CC BY
21
© Коллектив авторов, 2QÏS
DOI: ÏQ.24ÏÏQ/QQ3Ï-4Q3X-2QÏS-97-6-Ï33-Ï4Û https://doi.org/ÏQ.24ÏÏQ/QQ3Ï-4Q3X-2QÏS-97-6-Ï33-Ï4Q
М.А. Беляшова1, Д.Ю. Овсянников1, А.С. Зайцева1, М. Даниэл-Абу1, Т.И. Елисеева2
ДЛИТЕЛЬНАЯ ДОМАШНЯЯ КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ:
КОМУ, КОГДА, КАК?
Российский университет дружбы народов Министерства образования и науки РФ, Москва, 2ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» МЗ РФ, г. Нижний Новгород, РФ
Хроническая гипоксемия у детей утяжеляет течение хронических заболеваний легких и сердца, ряда других органов и систем у детей, приводит к развитию легочной гипертензии и легочного сердца, нарушает рост и развитие, повышает риск летального исхода. Коррекция гипок-семии с помощью длительной кислородотерапии, в т.ч. в домашних условиях, представляется наиболее патогенетически обоснованным методом терапии при данных расстройствах. В обзоре на основании современных литературных данных и собственного опыта приводятся сведения о показаниях и эпидемиологии домашней кислородотерапии, механизмах ее действия при различных клинических ситуациях, влиянии на рост и развитие ребенка. Обсуждаются нормативные значения и необходимый мониторинг оксигенации, тактика ведения детей, требующих проведения домашней кислородотерапии, и методика отлучения от кислорода. Детально описаны важные технические характеристики обеспечения длительной кислородотерапии на дому. Ключевые слова: домашняя кислородотерпия, хронические заболевания легких, легочная гипер-тензия, концентратор кислорода, дети.
Цит.:МА.Беляшова, Д.Ю. Овсянников, А.С. Зайцева,М.Даниэл-Абу, Т.И. Елисеева. Длительная домашняя кислородотерапия у детей: кому, когда, как? Педиатрия. 2018; 97 (6): 133-140.
M.A. Belyashova1, D.Yu. Ovsyannikov1, А.S. Zaitseva1, M. Daniel-Abu1, TI. Eliseeva2
LONG-TERM HOME OXYGEN THERAPY IN CHILDREN: TO WHOM, WHEN, HOW?
People's Friendship University of Russia, Moscow, 2Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Privolzhsky Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation,
Nizhny Novgorod, Russia
Chronic hypoxemia in children worsens the course of chronic lung and heart diseases, a number of other organs and systems in children, causes development of pulmonary hypertension and pulmonary heart, disrupts growth and development, increases the risk of death. Correction of hypoxemia with long-term oxygen therapy, incl. at home, seems to be the most pathogenetically justified method of therapy for these disorders. The review, based on current literature data and authors own experience, provides information on the indications and epidemiology of home oxygen therapy (HOT), the mechanisms of its action in various clinical situations, the impact ongrowth and development of a child. It discusses normative values and necessary monitoring of oxygenation, management tactics for children requiring HOT and the method of weaning from oxygen. The important technical characteristics of providing long-term oxygen therapy at home are described in detail.
Keywords: home oxygen therapy, chronic lung diseases, pulmonary hypertension, oxygen concentrator, children.
Quote: MA. Belyashova, D.Yu. Ovsyannikov, A.S. Zaitseva, M. Daniel-Abu, T.I. Eliseeva. Long-term home oxygen therapy in children: to whom, when, how? Pediatria. 2018; 97 (6): 133-140.
Контактная информация: Беляшова Мария Александровна - к.м.н., асс. каф. педиатрии Российского университета дружбы народов
Адрес: Россия, 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6 Тел.: (495) 959-88-00, доб. 1508, E-mail: belyashova@gmail.com Статья поступила 6.04.18, принята к печати 20.06.18.
Contact Information:
Belyashova Maria Alexandrovna - Ph.D.,
assistant of Pediatrics Department, People's
Friendship University of Russia
Address: Russia, 117198, Moscow,
Miklukho-Maklaya str., 6
Теl.: (495) 959-88-00, ext. 1508,
E-mail: belyashova@gmail.com
Received on Apr. 6, 2018,
submitted for publication on Jun. 20, 2018.
Хроническая дыхательная недостаточность (ХДН) - одно из наиболее тяжелых осложнений заболеваний органов дыхания у детей, являющихся ведущей причиной летальных исходов при ряде из них. Главным маркером ХДН является гипоксемия. Коррекция гипок-семии с помощью кислорода - наиболее патогенетически обоснованный метод терапии ХДН. В отличие от острых заболеваний, использование кислорода у больных с хронической гипок-семией должно быть постоянным, длительным, и, как правило, проводимым в домашних условиях [1]. Таким образом, домашняя длительная кислородотерапия (ДКТ) - это снабжение кислородом в концентрациях больших, чем в окружающем воздухе, в течение длительного времени с использованием его вне стационара, применяемое у пациентов с хронической гипоксемией.
В настоящее время существуют критерии назначения и клинические рекомендации по проведению ДКТ для взрослых пациентов [2, 3]. Аналогичные рекомендации для педиатрической практики разработаны лишь в ряде стран (Великобритания, Бразилия) [4-6] и отсутствуют в Российской Федерации.
Показания и эпидемиология ДКТ. Наиболее частым показанием для назначения длительной ДКТ у взрослых является хроническая обструк-тивная болезнь легких [2], среди детей - хронические заболевания легких новорожденных (ХЗЛН), в частности бронхолегочная дисплазия (БЛД). Несмотря на сокращение смертности, за последние два десятилетия уменьшения частоты ХЗЛН у недоношенных не отмечается [4, 7]. Приблизительно 20% младенцев с массой тела при рождении менее 1500 г страдают ХЗЛН [8]. В исследовании ^М. Ь^аМа и соавт. (2013) частота БЛД и других ХЗЛН варьировала в зависимости от гестационного возраста от 37% у недоношенных новорожденных до 0,7% у доношенных [9]. Часть пациентов с ХЗЛН после стабилизации состояния и выписки со второго этапа выхаживания требует проведения ДКТ [10]. По нашим данным, в 1999-2009 гг. в Москве частота назначения ДКТ больным БЛД составляла 4%, при этом ее продолжительность была 1-18 мес (в среднем 13,73±4,29 мес) [11]. Среди больных БЛД, у которых заболевание осложнилось развитием легочной гипертензии (ЛГ), ДКТ проводилась всем пациентам [12].
Другими возможными причинами назначения ДКТ у детей, помимо ХЗЛН/БЛД, являются врожденные пороки сердца (при сопутствующей респираторной патологии), ЛГ, внутри-легочное шунтирование крови справа налево, рецидивирующие эпизоды апноэ с цианозом, интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ), облитерирующий бронхиолит, муковисцидоз, бронхоэктазы, синдром обструктивного апноэ сна, хроническая гиповентиляция, серповидно-клеточная анемия, потребность в паллиативной помощи [5, 6].
В соответствии с классификацией ХДН, кислородотерапия показана при II степени ХДН,
характеризующейся уровнями парциального напряжения кислорода в артериальной крови (РаО2) 40-59 мм рт. ст. и периферического насыщения крови кислородом (сатурации, Яр02) 75-89% [13]. У пациентов детского возраста кислородотерапия может назначаться и при значениях ЯрО2 91-92% [4]. Вместе с тем существуют разные подходы к целевым уровням Яр02 у детей с ХЗЛН и другими заболеваниями легких. Например, в Ливерпуле (Великобритания) практикуется увеличение целевого уровня Яр02 у недоношенных новорожденных до 94% и выше при постконцептуальном возрасте 32 нед, а при хронических заболеваниях легких (ХЗЛ) - 95% и выше. Один из недостатков этого подхода -потенциальное увеличение общей продолжительности кислородотерапии (до 6 мес после выписки) [4]. Ранее было показано, что этот подход в использовании ДКТ также имеет большие ограничения с точки зрения регоспитализаций, заболеваемости и общей стоимости ухода [14].
Согласно руководству Американской ассоциации кардиологов и Американского торакального общества по ЛГ у детей 2015 г. кислород не является стандартно назначаемым средством для детей с ЛГ, кроме случаев низкой Яр02 в дневное время (<92%); кислород может быть полезен для симптоматической терапии у пациентов с IV функциональным классом ЛГ [15]. Согласно отечественным клиническим рекомендациям по ЛГ у детей кислородотерапия рекомендована пациентам с ЛГ и хронической альвеолярной гипоксемией на фоне проявлений паренхиматозных заболеваний легких (в т.ч. при БЛД) в качестве основного метода терапии для поддержания целевой Яр02>93% при подозрении на ЛГ и Яр02>95% при подтвержденной ЛГ [16].
Примером заболевания с внутрилегочным шунтированием крови, при котором назначается ДКТ, является гепатопульмональный синдром (ГПС), частота ее назначения при котором достигает 38% [17]. Несмотря на то, что кислородоте-рапия не приводит к полному устранению гипок-семии у пациентов с ГПС, описаны наблюдения выраженного клинического эффекта от данной терапии [18].
Необходимо помнить, что кислородотера-пия является основным методом коррекции при заболеваниях, протекающих с гипоксемией. При заболеваниях с преобладанием гиперкапнии, например, сопровождающихся хронической гиповентиляцией, при синдроме обструктивного апноэ сна, показана неинвазивная вентиляция легких, а ДКТ носит вспомогательный характер [1, 5].
И.А. РпшИак и соавт. (2011) проводили кросс-секционное исследование в Англии и Уэльсе, в ходе которого были зарегистрированы данные 3338 детей в возрасте до 16 лет, получавших ДКТ, что составило 4% от всех пациентов, включавших как взрослых, так и детей, получавших ее (по состоянию на июнь 2007 г.). Средний возраст детей составил 3,1 года, пик - 6 мес. Распространенность ДКТ в Англии и
Уэльсе оказалась равной 0,33 на 1000, с пиковым показателем 1,08 на 1000 у детей младше 1 года. Согласно базе данных CHORD (Children's Home Oxygen Record Database) о детях, получающих ДКТ, за 3-летний период (2006-2008 гг.) в Уэльсе и Англии среди 888 пациентов у 68% были ХЗЛН, у 7% - неврологические нарушения, у 6% - болезни сердца, у 3% - ИЗЛ, у 3% - нервно-мышечные заболевания [19].
В исследовании J.M. Lagatta и соавт. (2013) были проанализированы данные о 48 877 младенцах, выписанных из отделений реанимации и интенсивной терапии. Частота ДКТ варьировала от 28% (722 из 2621) среди глубоконедоношенных новорожденных до 0,7% (246 из 34 934) у недоношенных с большим гестационным возрастом и доношенных детей. Таким образом, глубоконедоношенные младенцы составили 56% (722 из 1286) детей, выписанных из стационара на ДКТ [9].
По данным целевой группы Европейского респираторного общества по ИЗЛ, из всех детей с ИЗЛ 26% пациентов проводилась ДКТ, в т.ч. искусственная вентиляция легких (ИВЛ), а 55% из них кислородотерапия была необходима до возраста 2 лет жизни [20]. В собственной серии наблюдений за 76 детьми первых 2 лет жизни с ИЗЛ респираторная терапия проводилась 67,1% пациентов, в т.ч. домашняя - у 15,8%. Заболеваниями, потребовавшими проведения ДКТ, явились легочная гипоплазия (синдромы Эдвардса, Жёна) и нейроэндокринная гиперплазия младенцев [21].
Продолжительность потребности в обеспечении кислородом на дому варьирует в зависимости от множества факторов. В исследовании L. Oliveira и соавт. (2014) средняя продолжительность ДКТ составила 13,5 мес среди 86 наблюдавшихся детей [22]. Аналогичный показатель в работе S. Yeh и соавт. (2016) был равным 12,5 мес среди 154 пациентов, получавших ДКТ, однако средний возраст варьировал в зависимости от типа респираторной поддержки в неона-тальном периоде [23].
Положительные эффекты и механизм действия кислородотерапии. Человеческий организм аэробен. Основной целью назначения кислорода является достижение адекватной оксигенации тканей организма без проявлений токсического действия. Кислородоприносящая функция крови определяется концентрацией гемоглобина в крови, SpO2 и количеством кислорода, растворенного в плазме крови, поэтому анемия или сердечная недостаточность могут лимитировать эффект кислородотерапии [24].
ХЗЛН/БЛД. Целями проведения дополнительной кислородотерапии у новорожденных детей с ХЗЛН являются уменьшение или предотвращение развития ЛГ, уменьшение числа эпизодов десатурации, уменьшение сопротивления дыхательных путей и улучшение процессов роста, адекватного развития нервной системы, уменьшение риска внезапной младенческой смерти. При этом ДКТ предпочтительнее дли-
тельного пребывания в стационаре. Несмотря на высокий риск регоспитализации, она улучшает качество жизни и обеспечивает психологический комфорт ребенка и его родителей, позволяет произвести более раннюю выписку из стационара [4, 5, 25, 26].
Вместе с тем гипероксия у недоношенных детей оказывает отрицательное влияние на функции клеток и является этиологическим фактором БЛД, перивентрикулярной лейкомаляции и ретинопатии недоношенных. Токсичность кислорода на этапе стационарной помощи может фактически препятствовать лечению и провоцировать возобновление процесса повреждения легких [27]. Несмотря на это, не следует проводить кислородотерапию в субоптимальной дозировке. Гипоксемия, как периодическая, так и пролонгированная, является важной причиной персистирующей ЛГ и развития легочного сердца у больных с БЛД [4]. Поэтому для детей с БЛД, осложненной ЛГ, требуется проведение кислородотерапии [28]. Вместе с тем не проводились исследования, в которых бы рассматривался вопрос о том, наносит ли вред высокий уровень PaO2 у детей во время ДКТ.
Частота синдрома внезапной детской смерти у детей с ХЗЛН была сокращена за счет длительного использования дополнительного кислорода [29]. Было показано, что снижение SpO2 менее 90%, а также резкие ее колебания ассоциированы с повышенным риском внезапной детской смерти и развитием острых жизнеугрожающих состояний [30]. В работе M. Samuels и соавт. у 46% недоношенных новорожденных, повторно госпитализированных в связи с развитием жиз-неугрожающих состояний, были обнаружены ранее недиагностированные эпизоды гипоксии
[31]. На фоне кислородотерапии у детей с БЛД также снижается частота центральных апноэ
[32].
ЛГ. Гипоксемия приводит к развитию ЛГ, однако точная тяжесть и продолжительность гипоксемии, необходимой для развития ЛГ, неизвестны. Уменьшают тяжесть ЛГ уровни SpO2 более 94-95%, в то время как уровни SpO2 менее 88-90% могут стать причинным фактором ЛГ
[33]. Вместе с тем это не относится к детям с ВПС и идиопатической легочной артериальной гипер-тензией [5]. Детям с идиопатической легочной артериальной гипертензией может потребоваться ДКТ в случае частых десатураций, возникающих исключительно во сне [34]. Напротив, кислородо-терапия - важнейший компонент лечения ЛГ у детей с ХЗЛ [35]. При значениях SpO2<92-94% у пациентов с ЛГ развиваются спазм легочных сосудов и ЛГ, впоследствии трансформирующаяся в легочное сердце. Главным эффектом кислорода при ЛГ являются легочная вазодилатация и уменьшение легочного сосудистого сопротивления. Вазодилатационное действие кислорода на сосудистую систему легких основано на активации калиевых каналов и связанной с ними гиперполяризации гладкомышечных клеток сосудов, а также непосредственном эндотелий-зависимом
увеличении продукции эндогенного оксида азота [36]. Перед выпиской детей с ХЗЛ, нуждающихся в проведении ДКТ, необходимо проводить ультразвуковое исследование сердца для исключения ЛГ [5]. Длительное применение кислорода в ночное время способствует уменьшению выраженности клинических симптомов у пациентов с синдромом Эйзенменгера, однако не способствует увеличению выживаемости [37].
Физическое развитие. Традиционно кислород не рассматривают в качестве нутриента, однако кислород необходим клеткам для продукции энергии и метаболизма, а его дефицит ведет к задержке прибавки МТ. Недоношенные дети с БЛД, находящиеся на стадии выздоровления, при хроническом дефиците кислорода плохо прибавляют в МТ [38]. К преимуществам ДКТ можно отнести улучшение темпов прибавки МТ и длины тела [39, 40]. Тем не менее целевые уровни SpO2 для адекватного роста до сих пор не установлены. Исследования не продемонстрировали значительного улучшения темпов прибавки МТ, когда у пациентов посредством кис-лородотерапии поддерживался более высокий уровень SpO2 (95-98 против 91-94%) [41].
Развитие нервной системы. До настоящего времени до конца не установлена взаимосвязь между кислородотерапией и развитием нервной системы. В работе S. Kotecha и соавт. (2002) были проанализированы данные о младенцах с очень низкой МТ при рождении. Было показано, что у детей, которым требовалась меньшая респираторная поддержка (кислородотера-пия или вентиляция), регистрировался более тяжелый детский церебральный паралич. Таким образом, можно сделать предположение, что контроль гипоксии может уменьшить частоту неврологических симптомов, улучшит показатели развития нервной системы [42]. Однако данная гипотеза должна быть подтверждена в клинических испытаниях. К примеру, исследования BOOST и STOP-ROP, проводимые на госпитальном этапе, не показали статистически значимых различий при оценке взаимосвязи между различными целевыми уровнями SpO2 и неврологической симптоматикой [41, 43].
Нормативные значения и мониторинг окси-генации. Средний уровень SpO2 у здоровых доношенных детей в течение первого года жизни составляет 97-98% [44-47], у здоровых детей в возрасте 1 года и старше - 98% [48-53]. Только у 5% здоровых детей грудного возраста SpO2 артериальной крови, измеренная посредством пуль-соксиметра, составляет <90% в течение более чем 4% времени регистрации данного показателя [47]. У здоровых детей в возрасте от 5 до 11 лет SpO2 ниже 94% регистрируется не более 5% времени сна [49, 53].
Для обеспечения безопасной и эффективной кислородотерапии необходимо контролировать как гипоксию, так и гипероксию [54]. Определение PaO2 является золотым стандартом для проведения системной оксигенации. Однако если определение рН и PaCO2 возможно и при
исследовании капиллярной крови, то определение PaO2 в капиллярной крови всегда дает ложно низкие значения. Исследование газов крови у новорожденных и младенцев представляет собой некоторые трудности, в первую очередь в связи с тем, что у данных пациентов гипоксия регистрируется уже во время плача. Кроме того, у кислородозависимых младенцев с БЛД возможны эпизоды десатурации и гипоксии при стрессе, энтеральном кормлении, чрезмерном возбуждении, бронхоспазме. В силу изложенных причин идеальным для мониторинга оксигенации является транскутанная пульсоксиметрия [55].
Дети с ХЗЛ, БЛД, в т.ч. осложненных ЛГ, с нормальными показателями оксигенации в состоянии бодрствования могут иметь проявления десатурации во время сна, поэтому они могут нуждаться в продолжительной, включая ночную и во время дневного сна, пульсоксиме-трии после выписки из стационара для определения тактики проведения кислородотерапии [28, 32]. Уровень SpO2, полученный с помощью пуль-соксиметрии, с точностью до 2% соответствует показателю насыщения артериальной крови кислородом (SaO2), полученному с помощью газоанализатора. Существует нелинейная зависимость между SaO2 и PaO2 и, следовательно, SpO2 не может использоваться непосредственно для вычисления PaO2, однако данный показатель может использоваться для мониторинга и предотвращения гипоксии и гипероксии [4].
Техническое обеспечение длительной кислородотерапии. Концентраторы кислорода. Для проведения ДКТ в домашних условиях необходимы автономные и портативные источники кислорода. Наиболее широкое применение в настоящее время для этой цели находят концентраторы кислорода. Концентраторы кислорода используют принцип разделения воздуха на кислород и азот при прохождении через «молекулярное сито» - цеолитовый или алюминосиликатовый фильтры. Азот абсорбируется на фильтре, и на выходе из аппарата создается концентрация кислорода выше 95% при потоке 1 л/мин и до 90% при потоке 5 л/мин. Аппарат работает от электросети, при этом современные модели работают практически бесшумно (менее 35 Дб) и имеют небольшие габариты [1, 56]. Современные концентраторы надежны, безопасны и эффективны. Примером таких приборов могут быть медицинские концентраторы кислорода ТМ Atmung. Сегодня на рынке представлены портативные модели кислородных концентраторов, которые имеют небольшой вес и габариты и могут работать автономно от батареи-аккумулятора или автомобильного прикуривателя (12В). Такие модели могут быть использованы как источник кислорода во время прогулок, поездок [56]. Условным недостатком кислородных концентраторов является то, что они могут быть достаточно громоздкими (обычно 50-70 см высотой) [1]. Считается, что следует использовать увлажнитель в концентраторе при скорости потока более 1 л/мин (дистиллированная вода!) [5].
Кислородные баллоны. Баллоны со сжатым газом в последнее время в качестве постоянного источника кислорода не используются, поскольку требуют частой заправки (стандартные 40-литровые баллоны содержат кислород под давлением 150 бар, такого количества кислорода хватает в среднем на 2,1 суток при потоке 2 л/мин), а также требуют особых условий хранения, транспортировки и использования [1]. Существует несколько систем доставки кислорода в дыхательные пути - носовые канюли, лицевые маски, транстрахеальные катетеры [1, 24].
Носовые канюли. В домашних условиях чаще всего используются носовые канюли, представляющие собой трубку длиной от 1,8 до 5 м с двумя короткими штуцерами (длиной менее 1 см), которые вводятся в ноздри. Кислород поступает из канюль в носоглотку, которая работает как анатомический резервуар. У новорожденных поток 100% кислорода 0,5 л/мин будет поддерживать фракционное содержание кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2) в нижнем отделе глотки 45%. Применение носовых канюль затруднено при отеке слизистой оболочки носа и гиперсекреции слизи. Трубки системы необходимо располагать таким образом, чтобы они не оборачивались вокруг шеи [24]. При проведении кислородотера-пии через назальные канюли не рекомендуется использовать кремы на основе вазелина для кожи вокруг носа, поскольку при контакте с кислородом они могут вызывать раздражение кожи. При необходимости можно использовать кремы на водной основе. Носовые канюли используются у новорожденных, грудных детей и детей младшего возраста при скорости потока кислорода менее 2 л/мин, у старших детей и подростков поток кислорода через носовые канюли может составлять до 4 л/мин, у взрослых - до 5-6 л/мин [1, 57].
Лицевая маска. Кислород поступает в маску через трубку небольшого диаметра. Боковые отверстия с двух сторон маски способствуют поступлению воздуха извне и удалению выдыхаемого газа. FiO2 при использовании маски варьирует в зависимости от минутного объема вентиляции, плотности фиксации маски и концентрации кислорода в смеси. Маска позволяет создавать FiO2 35-50% при потоке кислорода 1-6 л/мин у новорожденных и 6-10 л/мин у взрослых. Маска предпочтительна для больных, которые дышат ртом, а также у пациентов с повышенной чувствительностью слизистой оболочки носа. Использование кислородной маски не рекомендуется, когда требуется точная концентрация кислорода. Маска создает трудности при кормлении, размер ее индивидуален. При потоке кислорода ниже 2 л/мин у детей и ниже 6 л/мин у взрослых возможно накопление CO2 [1, 24]. Маски после каждого использования рекомендуется мыть в легком мыльном растворе и менять каждые 6-12 месяцев. Не допускаются кипячение и стерилизация назальных канюль и масок высокими температурами [58].
Тактика ведения детей, требующих проведения ДКТ. В настоящее время критерии для
выписки из стационаров детей, нуждающихся в продолжении кислородотерапии на дому, не стандартизированы. Общая концепция состоит в том, что дети, не нуждающиеся в нахождении в стационаре, которым, вероятно, потребуется кислородотерапия на протяжении более 2-3 недель, должны быть выписаны с рекомендациями по проведению ДКТ [4, 5, 59].
При выписке из стационара обязательно должна проводиться оценка потребности в ДКТ и целевого уровня Яр02. Для определения уровня Яр02 следует использовать данные пульсокси-метрии, а не показатели образцов артериальной крови. При этом детям должны проводиться измерения Яр02, по крайней мере, в течение 6-12 ч, обязательно как во время сна, так и во время бодрствования и кормления. Уровень Яр02 не должен снижаться менее 90% более чем 5% от всего зарегистрированного времени мониторирования данного показателя. Нет необходимости контролировать уровень СО2 в домашних условиях. При муковисцидозе необходим контроль уровня СО2 при начале кислородоте-рапии. Решение о необходимости проведения ДКТ должны принимать педиатры стационарного звена, а не участковые врачи. Пациентам, у которых обнаруживается эпизодическое, кратковременное, самостоятельно купирующееся снижение уровня Яр02, кислородные концентраторы не требуются. Дети могут быть выписаны из неонатальных и педиатрических отделений, когда их потребность в кислороде стабильна (средняя Яр02 более 93%) и отсутствуют частые эпизоды десатурации.
ДКТ может проводиться в течение 24 ч в сутки, только во время сна (сон-ассоциированная кислородотерапия), исключительно в ночное время (ночная кислородотерапия) или во время дневного сна у детей младшего возраста. При проведении кислородотерапии необходимо ориентироваться на вышеуказанные целевые показатели Sp02, а не на длительность проведения терапии кислородом в течение суток.
Под портативной понимается кислородотера-пия, которая проводится вне дома с использованием специальных подвижных устройств, таких как концентраторы кислорода на колесиках (коляска или тележка), кислородные баллоны в сумках или рюкзаках. Считается, что все дети, находящиеся на ДКТ, должны быть снабжены портативными кислородными концентраторами за исключением тех случаев, когда они получают кислород только в ночное время, поскольку для детей, получающих ДКТ, и их родителей важно иметь возможность выходить из дома и вести нормальный образ жизни.
Прерывистая кислородотерапия проводится в случаях периодически и эпизодически возникающей гипоксемии, например, у детей с тяжелыми неврологическими нарушениями, которые нуждаются в дополнительном кислороде при аспирационной пневмонии и лечатся на дому [5].
При выписке пациентов, нуждающихся в проведении кислородотерапии, необходима уве-
ренность в том, что родители ребенка социально адаптированы и смогут быть обеспечены или смогут приобрести и использовать необходимое оборудование. До выписки из стационара родители должны быть обучены методике проведения реанимационных мероприятий. Для успешного проведения кислородотерапии на дому родители должны знать об основах ухода, транспортировки и хранения концентратора кислорода, кислородных баллонов, о правилах измерения Яр02. Кроме того, необходимо обеспечить понимание и уверенность в правильности использования кислородного оборудования. Важно предоставить рекомендации относительно безопасного размещения и хранения концентратора кислорода, категорического предотвращения курения и открытого пламени в непосредственной близости к конце-тратору кислорода, в т.ч. может представлять опасность торт со свечами ко дню рождения (!).
В некоторых странах мира созданы государственные системы по обеспечению оборудованием для проведения ДКТ. В таких системах учитывается предоставление пульсоксиметров, концентраторов кислорода и комплектующие для аппаратов кислородотерапии (назальные канюли, маски, фильтры грубой и тонкой очистки, колбы, увлажнители), кислородных баллончиков (баллонов), а также возмещение расходов на электроэнергию. Компания, поставляющая оборудование, устанавливает и обеспечивает дальнейшее обучение его использования, а также отвечает за техническую поддержку и устранение поломок оборудования. Кроме того, такие компании предоставляют родителям номер телефона для круглосуточный связи в экстренных случаях. К примеру, в Великобритании, в случае поломки оборудования или неполадок в электросети выделяются резервные кислородные баллоны. Не рекомендуется использовать концентраторы, бывшие в употреблении другими пациентами, а также оборудование без гарантийного обслуживания.
Помимо этого, семья пациента, нуждающегося в ДКТ, снабжается переносным кислородом в виде небольших баллонов, которые могут перевозиться в автомобиле или детской коляске. Родители должны получить рекомендации относительно ожидаемой продолжительности работы баллонов в зависимости от скорости подачи кислорода и предупреждены относительно безопасного размещения кислородных баллонов в автомобиле. Для этого необходимо выбрать такое положение оборудования, которое препятствует случайному смещению канюлей или трубок во время езды, а также обеспечивает надежное крепление баллонов в случае экстренного торможения или дорожно-транспортного происшествия. Автостраховая компания должна быть проинформирована о том, что в транспортном средстве будет перевозиться кислород [4].
У детей, получающих ДКТ, должен производиться мониторинг Яр02 с помощью пульсок-симетров, датчик которых должен соответствовать возрасту ребенка, в течение недели после выписки с последующей регистрацией Яр02 по
медицинским показаниям (но не реже, чем раз в 3-4 недели). Мониторинг Яр02 должен включать в себя различные состояния активности. Клинически стабильные дети старшего возраста, вероятно, нуждаются в домашнем мониторинге Яр02 реже, чем дети младшего возраста с БЛД и другими ХЗЛН.
Отлучение от кислорода. Тактика ведения взрослых и педиатрических пациентов, получающих ДКТ, различна. У детей есть тенденция к улучшению состояния (исключения составляют муковисцидоз и нервно-мышечные заболевания), в то время как у взрослых к ухудшению. Следовательно, у детей, помимо тактики назначения дополнительной оксигенации, большую важность представляет тактика отлучения от кислорода. Существует несколько подходов по данному вопросу. Так, например, по данным Я.^ Мауе11 и соавт. (2006), начинать отлучение от ДКТ рекомендуется детям, у которых не отмечается дыхательной недостаточности, свистящих хрипов, инфекционных заболеваний, наблюдаются нормальная прибавка массы тела и клинически стабильное состояние при скорости потока кислорода менее 0,5 л/мин. Отлучение ребенка от кислородотерапии не требует госпитализации и проводится в домашних условиях. Первым этапом является мониторирование Яр02 во время сна, бодрствования и кормления, а также проведение двухчасового «испытания» (дыхание комнатным воздухом), которое начинается с кратковременного прекращения кисло-родотерапии под контролем пульсоксиметрии. При развитии десатурации кислородотерапия немедленно возобновляется. Если такое испытание пройдено успешно, без эпизодов десатура-ции, возможно отлучение от кислорода на 1-2 ч в дневное время, а затем постепенное увеличение длительности данного времени в зависимости от клинической динамики. Отлучение от кислорода в ночное время возможно только тогда, когда ребенок 3-4 недели обходится без дополнительной оксигенации в течение 12 ч днем. Для этого проводится мониторирование ночью с последующим анализом данных. После того как кислоро-дотерапия прекратится полностью, рекомендуется оставить оборудование дома (концентратор кислорода, пульсоксиметр) еще на 2-3 месяца.
До прекращения использования кислорода в течение ночи проводится мониторирование Яр02 при дыхании комнатным воздухом ночью. Оно выполняется после того, как младенец был переведен на дыхание воздухом в течение 12 ч днем на протяжении 3-4 недель. Рекомендуется оставлять монитор и датчик у семьи на ночь и забирать их на следующее утро. Если результаты ночного исследования удовлетворительны, ребенок полностью отлучается от кислорода [4].
В том случае, если после отмены кислородо-терапии пациент с БЛД имеет низкую прибавку МТ (<15-30 г/сут), несмотря на гиперкалорийную диету, необходимо возобновить мониторинг пульсоксиметрии, на основании которого может быть принято решение о повторном назначении
ДКТ, так как низкая прибавка МТ- ключевой и надежный критерий наличия эпизодов гипоксе-мии [38].
Некоторым пациентам, даже после отлучения от кислородотерапии, может потребоваться кислород во время авиаперелета или на большой высоте над уровнем моря [60].
Известно, что примерно 80% младенцев, которым проводится ДКТ, требуются повторные госпитализации в течение первых 2 лет жизни [61]. Большинство из этих госпитализаций происходит из-за ОРВИ и острого бронхиолита [62]. С другой стороны, ввиду выписки пациентов домой, отсутствует риск нозокомиальной инфекции. Для снижения частоты регоспитализаций необходимо избегать контактов с инфекционными больными. Также рекомендуется соблюдать принятый график вакцинации с дополнительной вакцинацией от гриппа и профилактикой респи-раторно-синцитиальной вирусной инфекции при помощи пассивной иммунизации специфическими моноклональными антителами (паливизу-маб) [4, 63].
Заключение
Много дискуссий продолжается вокруг оптимальных целевых показателей Яр02, определения сроков для выписки и подходов к отлучению детей от кислорода. Однако в отсутствие единых
методических указании, прагматичный и последовательный подход делает перевод пациентов на ДКТ безопасным, выгодным и экономичным вариантом. К сожалению, неразрешенной медико-социальной проблемой отечественного здравоохранения является обеспечение пациентов с тяжелой ХДН источниками кислорода, прежде всего концентраторами кислорода. Для кислородозависимых пациентов, нуждающихся в освидетельствовании медико-социальной экспертизы и оформлении инвалидности, жизненно необходимо решение вопроса о бесплатном обеспечении указанными приборами, а также пульсоксиметрами, за счет средств обязательного медицинского страхования.
Конфликт интересов: авторы статьи подтвердили отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, о которых необходимо сообщить.
Источники финансирования: исследование выполнено в рамках инициативной научно-исследовательской работы № 031215-0-000 Медицинского института РУДН по теме «Изучение клинико-патогенетических аспектов приобретенных заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей». Belyashova M.A.©0000-0003-4937-716X Ovsyannikov D.Yu.©0000-0003-3452-8666 Daniel-Abu M. ©0000-0003-1579-3659 Eliseeva T.I. ©0000-0002-1769-3670
Литература
1. Авдеев С.Н. Длительная кислородотерапия при хронической дыхательной недостаточности. Интенсивная терапия в пульмонологии: Монография (Серия монографий Российского респираторного общества под ред. А.Г. Чучалина). Авдеев С.Н., ред.: В 2-х тт. М.: ООО «Атмо», 2015; 2: 228-250.
2. Hardinge M, Annandale J, Bourne S, Cooper B, Evans A, Freeman D, Green A, Hippolyte S, Knowles V, MacNee W, McDonnell L, Pye K, Suntharalingam J, Vora V, Wilkinson T. British Thoracic Society Home Oxygen Guideline Development Group; British Thoracic Society Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for home oxygen use in adults. Thorax. 2015; 70 (Suppl. 1): i1-i43.
3. Jacobs SS, Lindell KO, Collins EG, Hernandez C, McLaughlin S, Schneidman AM, Meek PM. Patient perceptions of the adequacy of supplemental oxygen therapy. Results of the American thoracic society nursing assembly oxygen working group survey. Ann. Am. Thorac. Soc. 2018; 15: 24-32.
4. Mayell SJ, Harrison G, Shaw NJ. Management of infants on home oxygen. Infant. 2006; 2 (4): 147-151.
5. Balfour-Lynn IM, Field DJ, Gringras P, Hicks B, Jardine E, Jones RC, Magee AG, Primhak RA, Samuels MP, Shaw NJ, Stevens S, Sullivan C, Taylor JA, Wallis C; Paediatric Section of the Home Oxygen Guideline Development Group of the BTS Standards of Care Committee. BTS guidelines for home oxygen in children. Thorax. 2009; 64 (Suppl. II): ii1-ii26.
6. Adde FV, Alvarez AEE, Barbisan BN, Guimaraes BR. Recommendations for long-term home oxygen therapy in children and adolescents. J. Pediatr. (Rio J). 2013; 89 (1): 6-17.
7. Овсянников Д.Ю. Хронические заболевания легких новорожденных: подходы к определению, критерии диагностики и вопросы современной классификации. Вопросы практической педиатрии. 2008; 3 (5): 97-102.
8. Stevenson DK, Wright LL, Lemons JA, Oh W, Korones SB, Papile LA, Bauer CR, Stoll BJ, Tyson JE, Shankaran S, Fanaroff AA, Donovan EF, Ehrenkranz RA, Verter J. Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, January 1993 through December 1994. Am. J. Obstet. Gynecol. 1998; 179 (6 Pt. 1): 1632-1639.
9. Lagatta JM, Clark RH, Brousseau DC, Hoffmann RG, Spitzer AR. Varying patterns of home oxygen use in infants at
23-43 weeks' gestation discharged from United States neonatal intensive care units. J. Pediatr. 2013; 163 (4): 976-982.
10. Solis A, Harrison G, Shaw BN. Assessing oxygen requirement after discharge in chronic lung disease: A survey of current practice. Eur. J. Pediatr. 2002; 161: 428-430.
11. Овсянников Д.Ю. Бронхолегочная дисплазия у детей первых трех лет жизни: Автореф. дисс. ... докт. мед.наук. М., 2010: 48.
12. Дегтярева ЕА., Овсянников Д.Ю., Зайцева Н.О., Шокин АА. Легочная гипертензия и легочное сердце у детей с бронхолегочной дисплазией: факторы риска, диагностика, возможности терапии и профилактики. Педиатрия. 2013; 92 (5): 32-39.
13. Авдеев С.Н. Дыхательная недостаточность: определение, классификация, подходы к диагностике и терапии. Респираторная медицина. Чучалин А.Г., ред. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007; 2: 658-668.
14. Greenough A, Alexander J, Burgess S, Chetcuti PA, Cox S, Lenney W, Turnbull F, Shaw NJ, Woods A, Boorman J, Coles S, Turner J. High versus restricted use of home oxygen therapy, health care utilisation and the cost of care in chronic lung disease infants. Eur. J. Paediatrics. 2004; 163 (6): 292-296.
15. Abman SH, Hansmann G, Archer SL, Ivy DD, Adatia I, Chung WK, Hanna BD, Rosenzweig EB, Raj JU, Cornfield D, Stenmark KR, Steinhorn R, Thebaud B, Fineman JR, Kuehne T, Feinstein JA, Friedberg MK, Earing M, Barst RJ, Keller RL, Kinsella JP, Mullen M, Deterding R, Kulik T, Mallory G, Humpl T, Wessel DL; American Heart Association Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation; Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular Disease in the Young; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; and the American Thoracic Society. Pediatric Pulmonary Hypertension: Guidelines From the American Heart Association and American Thoracic Society. Circulation. 2015; 132 (21): 2037-2099.
16. Миклашевич И.М., Школьникова МА., Горбачевский С.В., Шмальц АА, Грознова О.С., Садыкова Д.И., Яковлева Л.В., Буров АА., Овсянников Д.Ю., Волков А.В. Современная стратегия терапии легочной гипертензии у детей. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2018; 17 (2): 65-88.
17. Овсянников Д.Ю., Николаева Д.Ю., Кантемирова М.Г., Коровина ОА., Глазырина АА., Быков Д.Ф., Фролов ПА., ДаниэлАбу М, Семятов С.М., Колтунов И.Е. Гепато-пульмональный синдром у детей: обзор литературы и клиническое наблюдение. Педиатрия. 2017; 96 (6): 117-125.
18. Авдеев С.Н. Гепатопульмональный синдром. Consilium Medicum. 2016; 3: 30-35.
19. Primhak RA, Hicks B, Shaw NJ, Donaldson GC, Balfour-Lynn IM. Use of home oxygen for children in England and Wales. Arch. Dis. Child. 2011; 96 (4): 389-392.
20. Clement A Task force on chronic interstitial lung disease in immunocompetent children. Eur. Respir. J. 2004; 24: 686-697.
21. Беляшова МА. Интерстициальные заболевания легких у детей первых двух лет жизни: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 2017: 24.
22. Oliveira L, Coelho J, Ferreira R, Nunes T, Saianda A, Pereira L, Bandeira T. Long-term home oxygen therapy in children: evidences and open issues. Acta Med. Port. 2014; 27 (6): 717-725.
23. Yeh J, McGrath-Morrow SA, Collaco JM. Oxygen weaning after hospital discharge in children with bronchopulmonary dysplasia. Pediatr. Pulmonol. 2016; 51 (11): 1206-1211.
24. Фомичев М.В. Кислородотерапия. Респираторный дистресс-синдром у новорожденных. Фомичев М.В., ред. М.: МЕДпресс-информ, 2017: 214-229.
25. Hallam L, Rudbeck B, Bradley M. Resource use and costs of caring for oxygen dependent children: a comparison of hospital and home-based care. J. Neonatal Nurs. 1996; 2: 25-30.
26. American Thoracic Society. Statement on the care of the child with chronic lung disease of infancy and childhood. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003; 168: 356-396.
27. Weinberger B, Laskin DL, Heck DE,Laskin JD. Oxygen toxicityin premature infants. Toxicol. Appl. Pharmacol. 2002; 181: 60-67.
28. Овсянников Д.Ю. Система оказания медицинской помощи детям, страдающим бронхолегочной дисплазией. Руководство для практикующих врачей. Кузьменко Л.Г., ред. М.: МДВ, 2010: 152.
29. Poets CF. When do infants need additional inspired oxygen? A review of the current literature. Pediatr. Pulmonol. 1998; 26: 424-428.
30. Iles R, Edmunds AT. Prediction of early outcome in resolving chronic lung disease of prematurity after discharge from hospital. Arch. Dis. Child. 1996; 74: 304-308.
31. Samuels M, Poets C, Southall D. Abnormal hypoxemia after life-threatening events in infants born before term. J. Paediatrics. 1994; 125 (3): 441-446.
32. Кельмансон ИА. Сон и дыхание детей раннего возраста. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2006: 392.
33. Weitzenblum E, Chaouat A. Hypoxic pulmonary hypertension in man: what minimum duration of hypoxaemia is required? Eur. Respir. J. 2001; 18: 251-253.
34. Widlitz A, Barst RJ. Pulmonary arterial hypertension in children. Eur. Respir. J. 2003; 21: 155-176.
35. Дегтярева ЕА., Овсянников Д.Ю. Легочная гипер-тензия, обусловленная заболеваниями легких и гипоксеми-ей. Руководство по легочной гипертензии. Л.А. Бокерия, С.В. Горбачевский, М.А. Школьникова, ред. М.: Актелион фармасьютикалз, 2013: 241-270.
36. Schranz D. Pulmonale Hypertensionim Kindes- und Jugendalter. Monatsschr Kinderheilkd. 2003; 151: 424-441.
37. Sandoval J, Aguirre JS, Pulido T, Martinez-Guerra ML, Santos E, Alvarado P, Rosas M, Bautista E. Nocturnal oxygen therapy in patients with the Eisenmenger syndrome. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 164: 1682-1687.
38. Nievas FF, Chernick V. Bronchopulmonary dysplasia: an update for the pediatrician. Clin. Pediatr. 2002; 41: 77-85.
39. Groothuis JR, Rosenberg AA. Home oxygen promotes weight gain in infants with bronchopulmonary dysplasia. Am. J. Dis. Child. 1987; 141: 992-995.
40. Moyer-Mileur LJ, Nielson DW, Pfeffer KD, Witte MK, Chapman DL. Eliminating sleep-associated hypoxemia improves growth in infants with bronchopulmonary dysplasia. Pediatrics. 1996; 98: 779-783.
41. Askie LM, Henderson-Smart DJ, Irwig L, Simpson JM. Oxygen-saturation targets and outcomes in extremely preterm infants. N. Engl. J. Med. 2003; 349: 959-967.
42. Kotecha S, Allen J. Oxygen therapy for infants with
chronic lung disease. Arch. Dis. Child Fetal. Neonatal. Ed. 2002; 87: F11-14.
43. The STOP-ROP Multicenter Study Group. Supplemental therapeutic oxygen for prethreshold retinopathy of prematurity (STOP-ROP), a randomised controlled trial. Pediatrics. 2000; 2: 295-310.
44. HoremuzovaE, Katz-Salamon M, Milerad J. Breathing patterns, oxygen and carbon dioxide levels in sleeping healthy infants during the first nine months after birth (see comment). Acta Paediatr. 2000; 89: 1284-1289.
45. Levesque BM, Pollack P, Griffin BE, Nielsen HC. Pulse oximetry: what's normal in the newborn nursery? Pediatr. Pulmonol. 2000; 30: 406-412.
46. Sahni R, Gupta A, Ohira-Kist K, Rosen TS. Motion resistant pulse oximetry in neonates. Arch. Dis. Child Fetal. Neonatal. Ed. 2003; 88: F505-508.
47. Meyts I, Reempts PV, Boeck KD. Monitoring of haemoglobin oxygen saturation in healthy infants using a new generation pulse oximeter which takes motion artifacts into account. Eur. J. Pediatr. 2002; 161: 653-655.
48. Poets CF, Stebbens VA, Lang JA,O'Brien LM, Boon AW, Southall DP. Arterial oxygen saturation in healthy term neonates. Eur. J. Pediatr. 1996; 155: 219-223.
49. Owen G, Canter R. Analysis of pulse oximetry data in normal sleeping children. Clin. Otolaryngol. Allied Sci. 1997; 22: 13-22.
50. Montgomery-Downs HE, O'Brien LM, Gulliver TE, Gozal D. Polysomnographic characteristics in normal preschool and early school-aged children. Pediatrics. 2006; 117: 741-753.
51. Traeger N, Schultz B, Pollock AN, Mason T. Polysomnographic values in children 2-9 years old: additional data and review of the literature. Pediatr. Pulmonol. 2005; 40: 22-30.
52. Uliel S, Tauman R, Greenfeld M, Sivan Y. Normal polysomnographic respiratory values in children and adolescents. Chest. 2004; 125: 872-878.
53. Urschitz MS, Wolff J, von Einem V, Urschitz-Duprat PM, Schlaud M, Poets CF. Reference values for nocturnal home pulse oximetry during sleep in primary school children. Chest. 2003; 123: 96-101.
54. The report of a joint working group of the British Association of Perinatal Medicine and the Research Unit of the Royal College of Physicians. Development of audit measures and guidelines in the management of neonatal respiratory distress syndrome. Arch. Dis. Child. 1992; 67: 1221-1227.
55. Rennie JM, Roberton NRS. Chronic lung disease. In: A Manual of Neonatal Intensive Care. Oxford University Press, 2002: 204-214.
56. URL: www.atmung.ru (дата обращения: 30.01.18).
57. Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей. М.: ПедиатрЪ, 2012: 480.
58. Walsh M, Engle W, Laptook A, Kazzi SN, Buchter S, Rasmussen M, Yao Q; National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Oxygen delivery through nasal cannulae to preterm infants: can practice be improved? Pediatrics. 2005; 116: 857-861.
59. Balfour-Lynn I, Primhak R, Shaw B. Home oxygen for children: who, how and when? Thorax. 2005; 60 (1): 76-81.
60. British Thoracic Society Standards of Care Committee. Managing passengers with respiratory disease planning air travel: British Thoracic Society recommendations. Thorax. 2002; 57 (4): 289-304.
61. Greenough A, Alexander J, Burgess S, Chetcuti P, Cox S, Lenney W, Turnbull F, Shaw N, Woods A, Boorman J, Coles S, Turner J. Home oxygen status and rehospitalisation and primary care requirements of infants with chronic lung disease. Arch. Dis. Child. 2002; 86: 40-43.
62. Kinney JS, Robertsen CM, Johnson KM, Gaddis M, Wheeler R, Jackson MA, Daily DK. Seasonal respiratory viral infections. Impact on infants with chronic lung disease following discharge from the neonatal intensive care unit. Arch. Ped. Adol. Med. 1995; 149: 81-85.
63. Кршеминская И.В., Овсянников Д.Ю., Дегтярев Д.Н., Тигай Ж.Г., Дегтярева ЕА., Колтунов И.Е. Клинико-эпидемиологические особенности и профилактика нозоко-миального бронхиолита РСВ-этиологии у детей групп риска тяжелого течения. Педиатрия. 2017; 96 (1): 50-57.
