CC BY
41ДИЗАРТРИЯ У ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ ДЦП: ОСОБЕННОСТИ КОРРЕКЦИОННОЙ РАБОТЫ ЛОГОПЕДА В УСЛОВИЯХ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ
С. Н. КОПЫРИНА,
логопед высшей категории отделения для детей с поражением ЦНС и нарушением психики Нижегородской областной детской клинической больницы katschen @yandex.ru
Целью статьи является ознакомление педагогов, специалистов и родителей с таким речевым нарушением, как дизартрия. Дается описание способов ранней диагностики, форм и степеней тяжести данного речевого нарушения; раскрываются особенности, методы и приемы коррекционной работы логопеда в условиях клинической больницы.
The aim of the article is to familiarize the teachers, specialists and parents with such speech disturbance as dysarthria. The author describes the ways of early diagnosis, forms and severity's degrees of this speech disturbance, discloses the peculiarities, methods and techniques of speech therapist's work in the hospital.
Ключевые слова: дети с ДЦП, дизартрия, ранняя диагностика, коррекционная работа в условиях стационара
Key words: children with cerebral spastic infantile paralysis, early diagnosis, work in the hospital
В последние годы более чем у 47 % детей в раннем возрасте наблюдаются расстройства высших психических функций различной степени тяжести.
Такие дети являются пациентами отделения для детей с поражением ЦНС и нарушением психики Нижегородской областной детской клинической больницы. Значительную часть (до 30 %) общего числа пациентов составляют дети, страдающие детским церебральным параличом (ДЦП). У детей данной группы проявляются и речевые нарушения в виде дизартрии — 65—85 %, задержки речевого развития, алалии [3, с. 208].
Рассмотрим особенности этиологии и проявления дизартрии у детей с ДЦП как наиболее распространенного у них рече-
вого нарушения, а также специфику логопедической работы с ними в условиях стационара.
Дизартрия обусловлена локальными стволово-подкорковыми поражениями мозга, иннервирующими речевую мускулатуру. Внешне речь выглядит невнятной, малоразборчивой, смазанной [6, с. 11]. Ведущими причинами дизартрии являются: патология беременности и родов, интоксикации (алкоголизм, наркомания и другие заболевания родителей), заболевания ребенка в первый год жизни, инсульты, травмы, опухоли.
Работа логопеда в отделении стационара предполагает несколько этапов:
3 диагностику речевых нарушений, характерных для детского церебрального паралича;
3 определение формы, степени тяжести дизартрии, уровня речевого развития;
3 подбор методов коррекционной работы индивидуально для каждого ребенка.
Учитывая особенности развития детского мозга, его пластичность и способность к компенсированию нарушенных функций, ранняя диагностика дизартрии является одним из важных этапов работы логопеда и помогает предотвратить формирование патологического стереотипа. Для осуществления ранней диагностики дизартрии необходимо собрать анамнестические сведения о доречевом периоде: был ли крик в первые минуты рождения, характеристика крика и голоса ребенка, время гуления, лепета. Выяснить, как проходил процесс кормления (через зонд или самостоятельное сосание), на какой день ребенок брал грудь, были ли поперхива-ния при сосании, какую еду ребенок предпочитает в настоящее время, качество пережевывания пищи. Осмотреть артикуляционный аппарат: язык, губы, щеки, мягкое небо. Оценить тонус мышц, подвижность, переключаемость, наличие ги-перкинезов (непроизвольных насильственных движений), саливации (повышенного выделения слюны). Выявить особенности психического развития: зрительных и слуховых реакций, сформированность познавательной деятельности, эмоциональной сферы, двигательного развития, которые подробно описаны в работах Е. Ф. Архиповой [1, с. 6].
Для детей, страдающих ДЦП, характерными являются двигательные нарушения, особенности работы артикуляционного аппарата, голоса, дыхания, а также нарушения сенсорного развития и ориентировочно-познавательной деятельности. Отставание в двигательной сфере выражается в том, что немногие дети только к 5-му месяцу начинают удерживать голову; имеются патологические состояния кисти
Учитывая особенности развития детского мозга, его пластичность и способность к компенсированию нарушенных функций, ранняя диагностика дизартрии является одним из важных этапов работы логопеда и помогает предотвратить формирование патологического стереотипа.
(сжаты в кулачки или свисают); положение тела бывает вынужденным — с запрокинутой головой. У большинства детей отсутствуют зрительно-моторная координация, ориентировочно-познавательные реакции. Они с трудом локализуют направление звука, не прислушиваются к голосу взрослого, долго не реагируют на свое имя, смену интонации голоса. Оптические и слуховые раздражители вызывают защитно-оборонительные реакции в виде вздрагивания, плача. Зрительное сосредоточение появляется лишь после 4—8 месяцев и характеризуется рядом патологических особенностей: косоглазием, нистагмом, сужением поля зрения. При попытках захватить игрушку отмечается тремор рук, движения неловки и однообразны.
В анамнезе у многих детей отмечается отсутствие первого крика при рождении в течение 10—40 минут. Часто в первые месяцы жизни по крику невозможно определить состояние ребенка, его желания. Эмоциональное общение выражено слабо, трудно вызвать улыбку, период бодрствования протекает слабо. Имеются выраженные нарушения мышечного тонуса губ, языка. Форма языка изменена: он утолщен, напряжен, с плохо сформированным кончиком, занимает всю ротовую полость, губы плохо вытягиваются в «трубочку». Нарушение подвижности губ и языка ведет к отклонениям в сосании и глотании, дети поперхиваются, давятся, захлебываются. Дыхание поверхностное, аритмичное. Со временем голос может оставаться плохо модулированным, хриплым, монотонным. Мимика у большинства детей вялая, невыразительная. В возрасте от 5 месяцев до одного года нарастает выраженность всех патологических проявлений в артикуляционном аппарате. Гуление лишено певучести, развивается с опозданием в 3—5 месяцев, иногда позже. Спонтанный лепет появляется к 2— 3 годам, отличается фрагментарностью, бедностью звукового состава и отсутствием слоговых комплексов. В лепете преоб-
ладают гласные и губные согласные [1, с. 8—13].
В педагогической классификации (О. В. Правдина) выделяются следующие виды дизартрии: бульбарная, псевдобуль-барная, экстрапирамидная (подкорковая), мозжечковая и корковая. В практике работы с детьми специалисты чаще всего встречаются с бульбарной, псевдобульбар-ной, мозжечковой и подкорковой дизартрией. У детей наиболее часто встречается псевдобульбарная дизартрия разной степени тяжести, подкорковая — при гиперкинетической форме ДЦП, мозжечковая — при атонически-астатической форме ДЦП. Кратко опишем основные проявления различных форм дизартрии, чтобы в последующем аргументировать выбранные методы и приемы работы.
При бульбарной дизартрии мышцы лицевого и речевого аппарата характеризуются вялостью. Лицо малоподвижно, маскообразно. Позу закрытого рта многие дети не удерживают, так как нижняя челюсть не фиксируется в приподнятом состоянии из-за слабости жевательной мускулатуры. Язык тонкий, находится на дне полости рта, кончик малоактивный, при высовывании чаще отклоняется вправо. Губы вялые, углы опущены, плохо вытягиваются вперед и в «улыбку», гиперсаливация. Глоточный (рвотный) рефлекс снижен или отсутствует, нарушено глотание твердой и жидкой пищи, которая попадает в носовую полость, гортань и трахею. «Небная занавеска» провисает, соответственно, воздух утекает в нос, и голос приобретает назальный оттенок. Голосовые связки не смыкаются или смыкаются не полностью, что делает голос тихим, хриплым. Речь детей неразборчива, ее темп замедлен; она резко утомляет, звонкие согласные оглушаются, артикуляция гласных приближается к нейтральному звуку «э» [5, с. 200].
Основным проявлением псевдобульбар-ной дизартрии являются спастические параличи. Язык напряжен, оттягивается назад, спинка выгнута, кончик загибается
к подбородку, малоподвижен. Трудности вызывает поднятие языка вверх, к носу, появляются синкинезии (дополнительные движения). Ребенок пытается помочь губой, челюстью, щеками выполнить заданную артикуляционную позицию. Мышцы лица при пальпации твердые, напряженные. Губы находятся в полуулыбке, как бы натягиваясь на десны. Дети не могут
Подкорковая (экстрапирамидная) дизартрия редко выступает в качестве самостоятельного нарушения речи — как правило, сочетается с бульбарной, псевдобульбар-ной, мозжечковой дизартрией.
нарушаются произвольные движения при сохранности двигательных автоматизмов более низких функциональных уровней (плача, кашля, облизывания). Голос хриплый, напряженный, с назальным оттенком, темп речи замедлен, при попытке коррекции речи тонус мышц нарастает. Псевдобульбарная дизартрия сочетается со спастическими параличами и парезами в конечностях.
Подкорковая (экстрапирамидная) дизартрия редко выступает в качестве самостоятельного нарушения речи — как правило, сочетается с бульбарной, псевдобульбар-ной, мозжечковой дизартрией. Для нее характерны изменения мышечного тонуса, наличие гиперкинезов в области артикуляционной и мимической мускулатуры. Ребенок непроизвольно совершает насильственные движения головой, шеей, туловищем, конечностями. В состоянии эмоционального напряжения возникает артикуляционный спазм, язык становится напряженным (по нему прокатываются волны в продольном или поперечном направлении), голос прерывается, наблюдаются непроизвольные выкрики. Темп речи прерывистый, все время меняется: то быстрый, то медленный, монотонный, со значительными паузами между словами. Нарушены тембр и сила голоса (непроизвольные
их вытянуть «трубочкой», округлить. В гипертонусе находятся также мышцы глотки, гортани, дыхательной мускулатуры, «небной занавески» [5, с. 203]. Глоточный рефлекс резко повышен. Избирательно
выкрики). В спокойной ситуации отдельные звуки, слова, короткие фразы произносятся правильно.
Отличительной чертой подкорковой дизартрии являются нарушение темпа речи, физическая неспособность ребенка сказать быстрее или медленнее [5, с. 209].
Для мозжечковой дизартрии характерно нарушение плавности речи. Е. Н. Ви-нарская выделяет три варианта этого нарушения. В первом случае речь напряженная и невнятная, при воспроизведении протяжных гласных голос дрожит, снижена громкость. Во втором — речь послого-вая, скандированная, ее темп замедлен, голос громкий, страдают логические и смысловые ударения. Третий вариант отличает замедленная, напряженная, невнятная, по-слоговая, монотонная речь [6, с. 92—93]. При мозжечковой дизартрии саливация (слюнотечение) отсутствует. В чистом виде эта форма наблюдается редко. И. И. Пан-ченко подчеркивает, что на практике преобладают смешанные формы дизартрии.
По степени тяжести различаются анарт-рия (полное отсутствие речи) и «стертая дизартрия», являющаяся легкой формой псевдобульбарной дизартрии.
Чаще всего она диагностируется после 5 лет. О речи таких детей обычно говорят: «каша во рту». Темп речи убыстрен, пропускаются гласные звуки, «глотаются» окончания, отсутствуют паузы, речевое дыхание ослаблено, соответственно, голос тихий, плохо модулируется. Наблюдаются трудности в воспроизведении артикуляционных позиций, снижены качество и объем их выполнения. Недостатки произношения по симптоматике напоминают дислалию, преимущественно в виде дефекта свистящих, шипящих (межзубных, боковых), но имеют более длительную и сложную динамику преодоления. Отмечаются нарушения мелкой моторики, про-
Массаж артикуляционного аппарата проводится в доречевой период с целью устранения патологической симптоматики в периферическом отделе, нормализации мышечного тонуса мимической и артикуляционной мускулатуры, создания положительных кинестезий.
странственно-временных ориентировок, что выражается на письме в виде неаккуратного почерка, ошибок в ориентировке на листе бумаги и написании элементов букв. Тяжелая и средняя степени тяжести дизартрии характеризуются в большей или меньшей степени замедлением темпа речи, нарушением просодики, но в целом речь понять можно [7, с. 29].
Учитывая возраст ребенка, перечисленные особенности дизартрии, ее форму и тяжесть, логопед отделения определяет приоритетные задачи индивидуально для каждого ребенка на каждом этапе работы, выбирая соответствующие методы и приемы. Одним детям необходимы формирование правильных артикуляционных кине-стезий, развитие или удлинение речевого выдоха, работа над модуляцией голоса. Другим — нормализация просодической стороны речи, то есть преодоление расстройств темпа, ритма, плавности и интонации. Третьим — обучение звукопроиз-ношению, то есть развитие артикуляционной моторики, постановка и закрепление звуков.
В работе с детьми раннего возраста большое внимание уделяется массажу артикуляционного аппарата. При этом мы используем методы и приемы массажа, разработанные Е. Ф. Архиповой для детей с ДЦП. Массаж шеи, лба, щек, губ, языка детей проводится в доречевой период с целью устранения патологической симптоматики в периферическом отделе, нормализации мышечного тонуса мимической и артикуляционной мускулатуры, создания положительных кинестезий.
При псевдобульбарной дизартрии отмечается повышенный тонус артикуляционной мускулатуры, поэтому массаж направлен на расслабление лицевой и губной мускулатуры методом разглаживания. Легкие движения выполняются в течение 3—5 минут 2—3 раза в день. Для снятия спастики языка используют точечный массаж, приемы легкого похлопывания, вибрации пальцами рук или шпателями. Расслабляющий массаж осуществляется
в рефлекс-запрещающей позиции — неполной эмбриональной позе в положении на спине, что позволяет максимально подавлять тонус разгибателей. Основные приемы массажа: поглаживание, растирание, разминание, вибрация. В перерывах занятия (в среднем через каждые 5 минут) ребенку предоставляется отдых [2, с. 22— 24].
Отметим, что массаж должен быть дифференцированным в зависимости от тонуса различных частей артикуляционного аппарата. Например, расслабляющим для мышц языка и укрепляющим для мышц щек или губ. Укрепляющие приемы массажа выполняются более активно, с легким нажимом, методом растирания, глубокого разминания, вибрации. Движения рук при расслабляющем массаже направлены от периферии к центру, а укрепляющие — от центра к периферии. Для снятия гиперки-незов языка, губ и устранения саливации используют точечный массаж (перекрестный). При легких формах псевдобульбар-ной дизартрии большая часть времени занятия уделяется артикуляционной гимнастике.
Обязательным элементом работы при всех формах дизартрии тяжелой и средней степеней являются дыхательные упражнения с целью увеличения объема вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, длительности речевого выдоха с последующей вокализацией, развития работоспособности мышц отдела дыхания.
На первых этапах работы с детьми в доречевой период логопед, складывая у ребенка определенную артикуляционную позицию для того или иного гласного, звучит за ребенка или сопряженно, соединяя артикуляционный уклад и слышимый звук. При наиболее тяжелых формах церебрального паралича — значительном поражении артикуляционного аппарата — наблюдается врожденный стридор — шумное, хриплое дыхание, связанное с искривлением дыхательных путей. В этом случае используют индивидуальные позы (эмбриональную, с запрокинутой головой, на боку и
др.) для вызывания непроизвольных вдоха и выдоха.
Работая с детьми раннего возраста, логопеду необходимо помнить: у ребенка еще не сформированы единицы русского языка на уровне звуков, слогов, слов. Он «чувствует» язык, но еще не понимает его, поэтому взрослому важно испытывать положительные эмоции в процессе занятий и общения с такими детьми. Иногда это создает основной фон для благоприятного исхода работы и получения положительных результатов [7, с. 33]. На эмоционально-положительном фоне общения взрослого и ребенка осуществляется вибрация грудной клетки и гортани последнего, чтобы вызвать у него голосовые реакции. Это гласные (а, у, о, и) и согласные (б, м, н, т, д, к, г, х, в, ф) звуки.
Артикуляционная гимнастика с детьми раннего возраста проводится как в пассивной, так и в активной форме. При тяжелых формах ДЦП, когда мышцы языка и губ бездействуют, пассивную артикуляционную гимнастику совершают логопед или родители ребенка. Ее цель — стимулирование кинестетических ощущений, необходимых для развития подвижности губ и языка. При средней и легкой степенях псевдобульбарной дизартрии выполняются упражнения для увеличения амплитуды и развития скорости переключения произвольных оральных, мимических, артикуляционных движений. При подкорковой дизартрии внимание акцентируется на уменьшении количества синкине-зий оральных, мимических, артикуляционных движений. При мозжечковой — на выработке плавных артикуляционных позиций и переключений, нормализации фонетической окраски звуков, закреплении четкого воспроизведения звуков всех групп изолированно и в речевом потоке. По мере становления речи логопедические задачи усложняются с целью нормализа-
Обязательным элементом работы при всех формах дизартрии тяжелой и средней степеней являются дыхательные упражнения с целью развития работоспособности мышц отдела дыхания.
ции фонетической окраски звуков, устранения назального оттенка, постановки и закрепления звуков всех групп изолированно и в речевом потоке.
Для восстановления мелодико-интона-ционной стороны речи при псевдобульбар-ной и подкорковой дизартрии необходимо: развитие силы и звонкости голоса, устранение монотонности речи, увеличение диапазона звуковысотных переходов, нормализация темпа и ритма речи, усиление контроля за ее произносительной стороной. Детям предлагается воспроизвести ритмико-мелодический рисунок музыкальных фрагментов, интонационный рисунок фразы по образцу, заданию и самостоятельно. При скандированности речи (мозжечковая дизартрия) для развития плавности полезно пение стихов, сказок; в быту следует заменять обычную речь пением в течение нескольких минут / часов. При нарушениях темпа речи (брадилалии, тахилалии) помогают логоритмические упражнения с чередованием вербального материала.
Многое в работе логопеда в стационаре зависит от того, на каком этапе туда попадает ребенок. Если ему еще нет года, то наибольшее внимание следует уделять массажу, подготовке артикуляционного аппарата к формированию артикуляционных
укладов, нормализации мышечного тонуса, речевого выдоха, голоса, просодики. В отношении детей со сформированными элементами развернутой речи реализуется коррекционная работа по преодолению вторичных речевых нарушений. Расширяется их словарный запас, отрабатывается слоговая структура слова, развиваются связная речь и правильное употребление предлогов и приставочных глаголов. Дети школьного возраста, как правило, испытывают проблемы при письме (дисграфия) и чтении (дислексия).
Различные виды дисграфии (оптическая, акустическая, грамматическая и т. п.) связаны с трудностями освоения детьми-дизартриками пространственных ориентировок и недостатками формирования устной речи — фонематического слуха, слоговой структуры, звукопроизношения, связной речи и др.
В заключение отметим, что работа с детьми, страдающими дизартрией, — это эмоционально напряженный, трудоемкий процесс. Совместная деятельность ребенка, логопеда и родителей, направленная на преодоление сформировавшихся патологических стереотипов, расширение речевых возможностей, дает положительный результат в плане социальной адаптации и реализации детей в будущем.
ЛИТЕРАТУРА _
1. Архипова, Е. Ф. Логопедический массаж при дизартрии / Е. Ф. Архипова. — М. : АСТ, 2009.
2. Архипова, Е. Ф. Логопедическая работа с детьми раннего возраста : учеб. пособие / Е. Ф. Архипова. — М. : Астрель, 2006.
3. Бадалян, Л. О. Детская неврология / Л. О. Бадалян. — М. : Медицина, 1984.
4. Бадалян, Л. О. Невропатология / Л. О. Бадалян. — М. : Просвещение, 1987.
5. Визель, Т. Г. Основы нейропсихологии / Т. Г. Визель. — М. : АСТ, 2005.
6. Винарская, Е. Н. Дизартрия / Е. Н. Винарская. — М. : АСТ ; Астрель, 2005.
7. Логопедия : учебник для студентов дефектологического факультета педагогических вузов / под ред. Л. С. Волковой, С. Н. Шаховской. — М. : ВЛАДОС, 2002.
8. Филичева, Т. Б. Основы логопедии / Т. Б. Филичева, Н. А. Чевелева, Г. В. Чиркина. — М. : Просвещение, 1989.
