющих на частоту инфекций: запаздывание развития иммунной сис-
темы, анатомо-физиологические особенности респираторного тракта у детей (мукоцилиарная и сурфактантная система, особенности строения бронхов), социальные условия жизни (питание, бытовые условия). Локализация очагов инфекции и нозологические формы различны: 1) верхние дыхательные пути (назофарингиты, острые средние отиты, синуситы, тонзиллиты);
2) круп и ларинготрахеобронхиты;
3) инфекции нижних дыхательных путей (бронхиолиты и пневмонии). Повторные инфекции могут вызываться бактериями, вирусами и другими агентами: а) бактерии: Haemophhilis influenzae (наиболее часто тип b), Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Mora-xella (Branhmanella) catharalis; б) вирусы, преимущественно: респираторно-
синцитиальный, гриппа, парагриппа, аденовирусы; в) возбудители семейства Chlamydia и Mycoplasma, особенно Chlamydia pneumonia и Mycoplasma pneumonia.
Особый интерес для иммунологов-аллергологов представляют дети, характеризующиеся частотой ОРЗ от 6 до 12—15 раз в год.
В литературе немного публикаций по клинико-иммунологическому обследованию ЧБД. Ряд исследователей указывает на нарушение процессов интерфе-ронообразования (ИФН) у данной группы больных. Индивидуальная способность к синтезу ИФН генетически детерминирована, а резистентность к вирусным инфекциям во многом зависит от выработки ИФН еще до инфицирования [5,7].
У ЧБД способность клеток к синтезу альфа-ИФН снижена (5,7Ед/мл) в сравнении с редко болеющими детьми (11,3Ед/мл соответственно). Менее четко выражены сезонные ритмы синтеза ИФН, в частности, у редко болеющих детей синтез ИФН клетками выше осенью и зимой, менее выражен летом и весной. У ЧБД синтез ИФН снижен во все сезоны [3,4].
При изучении факторов местного иммунитета у ЧБД было установлено, что у них снижено содержание секреторного IgA в слюне (15,9±0,95 мг%) по сравнению с редко болеющими детьми (22,9±1,89 мг%). Несколько снижен уровень и активность лизоцима в носо-
таблица i| Сопутствующая
патология у обследованных больных
Сопутствующая Количество
патология детей
Эпизодов ОРЗ более 180
6 раз в год
Хронический аденоидит 49
Хронический тонзиллит 30
Хронический отит 45
Хронический фарингит 49
Ларинготрахеит затяжного течения 35
таблица г| Микрофлора, высеваемая из зева обследованных детей
Возбудитель % детей, у которых высевается возбудитель
эпизоды ОРЗ более 6 раз в год эпизоды ОРЗ 4-6 раз в год
Стафилококк 80 60
в том числе: Staphylococcus aureus 66 50
Staphylococcus haemoliticus 40 20
Стрептококк 60 40
в том числе: Streptococcus haemoliticus -в 30 6
Neisseria perflava 30 30
^p^eba^dum pseudodiphtheriае 14 6
Candida albicans 14 10
Роста флоры не обнаружено 10 20
ЭКОНОМИКА И МАРКЕТИНГ. ВОПРОСЫ ПОТРЕБЛЕНИЯ ЛС
27
вом секрете (у ЧБД — 22±0,2 мкг/мл и у редко болеющих — 25±0,2 мкг/мл соответственно) [3,4]. В последние годы уровень ^ и его фиксация на слизистых оболочках считается важным фактором, обеспечивающим резистентность к инфекциям. Лизоцим оказывает антибактериальное действие в комплексе с ^ и комплементом. Снижение синтеза ^ и лизоцима указывает на иммунодефицит в системе местного иммунитета у данной категории больных.
У ЧБД отмечаются нарушения ферментативных систем на уровне клетки. Отмечено снижение активности миелопе-роксидазы (136,3±3,1 у.е. — у ЧБД, 145±3,2 у.е. — у здоровых детей) в клетках и повышение активности щелочной фосфатазы (96,3 у.е. — у ЧБД и 80,2 у.е.— у здоровых детей) [4,5]. Исследование функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов в НСТ-тесте установило снижение данного показателя (спонтанная активность — 4,5±1,4%; активированная — 20,2±2,8%, а у редко болеющих детей 8,2±1,8% и 35,4±3,6% соответственно) [7].
При обследовании ЧБД с сопутствующей ЛОР-патологией выявлено достоверное снижение относительного и абсолютного количества ЕАС-РОК, Е-РОК, повышение сывороточного ^М. Дисим-муноглобулинемия выявлена у 75—93,8% детей. У 18,8% детей отмечено снижение абсолютного количества В-лимфоци-тов [4].
По данным М.Е.Харьяновой, у ЧБД, не имеющих очагов хронических инфек-
ций и хронических сопутствующих заболеваний, не определено достоверных изменений иммунологических показателей по сравнению с клинически здоровыми детьми [6].
Эпидемиологические исследования показывают, что эпизоды ОРЗ чаще у детей раннего возраста, дошкольников, младших школьников. У детей в возрасте 10 лет и старше эпизоды ОРЗ наблюдаются реже. Частые и тяжело протекающие ОРЗ могут приводить к нарушению физического и нервно-психического развития, формированию хронических воспалительных процессов. Частые ОРЗ приводят к материальному ущербу (затраты на лечение, потеря трудового времени родителей) [15].
В 2001 г. Патрик Холт выдвинул предположение о том, что многие хронические заболевания взрослых связаны с нарушением созревания иммунной системы в детстве. В раннем детском возрасте наблюдается преобладание №2-клеток, что является жизненно необходимым. В возрасте до 1 года происходит иммунологический шифт от №2 к ТЫ-клеткам. У детей с низким уровнем ТЫ-клеток повышается риск развития бронхиальной астмы, что связано с синтезируемым профилем цитокинов
[17].
С учетом этих обстоятельств возрастает роль аллерголога-иммунолога в лечении ЧБД. Нами были отобраны и обследованы 180 ЧБД с частотой ОРЗ 6 раз и более в год, наличием очагов вторичной инфекции. У большинства детей диагностирована сочетанная патология
со стороны верхних дыхательных путей (эпизоды ОРЗ более 6 раз в год, аденоиды, трахеобронхиты, риносину-ситы, фаринготонзиллиты, отиты, ту-боотиты) (табл. 1).
Дополнительно было обследовано 30 детей с частотой обострений ОРВИ менее 6 раз в год, не имеющих очагов хронической инфекции. Все дети перед началом обследования были осмотрены аллергологом-иммунологом, педиатром, а при необходимости другими специалистами, включая отоларинголога, дерматолога и т.д.
Длительность наблюдения ЧБД от появления у них сопутствующих заболеваний составила от 1 до 3 лет. У 25 больных (13,8%) была диагностирована сопутствующая рецидивирующая герпетическая инфекция (число рецидивов 5—9 раз в году). У 20 больных (11,1%) имелись умеренные проявления атопического дерматита в виде локализованных очагов.
ЧБД характеризуются персистенцией инфекции в различных отделах респираторного тракта. Результаты исследования мазков со слизистых из зева на флору представлены в таблице 2.
При этом монокультура выделена у 40% детей, два и более возбудителя — у 47,2% детей, сочетанная бактериальная и грибковая флора — у 10% обследованных детей. С уменьшением числа эпизодов ОРЗ уменьшается частота и спектр высеваемых микроорганизмов. У 50% детей определены антитела к Mycoplasma pneumonia (IgM АТ в титре 1:8—1:32, IgG АТ в титре 1:16—1:64), при этом АГ обнаружен у 40% детей. У 30% детей определены АТ к Chlamydia pneumonia (IgM АТ в титре 1:8—1: 64; IgG АТ в титре 1:16—1:128). У 40—30% детей инфекция подтверждена методом ПЦР-диагностики (Mycoplasma и Chlamydia pneumonia соответственно). У 30% детей инфекция была смешанной. Представленные данные указывают на пер-систенцию инфекции в носоглотке, при этом подтверждение инфицирования Streptococcus haemoliticus в, Chlamidia и Mycoplasma pneumonia является показанием к назначению антибактериальной терапии [11]. Обследование в группе ЧБД у 50% детей выявляет дисбактериоз кишечника
таблица э| Нарушения показателей иммунной системы
у длительно и часто болеющих детей
Иммунная система % детей с нарушениями показателей
Синтез альфа-интерферона У 80% детей
Т-клеточное звено У 40% детей снижение CD3+- или CD4+-клеток
Макрофагальное звено У 20% детей снижение показателя спонтанной хемилюминесценции
Иммуноглобулины У 20% детей снижение уровня ^ или ^ в крови; у 94% детей снижение ^ в слюне; у 50% детей повышен уровень ^
Звено естественных киллеров У 15% детей снижение CD16+-клеток
В-клеточное звено У 15% детей снижение CD19+-клеток
28
ДЛИТЕЛЬНО И ЧАСТО БОЛЕЮЩИЕ ДЕТИ
БУДУЩЕЕ ЕСТЬ,
А ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА ПОКА НЕТ
В Государственной думе РФ в мае прошел «круглый стол» на тему «Нормативно-правовое регулирование научных исследований и применения в лечебной практике клеточных технологий». Председатель думского Комитета по охране здоровья Татьяна Яковлева, открывая заседание, отметила, что в настоящее время ведущие мировые державы форсируют исследования технологий стволовой клетки, вкладывая в развитие биотехнологических институтов немалые средства. «По экспертным оценкам, в мире уже к 2010 г. число пациентов, которым потребуется проведение клеточной терапии, составит сотни миллионов человек», — отметила она. По словам Яковлевой, в России идут интенсивные научно-исследовательские работы по созданию новых методов лечения на основе заместительной клеточной терапии стволовыми клетками, однако в стране отсутствует целостное нормативное регулирование данной сферы деятельности. Выступавшие на «круглом столе» отметили, что сейчас стволовыми клетками пытаются лечить сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, а также диабет, повреждение позвоночника и спинного мозга и некоторые другие болезни. Россия не должна отставать от других государств в этих перспективных исследованиях, потому что клеточные технологии являются одним из наиболее перспективных направлений развития биомедицинской науки, с которым связан прогресс в области лечения многих заболеваний. Однако существующие нормативные акты не могут в полной мере регулировать порядок исследований в области клеточных технологий. Исследования в области клеточных технологий требуют серьезного внимания и поддержки медицинской общественности и государственных структур. Участники «круглого стола» рекомендовали правительству РФ разработать и внести в Госдуму ряд дополнений в некоторые законодательные акты, включающих все аспекты регулирования в сфере клеточных технологий.
Соб. инф.
с преобладанием кокковой флоры, снижением высеваемости бифидум- и лактобактерий. Полученные данные указывают на нарушение микробиоты слизистых оболочек (носоглотка, кишечник).
В таблице 3 представлены результаты иммунологического обследования ЧБД. По результатам наших исследований, группа ЧБД в возрасте от 2 до 15 лет неоднородна по нарушениям в иммунной системе; их характер зависит от возраста, частоты эпизодов ОРЗ и наличия очагов хронической инфекции. У 20% детей в возрасте 2—7 лет снижено количество Т-клеток (CD3+, CD4+-клетки), а в возрасте 7,1—15 лет — у 50% детей ^4+-клетки). У 23% детей в возрасте 2—7 лет снижен уровень сывороточного IgG или IgA, а в возрасте 7,1—15 лет — только у 5% детей. У 50% детей повышен уровень общего IgE (160—220МЕ/мл) и диагностирована сенсибилизация к различным аллергенам (бытовые, эпидермальные, пыльцевые, бактериальные). У детей с частотой эпизодов ОРЗ 4—6 раз в год мы не наблюдали таких выраженных изменений в иммунной системе. Уровень сывороточного IgG у клинически здоровых детей в возрасте 4—7 лет выше (по данным Р.Я.Мешковой с соавт. и В.Н.Федосеевой с соавт.) по сравнению с его уровнем в группе ЧБД (по нашими данным) [12,13]. При увеличении числа эпизодов ОРЗ (более 6 раз в год) и наличии очагов хронической инфекции, усугубляющих изменения в иммунной системе, нами отмечалось снижение CD3+-, CD4+-, CD16+-клеток, уровня сывороточного IgA. При сравнении возрастных показателей Т- и В-клеток клинически здоровых детей и ЧБД (с увеличением числа эпизодов ОРЗ и наличием очагов хронической инфекции) было установлено, что эти показатели снижены у последних [14].
При наблюдении за группой ЧБД в течение 2-х лет отмечено повышение общего и специфического IgE, сенсибилизации к различным аллергенам (бытовым, эпидермальным, бактериальным), что клинически подтверждено развитием риносинусопатии и аллергического ринита у 30%, атопичес-
кого дерматита у 10%, повторного бронхита у 30% и бронхиальной астмы у 10% детей.
Нарушения в иммунной системе обосновывают назначение иммунот-ропных препаратов в группе ЧБД. Неплохо зарекомендовали себя в комплексном лечении ЧБД бактериальные иммуномодуляторы, среди которых выделяют препараты преимущественно местного действия (Имудон, ИРС-19, Ликопид в дозе 1 мг, Рибому-нил в виде спрея) и препараты системного действия (Бронхо-мунал, Ри-бомунил, ВП-4, Ликопид в дозе 10 мг). Использование препаратов местного действия более безопасно, например, ИРС-19 разрешено применять с 6-месячного возраста. Бактериальные иммуномодуляторы хорошо себя зарекомендовали в лечении и профилактике инфекций носоглотки и респираторного тракта [14, 19—23]. Брон-хомунал, ИРС-19, Имудон применяют для профилактики инфекций у больных хроническим фарингитом, хроническим тонзиллитом, хроническим бронхитом, в группе ЧБД. При этом наблюдается снижение частоты респираторных инфекций, хронического фарингита в 2—3 раза, частоты и длительности эпизодов обострений, потребности в назначении антибиотиков [19—22].
Таким образом, группа ЧБД с частотой эпизодов ОРЗ более 6 раз в год неоднородна по характеру нарушений в иммунной системе, наблюдается персис-тенция инфекции в носоглотке, дис-биоз кишечника, повышение общего и специфического ^. Клинически ЧБД характеризуются формированием очагов хронической инфекции, развитием сопутствующих и аллергических заболеваний. Программа реабилитации ЧБД должна предусматривать, дополнительно к наблюдению у других специалистов, диспансерное наблюдение у аллерголога-иммунолога, а также включение иммунотропных препаратов в систему комплексного лечения.
Ф
Список использованной литературы Вы можете запросить в редакции.
