CC BY
24
ящий момент предотвращены во всём окружающем цивилизованном мире. В абсолютном выражении это равнозначно ежегодной утрате в трудоспособном возрасте примерно 450 тыс. мужчин и 60 тыс. женщин. В данном случае речь идет об острых расстройствах гемодинамики церебрального и коронарного русла, которые наносят громадный ущерб народному хозяйству как причина безвозвратных потерь рабочей силы и как причина первичной инвалидизации со всеми вытекающими экономическими утратами. Непомерно велики утраты трудоспособного населения и по причине класса травм и отравлений (убийств, самоубийств, дорожно-транспортных происшествий, случайных отравлений алкоголем, иных случайных отравлений, смерти в огне, утоплений, падений с высоты и т. д.). Несопоставимы с другими экономически развитыми странами потери в результате онкологической патологии. Продолжительность жизни от момента постановки диагноза до смерти больного по ряду локализаций в нашей стране в несколько раз меньше, чем в странах Европы и США. Постоянным бичом населения даже в ХХ1 веке остается туберкулез, смертность в результате которого многократно превышает аналогичные показатели даже в не столь развитых странах.
Современный уровень развития медицинской науки и техническая оснащенность медицинских организаций разных форм собственности и ведомственной принадлежности позволяют успешно бороться с перечисленной выше патологией. В то же время, говоря о будущих тенденциях, следует иметь в виду, что плат© В.Б.Белов, А.ПРоговина, 2015 УДК 614.2:314.18(470+571)
формой в данном случае должно служить объективное видение перспектив в пределах умеренного оптимизма и не должно быть места излишне драматичным оценкам, порой безосновательно будоражащим общественное мнение.
ЛИТЕРАТУРА
1. Тишук Е.А. Современное состояние и прогнозные оценки медико-демографических процессов в Российской Федерации. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пи-рогова 2008; 3(1): 137—42.
2. Жунусов О., Рыбакова Т., Кириллов Р. Всё более Дальний Восток. Известия. 2003; 13.08.
3. Тишук Е.А. Общемировые закономерности популяционных процессов. Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения. 2011; 11: 4—19.
4. Тишук Е.А. Смертность трудоспособного населения. Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения. 2012; 1: 14—23.
Поступила16.02.15
REFERENCES
1. Tishuk E.A. The actual condition and prognosis values of medical demographic processes in the Russian Federation. Vestnik Natsional-nogo mediko-hirurgicheskogo tsentra im. N.I. Pirogova. 2008; 3(1): 137—42. (in Russian)
2. Zhunusov O., Rybakova T., Kirillov R. Yet more Far East. Izvestiya. 2003; 13.08. (in Russian)
3. Tishuk E.A. The universal patterns of population processes. Medit-sinskaya statistika i orgmetodrabota v uchrezhdeniyakh zdra-vookhraneniya. 2011; 11: 4—19. (in Russian)
4. Tishuk E.A. The mortality of able-bodied population. Meditsinskaya statistika i orgmetodrabota v uchrezhdeniyakh zdravookhraneniya. 2012; 1: 14—23. (in Russian)
Белов В.Б., Роговина А.Г. ДИВЕРГЕНЦИЯ МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ В РОССИИ
ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко», 105064, Москва, Россия
Обсуждаются факторы, влияющие на демографическую ситуацию в крупнейших городах, анализируется трансформация корреляционных связей варьирования рождаемости и общей смертности населения российских мегаполисов с интенсивностью его старения, оплатой труда, обеспеченностью врачами и мощностями медицинских учреждений.
Ключевые слова: мегаполис; общая смертность; рождаемость; оплата труда; ресурсы здравоохранения.
Для цитирования: Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2015; 23 (5): 5—8.
Для корреспонденции: Белов Виталий Борисович, vitalybb@mail.ru
Belov V.B., RogovinaA.G. THE DIVERGENCE OF MEDICAL DEMOGRAPHIC SITUATION IN RUSSIA
The N.A. Semashko national research institute of public health, 105064 Moscow, Russia The factors impacting demographic situation in largest cities are discussed. The transformation of correlation relationships ofvariation offertility and total mortality ofpopulation with intensity of its aging, labor payment, supply with physicians and capacity of medical institutions is analyzed.
Keywords: megalopolis; total mortality; fertility; labor payment; health care resources.
Citation: Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2015; 23 (5): 5—8.
For correspondence: Belov V.B. vitalybb@mail.ru
Received 19.02.15
Влияние урбанизации на здоровье населения многообразно и противоречиво. Оно неизменно привлекает внимание отечественных и зарубежных исследователей. На современном этапе Всемирная организация здравоохранения придает особое значение преодолению неравенства в состоянии здоровья, в том числе в городах, на основе показателей и детерминант здоровья [1]. Масштабы и динамика неравенства в состоянии
здоровья населения городов России изучены недостаточно. Поселенческие различия преимущественно рассматриваются в зависимости от типа населенных пунктов (городские/сельские) и их размеров. Но варьирование значительно и внутри выделяемых групп.
Особый интерес представляют самые крупные города, лидирующие по экономическому и социальному развитию, благоустройству жилого фонда, среднему
уровню доходов, возможностям формирования и реализации человеческого потенциала. Там концентрируются наиболее квалифицированные кадры, в том числе медицинские. По данным переписи 2002 г., высшее образование имели 16,2% наших соотечественников старше 15 лет. Среди горожан этот показатель составлял 19,2%, но в Санкт-Петербурге и Москве — 31,3 и 28,6% соответственно [2]. В 2010 г. соответствующие значения по стране возросли до 23,4 и 27,7%, а в мегаполисах — до 36,5 и 42,2% [3].
Перечисленным преимуществам сопутствует акцентуация связанных с урбанизацией рисков для здоровья. Загрязнение воздуха автомобилями, выбросами производств, испарениями от городских коммуникаций, затруднение его естественного очищения из-за плотности застройки и дефицита зеленых насаждений способствуют снижению иммунитета и развитию аллергических реакций. Вблизи основных городских магистралей содержание токсических веществ в воздухе превышает предельно допустимую концентрацию в десятки раз. Выхлопные газы насыщают воздух свинцом, который мешает организму усваивать йод, и марганцем, способствующим развитию дефицита железа. Наряду с недостатком магния, селена, цинка это существенно сокращает продолжительность здоровой жизни. Интенсивность транспортных потоков повышает уровень дорожно-транспортного травматизма. Скученность населения способствует распространению инфекций. Повышенный уровень шума и вибрации мешает отдыху, нарушает сон, провоцирует сначала функциональные, а затем и органические расстройства. Миграционная привлекательность мегаполисов, разобщенность его жителей способствуют многообразию и нечеткости норм поведения, порождают нервозность, перепады настроения, конфликты и стрессы. Монотонность окружающего пространства, равномерно размеченного одинаковыми элементами (многоэтажные дома с окнами) вызывает у человека приступы агрессии и немотивированной тоски. В результате продолжительность жизни в крупных городах на 10 лет меньше, чем в небольших.
Перелом негативных медико-демографических тенденций в целом по стране с 2006 г., ассоциирующийся с государственными социальными инициативами, предполагает, в частности, сокращение регионального неравенства. Однако различия ситуации в крупнейших городах усиливаются. Продемонстрируем это на тех, население которых составляет не менее 1 млн человек. Количество таковых в нашей стране, по мировым меркам, невелико, хотя доля горожан (74%) близка к среднеевропейской и немногим меньше, чем в США [4].
Уже на рубеже нашей эры, когда 170 млн ограничивалась численность всего человечества, 1 млн жителей насчитывал Рим и приближалась к этой отметке Александрия. В середине первого тысячелетия более 1 млн человек проживали в столице Китая Чаньань, к началу второго — в Багдаде, Кайфыне и Ханчжоу. К концу 1980-х годов общее количество «миллионеров» приблизилось к 400, а с учетом городских агломераций — к 500. На территории СССР их было 24. В настоящее время в Китае и Индии таких городов более 50, в Индонезии, Японии и Нигерии — 11-13, в Мексике и Республике Корея — 10, в США и Пакистане — 9.
Санкт-Петербург и Москва одолели миллионный рубеж в конце ХЕХ века, Горький (с 1990 г. Нижний Новгород) и Новосибирск — в 1967 г., Куйбышев (с 1991 г. Самара) и Свердловск (с 1991 г. Екатеринбург) — в 1974 г. В 1979 г. к ним добавились Омск и Челябинск, за следующее десятилетие — Казань, Пермь, Ростов-на-Дону, Уфа и Волгоград. В 1989 г. 12 российских городов-мил-
лионеров аккумулировали 23,3% горожан. За увеличением к 2002 г. их количества до 13 и вклада до 25,8% последовало сокращение до 11 и 24,4—24,7% в 2005—2009 гг. и возобновление роста до 15 и 30,2% в 2013 г.
При сокращении общей численности россиян со 143,8 млн в 2005 г. до 143,3 млн в 2013 г. количество горожан возросло со 104 719 тыс. до 106 257 тыс. (+1,5%), а население мегаполисов — с 25 581 тыс. до 32 086 тыс. (+25,4%). Прирост варьирует от +18,2% в Воронеже до + 1,5% в Перми, а в Нижнем Новгороде зафиксировано сокращение — 2,3% (табл. 1).
Медико-демографическая ситуация во многом определяется возрастной структурой населения: чем больше в нем пожилых, тем шире круг завершающих жизненный путь и меньше способных к деторождению. В 2005 г. 20,4% россиян перешагнули пенсионный рубеж, среди горожан таковых было 20%; к 2013 г. оба значения сравнялись (23,1%). Данное значение по-прежнему минимально в Красноярске (17,4% в 2005 г. и 19,4% в 2013 г.), максимально в Санкт-Петербурге (соответственно 23,7 и 25,8%). Количество мегаполисов с интенсивностью старения населения ниже средней по
Таблица 1
Динамика численности населения в крупнейших городах
(в тыс. человек)*
Город 2005 г. 2013 г. Темп прироста/ убыли, %
Москва 10406,6 11979,5 15,1
Санкт-Петербург 4600,0 5028,0 9,3
Новосибирск 1405,6 1523,8 8,4
Екатеринбург 1335,5 1429,4 7,0
Нижний Новгород 1289,5 1259,9 -2,3
Казань 1110,0 1176,2 6,0
Самара 1151,7 1171,6 1,7
Омск 1142,8 1160,7 1,6
Челябинск 1095,1 1156,2 5,6
Ростов-на-Дону 1057,9 1103,7 4,3
Уфа 1036,0 1087,2 4,9
Волгоград 999,1 1018,8 2,0
Красноярск 917,2 1016,4 10,8
Пермь 998,7 1013,9 1,5
Воронеж 848,8 1003,5 18,2
Примечание. * Здесь, в табл. 2—4 и на рисунке источник — Регионы России. Основные социально-экономические показатели городов. http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/ publications/catalog/doc_1138631758656.
Таблица 2
Динамика смертности населения в крупнейших городах (в %о)
Город 2005 г. 2013 г. Темп убыли, %
Нижний Новгород 17,5 14,1 -19,4
Самара 16,5 14,5 -12,1
Санкт-Петербург 16,0 11,9 -25,0
Воронеж 15,8 12,7 -19,6
Новосибирск 15,1 12,0 -20,5
Волгоград 15,0 12,8 -14,7
Пермь 14,8 11,9 -19,6
Омск 14,7 12,2 -17,0
Челябинск 14,5 12,0 -17,2
Казань 14,2 11,3 -20,4
Екатеринбург 13,6 11,1 -18,4
Ростов-на-Дону 13,6 11,7 -14,0
Красноярск 13,3 10,4 -12,3
Уфа 13,0 11,4 -21,8
Москва 12,3 9,6 -22,0
городской местности возросло за этот период с 5 до 8 (см. рисунок). Ослабла прямая ранговая корреляция доли лиц старше трудоспособного возраста с общей смертностью жителей крупнейших городов (с +0,67 в 2005 г. до +0,57 в 2013 г.) и обратная с рождаемостью (с -0,82 до -0,76).
В 5 мегаполисах с самым молодым населением частота регистрации летальных исходов в 2005 г. варьировала от 13%о в Уфе до 14,8%о в Перми, в 2013 г. — от 10,4%о в Красноярске до 12,2% в Омске, не достигая среднего значения у горожан (15,1 и 12,5% соответственно). В начале анализируемого периода значительный удельный вес жителей старше трудоспособного возраста в Санкт-Петербурге (23,7%), Нижнем Новгороде, Воронеже и Самаре (22,3—22,4%) корреспондировал со сравнительно высокой (15,8—16,5%) смертностью, но при аналогичной выраженности старения в Волгограде и Ростове-на-Дону (22,8 и 22,1% соответственно) смертность была заметно ниже (15 и 13,6%). Через 8 лет возглавляющий авангард старения Санкт-Петербург сравнялся в этом отношении с входящей в замыкающую пятерку Пермью (11,9%); при одинаковой доле жителей старше трудоспособного возраста (22,6%) смертность в Казани ограничилась 11,3 против 12% в Новосибирске и Челябинске. Столичный ми-
Таблица 3
Динамика рождаемости в крупнейших городах (в %о)
□ 2005 г. □ 2013 г.
Город 2005 г. 2013 г. Темп прироста, %
Уфа 10,9 15,8 45,0
Красноярск 10,9 14,2 30,3
Пермь 10,1 13,7 35,6
Новосибирск 10,1 13,5 33,7
Челябинск 10,1 13,4 32,7
Екатеринбург 10,0 14,2 42,0
Омск 9,6 13,4 39,6
Самара 9,4 11,9 26,6
Казань 9,3 15,4 65,6
Москва 8,9 11,3 27,0
Нижний Новгород 8,8 11,7 33,0
Воронеж 8,8 11,0 25,0
Волгоград 8,8 10,7 21,6
Санкт-Петербург 8,6 12,6 46,5
Ростов-на-Дону 8,5 11,1 30,6
Таблица 4
Динамика среднемесячной начисленной заработной платы в крупнейших городах (в руб.)
Город 2005 г. 2013 г. Темп прироста, %
Москва 14424,6 55485,0 284,7
Санкт-Петербург 10133,9 36848,0 263,6
Красноярск 10091,0 35874,5 255,5
Пермь 9989,0 32801,1 228,4
Екатеринбург 9887,0 37266,6 276,9
Уфа 9836,4 32293,3 228,3
Новосибирск 9404,0 33040,0 251,3
Самара 9088,0 29460,7 224,2
Омск 9010,4 28064,0 211,5
Челябинск 8330,9 29297,0 251,7
Нижний Новгород 8078,6 31989,0 296,0
Волгоград 7833,7 26351,1 236,4
Ростов-на-Дону 7709,2 31609,0 310,0
Казань 7671,7 29555,0 285,2
Воронеж 7265,0 26977,1 271,3
Санкт-Петербург Волгоград Воронеж Нижний Новгород Самара Ростов-на-Дону Москва Новосибирск Казань Челябинск Екатеринбург Пермь Омск Уфа Красноярск
□ 25,8
' 22,8
□ 24,9
' 22,4
1 22,4
□ 25,5
' 22,3
□ 23,9
1 20,7
' 21,8 □ 22,6
□ 24,5
20,5
□ 22,6
1 20,0
□ 22,6
19,8
□ 21,8
19,7
18,9
□ 22,2
' 17,4
' 18,5 □ 19,4
□ 20,7
Доля жителей старше трудоспособного возраста (в %).
нимум (12,3% в 2005 г. и 9,6% в 2013 г.) сочетается с внушительной долей лиц старшего поколения (21,8%), наращивая разрыв с максимумом, переместившимся из Нижнего Новгорода (17,5%) в Самару (14,5%) с 1,4 до 1,5 раза (табл. 2). Следует отметить, что темпы сокращения смертности не корреспондируют ни с ее стартовым уровнем, ни с долей пожилых в составе населения.
В целом по стране рождаемость возросла с 10,2% в 2005 г. до 13,2% в 2013 г., у горожан — с 9,8 до 12,8%. На старте лидирующие Уфа и Красноярск (10,9%) опережали отстающий Ростов-на-Дону (8,5%) в 1,3 раза; на финише разрыв между полярными значениями в Волгограде (10,7%) и Уфе (15,8%) приблизился к по-луторакратному (табл. 3).
Сочетанием высоких темпов подъема рождаемости и снижения смертности выделяются Санкт-Петербург и Казань, низких — Самара и Волгоград.
Усиливается обратная корреляция уровня оплаты труда и смертности населения (с -0,31 до -0,69) при сохранении умеренной ассоциации с рождаемостью (+0,36 и +0,39), а темпы ее прироста релевантны только для динамики первой (-38). Различия между минимумом и максимумом среднемесячной номинальной начисленной заработной платы жителей мегаполисов в 2005 г. приближались к двукратным: менее 7,3 тыс. руб. в Воронеже (тогда еще не достигшем статуса «миллионера») против более 14,4 в Москве, за которой следовал Санкт-Петербург с отставанием 1,3 раза (10,1). Среднестатистический россиянин за анализируемый период стал зарабатывать в 3,5 раза больше (29 792 руб. в 2013 г. против 8 555 руб. в 2005 г.). Столичный максимум достиг при этом 55,5 тыс., т. е. в 2,1 раза больше минимума Волгограда (26,4); отрыв от вышедшего на второе ранговое место Екатеринбурга (37,3) составил почти 1,5 раза (табл. 4).
Возможности здравоохранения содействовать в сохранении жизни граждан непосредственно зависят от доступности медицинской помощи, которая основана прежде всего на обеспеченности населения врачами, больничными койками и мощностями амбулаторно-по-ликлинических учреждений. Но на пике демографиче-
ского неблагополучия варьирование частоты летальных исходов по крупнейшим городам не зависело от высокой по национальным и мировым меркам обеспеченности населения врачами и больничными койками, а через 8 лет сформировалась их умеренная прямая корреляция (+0,44 и +0,48). Разрыв между полярными значениями у обоих показателей при этом практически не изменился.
Обеспеченность россиян врачами в 2013 г. (48,9 на 10 тыс. человек) после увеличения до 50,1 в 2010 г. практически вернулась к значению 2005 г. (48,6) с 4-кратным преимуществом горожан перед сельчанами (55 против 13,9). В мегаполисах она в начале анализируемого периода варьировала от 72,2 в Челябинске до 98 в Воронеже, а в конце — от 68,6 в Москве до 91,5 в Воронеже.
Койками стационаров сравнительно меньше обеспечены жители Москвы и Санкт-Петербурга: 2005 г. — 101,1 и 100,0 против 110,9 в среднем по стране; 2013 г. — 103,5 и 91,5 против 81,5 c перевесом в пользу городской местности 2,8 раза (97,9 при 34,7 у сельчан). Это вряд ли оправданно для центров традиционного притяжения наиболее тяжелых пациентов со всей страны и мигрантов, в большинстве своем избегающих или не имеющих возможности своевременно обращаться за амбулаторной помощью, что провоцирует усугубление и сочетанность патологии, затрудняет лечение при экстренной госпитализации. В остальном стартовый спектр значений ограничивался 118,3 в Красноярске и 158,6 в Перми, итоговый — 107,8 в Казани и 150,2 в Нижнем Новгороде.
Сопряженность варьирования общей смертности жителей мегаполисов и их обеспеченности мощностями амбулаторно-поликлинических учреждений ослабла с -0,43 в 2005 г. до -0,32 в 2013 г. на фоне расширения спектра значений с 1,5 раза (351,3 посещения в смену на 10 тыс. москвичей против 230,1 у омчан) до 1,8 раза (367 в Уфе против 205,1 в Перми).
Таким образом, благоприятная динамика естественного воспроизводства населения России в 2005— 2013 гг. сопровождается в крупнейших городах дивергенцией как обеих его компонент, так и некоторых детерминант. Упрочивается обратная корреляция оплаты труда с общей смертностью при сохранении прямой с рождаемостью. Жизнесберегающий потенциал амбулаторной помощи утрачивается. А значимая прямая корреляция общей смертности населения с обеспеченностью врачами и койками стационаров предполагает, что ресурсы здравоохранения перераспределяются в пользу проблемных зон без адекватного влияния на ситуацию.
Перспективным направлением в исследовании неравенства в состоянии здоровья населения России может стать использование инструментария для мониторинга и оценки неравенства в состоянии здоровья городского населения, разработанного и апробированного ВОЗ, (Urban HEART) [2]. Этот инструментарий вовлекает представителей власти и общественность на местах в стандартизированную процедуру сбора релевантной информации и эффективного планирования необходимых мероприятий для противодействия неравенству в здоровье. Такие коллективные усилия, направленные на общую цель, мобилизуют городскую администрацию и население признавать и преодолевать неравенство в здоровье. Предполагается, что города в соответствии с местной спецификой могут адаптировать и внедрять предлагаемый инструментарий, сохраняя его базовые понятия и принципы. Данный инструментарий — это удобное пользователям руководство для политиков и руководителей на государственном и муниципальном уровнях для выявления и анализа различий в здоровье между жителями разных районов городов или представителями разных социально-экономических групп в одном и том же или разных городах, а также обеспечения принятия решений по поводу доступных и эффективных стратегий, вмешательств и действий, направленных на сокращение неравенства в здоровье внутри городов и между ними.
ЛИТЕРАТУРА
1. Urban HEART: Urban Health Equity Assessment and Response Tool. Kobe: World Health Organization, The WHO Centre for Health Development; 2010.
2. Всероссийская перепись населения 2002. http://www.perepis2002. ru/index.html?id=9
3. Всероссийская перепись населения 2010. http://www.gks.ru/free_ doc/new_site/perepis2010/croc/perepis_itogi1612.htm
4. Трейвиш А. Россия: население и пространство. Население и общество. 2002; 69: 1—4.
Поступила 19.02.15
REFERENСЕS
1. Urban HEART: Urban Health Equity Assessment and Response Tool. Kobe: World Health Organization, The WHO Centre for Health Development, 2010.
2. Vserossijskajaperepis' naselenija 2002. http://www.perepis2002.ru/ index.html?id=9 (in Russian)
3. Vserossijskaja perepis' naselenija 2010. http://www.gks.ru/free_doc/ new_site/perepis2010/croc/perepis_itogi1612.htm (in Russian)
4. Treyvish A. Rossiya: naselenie i prostranstvo. Naselenie i obshchest-vo. 2002; 69: 1—4. (in Russiаn)
