CC BY
54
УДК: 616.1 /. 4: 615. 254.1
Диуретики в клинике внутренних болезней
О.Н. Крючкова, И.Л. Кляритская, Е.А Ицкова, Г. Шахбазиди
Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, Симферополь
Ключевые слова: внутренние болезни, мочегонные средства, применение.
аиуретики — большая, раз нообразная по химическо му строению группа лекар-IX препаратов, оказывающих целый ряд фармакологических эффектов. Основными из них являются диуретический, антиги-пертензивный, дегидратационный, противоэпилептический эффекты, а также возможность снижать внутриглазное и внутричерепное давление. Разнообразие клинических эффектов позволяет использовать эту группу лекарственных препаратов и в кардиологии, и в гепатологии, пульмонологии, нефрологии и урологии, офтальмологии, токсикологии, акушерстве и т. д. Понятно, что такое разнообразие клинических ситуаций предполагает дифференцированное использование диуретиков, знание фармакологических особенностей каждого препарата.
В клинической практике в настоящее время накоплен большой опыт применения диуретических препаратов, начало широкого использования которых относится к 60-70 г XX века. Первыми представителями этого класса лекар-
ственных препаратов были ртутные диуретики и ингибиторы кар-боангидразы. Сегодня диуретические препараты представлены гораздо шире, появились и новые группы, и новые представители в группах диуретиков, в синтезе которых были учтены нежелательные клинические свойства их предшественников. Все диуретики делятся на пять групп, в зависимости от влияния на различные отделы нефрона.
Первая группа
Это диуретические средства действующие на проксимальные извитые канальцы. К ним относятся ингибиторы карбоангидразы и осмотические диуретики.
Ингибиторы карбоангидразы — ацетазоламид (диакарб, диа-мокс, фонурит) и дихлорфенамид (даранид) сегодня имеют ограниченное применение, так как характеризуются слабым диуретическим эффектом, приводят к выраженной потере ионов калия и бикарбонатов, и быстрому развитию толерантности. Они сохрани-
ли свою актуальность в офтальмологии при лечении глаукомы и также в неврологии при лечении синдрома внутричерепной гипер-тензии.
Осмотические диуретики (манит, мочевина) характеризуются прежде всего дегидратацион-ным эффектом, что и обуславливает возможность их клинического использования.
Вторая группа
Это диуретические средства действующие на дистальный отдел канальцев. К ним относятся тиа-зидные и тиазидоподобные диуретики. Первое поколение тиазид-ных диуретиков представлено гид-рохлортиазидом (гипотиазид, ди-залунил, эзидрекс; суточная доза 25-50 мг) и хлорталидоном (гиг-ротон, оксазолин; суточная доза 15-30 мг). Эти препараты характеризуются умеренным натрийу-ретическим и диуретическим эффектом, высоким антигипертен-зивным эффектом, продолжительным действием, что позволяет их широко использовать в ле-
Лекции и обзоры
чении артериальной гипертензии и отёчного синдрома. Кроме того, тиазидные диуретики уменьшают экскрецию ионов кальция с мочой, что позволяет отдавать предпочтение именно этим препаратам у больных с сопутствующим осте-опорозом.
При применении этой группы диуретиков необходимо учитывать, что клинический эффект зависит от функционального состояния почек, и значительно ослабевает при почечной недостаточности. Для тиазидных диуретиков характерен низкий «потолок доз», например для гипотиазида — 75 мг., и дальнейшее увеличение дозы не сопровождается увеличением диуретического эффекта и приводит к выраженным побочным эффектам, поэтому при выраженном отёчном синдроме необходимы более мощные диуретики или комбинация нескольких препаратов. Кроме этого тиазидные диуретики обладают диабетогенным действием, и могут приводить к выраженным электролитным сдвигам, прежде всего к гипокалиемии.
Второе поколение — тиазидо-подобные диуретики представлено, прежде всего, индопамидом (арифон-ретард, индап, индоп-ресс; суточная доза 1, 5 — 2,5 — 5,0 мг). Особенность индопамида в том, что основной клинический эффект при его использовании -периферическая вазодилятация, а натрийуретический и диуретические эффекты очень мягкие, на субклиническом уровне. Показания для использования индопами-да — это коррекция уровня АД, которое достигается, прежде всего, благодаря периферической ва-зодилятации и снижению уровня общего периферического сосудистого сопротивления. Использовать индопамид для лечения отёчного синдрома нецелесообразно, так как дозы 2,5 — 5,0 мг суточный объём мочи существенно не изменяют. Эффективность индопамида не зависит от функционального состояния почек, и терапия этим препаратом не сопро-
вождается ухудшение обмена глюкозы и электролитными сдвигами.
Третья группа
— диуретические средства, действующие на восходящий отдел петли Генле, или петлевые диуретики. Они, так же как и предыдущая группа, представлены двумя поколениями.
Первое поколение
— короткодействующие петлевые диуретики: фуросемид (ла-зикс, суточная доза 20-320 мг), этакриновая кислота (урегит, эдекрин суточная доза 25 — 100 мг), буметанид (буфенокс, бу-мекс, суточная доза 0,5 — 5 мг). Особенностью этих препаратов является выраженный, мощный диуретический и натрийуретичес-кий эффекты. Причём эти эффекты являются дозозависимыми, препараты характеризуются большим размахом терапевтической дозы, и её увеличение сопровождается увеличением диуреза. Основные показания для их использования — лечение выраженного отёчного синдрома, острой сердечной недостаточности и купирование гипертонических кризов. Неблагоприятными клиническими эффектами этой группы являются:
• возможное развитие толерантности, особенно при назначении больших доз и ежедневном использовании.
• развитие феномена «рикошета», проявляющегося снижением экскреции ионов натрия после отмены, особенно при использовании больших доз.
• выраженные побочные эффекты, прежде всего электролитные сдвиги и ототоксичность.
Второе поколение
• длительно действующие петлевые диуретики представлено торасемидом (трифас суточная доза 5 — 20 мг). Особенность препарата в том, что это современ-
ный петлевой диуретик, не уступающий, и даже превосходящий по эффективности короткодействующие петлевые диуретики. Несомненным преимуществом торасемида по сравнению с его предшественниками являются:
• высокая эффективность
• продолжительность действия
• отсутствие электролитных сдвигов и ототоксичности
• стабильная бидоступность (80 - 90 %)
Преимущества торасемида подтверждены двумя крупными исследованиями (PEACH и TORIC), которые охватывали более 2000 пациентов, которые продемонстрировали более низкую общую и сердечно-сосудистую смертность в группе больных, получавших торасемид, по сравнению с больными, получавшими фуросемид.
Четвёртая группа
- диуретики, действующие преимущественно на клубочек, представлены аминофиллином (эуфиллином) и теобромином. В настоящее время собственно как диуретики используются редко, например эуфиллин находит своё применение в некоторых клинических ситуациях в акушерстве, нефрологии, пульмонологии.
Пятая группа
- диуретики, действующие преимущественно в области собирательных трубочек. Эта группа имеет и другое определение - ка-лийсберегающие диуретики. Представители этой группы:
• спиронолактон (верошпи-рон, альдактон, спиро, спиронол, суточная доза 25-400 мг)
• амилорид (мизамор, ару-мил, суточная доза 5-20 мг)
• триамтерен (зайтек, птеро-фен, суточная доза 50-200 мг)
• эплеренон (инспра, суточная доза 25-50 мг)
Эта группа препаратов нахо-
дит своё применение при лечении отёчного синдромов комбинированной терапии. Комбинация с петлевыми или тиазидовыми диуретиками позволяет добиться более выраженного диуретического эффекта и уменьшить потери калия. Представители этой группы, в частности спиронолактон, патогенетически обоснованы при лечении отёчного синдрома на фоне портальной гипертензии.
Группа калийсберегающих диуретиков неоднородна, амило-рид и триамтерен действуют как ингибиторы натриевых каналов, а спиронолактон и эплеренон, как блокаторы минералокортикоид-ных или альдостероновых рецепторов.
В настоящее время антагонисты альдостерона рассматриваются, как особый класс лекарственных препаратов, которые позволяют увеличить выживаемость больных хронической сердечной недостаточностью и постинфарктной систолической дис-
функцией левого желудочка. Обусловлено это тем, что у больных с ХСН, в результате чрезмерной активности РАС, повышается секреция альдостерона, что сопровождается прогрессирующим ремоделированием сердечно-сосудистой системы. Применение спиронолактона и более современного антагониста альдостеро-на - эплеренона (инспра), обладающего эффектом селективной блокады альдостероновых рецепторов у больных с ХСН III — IV функционального класса и у больных с постинфарктным кардиосклерозом в малых дозах (12,5 — 25 мг) позволяет дать дополнительный шанс выживания этой тяжёлой категории пациентов.
При назначении калийсбере-гающих диуретиков необходимо учитывать, что они противопоказаны при уровне калия ? 5,5 ммоль/л, креатинина > 2,5 — 3,0 мг/дл, гипонатриемии, диабетической нефропатии, интерсти-нальном нефрите.
Литература
1. Амосова К.М. Петлевые диуретики в лечении хронической сердечной недостаточности: новые возможности // Серце i судини. — 2005.-№4.-С.8-14.
2. Будущее петлевых диуретиков. Корпоративная информация // Therapia.-2006.-№1.-C.70-71.
3. Сидоренко Б.А., Преображенский А.В., Батыралиев Т.А., Першу-ковИ.В., Махмутходжаев С.А. Место диуретиков в лечении хронической сердечной недостаточности // Кар-диология.-2005.- №8.- С.76-83.
4. Cosin J., Diez J. on behalf of the TORIC investigators. Torasemide in chronic heartfailure: results of the TORIC stady // Eur. J. He art Failure.-2002.-Vol.4.-P. 507-573.
5. Neuberg G.W., Miller A.B., O'Connor C.M. et al. Diuretic resis tence predicts mortality in patients with advanced heat failure // Am. Heart J-2002.- Vol.144.- P. 31-38.
6. Swedberg K. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the EuropeanSociety of Cardiology. Gui delines for the diagnosis and treatment of chronic heartfailure // Eur. Heart J.-2005.- Vol.26.- P. 11151140.
Д]уретики в клЫц внутршмх хвороб
О.М. Крючкова, 1.Л. Кляритська, О.А 1цкова, Г. Шахбазщ.
У статт приведений огляд даних сучасно! Лтератури про особливост дц, кштчт ефекти i можливост використання в клшшд внутршнк хвороб рiзних кламв дiуретичних препаратав.
Diuretics in clinic of internal illnesses
O.N. Kryuchkova, I.L. Klyaritskaya, E.A. Itskova, G. Shakhbazidi.
The article contents the review of the modern literature on features of action, clinical effects and opportunities of use in clinic of internal illnesses of various classes of diuretic preparations.
