CC BY
41
Клиническое наблюдение
э.Н. Федулова, О.А. Тутина, О.В. Федорова, Л.В. Бейер, С.А. Абрамов, А.Р. Богомолов
Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии
Длительная терапия инфликсимабом у девочки 14 лет с болезнью Крона
Контактная информация:
Федулова Эльвира Николаевна, кандидат медицинских наук, заведующая отделом патологии толстой кишки Нижегородского НИИ детской
гастроэнтерологии Росмедтехнологий
Адрес: 603005, Нижний Новгород, ул. Семашко, д. 22, тел.: 8 (831) 436-67-06 Статья поступила: 11.02.2009 г., принята к печати: 14.07.2009 г.
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) относятся к одним из самых сложных проблем в детской гастроэнтерологии. Это обусловлено неуклонным ростом заболеваемости, смещением дебюта в более ранний возраст, появлением тяжелых форм, учащением внекишечных проявлений, ранней инвалидизацией пациентов.
Несмотря на достаточно широкий арсенал медикаментозных средств, применяемых при ВЗК, в педиатрической практике до настоящего времени основными в лечении оставались препараты 5-АСК, кортикостероиды, цитостатики, а при отсутствии эффекта от консервативной терапии проводилось оперативное лечение. Подход к оптимальной хирургической тактике при данной патологии сложен и неоднозначен. Кроме того, в настоящее время все больше больных предпочитают хирургическому вмешательству новые методы лечения. Учитывая вышесказанное, актуальным является вопрос поиска альтернативной терапии.
В последние годы широко обсуждается роль иммунологических нарушений в патогенезе воспалительных заболеваний кишечника, и в частности цитокинового звена иммунитета. Фактор некроза опухоли альфа (ФНО а) — это провоспалительный цитокин, являющийся ключевым в запуске и поддержании воспалительного процесса при ВЗК. Его экспрессия повышена при разных иммуновоспалительных заболеваниях,
включая болезнь Крона и неспецифический язвенный колит. Лечение подобных болезней ингибиторами ФНО привело к впечатляющим клиническим результатам. Инфликсимаб представляет собой химерные антитела к человеческому ФНО а. У взрослых, больных ВЗК, успешно применяется антицитокиновая терапия инфликсимабом для индукции и поддержания ремиссии и как альтернатива хирургическому лечению. Препарат вызывает заживление слизистой оболочки, улучшает качество жизни и, что важно, снижает потребность в хирургических вмешательствах или госпитализациях. У детей инфликсимаб разрешен для применения с 6-летнего возраста для лечения болезни Крона. В Нижегородском НИИ детской гастроэнтерологии имеется 5-летний опыт применения этого препарата у детей. Представляем клинический пример длительного использования инфликсимаба (Ремикейда) у девочки с болезнью Крона.
Пациентка Л., 16 лет.
Диагноз: «Болезнь Крона терминального отдела подвздошной кишки, толстой кишки в фазе язв-трещин, тяжелая, с внекишечными проявлениями в виде хронического рецидивирующего конъюнктивита, артралгий».
Анемия 1-й степени, нормохромная, смешанной этиологии.
E.N. Fedulova, O.A. Tutina, O.V. Fedorova, L.V. Beyer, S.A. Abramov, A.R. Bogomolov
Nizhny Novgorod Research Institute of Pediatric Gastroenterology
131
Continuous infliximab therapy for a 14-years-old girl with Crohn disease
Клиническое наблюдение
132
Впервые приступообразные боли в животе были отмечены у ребенка в возрасте 3 лет 8 мес. По поводу данной симптоматики с подозрением на острый аппендицит девочку госпитализировали в хирургическое отделение, где диагноз был снят. С этого времени боли в животе периодически возобновлялись. В возрасте 6 лет девочка обследовалась и проходила курс лечения у гастроэнтеролога с диагнозом: «Хронический гастрит, хронический холецистит, лямблиоз, дисбактериоз кишечника». При обследовании была выявлена анемия средней степени тяжести. Неоднократно она проходила курс лечения по поводу фурункулеза.
С 6,5 лет впервые было отмечено разжижение стула, увеличение кратности дефекаций до 12 раз в сутки и появление прожилок крови в кале. По поводу данных жалоб девочка была неоднократно госпитализирована в инфекционную больницу, где проходила курс лечения с диагнозом: «Дизентерия (клиническая), типичная, средней степени тяжести (без серологического и бактериологического подтверждения)». В гастроэнтерологическом отделении проходила лечение с диагнозом: «Хронический поверхностный гастроэнтерит, стадия обострения; хронический холецистит». Состояние оставалось без изменения.
Впервые в возрасте 10 лет после проведенной ректоро-маноскопии был уставлен диагноз: «Неспецифический язвенный колит». С этого времени девочка постоянно находилась под наблюдением гастроэнтеролога, иммунолога. В лечении получала сульфасалазин или месала-зин непрерывными курсами, неоднократно назначался преднизолон перорально (начиная с 30 мг с последующим снижением дозы). Девочке проводились трансфузии свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы. На фоне комплексной терапии симптомы полностью не купировались, постоянно сохранялись воспалительные изменения в гемограмме.
В Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии девочка впервые была госпитализирована в возрасте 14 лет (в 2007 г.). При поступлении получала меса-лазин в дозе 1 г/сут. Предъявляла жалобы на боли в ступнях, голеностопных суставах, светобоязнь и слезотечение. Отмечено, что эти жалобы всегда сопровождали периоды ухудшения состояния у ребенка. Кроме того, беспокоили боли в животе, слабость, повышенная утомляемость, головокружения. Стул был до 6 раз в сутки, с примесью темной крови и слизи. Отмечались вялость, умеренные проявления хронической неспецифической интоксикации. Состояние при поступлении было оценено как средней степени тяжести. При осмотре обращали на себя внимание инъекция сосудов конъюктивы, светобоязнь и слезотечение. Было выявлено отставание в физическом развитии (масса 35,4 кг, рост 144 см), нарушение осанки, перераспределение подкожно-жировой клетчатки по кушингоидному типу, гипергидроз ладоней и акроцианоз. При аускультации выявлялись приглушение сердечных тонов, небольшой систолический шум на верхушке. При пальпации определялась болезненность в проекции желчного пузыря. По результатам проведенного обследования в стационаре выявлены легкая анемия (НЬ 100 г/л), повышение СОЭ до 32 мм/час, палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле до
Рис. 1. Язва в подвздошной Рис. 2. Полное заживление
кишке по данным язвенных дефектов по данным
колоноскопии видеокапсульной эндоскопии
17%, гипергаммаглобулинемия до 24,9%, повышение тимоловой пробы до 10,16 ед. Педиатрический индекс активности болезни Крона (PCDAI) составил 35 ед. По данным фиброколоноскопии в терминальном отделе подвздошной кишки, на 2-3 см проксимальнее баугиневой заслонки был обнаружен язвенный дефект размером 5 мм с утолщенными краями и участками фибрина (рис. 1). Определялось снижение гаустрации в поперечно-ободочной и отсутствие ее в нисходящем отделе толстой кишки. В прямой и дистальной трети сигмовидной кишки имели место единичные афты с венчиком гиперемии и фибрином диаметром до 2 мм, а начиная со средней трети поперечно-ободочной кишки и в нисходящей кишке, — множественные щелевидные продольные язвы, неглубокие, с утолщенными краями и налетом фибрина. В поперечно-ободочной кишке отмечена клиновидная деформация нескольких гаустр в результате продольного пересечения их язвенными дефектами. Наряду с язвенными дефектами отмечалась и неизмененная слизистая оболочка с отчетливым сосудистым рисунком. В слепой и восходящей кишке слизистая оболочка была изменена по типу «ткани, изъеденной молью», контактной кровоточивости отмечено не было. Заключение: язвенный колит, язвенный илеит. Обнаруженные изменения больше соответствовали болезни Крона подвздошной и толстой кишки в фазе язв-трещин. По данным гистологического исследования биоптатов толстой кишки были отмечены неравномерная высота поверхностного эпителия и неравномерное распределение крипт. Густой инфильтрат в собственной пластинке чередовался с участками слабовыраженной лимфо-плазмацитарной инфильтрацией, определялся фиброз мышечной пластинки. В биоптате были обнаружены глубокая эрозия щелевидной формы, проявления васкулита, скопление лимфоцитов по типу лимфоидного узелка. Заключение по данным гистологического исследования биоптатов подвздошной кишки: диффузный илеит, в другом био-птате: слизистая оболочка без выраженных воспалительных изменений.
Учитывая анамнез и результаты проведенного клиниколабораторного и инструментального обследования, больной был поставлен диагноз: «Болезнь Крона терминального отдела подвздошной кишки и толстой кишки в фазе язв-трещин, тяжелая, с внекишечными проявлениями в виде хронического рецидивирующего конъюнктивита, артралгий». Пациентке был начат курс
Ремикейд®
ИНФЛИКСИМАБ
и ЗМЕИ Я Я БУДУЩЕЕ
ы
Полную информацию о препарате Ремикейд”, включая данные о показаниях и противопоказаниях, приготовлении инфузионного раствора, способе применения и режимах дозирования, особых указаниях, а также информацию о побочном действии, смотрите в Инструкции по применению, вложенной в упаковку
За дополнительной информацией обращаться в ООО «Шеринг-Плау»
Россия, 119049, Москва, ул. Шаболовка, д. 10, стр. 2 Тел.: (495) 916 71 00, факс: (495) 916 70 94
ЭР-Ш-РЕМ 34-04-09
0^5 Шеринг-Плау
Клиническое наблюдение
134
3 года 8 мес 4 года 5 лет 6 лет 6,5 лет
10 лет 11 лет 12 лет 13 лет 14 лет 15 лет
Сорбенты, ферменты, пробиотики, «кишечные антисептики», спазмолитики повторными курсами
сульфасалазин, салофальк
Преднизолон повторными курсами 1 мг/кг
антицитокиновой терапии препаратом инфликсимаб (Ремикейд) в дозе 5 мг/кг по схеме 0-2-6 нед, далее каждые 8 нед. Клинически положительная динамика была отмечена уже после первой инфузии в виде значительного снижения воспалительных изменений в гемограмме, купирования болей в животе и проявлений конъюнктивита, ликвидации жалоб на светобоязнь и слезотечение, уменьшения кратности стула до 1 раза в сутки. После повторной инфузии купировались артрал-гии, нормализовалась гемограмма. При контрольном эндоскопическом исследовании и проведении капсульной эндоскопии была отмечена отчетливая положительная динамика в виде заживления язвенных дефектов (рис. 2). В течение года после начала курса антицито-
киновой терапии инфликсимабом наблюдалась ремиссия болезни Крона (PCDAI менее 10 баллов), девочка выросла на 7 см, отмечена положительная динамика в половом развитии в виде начала менструаций, развития вторичных половых признаков (рис. 3). Данный клинический случай отчетливо демонстрирует эффективность антицитокиновой терапии инфликсимабом у ребенка с тяжелой формой болезни Крона.
В настоящее время в России уже имеется положительный опыт применения инфликсимаба (Ремикейда) у детей. Актуальным является необходимость расширения официальных показаний к использованию данного препарата в детской популяции, в частности при неспецифическом язвенном колите.
Информация для педиатров
Маммология для подростков и их родителей
• Коррекция развития молочных желез в пубертатном возрасте.
• Профилактическое лечение девушек и женщин из групп риска по наследственной предрасположенности к заболеваниям молочной железы.
• Осмотр молочных желез у беременных и подготовка к лактации.
• Контроль молочных желез во время лактации и прекращение кормления.
Женщинам в репродуктивном возрасте рекомендуется посещение врача сразу же по окончанию менструации.
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62.
Отдел лучевой диагностики КДЦ НИИ Профилактической
педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН
Тел.: 8 (499) 134-10-65.
