CC BY
52
ЭЛЕКТРОННЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ 2019*65(3)
Социальные аспекты здоровья населения / Social aspects of Population Health '
26.06.2019 г.
DOI: 10.21045/2071-5021-2019-65-3-5
1 Ревич Б.А., 2 Кузнецова О.В., 1,3 Харькова Т.Л., 1 Подольная М.А.
ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ РОССИЙСКИХ МЕГАПОЛИСОВ ПО УРОВНЮ СМЕРТНОСТИ
л
1 Институт народнохозяйственного прогнозирования РАН, Москва, Россия
2 Федеральный исследовательский центр РАН «Информатика и управление» РАН, Москва, Россия
3 Институт демографии НИУ ВШЭ, Москва, Россия
Резюме
Актуальность. Города с миллионным населением, являясь драйверами экономического роста, не теряют своей миграционной привлекательности и концентрируют все большую долю российского населения. В настоящее время в городах-миллионниках проживает порядка 23% всего населения страны и 31% городского населения. Поэтому столь важна задача изучения состояния здоровья городского населения и влияющих на него факторов, в т.ч. связанных с городской экономикой. Существующие оценки воздействия различных экономических факторов на такие базовые показатели здоровья как ожидаемая продолжительность жизни и смертность населения весьма противоречивы, что во многом связано с отсутствием качественных статистических данных, особенно за длительные периоды времени.
Цель. Оценка роли финансирования здравоохранения и уровня денежных доходов населения, недостаточно изученных как факторов риска здоровью в российских условиях.
Методы. Для оценки финансирования здравоохранения в городах использовался расчётный показатель валовой добавленной стоимости по разделу «здравоохранение и предоставление социальных услуг», скорректированный на уровень цен в городах, что позволяет более полно учесть все источники финансирования здравоохранения. при оценке территориальных различий. Анализировались также показатели заработной платы в здравоохранении и в среднем по экономике городов-миллионников. Проведено сравнение названных экономических показателей в 11 городах с миллионным населением, в т.ч. их трендов за 2009-2016 гг. с показателями ожидаемая продолжительность жизни и смертности.
Заключение. Установлено, что в городах с наиболее низкими показателями этого показателя - Перми, Самаре и Н.Новгороде также наиболее низка доля здравоохранения в экономике. Это важный аргумент о необходимости увеличения финансирования здравоохранения в этих городах. В Санкт-Петербурге с максимальным ростом среди мужчин наиболее высока и доля здравоохранения в экономике. Анализ взаимосвязи ожидаемой продолжительности жизни с уровнем доходов населения подтверждает положение о доминирующем влиянии бедности, а не общего уровня доходов.
Ключевые слова: мегаполисы; факторы риска здоровью; финансирование здравоохранения; фонд заработной платы; валовая добавленная стоимость; смертность; ожидаемая продолжительность жизни.
Контактная информация: Ревич Борис Александрович, e-mail: brevich@yandex.ru
Финансирование. Исследование выполнено в рамках проекта Российского научного фонда № 16-18-10324 «Человек в мегаполисе: экономические, демографические и экологические особенности» и темы ИНП РАН «Составление и уточнение кратко-, средне- и долгосрочных прогнозов по развитию социального сектора экономики».
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Ревич Б.А., Кузнецова О.В., Харькова Т.Л., Подольная М.А. Экономические факторы дифференциации российских мегаполисов по уровню смертности. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2019; 65(3). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1074/30/lang,ru/ DOI: 10.21045/2071-5021-2019-65-3-5
1 Revich B.A., 2 Kuznetsova O.V., 1,3 Kharkova T.L., 1 Podolnaya M.A.
ECONOMIC FACTORS AFFECTING DIFFERENTIATION OF THE RUSSIAN MEGALOPOLISES BY MORTALITY
1 Institute of Economic Forecasting of Russian Academy of Sciences, Moscow, Russia
2 Federal Research Center of the Russian Academy of Sciences "Informatics and Management" of the Russian Academy of Sciences, Moscow, Russia
3 Institute of Demography National Research University Higher School of Economics, Moscow, Russia
Abstract
Significance. Cities with population over a million inhabitants are important drivers of economic growth of the nation and attract migrants concentrating an increasing share of the Russian population. Currently about 23% of the total Russian population and 31% of the urban population reside in megalopolises. Therefore, it is important to study urban health and its affecting factors including those related to the urban economics. Current estimates of the impact of different economic factors on such major health indicators as life expectancy and mortality are rather controversial which is mainly due to the lack of quality statistics, especially long-term data.
Purpose: to evaluate the role of health financing and the level of monetary income of the population as understudied health risk factors within the Russian conditions.
Material and methods. To estimate health financing in cities, the study used the estimated gross value added under "healthcare and social services", adjusted to the consumer price index in different cities, making it possible to consider the full spectrum of health financing sources and to identify regional differences. The study also included analysis of indicators of wages in the health sector and average wages in cities with over a million people. The study also compared these economic indicators with life expectancy and mortality rates across 11 cities with over a million people, including trends in 2009-2016.
Conclusion. Cities with the lowest life expectancy (было в переводе автора) (Perm, Samara and Nizhni Novgorod) had the lowest shares of public health expenditures in their economies. This is an important argument to increase health financing in these cities. Saint Petersburg with its highest growth rate of life expectancy among males had the highest share of public health expenditures in its economy. The analysis of relationship between life expectancy and income confirms the dominant impact of poverty rather than the overall level of income.
Keywords: Megalopolises; health risk factors; health financing; salary fund; gross value added; mortality; life expectancy.
Corresponding author: Boris A. Revich, email: brevich@yandex.ru Information about authors:
Revich B.A., https://orcid.org/0000-0002-7528-6643. email: brevich@yandex.ru Kuznetsova O.V., https://orcid.org/0000-0003-4341-0934, email: o-vl-k@mail.ru Kharkova T.L., https://orcid.org/0000-0001-7460-1966, email: tkharkova@hse.ru Podolnaya M.A., email: marina.podolnaya@gmail.com
Acknowledgments. The study was carried out in the framework of the project of the Russian Science Foundation № 16-18-10324 "People in the megalopolis: economic,
demographic and environmental features" and "Preparation and clarification of short -, medium - and long-term forecasts for the development of the social sector of the economy" activity of the Institute of Economic Forecasting of the Russian Academy of Siences.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest. For citation: Revich B.A., Kuznetsova O.V., Kharkova T.L., Podolnaya M.A. Economic factors affecting differentiation of the Russian megalopolises by mortality. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia / Social aspects of population health [serial online] 2019; 65(3). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1074/30/ lang,ru/ (In Rus.). DOI: 10.21045/2071-5021-2019-65-3-5
Введение
Реформирование российского здравоохранения, проводимое с начала 2000-х годов, не привело к ожидаемым улучшениям здоровья населения, кардинальному снижению смертности и повышению ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) [1]. Поэтому наряду с поиском наиболее эффективных мер изменения системы здравоохранения необходима и оценка рисков от ведущих факторов, влияющих на уровень смертности населения и ОПЖ. Как правило, они, кроме медико-организационных мер, анализируются по таким агрегированным показателям как социально-экономические, средовые, поведенческие (образ жизни) и наследственные. Какие именно факторы риска входят в ту или иную доминанту для определенной территории или группы населения остается предметом обсуждений, и это зависит от многих причин. В глобальном масштабе доли их влияния в обобщенном виде могут быть представлены следующим образом: социально-экономические факторы - 15-50%; окружающая среда и природно-климатические факторы - 20-25%; образ жизни - 30-50%; медико-организационные факторы - 10-20%; генетические - 20-25%. Близкие данные приводятся и в материалах University of Wisconsin Population Health [2]: социальные и экономические факторы - 40%, медицинская помощь и уход -20%, по-
веденческие факторы - 20% и влияние окружающей среды - 10%. Влияние на смертность городского населения такого фактора окружающей среды как загрязнение атмосферного воздуха рассмотрено во многих публикациях [3, с.53-78; 4, с. 5-8; 5, с.33-35], также оценено воздействие температурных волн жары и холода [6, с. 376-433; 7, с. 84-90; 8, с.125-131; 9 с. 15-19, 10, с. 91-122]. Данное исследование направлено на оценку роли таких экономических факторов как финансирование здравоохранения и уровня денежных доходов населения, недостаточно еще изученных как факторов риска здоровью в российских условиях.
За последние годы проведены масштабные эпидемиологические исследования по оценке социально-экономических факторов на показатели смертности и ожидаемой продолжительности жизни населения. Глобальные оценки влияния уровня доходов населения на показатели смертности практически всех стран мира на протяжении последних 25 лет представлены в фундаментальных работах Всемирного Банка и Гарвардской школы общественного здоровья. В странах с высоким уровнем доходов структура смертности значительно отличается от стран с низким уровнем доходов и более высокой смертностью от инфекционных заболеваний и внешних причин, в том числе в дорожно-транспортных происшествиях (ДТП), производственного травматизма, а также от осложнений беременности и родов [11, с.1084-1150]. Одновременно начаты работы и по крупным регионам мира, результаты анализа по 43 европейским странам, включая Россию, подтвердили статистически значимую на 5% уровне корреляцию между различными социально-экономическими показателями (коэффициент Джини, степень экономической свободы, уровень образования) и смертностью от различных причин, в том числе от сердечно-сосудистых, онкологических, инфекционных заболеваний и внешних причин - ДТП, суицидов. [12, с. 620 ]
За последние годы в России были опубликованы результаты нескольких исследований о влиянии различных социально-экономических факторов на
смертность населения. Условно они разделяются на две группы, одни из них подтверждают влияние таких факторов, в другой такие связи не подтверждены. Сопоставление средней общей смертности российского населения за 1992-2013 гг. в России и ряда социально-экономических показателей (денежные доходы населения, доля доходов от оплаты труда, индекс Джини, доля населения с доходами ниже прожиточного минимума) выявило наиболее тесную связь с долей населения, имеющего доход ниже прожиточного минимума. Улучшение экономической ситуации и уменьшение численности этой группы повышенного риска на 1% приводит к снижению смертности от всех причин на 20-25 случаев на 100 тыс. населения [13, с.704-711]. Результаты этого исследования корреспондируются с данными Бойцова и соавт. [14, с.106-111; 15,с. 436-463] по сопоставлению регионов России о взаимосвязи между социально-экономическими показателями и показателем общей смертности в возрасте 40-59 лет. Наиболее значимая связь (р<0,01) выявлена между указанным показателем смертности и уровнем безработицы, площадью жилого фонда, плотностью автомобильных дорог с твердым покрытием; несколько менее достоверная связь (р<0,05) между долей населения с доходами ниже прожиточного минимума (%), убылью населения, медианной зарплатой, отношением медианной зарплаты к стоимости фиксированного набора потребительских товаров и услуг, объемом валового регионального продукта (ВРП) на душу населения. В аналитическом обзоре этих авторов приводятся примеры по различным странам мира о значительной связи экономических факторов с уровнем смертности населения [2, с.335-339]. Естественно, что эти факторы проявляются и при анализе такого показателя, широко использующегося Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), Организацией экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), Мировым банком и другими организациями, как потерянные годы жизни в результате преждевременной смерти в 2013 г.
Ко второй группе работ, где влияние экономических показателей прослеживается не столь явственно, относится работа Андреева и Школьникова
[16, с.6-24]. Эти авторы оценивали влияние ВРП на продолжительность жизни в 2013 г. во всех субъектах Российской Федерации и не увидели связи между этими показателями. Можно согласиться с авторами этого исследования, что в России большую роль играет социальное неравенство и даже в районах с высоким уровнем ВРП оно достаточно сильно выражено. Действительно, коэффициент Джини в целом по России в конце 2000-х начале 2010 гг. стабильно составлял около 0,42 [17], что значительно выше, чем в европейских странах [18, с.41-52]. Даже снижение коэффициента Джини до 0,413 в 2015 г. и 0,410 в 2017 г. [17] принципиальным образом картину не меняет. Между показателями доходов на душу населения и коэффициентом Джини установлена прямая связь, и для интегральной оценки этих двух показателей предложен показатель «социального благополучия» региона. Этот индекс тем больше, чем выше доходы и чем ниже степень неравенства в сравнении со средними данными по стране [19].
Возникает также вопрос, насколько показатель валового внутреннего продукта (ВВП) отражает уровень финансирования социального сектора, учитывая гипертрофированные расходы на управление, оборону и закрытые статьи бюджета. Использование Андреевым и Школьниковым [16] только показателя финансирования бесплатной медицинской помощи не в полной степени отражает фактические затраты на сектор здравоохранения, так как не учитывает затраты на федеральные медицинские учреждения, крупных госмонополий («Роснефть», «Газпром» и других), социального сектора на реабилитацию, включая санаторно-курортное лечение, а также частных медицинских учреждений.
Регрессионный анализ модели средней продолжительности жизни на основании выборки из 12-ти стран Европы показал, что наибольший вклад в смертность населения вносит вариация доли общественных расходов на здравоохранение - 57% и до 30% - доступность лекарственных средств [20, ]. В годы высоких цен на углеводороды и дополнительного финансирования здравоохра-
нения резко возросло число высокотехнологичных медицинских вмешательств, позволивших снизить смертность от заболеваний системы кровообращения. Однако после 2013 г. снижение общей смертности стало не столь выражено. Возможно, одна из причин этого - снижение финансирования здравоохранения. Государственные расходы на здравоохранение с 2013 г. постоянно снижаются, их сокращение в 2015 г. достигло 10% [21, c. 212], причем в консолидированном бюджете их доля составила только 61% (Японии - 82%, многие европейские страны - 70-80%). Также весьма невелика в России и доля здравоохранения в валовом внутреннем продукте - 3,5% ВВП, что в 3 раза меньше, чем в северных европейских странах, США, Японии, Канаде и в других странах с развитой экономикой, в 1,7 раза меньше, чем в странах Балтии, где добились значительного снижения смертности населения. Для достижения целевых показателей здоровья, приведенных в Указе Президента РФ от 7 мая 2018 г. № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года», - увеличения средней продолжительности жизни до 78 лет и к 2030 г. до 80 лет - необходимо увеличение государственного финансирования здравоохранения.
Помимо объемов финансирования здравоохранения важна и эффективность расходования средств на эти цели. Согласно докладу The Economist Intelligence Unit, российская система здравоохранения ориентирована не на результаты лечения, а на количество выполненных медицинских услуг и в этом похожа на системы таких стран, как Египет, Индонезия, Нигерия, Бразилия. Государственное страхование в России не покрывает все виды медицинской помощи и не обеспечивает население необходимыми лекарствами [22], т.е. система здравоохранения при недостаточном финансировании и функционирует недостаточно эффективно. Глобальный индекс здоровья России в 2019 г. находился на 95 месте из 160 государств мира [23].
Подробно особенности российской организации и финансирования сектора здравоохранения рассмотрены в докладе НИУ ВШЭ по проблемам развития здравоохранения [24], где отмечено, что попытки реализации нововведений в системе здравоохранения пока не дали ожидаемого эффекта. Даже в области онкологии из-за неэффективного использования значительных бюджетных средств разных уровней не достигнуты запланированные показатели по снижению летальности детей [25, с.5-12]. Финансирование в предыдущие годы высокотехнологичной медицинской помощи, в том числе кардиохирургии, привело к некоторому снижению смертности от болезней органов кровообращения, но в результате снижения бюджетных затрат с 2014 г., включая и на эти виды лечения, дорогостоящее медицинское оборудование стало использоваться не в полном объеме.
Кроме того, для России характерна высокая дифференциация между регионами страны по уровню подушевого финансирования здравоохранения, которая достигает 10 раз, по обеспеченности населения врачами - 3 раз, средним медицинским персоналом - 2 раз, койками круглосуточного пребывания - 3 раз [26, с.72-87], Весьма значительны различия и в показателях финансирования, показателях смертности и ожидаемой продолжительности жизни. Поэтому столь сложно выявить влияние каких-либо факторов риска, в том числе недостаточного финансирования. Как считают Урсу и Куликов [27, с. 69-74], «финансирование в каждом субъекте РФ является достаточно специфическим, так как нет абсолютно одинаковых территорий с равным количеством населения и дублирующими системами управлениями как в политическом аспекте, так и в социальном, поэтому невозможно определить общую тенденцию, которая бы продемонстрировала результативность использования поступивших денежных средств». Авторы этой работы проверили данный тезис анализируя взаимосвязи величины финансирования здравоохранения и смертности в трудоспособном возрасте населения и выявили весьма неожиданную тенденцию: увеличение
смертности населения трудоспособного возраста в 2011-2012 гг. находится в рамках выделенного «коридора» увеличения финансирования.
Весьма интересен опыт уральских коллег, изучивших влияние бюджетного финансирования на смертность населения территорий Уральского федерального округа. Показано, что рост расходов на здравоохранение, физическую культуру и спорт приведет к наиболее выраженному снижению смертности только в наиболее обеспеченных областях - Свердловской и Челябинской. Как считают авторы, на депрессивных территориях, на примере Курганской области, в первую очередь надо обеспечить социальную защищенность населения, т.е. увеличить социальные расходы [28, с.266-276]. Это весьма интересный вывод и действительно на территориях с низким уровнем экономического развития надо использовать различные модели финансирования социальной сферы. Здесь, естественно, больше населения, входящего в группу повышенного риска - лиц с низкими доходами, меньшим образовательным цензом, употребляющих алкоголь, курящих и т.д. Все эти причины и факторы в той или иной степени также могут оказать влияние на уровень смертности.
Бойцов с соавт. [15, с.436-463], обсуждая проблему влияния различных факторов на показатели здоровья, заключает что не всегда имеется линейная зависимость с экономическими факторами, важна роль системы здравоохранения, методов лечения и профилактики, негативные факторы образа жизни, но это уже является предметом специальных эпидемиологических работ.
Объектом исследования в данной статье являются российские города-миллионники (или мегаполисы), изучение которых выглядит более предпочтительным по сравнению с субъектами РФ, поскольку в последних очевидна значимая дифференциация в доступности здравоохранения для жителей разных типов населенных пунктов (городов разного статуса, сельских населенных пунктов). Наше исследование продолжает как наше исследование по сопостав-
лению продолжительности жизни и смертности в российских и зарубежных мегаполисах [6, с.376-433], так в определенной степени и недавнюю работу А. Щура [29, с.66-91]. Различия в использованном нами большем спектре экономических показателей, отражающих финансирование здравоохранения и уровень материального благополучия граждан. Новизна работы состоит не только в исследовании зависимости ОПЖ от экономических факторов как таковой, но и в разработке новых подходов к оценке таких факторов.
Материал и методы
При оценке влияния финансирования здравоохранения на показатели смертности населения по российским регионам и городам, даже если речь идет о субъектах Российской Федерации, по которым перечень доступных статистических показателей наиболее обширен, приходится сталкиваться с проблемой отсутствия полной информации по объемам этого финансирования. Есть по меньшей мере два источника финансирования здравоохранения, данные по которым в разрезе территорий отсутствуют:
- расходы федерального бюджета на здравоохранение, т.е. те средства, которые тратятся из федерального бюджета на находящиеся в федеральном ведении медицинские организации (так называемые прямые расходы федерального бюджета). Такие средства через систему Федерального казначейства доводятся из федерального бюджета до конечных бюджетополучателей, минуя региональные или местные бюджеты, и данные о распределении этих средств для экспертного сообщества закрыты;
- расходы граждан на платные медицинские услуги. Информация о таких расходах публикуется Росстатом только в целом по России, и то речь идет не об общей сумме расходов, а о расходах в среднем на одного члена домашнего хозяйства, данные по которым основываются на итогах выборочного обследования бюджетов домашних хозяйств.
У статистики финансирования здравоохранения есть и другие «узкие места»:
- сопоставимые по годам данные по финансированию здравоохранения есть только с 2011 г. из-за изменений в бюджетной классификации расходов: до 2011 г. публиковались данные по «здравоохранению, физической культуре и спорту», а анализ внутренней структуры расходов по этой статье выделить расходы собственно на здравоохранение не позволял;
- многоканальность и многоуровневость финансирования здравоохранения приводит к появлению двойного счета при выделении межбюджетных трансфертов - эти средства отражаются и в расходах того бюджета, из которого они выделяются, и в расходах того бюджета, из которого идут непосредственно на здравоохранение. Так, например, взносы в территориальные фонды обязательного медицинского страхования за неработающее население сначала учитываются в расходах на здравоохранение в региональных бюджетах, а потом в расходах непосредственно территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС). О серьезности этой проблемы можно судить по соотношению расходов на здравоохранение бюджетной системы в целом и суммы расходов на эту статью отдельных видов бюджетов (таблица 1).
Таблица 1
Расходы бюджетной системы РФ на здравоохранение, млрд. рублей
Бюджеты бюджетной системы РФ 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Консолидированный бюджет РФ и бюджетов государственных внебюджетных фондов, в т.ч.: 1933,1 2283,3 2318,0 2532,7 2861,0 3124,4 2820,9
федеральный бюджет 499,6 613,8 502,0 535,5 516,0 506,3 439,8
бюджеты государственных внебюджетных фондов 309,4 931,4 1048,0 1268,0 1638,2 1589,6 1654,3
консолидированные бюджеты субъектов РФ 1193,1 1358,4 1250,9 1316,2 1355,8 1281,2 847,3
бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов 721,9 868,1 1196,8 1393,2 1580,1 1610,3 1723,0
Источник: Федеральное казначейство.
В качестве решения проблем неполноты и неточности статистического учета непосредственно финансирования здравоохранения для оценки межрегиональных различий мы предлагаем использовать показатель не расходов на здравоохранение, а валовой добавленной стоимости (ВДС) по разделу «здравоохранение и предоставление социальных услуг» (далее - здравоохранение, в т.ч. в отношении показателей заработной платы). Этот раздел, конечно, несколько шире собственно здравоохранения, однако качество социальных услуг, например, ухода за престарелыми людьми, тоже определяет продолжительность жизни населения. Однако подчеркнем, что показатель ВДС позволяет учесть все источники финансирования здравоохранения (вопрос остается только с оценкой теневого сектора), причем как государственного, так и со стороны граждан. Ведь в ряде случаев не имеет принципиального значения, платят ли относительно обеспеченные слои населения прогрессивный подоходный налог ради последующего бюджетного финансирования здравоохранения или же за счет более высокого уровня остающихся в распоряжении доходов платят напрямую за медицинские услуги. Можно даже предположить, что во втором случае расходы могут быть более эффективными, поскольку люди имеют возможность платить именно за ту помощь, которая им необходима, и тем медицинским организациям, врачам, которые имеют хорошую репутацию. Проблемы возникают тогда, когда к качественной медицинской помощи не имеют доступ малообеспеченные категории населения, не обеспечивается высокое качество экстренной медицинской помощи, нет достаточных объемов бюджетного финансирования по тем направлениям, где оно необходимо (научные исследования и разработки, закупки дорогостоящего оборудования и т.п.).
В России, как и следовало ожидать, расходы населения на платные услуги в области здравоохранения и отдыха, сильно дифференцированы по группам населения с разным уровнем доходов (таблица 2).
Таблица 2
Денежные расходы домашних хозяйств с разным уровнем доходов на платные услуги в области здравоохранения и отдыха в 2016 г. (по итогам выборочного обследования бюджетов домашних хозяйств; в среднем на одного члена домашнего хозяйства)
Группы домохо-зяйств Расходы на медицинские услуги Расходы на санаторно-оздорови-тельные услуги Расходы на услуги в области физкультуры и спорта
руб- % от среднего руб. % от среднего руб. % от среднего
Все домашние хозяйства 2570,2 100 261,1 100 820,0 100
из них домашние хозяйства по 20-процентным группам обследуемого населения:
первая (с наименьшими располагаемыми ресурсами) 328,1 13 6,1 2 130,7 16
вторая 754,5 29 28,2 11 271,1 33
третья 1484,5 58 96,1 37 429,4 52
четвертая 2979,4 116 274,9 105 1378,7 168
пятая (с наибольшими располагаемыми ресурсами) 7304,7 284 900,4 345 1890,1 231
Источник: [30]
По российским мегаполисам, являющимся муниципальными образованиями (городскими округами), ситуация со статистикой гораздо сложнее. Показатель валового муниципального продукта Росстатом вообще не разрабатывается, не говоря уже о его структуре. Данных по финансированию здравоохранения в муниципальных образованиях, можно сказать, тоже нет, поскольку доля местных бюджетов в общем объеме расходов на здравоохранение крайне незначительна, а данные по территориальному распределению прямых расходов не публикуются не только по федеральному бюджету, но и бюджетам субъектов РФ и ТФОМС.
Единственным вариантом оценки объемов финансирования здравоохранения по городским округам является использование показателя ВДС в здраво-
охранении субъекта РФ, скорректированного на соотношение фонда заработной платы по здравоохранению в городском округе к фонду заработной платы по
этому разделу по субъекту РФ в целом1. Т.е. мы исходим из предположения, что ВДС в здравоохранении в городском округе и субъекте РФ соотносятся так же, как объемы фонда заработной платы (ФЗП). Такой подход, конечно, не лишен некоторой условности, но в отношении здравоохранения он представляется информативным, учитывая значимость заработной платы в формировании ВДС в сфере услуг. В отношении всех видов деятельности подобного рода подход дает уже гораздо менее корректный результат, поэтому нами не использованы оценки валового муниципального продукта Института экономики города, приведенные в работе А. Щура [29, с. 66-91].
Сопоставление показателей в денежном выражении по российским территориям требует учета межрегиональных различий в уровне цен. Для этих целей мы использовали публикуемый Росстатом индекс стоимости жизни по отдельным российским городам - единственный доступный показатель для оценки межгородских различий в уровне цен.
Динамику изменения ВДС в здравоохранении городов мы рассчитали в двух вариантах:
- динамику ВДС в денежном выражении с использованием индексов потребительских цен по субъектам РФ,
- скорректированный индекс ВДС, публикуемый Росстатом, в здравоохранении на изменение доли города в фонде заработной платы в здравоохранении в регионе в целом.
Фонд заработной платы и среднемесячная заработная плата работников организаций в целом и по видам экономической деятельности - это фактически единственные два показателя, отражающие уровень экономического развития муниципальных образований в России, поэтому именно на них мы и опираемся.
Как уже было сказано выше, исследования показывают, что для объяснения дифференциации территорий по ОПЖ важным оказывается не столько средний уровень доходов, сколько ситуация с бедностью населения. В качестве индикатора такой мы взяли минимальные значения показателя заработной платы в городах по какому-либо виду деятельности (чаще всего минимальный уровень зарплаты наблюдается по «гостиницам и ресторанам»). Этот показатель, на наш взгляд, может считаться индикатором бедности независимо от того, какая доля занятых приходится на вид деятельности с минимальной зарплатой. Повторим, что официальная статистика не отражает ситуацию в малом бизнесе и тем более в теневом секторе экономики, а показатель минимальной зарплаты по виду деятельности показывает, какие зарплаты существуют в городе (на какой уровень оплаты труда соглашаются местные жители).
По Москве и Санкт-Петербургу как субъектам РФ Росстат, конечно, публикует гораздо более подробные статистические данные, нежели по другим го-родам-миллионникам. Однако для двух «столиц» мы используем ту же самую базу данных муниципальных образований (БДМО), что и для других городов -
ради сопоставимости данных по всем 15 российским миллионникамц.
Анализируемый нами временной период вынужденно довольно короткий - 2009-2016 гг. БДМО содержит данные преимущественно начиная с 2009 г. (когда в полном объеме вступил в силу федеральный закон 2003 г. «Об общих
принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»)ш. 2016 годом ограничиваются данные по ВРП.
Обсуждение
Оценка влияния финансирования здравоохранения на ОПЖ по городам-миллионникам, как и следовало ожидать, дает неоднозначные результаты. Во всех без исключения субъектах РФ основные ресурсы здравоохранения концентрируются в мегаполисах - административных центрах субъектов: доли городов
в суммарном по региону фонде заработной платы в здравоохранении всегда выше доли городов в численности населения регионов, хотя масштабы такого превышения разные. Дифференциация городов по концентрации в них затрат на здравоохранение слабо связана с их дифференциацией по ОПЖ, однако вряд ли можно отрицать, что такая концентрация вносит определенный вклад в формирование в городах более высокого уровня ОПЖ по сравнению с ОПЖ в субъектах РФ, административными центрами которых эти города являются.
Дифференциацию городов по ОПЖ могли бы объяснять различия между ними по объемам финансирования здравоохранения, которые мы оцениваем по ВДС в здравоохранении на душу населения с учетом различий в ценах. Но, если исключить из рассмотрения Москву и Санкт-Петербург, лидирующие как по ОПЖ, так и по объемам финансирования здравоохранения (приложения 1 и 3), то никакой очевидной зависимости между ОПЖ и ВДС в здравоохранении на душу населения не прослеживается. Более того, в Казани, по ОПЖ женщин занимающей 2-е место среди мегаполисов и обгоняющей по этому показателю Санкт-Петербург, объемы финансирования здравоохранения находятся на одном из самых низких уровней.
Вместе с тем выявляется другая интересная закономерность, связанная с финансированием здравоохранения. Но прежде еще раз скажем об особенностях дифференциации городов по ОПЖ:
- по ОПЖ мужчин за лидирующей с большим отрывом Москвой следует Санкт-Петербург, потом Ростов-на-Дону и Казань, далее с заметным отставанием - Волгоград и тоже с большим отставанием Воронеж. Не очень сильно отстают от Воронежа Екатеринбург, Новосибирск, Уфа, Красноярск, Омск и Челябинск, а вот Самара и Нижний Новгород являются явными аутсайдерами;
- по ОПЖ женщин картина несколько иная: различия между мегаполисами гораздо меньше, нежели по ОПЖ мужчин (разница между максимальным и минимальным значениями ОПЖ женщин составляет 3,5 года с
учетом Москвы и 2,4 года без нее, по ОПЖ мужчин - 8,5 лет и 5,3 года соответственно); явными аутсайдерами являются три города: Пермь, Нижний Новгород и Самара;
- по ОПЖ обоих полов 2-3 места с очень небольшой разницей показателей (в 0,1 года) занимают Санкт-Петербург и Казань, далее следуют Ростов-на-Дону, Волгоград и Воронеж, за ними с очень близкими значениями показателя Екатеринбург, Новосибирск, Красноярск, Уфа, Челябинск и Омск, явные аутсайдеры - Пермь, Самара, Нижний Новгород.
Сравнение трендов ОПЖ выявило две группы городов. В первую группу вошли Казань, Н. Новгород, Санкт-Петербург, Самара и Москва с оценками среднегодовых трендов ОПЖ более 0,4. Во второй группе 10 городов со значениями трендов меньше 0,4. Это деление достаточно условное, поскольку статистически значимых (на 5% уровне) различий между группами не обнаружено (рис.1). Возможно, что по мере увеличения временных рядов через 10-15 лет тренды в этих городах будут выглядеть иначе.
Рис. 1 Среднегодовые изменения ОПЖ (и их 95% доверительные интервалы) в городах за период 2009 - 2016 г.
Можно предположить, что в формирование лидирующих позиций Ростова-на-Дону, Волгограда и Воронежа определенный вклад вносит их южное
положение, т.е. более комфортные условия проживания и большая доля овощей, фруктов и рыбы в рационах питания. Высокие позиции Казани могут быть
объясняться тем, что это один из самых экономически развитых мегаполисов— и в силу национального состава смертность от случайных отравлений алкоголем в несколько раз ниже средней по России и на других территориях.
Необъяснимым выглядит отставание, причем заметное, Перми, Самары и Нижнего Новгорода, которое не имеет очевидной связи с уровнем экономического развития территорий, но оно, возможно связанно с еще одним показателем финансирования здравоохранения - долей фонда заработной платы по здравоохранению в общем объеме фонда заработной платы по городам. Это фактически показатель роли здравоохранения в экономике городов (по аналогии с долей здравоохранения в ВВП стран). Линейной зависимости между ОПЖ и долей здравоохранения в экономике быть не может, поскольку, как хорошо известно, в России «бедные» регионы вынужденно оказываются социально-ориентированными: повышенная доля здравоохранения в ВРП связана в них не с большим вниманием к этому сектору экономики, а с крайне низким уровнем развития рыночных сегментов экономики, здравоохранение же финансируется за счет межбюджетных трансфертов. Если территории имеют схожий уровень социально-экономического развития, то роль здравоохранения в экономике можно рассматривать именно как индикатор внимания властей к этому сектору экономики.
Если посмотреть на дифференциацию мегаполисов по доле здравоохранения в фонде заработной платы, то оказывается, что явным аутсайдером по этому показателю является Нижний Новгород, и он же имеет минимальные ОПЖ мужчин и ОПЖ в целом. Пониженные значения показателей характерны и для Самары и Перми. Таким образом, низкие значения ОПЖ в трех названных городах объясняются пониженной ролью здравоохранения в их экономике. Более того, в Санкт-Петербурге, где имел место максимальный рост ОПЖ среди муж-
чин (за рассматриваемый нами период 2009-2016 года), высокая доля здравоохранения в экономике. Вместе с тем, важно иметь в виду, что низкая доля здравоохранения в экономике регионов может быть связана не только с недостаточным вниманием властей к этой сфере, но и высоким уровнем бюджетной обеспеченности региона, которая позволяет региональным властям тратить деньги не только на решение критически важных социальных задач, но и другие сферы (например, поддержку предпринимательства). Именно этим можно объяснить довольно низкую долю здравоохранения в экономике в Москве и Казани, отличающихся, тем не менее, повышенными показателями ОПЖ.
Конечно, возникает вполне закономерный вопрос, почему большее значение имеет роль здравоохранения в экономике городов, а не объемы финансирования здравоохранения (Москва не показательна, поскольку высокие значения всех показателей сразу - ОПЖ, уровня развития экономики и денежных доходов населения, финансирования здравоохранения - не позволяют говорить о том, какой из факторов является наиболее значимым). Скорее всего, проблема в отсутствии в российской статистике показателей, позволяющих адекватно оценивать различия между территориями в уровне цен; при оценке доли одного из секторов экономики в общем ее объеме такую задачу решать не приходится.
При анализе соотношения ОПЖ и среднемесячной заработной платы в здравоохранении со средней зарплатой по городу также можно отметить наименьший уровень зарплаты в здравоохранении в Нижнем Новгороде и наибольший в Санкт-Петербурге. В целом же зависимость между двумя показателями не прослеживается, видимо важен еще и вопрос эффективности расходования средств.
Интересные изменения происходят в зависимости ОПЖ от показателей среднемесячной заработной платы. В начале анализируемого нами периода просматривалась зависимость между средней зарплатой и ОПЖ, и вообще не было зависимости между минимальной зарплатой и ОПЖ, даже с учетом Москвы и
Санкт-Петербурга. Напротив, к концу анализируемого периода, т.е. в 2016 г., если исключить из рассмотрения две «столицы», зависимость ОПЖ от средней зарплаты уже практически не прослеживается, зато возникает зависимость ОПЖ от минимальной зарплаты (рисунки 2-3).
Отметим также, что именно по показателю минимальной зарплаты Казань занимает 3-е место среди всех городов-миллионников, тогда как по другим приводимым экономическим показателям непосредственно по городам ее лидерство не столь очевидно. Полученные результаты подтверждают приведенные выше выводы других исследований о том, что для ОПЖ важен не столько общий уровень жизни, сколько уровень бедности населения.
Данные по фонду заработной платы работников организаций (ФЗП) приводятся в Базе данных муниципальных образований (БДМО) Росстата. На основе данных этой же базы, мы рассчитали суммарный ФЗП по муниципальным образованиям субъектов РФ.
п# Поэтому приводимые нами в приложениях данные могут заметно отличаться от данных, приводимых в статистических сборниках Росстата по субъектам РФ (например, из-за того, что по субъектам РФ приводятся данные по полному кругу предприятий, а не без субъектов малого предпринимательства).
ш# Даже по субъектам РФ данные в разрезе видов экономической деятельности появились только с 2004 г., когда ОКВЭД сменил ОКОНХ.
1у# По ВРП на душу населения Татарстан среди субъектов РФ с городами-миллионниками уступает (не считая Москвы и Санкт-Петербурга) только Красноярскому краю, но последний - северный регион.
