CC BY
62
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
DOI: 10.26347/1607-2499201901-02062-068
ДИВЕРТИКУЛ ЦЕНКЕРА У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
Материал статьи предназначен врачам общей практики и врачам-гериатрам о не всегда диагностируемой на амбулаторном этапе патологии пищевода у пожилых пациентов - дивертикуле Ценкера (ЦД). Ранняя диагностика его обеспечивает своевременно назначенное, адекватное лечение и позволяет избежать развитие осложнений, что особенно важно для пожилых пациентов.
Ключевые слова: ценкеровский дивертикул, пожилой пациент Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
ZENKER'S DIVERTICULUM IN ELDERLY PATIENTS
The aim of the publication is to remind general practitioners and geriatricians about esophagus pathology in elderly patients - Zenker's diverticulum (ZD) - that is not always diagnosed at an outpatient stage. Early diagnosis of ZD provides timely and adequate treatment and allows to avoid the development of complications, which is especially important for elderly patients. Key words: Zenker's diverticulum, elderly patient
Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
А.Б. Абдураимов1'2, М.В. Павлов2, А.Б. Афанасьев2, З.Ф. Михайлова2
1 ФГБОУ ВО Московский государственный медико-стоматологический университет
им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации
2 ГБУЗ Московский Клинический Научный Центр им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы, Российская Федерация
A.B. Abduraimov1'2'
M.V Pavlov2, A.B. Afanasiev
Z.F. Mikhailova2
1 Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov, Russian Federation
2
Moscow Clinical Research Center named after A.S. Loginov, Russian Federation
Дивертикулы желудочно-кишечного тракта из-за разнообразия клинических проявлений и осложнений можно отнести к мультидисципли-нарной проблеме, с которой сталкиваются врачи разных специальностей. У пожилых больных дифференциально-диагностическая картина нередко затруднена в связи с неуклонным ростом заболеваемости дивертикулезом, что может быть причиной врачебных ошибок [1]. В связи с вышесказанным у пациентов пожилого возраста с дисфагией и/или одинофагией (боль при глотании) и регургитацией пищи дифференциально-диагностический ряд должен включать в том числе не всегда диагностируемую в амбулаторной практике патологию - дивертикул пищевода -выпячивание стенки пищевода в виде мешка или кармана. В зависимости от строения стенки раз-
личают истинные и ложные дивертикулы. Стенка истинного дивертикула - это все слои пищевода, ложного - слизистая оболочка и подслизис-тая основа, которые пролабируют через слабый участок в собственной мышечной пластинке [2].
Дивертикулы пищевода встречаются приблизительно в 3% рентгенологических исследований пищевода, при этом большинство из них составляют пограничные глоточно-пищеводные дивертикулы [3]. Как следует из названия, они располагаются на границе между глоткой и пищеводом, в потенциально слабой области на задней стенке глотки. Глоточно-пищеводный дивертикул получил название дивертикула Ценкера (ДЦ) по имени Friedrich Von Zenker (Ценкер) -врача, в 1877 г. описавшего несколько случаев данной патологии.
Предрасполагают к возникновению ДЦ нарушение функции мышц глоточно-пищеводного сужения из-за недоразвития соединительной ткани, повышение давления в пищеводе. ДЦ нередко связан с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, распространенность которой в России, по данным многоцентрового исследования МЭГРЕ, составляет 13,3%, в Москве - 23,6% [4].
Распространенность ДЦ в популяции составляет 0,01-0,11% [5]. Данная патология более характерна для лиц пожилого и старческого возраста, пик заболеваемости приходится на возрастной интервал 60-80 лет [2,6]. Об истинной распространенности ДЦ судить трудно, т.к. в начале заболевания незначительные по размеру дивертикулы, как правило, клинически не проявляются, и могут оставаться не распознанными на протяжении нескольких лет, став случайной находкой при инструментальном исследовании пищевода - эндоскопическом или рентгенологическом.
У мужчин ДЦ отмечается в 2 раза чаще, чем у женщин [7], он может быть в ассоциации с другими заболеваниями, среди которых ахалазия кардии, пищевод Барретта, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, лейомиома, полимиозит, стеноз пищевода и др. [8,9].
Среди этиологических факторов формирования дивертикула рассматривают пороки эмбрионального развития, наследственность, приобретенные дефекты мышечных волокон, травмы слизистой оболочки, повреждения позвоночника, врожденную гипотонию мышц, воспалительные процессы в глотке или пищеводе, инволюционные факторы (склероз, окостенение хрящей) и др. [2]. Последние особенно актуальны для лиц пожилого и старческого возраста.
Классификация. В клинической практике чаще используют две классификации ДЦ:
I. По М. ВгошЪаЛ (1956):
- I стадия - дивертикул имеет вид шиповид-ного выступа на задней стенке глотки, размер 2-3 мм (рис. 1).
- II стадия - он приобретает булавовидную форму, размер до 7-8 мм (рис.2).
- III стадия - образование мешковидного выпячивания, которое еще не сдавливает пищевод, размер более 1 см (рис. 3).
- IV стадия - крупные мешковидные дивертикулы, сдавливающие пищевод и оттесняющие его кпереди (рис. 4).
Рис. 1. Прицельная рентгенограмма глоточно-пище-водного сужения в левой косой проекции. Дивертикул Ценкера I ст. по Brombart. По задней стенке глотки шипообразное выпячивание (белая стрелка).
Рис. 2. Прицельная рентгенограмма глоточно-пище-водного сужения в правой косой проекции. Дивертикул Ценкера II ст. по Brombart. По задней стенке глотки булавовидное выпячивание (белая стрелка).
Рис. 3. Прицельная рентгенограмма глоточно-пище-водного сужения в левой косой проекции. Дивертикул Ценкера III ст. по Brombart. По задней стенке глотки округлое выпячивание (белая стрелка) более 1 см без признаков сдавления пищевода.
Рис. 4. Прицельная рентгенограмма глоточно-пище-водного сужения в левой косой проекции. Дивертикул Ценкера III ст. по Brombart. По задней стенке глотки округлое выпячивание (белая стрелка) более 1 см с признаками сдавления пищевода.
II. По Morton & Bartley [Carrau R.L. et al., 2016]:
- I стадия - размер до 2 см;
- II стадия - размер от 2 до 4 см;
- III стадия - размер более 4 см.
Клиническая картина. Клинические проявления ДЦ у пожилых больных зависят от нескольких факторов: размера выпячивания, состояния окружающих органов и имеющихся осложнений.
Первые симптомы заболевания появляются обычно не ранее достижения дивертикулом диаметра 1-2 см. Наиболее распространенные симптомы: дисфагия и регургитация, хотя проявления ДЦ неспецифичны и весьма разнообразны. F. Laneu (1959) выделяет 3 стадии в клиническом течении ДЦ: I стадия протекает под видом хронического фарингита, II - развитие дивертикули-та, для III стадии характерны осложнения и снижение массы тела [10]. Следовательно, вначале больных могут беспокоить першение и болевые ощущения в горле, непродуктивный раздражающий кашель, что приводит обычно к ошибочному назначению средств, используемых для лечения заболеваний зева, гортани или верхних дыхательных путей. Больные могут ощущать присутствие инородного тела в пищеводе, постоянное слюноотделение и периодически возникающее затруднение глотания.
В последующем по мере увеличения размера ДЦ (гигантский дивертикул может быть до 15 см в диаметре) симптомы становятся более выраженными, нарушения глотания во время еды и даже при глотании слюны становятся регулярными, отмечается попадание пищи в глотку и дыхательные пути с последующей аспирацией и бронхолегочным осложнением, обратный заброс непереваренной пищи, который усиливается при наклонах туловища и в горизонтальном положении тела. Кроме того, могут отмечаться приступы рвоты и крайне неприятный запах изо рта из-за застоя и разложения пищи в дивертикуле.
При прогрессировании заболевания в области шеи, чаще в левой ее половине, определяется мягкой консистенции эластическое выпячивание, симулирующее зоб, с характерным «урчанием» при надавливании на него. Могут быть признаки сдавления соседних структур: осиплость голоса, набухание шейных вен, одышка, сердцебиение.
В дальнейшем состояние больных продолжает ухудшаться. Из-за постоянного скопления и разложения пищи в полости дивертикула развивается воспалительный процесс в его слизистой оболочке - дивертикулит, что может привести к другим осложнениям - перфорации дивертикула, эрозии и кровотечению из нее.
Следует особо отметить, что при приеме таб-летированных препаратов, что особенно актуально для пожилых пациентов, регулярно принимающих медикаменты, не исключается их попадание в полость дивертикула с последующим повреждением слизистой оболочки и кровотечением. Подобный случай был представлен Tyler House и Patrick D. Webb [11] - история 70-летнего мужчины с симптомами дисфагии и кровавой рвотой, возникшей после начала приема аспирина и клопидогреля. Эндоскопическое исследование позволило диагностировать большой дивертикул пищевода с неглубокими язвами -источником кровотечения. Авторы указывают на необходимость информирования пациентов о повреждающем действии аспирина на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, не исключая при этом возможного наличия у них дивертикула пищевода, размеры которого позволяют таблетке аспирина проникнуть в полость выпячивания.
Постоянная дисфагия при данной патологии нередко заставляет пожилых пациентов отказываться от употребления твердой пищи и отдавать предпочтение жидким блюдам, что обедняет их и без того не всегда полноценный рацион и становится причиной значительной потери массы тела.
Диагностика. Основной метод диагностики ДЦ - полипозиционное рентгенологическое контрастное исследование пищевода, которое позволяет определить локализацию, размер и форму дивертикула. Рентгенологическая картина характерна: овальная тень с нижним полукруглым четким контуром. Если в дивертикуле нет остатков пищи, тень представляется однородной (рис. 4). При рентгеноскопии пищевода визуализируется в первую очередь заполненый контрастом дивер-тикулярный карман, затем бариевая взвесь поступает в полость пищевода. Таким образом, эзофагоскопия помогает уточнить диагноз и выявить осложнения.
Лечение. Консервативное лечение показано при небольшом, легко опорожняющемся дивер-
тикуле без дивертикулита, скудной симптоматике, а также при наличии противопоказаний к оперативному лечению. Лечение направлено в первую очередь на сокращение времени задержки пищевых масс в полости дивертикула и предупреждение застойного дивертикулита. Цель консервативного лечения - общая и местная противовоспалительная терапия. Больному назначают механически, химически и термически щадящую пищу оптимальной температуры, не вызывающую раздражения слизистой оболочки пищевода (исключаются острая пища и алкоголь). В то же время пищевой рацион должен быть полноценным, с достаточным количеством незаменимых аминокислот и витаминов. Последнее особенно важно, так как некоторые пациенты существенно ограничивают и обедняют свой рацион, что приводит к гипо- или авитаминозу, усугубляющему состояние пациента. В качестве первичной профилактики застойного дивертикулита целесообразно регулярное промывание полости дивертикула раствором какого-либо антисептика.
Хирургическое лечение ДЦ за последние 20-30 лет стало предметом ряда фундаментальных исследований. За прошедшие годы лечение ДЦ эволюционировало от открытого хирургического доступа до менее инвазивных эндоскопических методов. «Золотым стандартом» хирургического лечения ДЦ считается открытая дивер-тикулэктомия с крикофарингеальной миотомией или без нее и эндоскопическая миотомия жестким эндоскопом [12]. С ростом популярности эндоскопической техники с этой целью стали применять гибкие эндоскопы, они упрощают техническую процедуру и, по данным ряда авторов, менее инвазивны и относительно безопасны по сравнению с традиционной открытой техникой [13,14]. Однако вопрос об улучшении результатов лечения с применением эндоскопических технологий остается дискутабельным [15]. В доступной литературе отсутствуют также непосредственные сравнения результатов применения жесткой и гибкой эндоскопии, хотя каждый подход имеет различия в методах, а также свои преимущества и недостатки. До настоящего времени данные литературы по этой теме ограничены, неоднородны и основаны на ретроспективных наблюдениях и анализах случай-контроль [6,17]. По данным S. Siboni и соавт. [18], в течение 3 лет наблюдавших 139 пожилых пациентов (средний
> >
Рис. 5. Рентгенография пищевода с сульфатом бария в прямой и правой боковой проекциях: ДЦ IV ст. по классификации ВгошЬаЛ.
возраст 72 года) после хирургического лечения ДЦ, протекавшего с респираторными осложнениями (кашель, аспирационная пневмония на фоне тяжелой регургитации), отмечалось статистически значимое послеоперационное снижение частоты эпизодов кашля, рецидива пневмонии, регургитации и дисфагии.
Клиническое наблюдение. Больной С. 62 лет обратился в ГБУЗ МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ с жалобами на дисфагию, которая проявлялась нарушением акта глотания, болевыми ощущениями при глотании твердой и жидкой пищи, рвоту во время еды, осиплость голоса, похудание на 40 кг за 5 лет, при этом потерю массы тела в 20 кг отмечает в течение последнего года.
Впервые боль при проглатывании твердой пищи и периодическая осиплость голоса появились 9 лет назад. Тогда же при рентгенографии верхнего отдела пищеварительного тракта обнаружен ДЦ размером до 6 см. По назначению лечащего врача амбулаторно принимал мотилиум без существенного эффекта. Настоящее обращение в клинику было обусловлено наличием вышеописанных жалоб, значительным ухудшением состояния и тревогой по поводу значительной потери массы тела.
При рентгеноконтрастном исследовании верхнего отдела пищеварительного тракта с применением бариевой взвеси - наличие ДЦ размером до 8 см (рис. 5).
После комплексного обследования больного и предоперационной подготовки проведено оперативное лечение: эндоскопическая эзофагодивертикулос-томия с использованием гибкого эндоскопа. Результаты рентгенологического контроля в первые сутки после операции представлены на рис. 6.
Рис. 6. Рентгенография пищевода в прямой и правой боковой проекциях: состояние после эндоскопической ди-вертикулоэзофагостомии. Пассаж контрастного вещества по срединно расположенному пищеводу. В области ранее располагавшегося дивертикула по ходу пищевода визуализируются металлические скрепки.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, наиболее распространенными симптомами дивертикула Ценкера являются дисфагия и/или одинофагия, регургитация, которые в совокупности с потерей массы тела неизменно вызывают тревогу у пожилых пациентов и существенно снижают качество жизни. В тяжелых случаях дивертикул может осложняться ас-пирационной пневмонией, кровотечением, перфорацией с медиастинитом, параличом голосовых связок, образованием трахеопищеводного свища [14]. Развитие плоскоклеточного рака отмечается примерно в 0,7% случаев [2]. Следовательно, ранняя диагностика дивертикула пищевода у людей пожилого и старческого возраста обеспечивает своевременное лечение и профилактику указанных осложнений. Необходимо отметить, что лечение дивертикула показано всем пациентам, независимо от возраста, наличия симптомов и размера дивертикула.
Выбор метода лечения пожилого больного с дивертикулом Ценкера остается за лечащим врачом и решается в каждом случае индивидуально с учетом анамнеза, сопутствующей патологии, анатомических особенностей у конкретного пациента и личного опыта оперирующего хирурга или врача-эндоскописта, как и определение дальнейшей тактики ведения пациента. Для пожилых пациентов особенно важен комплексный мульти-дисциплинарный подход для оптимизации диагностики и их лечения.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. Дивертикулы желудочно-кишечного тракта. Учебно-методическое пособие для врачей. М.: Медицина; 2015. 40 с. Maev I.V., Dicheva D.T., Andreev D.N. Divertikuly zheludochno-kishechnogo trakta. Uchebno-metodicheskoe posobie dlya vrachej. M.: Medicina; 2015. 40 s [Maev I.V., Dicheva D.T., Andreev D.N. Diverticula of the Gastrointestinal Tract. Educational Guide for Physicians. M.: Medicine; 2015. 40] (In Russ.).
2. Абдураимов А.Б., Кулезнева Ю.В., Хомерики С.Г., Лесько К.А., Орлова Н.В., Павлов М.В. Рентгенологическая диагностика заболеваний пищевода. М.: Медицина; 2017. С. 29. Abduraimov A.B., Kulezneva Yu.V., Homeriki S.G., Les'ko K.A., Orlova N.V., Pavlov M.V. Rentgenologicheskaya diagnostika zabolevanij pishchevo-da. M.: Medicina; 2017. S. 29 [Abduraimov A.B., Kulez-neva Yu.V., Khomeriki S.G., Lesko K.A., Orlova N.V., Pavlov M.V. X-Ray Diagnosis of Esophagus Diseases. M.: Medicine; 2017. 29] (In Russ.).
3. Stockli S.J., Schmid S. Zenker's Diverticulum. Schweiz. Med. Wochenschr. 2000; 22(16): 590-596.
4. Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С., Васильев Ю.В., Ткаченко Е.И., Абдулхаков Р.А., Бутов М.А., Еремина Е.Ю., Зинчук Л.И., Цуканов В.В. Результаты Многоцентрового исследования «Эпидемиология Гаст-роэзофагеальной Рефлюксной болезни в России» («МЭГРЕ»). Терапевтический архив. 2011; 1: 45-50. La-zebnik L.B., Masharova A.A., Bordin D.S., Vasil'ev Yu.V., Tkachenko E.I., Abdulhakov R.A., Butov M.A., Eremi-na E.Yu., Zinchuk L.I., Cukanov V.V. Rezul'taty Mnogo-centrovogo issledovaniya «Ehpidemiologiya Gastroehzof-ageal'noj Reflyuksnoj bolezni v Rossii» («MEHGRE»). Terapevticheskij arhiv. 2011; 1: 45-50 [Lazebnik L.B., Masharova A.A., Bordin D.S., Vasilev Yu.V., Tkachenko E.I., Abdulkhakov R.A., Butov M.A., Eremina E.Yu., Zin-chuk L.I., Tsukanov V.V. The Results of the Multicenter Study «Epidemiology of Gastroesophageal Reflux Disease in Russia» («MEGRE»). Therapeutic Archive. 2011; 1: 45-50] (In Russ.).
5. Stockli S.J., Schmid S. Zenker's Diverticulum. Schweiz. Med. Wochenschr. 2000; 22 (16): 590-596.
6. Tyler House, Patrick D. Webb. Bleeding Zenker's Diverticulum Ulcer from Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs. ACG Case Rep. J. 2016; Aug; 3(4): e148. Doi: 10.14309/crj.2016.121
7. Law R., Katzka D.A., Baron T.H. Zenker's Diverticulum. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2014; 12 (11): 1773-1782; quiz e1111-1772.
8. Гребенев А.Л., Нечаев В.М. Дивертикулы пищевода. Руководство по гастроэнтерологии. Под ред. Ф.И. Комарова, А.Л. Гребенева. М.: Медицина;1995. 1: 219-233. Grebenev A.L., Nechaev V.M. Divertikuly pishchevoda. Rukovodstvo po gastroehnterologii. Pod red. F.I. Komaro-va, A.L. Grebeneva. M.: Medicina;1995. 1: 219-233 [Gre-benev A.L., Nechaev V.M. Esophagus Diverticula. Guide to Gastroenterology. Edited by F.I. Komarov, A.L. Grebe-nev. M.: Medicine; 1995; 1: 219-233] (In Russ.).
9. Naprawa G., Bialkowska J. Foreign Body in a Zenker's Diverticulum (Looking for the Lost Dentures). Przeglad Gastroenterologiczny. 2014; 9(4): 254-258. Doi: 0.5114/ pg.2014.45109
10. Ferreira L.E., Simmons D.T., Baron T.H. Zenker's Diver-ticula: Pathophysiology, Clinical Presentation, and Flexible Endoscopic Management. Esophagus. 2008; 21(1): 1-8. Doi: 10.1111/j.1442-2050.2007.00795.x
11. Бурдина Е.Г., Юринова С.В., Вахлаков А.Н., Минуш-кин О.Н., Полубояринова Л.Т. и др. Диагностика редких болезней пищевода в поликлинике. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2011 ;3: 9-14. Burdina E.G., Yurinova S.V., Vahlakov A.N., Minushkin O.N., Poluboya-rinova L.T. i dr. Diagnostika redkih boleznej pishchevoda v poliklinike. Kremlevskaya medicina. Klinicheskij vest-nik. 2011; 3: 9-14 [Burdina E.G., Yurinova S.V., Vakhlak-ov A.N., Minushkin O.N., Poluboyarinova L.T. et al. Diagnosis of Rare Diseases of the Esophagus at Polyclinic. Kremlin Medicine. Clinical Bulletin. 2011; 3: 9-14] (In Russ.).
12. Tyler House, Patrick D. Webb. Bleeding Zenker's Diver-ticulum Ulcer from Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs. ACG Case Rep. J. 2016; Aug; 3(4): e148. Doi: 10.14309/crj.2016.121
13. Осипенко М.Ф. Аномалии ЖКТ у взрослых. В кн.: Гастроэнтерология. Под ред. Л.Б. Лазебника, П.Л. Щербакова. M.: изд-во МК; 2011. 32 с. Osipenko M.F. Anomalii ZHKT u vzroslyh. V kn.: Gastroehnterologiya. Pod red. L.B. Lazebnika, P.L. Shcherbakova. M.: izd-vo MK; 2011 [Osipenko M.F. Anomalies of the Gastrointestinal Tract in Adults. Book: Gastroenterology. Edited by
L.B. Lazebnik, P.L. Shcherbakov. M.: Publishing House «MK»; 2011; 32] (In Russ.).
14. Ali MAQ, Al-Harthy S.O. Successful Treatment of Zenker's Diverticulum by Endoscopic Staple-Assisted Divertic-ulotomy in a 75-year Saudi Female. J. Coll. Physicians. Surg. Pak. 2017; Oct; 27(10): 645-647. Doi: 2726
15. Di§ibeyaz S., Kuzu U.B., Parlak E., Saygili F., Ozta§ E., Ari D., §ahin B. Endoscopic Treatment of the Zenker Diverticulum with Flexible Endoscopic Myotomy: A Single Tertiary Center Experience. Surg Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2017; 12: 3. Doi: 10.1097/SLE.0000000000000475.
16. Gutschow C.A., Bauerfeind P. Pharyngoesophageal Diverticulum. Chirurg. 2017; 20:23. Doi: 10.1007/s00104-017-0472-6
17. Kristen Beard and Lee L. Swanstr^m. Zenker's Diverticulum: Flexible Versus Rigid Repair. J. Thorac. Dis. 2017; 9 (Suppl. 2): S154-S162. Doi: 10.21037/jtd.2017.03.133
18. Siboni S., Asti E., Sozzi M., Bonitta G., Melloni M., Bon-avina L. Respiratory Symptoms and Complications of Zenker Diverticulum: Effect of Trans-Oral Septum Stapling. J. Gastrointest. Surg. 2017; 3: 24. Doi: 10.1007/ s11605-017-3435-9
Поступила 12.11.2018 Принята к опубликованию 20.12.2018 Received 12.11.2018 Accepted 20.12.2018
Сведения об авторах
Абдураимов Адхамжон Бахтиерович - д.м.н., профессор кафедры лучевой диагностики,ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации. Заместитель директора по образовательной деятельности, ГБУЗ МКНЦ им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы, Российская Федерация, 111123 Москва, Шоссе энтузиастов, 86. Тел.: 8(495)304-30-35. E-mail: [email protected].
Павлов Михаил Владимирович - врач-рентгенолог рентгенологического отделения, ГБУЗ МКНЦ имени А.С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы, Российская Федерация, 111123 Москва, Шоссе энтузиастов, 86. Тел.: 8(495)304-30-39. E-mail: [email protected].
Афанасьев Алексей Борисович - младший научный сотрудник, врач-рентгенолог Учебного центра, ГБУЗ МКНЦ имени А.С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы, Российская Федерация, 111123 Москва, Шоссе энтузиастов, 86. Тел.: 8(95) 304-30-35. E-mail: [email protected].
Михайлова Зыфа Фясхетдиновна - д.м.н., ведущий научный сотрудник Учебного центра, ГБУЗ МКНЦ имени А.С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы, Российская Федерация, 111123 Москва, Шоссе энтузиастов, 86. Тел.: 8(495)304-30-35. E-mail: [email protected].
About the authors
Adhamzhon B. Abduraimov - Doctor of Medical Sciences, Professor of the Radiodiagnostics Department of Moscow State University of Medicine and Dinistry named after A.I. Evdokimov, Deputy Director for the educational activity, Moscow Clinical Research Center named after A.S. Loginiv, Russian Federation, 111123 Moscow, 86 Entuziastov Highway. Те!.: 8(495)304-30-35. E-mail: [email protected].
Mikhail V. Pavlov - Radiologist of the Department of Radiology, Moscow Clinical Research Center named after A.S. Loginov, Russian Federation,111123 Moscow, 86 Entuziastov Highway. Тек: 8(495)304-30-39. E-mail: [email protected]. Aleksey B. Afanasiev - Junior Researcher, Radiologist of the Training Center, Moscow Clinical Research Center named after A.S. Loginiv, Russian Federation, 111123 Moscow, 86 Entuziastov Highway. Tel.: 8(495)304-30-35. E-mail: [email protected].
Zyfa F. Mikhailova - Doctor of Medical Sciences, Leading Researcher of the Training Center, Moscov Clinical Research Center named after A.S. Loginiv, Russian Federation, 111123 Moscow, 86 Entuziastov Highway. Tel.: 8(495)304-30-35. E-mail: [email protected].
Для цитирования: Абраимов А.Б., Павлов М.В., Афанасьев А.Б.. Михайлова З.Ф. Дивертикул Ценкера у пожилых пациентов. Клиническая геронтология. 2019; 25(1-2): Doi: 10.26347/1607-2499201901-02062-068
