CC BY
23
Al
SSM
УДК: 616.24
DOI: http://dXdoLorg/10.21145/2499-9954-2019-3-53-55
ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ ПРИ МУЛЬТИМОРБИДНОСТИ У ПАЦИЕНТА ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
(КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
Е. В. Яковлева,
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет»
Яковлева Елена Вадимовна - e-mail: elena130894@mail.ru
Дата поступления Диссеминированные заболевания легких имеют сходные неспецифические проявления при различной 17.06.2019 этиологии, патогенезе, морфологии. Легочная диссеминация - понятие рентгенологическое, каких-
либо патогномоничных симптомов на рентгенограмме, присущих тому или иному заболеванию с легочной диссеминацией, не существует, поэтому в реальной клинической практике дифференциальная диагностика при легочной диссеминации - прерогатива лечащего врача. Заболевания, проявляющиеся легочной диссеминацией, можно классифицировать на диссеминации инфекционного генеза (туберкулез, ВИЧ-ассоциированные диссеминации, грибковые поражения), злокачественные поражения легких (канцероматоз, раковый лимфангиит), кардиогенные диссеминации и интерстициальные заболевания легких. В последние годы возрастает заболеваемость аллергическими интерстициальными болезнями легких. Инфекционные поражения легких у пациентов с ВИЧ-инфекцией и со сниженным иммунным статусом во многих случаях проявляются также синдромом диссеминации и вызывают трудности в дифференциальной диагностике. В статье представлен клинический случай диагностики пневмоцист-ной пневмонии с синдромом легочной диссеминации при мультиморбидности у пожилого пациента с ВИЧ-инфекцией. Показаны трудности диагностического поиска при низком комплаенсе пациента, скрывавшего ВИЧ-инфекцию и отказывавшегося от обследования на ВИЧ-инфекцию и диагностической фибробронхоскопии. Предлагается введение в практику обязательного скринингового обследования на ВИЧ всех пациентов, поступающих в стационар с диссеминированными процессами в легких.
Ключевые слова: синдром легочной диссеминации, ВИЧ-инфекция, интерстициальная пневмония, пневмоциста.
DISSEMINATED LUNG DISEASE IN ELDERLY PATIENT WITH MULTIMORBIDITY AND HIV INFECTION (CLINICAL CASE)
E. V. Yakovleva,
Samara State Medical University, Samara, Russian Federation
Yakovleva Elena Vadimovna - e-mail: elena130894@mail.ru
Disseminated lung diseases have similar non-specific manifestations in various etiologies, pathogenesis, and morphology. Pulmonary dissemination is the concept of X-ray, there are no pathognomonic symptoms on a radiograph that are inherent in a particular disease with pulmonary dissemination, therefore, in real clinical practice, differential diagnosis in pulmonary dissemination is the prerogative of the physician. Diseases that are manifested by pulmonary dissemination can be classified by dissemination of infectious causes (tuberculosis, HIV-associated dissemination, fungal lesions), malignant pulmonary lesions (carcinomatosis, cancer lymphangitis), cardiogenic dissemination and interstitial lung diseases. In recent years, the incidence of allergic interstitial lung diseases has increased. Infectious lesions of the lungs in patients with HIV infection and reduced immune status in many cases also have a disseminated form and cause difficulties in the differential diagnosis of tuberculosis. The article presents a clinical case of pneumocystis pneumonia in an HIV-infected patient with pulmonary dissemination syndrome on X-ray. The difficulties of the diagnostic search with low compliance of the patient and the physician are shown (a patient registered with HIV for 10 years hid this fact of his history from the attending physician and gave a written refusal to get tested for HIV fibrobronchoscopy). The possibility of introducing compulsory HIV screening for all patients admitted to the hospital with disseminated processes in the lungs has been considered.
Key words: pulmonary dissemination syndrome, HIV infection, interstitial pneumonia, pneumocystis.
Введение
В настоящее время, несмотря на успехи медицины и развитие антибактериальной терапии, показатели заболеваемости и смертности от пневмонии остаются на высоком уровне [1, 2]. Внебольничная пневмония может возникнуть в любом возрасте, от новорожденных до лиц пожилого и старческого возраста, при этом в клиническом течении пневмонии имеются отличия в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний [1, 2]. Кроме того, в развитии и течении пневмонии большую роль играют ослабляющие факторы, в первую очередь, первичные и вторичные иммунодефициты [1, 3]. Одной
из групп высокого риска заболеваемости и смертности от пневмонии являются пациенты с ВИЧ-инфекцией [3-5]. На ранних стадиях, когда иммунный статус пациентов с ВИЧ не отклоняется от референтных величин, структура заболеваний легких аналогична таковой для остального населения. При снижении CD4-лимфоцитов менее 20% (200 клеток/мм3) пациенты с ВИЧ-инфекцией попадают в группу риска по оппортунистическим инфекциям, не характерным для пациентов с нормальным иммунным статусом [3, 5]. Инфекционные поражения легких у пациентов с ВИЧ-инфекцией и сниженным иммунным статусом во многих случаях имеют диссеми-
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
нированную форму и вызывают трудности в дифференциальной диагностике с туберкулезом, особенно в случаях неизвестного ВИЧ-статуса пациента [6-10].
Наиболее часто встречающееся воспаление легких у больных ВИЧ-инфекцией - пневмоцистная пневмония, при которой рентгенологически могут определяться как характерные черты двусторонней интерстициальной пневмонии (до 85%), так и атипичные признаки (асимметричные инфильтраты 5-20%, кистозные образования 7%) [11]. В статье рассматривается клинический случай поражения легких с синдромом диссеминации у пожилого пациента с ВИЧ-инфекцией (уровеньCD4-лимфоцитов 3%).
Клинический случай
В пульмонологическое отделение в октябре 2018 поступил неработающий пенсионер Л. 66 лет с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке (одевание, прием пищи), затрудняющую повседневную деятельность, выраженную общую слабость, редкий кашель с небольшим количеством желтоватой мокроты и периодическое повышение температуры тела максимально до 37,50С.
Одышка при умеренной физической нагрузке возникала у пациента Л. последние 4-5 лет, но он не обращал на нее внимания и связывал с курением. В течение последних двух месяцев одышка заметно усилилась, стала беспокоить пациента при минимальной повседневной нагрузке; в это же время появились все вышеуказанные жалобы. Со слов пациента, ухудшение самочувствия произошло без явных причин. Пациент не обследовался и не лечился, впервые обратился к участковому терапевту в октябре 2018 года и был направлен на госпитализацию.
Из анамнеза жизни известно, что пациент Л. проживает в городе в благоустроенной квартире с супругой, имеет среднее специальное образование (водитель); на протяжении 10 лет (с 55 до 65 лет) был рабочим в цехе по изготовлению железобетонных изделий, где имел контакт с промышленной, строительной и угольной пылью, респиратором при работе не пользовался. В юности перенес вирусный гепатит А. В молодые годы курил по 1-1,5 пачки сигарет в сутки на протяжении 15 лет.
Объективно при поступлении состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Акроцианоз. Видимые слизистые оболочки чистые, влажные. Язык чистый. Деформация ногтей в виде «часовых стекол» и пальцев в виде «барабанных палочек». Дыхание равномерно ослабленное, хрипы не выслушиваются. Перкуторно легочный тон с коробочным оттенком. SatО2 (сатурация крови кислородом) 88% и 95% при проведении оксигенотерапии через кислородную маску. Со стороны других органов и систем патологии не выявлено. Частота сердечных сокращений 108 в минуту, артериальное давление 115/70 мм рт ст. Температура тела 37,40С.
При исследовании функции внешнего дыхания выявлены нарушения смешанного типа: ЖЕЛ (жизненная емкость) легких 64% от должного, ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1 секунду) 56% от должного, индекс Тиффно 0,61.
В общем анализе крови при поступлении СОЭ 14 мм/ч, лейкоциты 4,1*109, гемоглобин 126 г/л, эритроциты 4,05*1012, тромбоциты 165*109. Биохимический анализ крови: билирубин 11,7 мкмоль/л, глюкоза 4,67 ммоль/л, мочевина 5,8 ммоль/л, креатинин 112,3 мкмоль/л. В общем анализе мочи отклонений от референтных величин
не выявлено. От обследования на ВИЧ-инфекцию пациент дал письменный отказ.
На рентгенограмме органов грудной клетки выявлено понижение прозрачности легочной ткани по типу двусторонней интерстициальной пневмонии и множественные мелкоочаговые тени.
Пациенту Л. поставлен предварительный диагноз: ХОБЛ, тяжелое течение, обострение. Интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ) неуточненной этиологии. ДН II.
Диагноз ХОБЛ поставлен на основании жалоб пациента на одышку при умеренной физической нагрузке в течение 4-5 лет; данных анамнеза (курение на протяжении 15 лет по 1-1,5 пачки сигарет в сутки и вредный производственный фактор - контакт с промышленной пылью); объективных данных (индекс Тиффно 0,61 и снижение ОФВ1 до 56% от должного).
Диагноз ИЗЛ неуточненной этиологии поставлен на основании рентгенологической картины. Изменения, выявленные на рентгенограмме, не являются характерными для ХОБЛ. Дифференциально-диагностический поиск был направлен на исключение у пожилого пациента с ХОБЛ дис-семинированного туберкулеза легких и онкопатологии.
Контакт с больным туберкулезом пациент Л. отрицает. При микроскопии мокроты (трехкратно) КУМ (кислотоустойчивые микобактерии) не обнаружены, результат кожной пробы с препаратом Диаскинтест (аллерген туберкулезный рекомбинантный) отрицательный. Исследование мокроты на КУМ по системе GeneXpert - результат отрицательный. По заключению фтизиатра данных за туберкулез не выявлено. При проведении фибробронхоско-пии (ФБС) выявлен двусторонний катаральный диффузный эндобронхит I степени интенсивности воспаления по Лемуану, биопсия не выполнена из-за отсутствия объекта биопсии. При бактериоскопии осадка бронхиальной ла-важной жидкости КУМ не обнаружены.
По заключению онколога данных за онкопатологию органов грудной клетки не выявлено.
Для уточнения характера изменений в легких выполнена компьютерная томография органов грудной клетки, заключение: легкие эмфизематозны, в прикорневых областях определяются обширные участки уплотнения паренхимы. Диффузное утолщение междольковых перегородок, на этом фоне просвет бронхов сохранен. Бронхи проходимы, стенки не изменены. Структура корней сохранена. Средостение обычной формы и расположения. Контуры четкие, ровные. Магистральные сосуды и трахея обычного просвета и диаметра. Отмечаются увеличенные лимфоузлы: пара-трахеальные до 23*11 мм, субкаринальные до 24*15 мм, бронхопульмональные с обеих сторон. В плевральных полостях свободной жидкости не выявлено.
В связи с исключением диссеминированного туберкулеза легких и с учетом профессионального анамнеза (работа в цехах со строительной и угольной пылью) описанные на КТ изменения, а именно участки уплотнения паренхимы с диффузным утолщением междольковых перегородок, могут соответствовать антракозу - поражению легких, вызванному вдыханием частиц угольной пыли и характеризующемуся развитием легочного фиброза [12].
Пациенту проводилась оксигенотерапия среднего потока через кислородную маску [13], патогенетическая терапия
Al
SSM
(преднизолон 30 мг/сутки перорально), эмпирическая антибактериальная терапия (цефалоспорины III поколения) и симптоматическая терапия. Клинически через неделю от начала лечения выявлено незначительное улучшение, но на контрольной рентгенограмме динамики не выявлено.
По запросу в областной центр по профилактике и борьбе со СПИД получена информация, что пациент Л. с 2008 года состоит на учете по ВИЧ-инфекции, АРВТ (анти-ретровирусную терапию) не получает. После проведенной с пациентом беседы установлено, что пациент знал о своем заболевании, но по личным убеждениям не сообщал об этом ни членам семьи, ни медработникам. ПЦР РНК (рибонуклеиновой кислоты) ВИЧ: 567970 копий РНК ВИЧ в мл. Определение иммунного статуса: сд3 66% (578 кл/мкл), сд4 3% (26 кл/мкл), сд8 64% (562).
При исследовании мокроты методом ПЦР (полимераз-ной цепной реакции) на P. jiroveci получен положительный результат. В крови выявлены антитела к P. jiroveci. На основании данных СПИД-центра (положительного имму-ноблота от апреля 2008 года) на фоне отсутствия АРВТ и выявления P. jiroveci диагностирована 4Б стадия ВИЧ-инфекции (по классификации ВИЧ-инфекции, утвержденной приказом МЗ РФ от 17.03.2006 № 166 и рекомендованной для применения в России) [14] поставлен клинический диагноз: Внебольничная двусторонняя пневмо-цистная пневмония средней степени тяжести. ХОБЛ, тяжелое течение, обострение. Подозрение на антракоз. ДН II. ВИЧ-инфекция, 4Б стадия, прогрессирующая, без АРВТ.
Проведена коррекция лечения: к антибактериальной терапии добавлен ко-тримоксазол 400/80 мг по восемь таблеток в сутки и клиндамицин 600 мг в сутки внутривенно капельно. Патогенетическая терапия: доза преднизоло-на увеличена до 40 мг в сутки (восемь таблеток). Отмечена положительная динамика - на рентгенограмме органов грудной клетки инфильтрации не выявлено, описаны участки уплотнения паренхимы с диффузным утолщением междольковых перегородок.
Срок стационарного лечения составил 13 койко-дней, пациент выписан с улучшением (одышка стала менее выраженной, температура тела нормализовалась, кашель не беспокоил) под наблюдение инфекциониста, а также направлен на консультацию профпатолога для решения вопроса о постановке диагноза профессионального заболевания легких.
Заключение
В представленной работе показаны объективные сложности дифференциально-диагностического поиска у муль-тиморбидного пациента пожилого возраста без отягощающих социальных факторов с ХОБЛ и синдромом легочной диссеминации на рентгенограмме. Назначение обследования на ВИЧ-инфекцию позволило выявить ВИЧ-ассоциированную пневмоцистную пневмонию. Полученные результаты дали возможность достигнуть положительной динамики в лечении пневмонии, что с учетом профессионального анамнеза пациента не исключает вероятность наличия у него также и профессионального заболевания легких: антракоз, профессиональная ХОБЛ. Для сокращения сроков дифференциально-диагностического поиска при заболеваниях легких с синдромом диссеминации целесообразно проводить обследование на ВИЧ всех пациентов независимо от социального статуса и возраста, а также
учитывать увеличение распространенности мультимор-бидности с возрастом.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Бородулина Е.А., Вдоушкина Е.С., Бородулин Б.Е., Поваляева Л.В., Ахмерова Т.Е., Бородулина Э.В. Социальный портрет больных ВИЧ-инфекцией и тяжелой внебольничной пневмонией. Инфекционные болезни. 2018. Т. 16. № 3. С. 20-25.
Borodulina Е.А., Vdoushkina E.S., Borodulin В.Е., Povalyaeva L.V., Ahmero-va Т.Е., Borodulina E.V. Social'nyj portret bol'nyh VICH-infekciej i tyazheloj vnebol'nichnojpnevmoniej. Infekcionnye bolezni. 2018. T. 16. № 3. S. 20-25.
2. Бородулин Б.Е., Черногаева Г.Ю., Бородулина Е.А., Поваляева Л.В., Виктор Н.Н. Летальность от внебольничной пневмонии в условиях многопрофильной больницы за 10 лет. Медицинский альманах. 2012. № 2 (21). С. 34-36.
Borodulin B.E., CHernogaeva G.YU., Borodulina E.A., Povalyaeva L.V., Viktor N.N. Letal'nost' ot vnebol'nichnoj pnevmonii v usloviyah mnogoprofil'noj bol'nicy za 10 let. Medicinskij al'manah. 2012. № 2 (21). S. 34-36.
3. Пузырева Л.В., Сафонов А.Д., Мордык А.В. Заболевания органов дыхания при ВИЧ-инфекции (обзор). Журнал инфектологии. 2016. № 2. С. 17-24.
Puzyreva L.V., Safonov A.D., MordykA.V. Zabolevaniya organovdykhaniyapri VICH-infektsii (obzor). ZHurnal infektologii. 2016. № 2. S. 17-24.
4. Бородулина Е.А., Вдоушкина Е.С., Бородулин Б.Е., Скопцова Н.В., Ахмерова Т.Е., Бородулина Э.В. Внебольничная пневмония и ВИЧ-инфекция. Тендерные особенности. Вестник современной клинической медицины. 2018. Т. 11. № 2. С. 19-23.
Borodulina E.A., Vdoushkina E.S., Borodulin B.E., Skopcova N.V., Ahmerova Т.Е., Borodulina E.V. Vnebol'nichnaya pnevmoniya i VICH-infekciya. Gendernye oso-bennosti. Vestnik sovremennoj klinicheskoj mediciny. 2018. T. 11. № 2. S. 19-23.
5. Майская М.Ю., Пантелеев А.М., Карев В.Е. Генерализованный пневмоци-стоз при ВИЧ-инфекции. Архив патологии. 2014. Т. 76. № 2. С. 36-39.
Majskaya M.YU., PanteleevA.M., Karev V.E. Generalizovannyjpnevmocistoz pri VICH-infekcii. Arhiv patologii. 2014. T. 76. № 2. S. 36-39.
6. Бородулина Е.А., Яковлева Е.В. Диссеминированный туберкулез легких: современные аспекты. Наука и инновации в медицине. 2017. № 2 (6). С. 39-43.
Borodulina E.A., YAkovleva E.V. Disseminirovannyj tuberkulez legkih: sovre-mennye aspekty. Nauka i innovacii v medicine. 2017. № 2 (6). S. 39-43.
7. Ватанская И.Ю., Оленицкая Е.С., Стрекозова И.П. Трудности диагностики ВИЧ-инфекции в терапевтической практике (клинический случай). Университетская клиника. 2016. № 3. С. 7-9.
Vatanskaya I.YU., Olenitskaya E.S., Strekozova I.P. Trudnostidiagnostiki VICH-infektsii v terapevticheskojpraktike (klinicheskijsluchaj). Universitetskaya klinika. 2016. № 3. S. 7-9.
8. Ватутин Н.Т., Колесников В.С., Тараторина А.А., Ещенко Е.В., Филюк А.В., Борт Д.В. Особенности течения пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов. Архивъ внутренней медицины. 2016. № 1 (27). С. 71-76.
Vatutin N.T., Kolesnikov V.S., Taratorina A.A., Eshhenko E.V., Filyuk A.V., Bort D.V. Osobennosti techeniya pnevmonii u VICH-infitsirovannykh patsientov. Arkhiv" vnutrennej meditsiny. 2016. № 1 (27). S. 71-76.
9. Бородулина Е.А., Поваляева Л.В., Бородулина Э.В., Вдоушкина Е.С., Бородулин Б.Е. Проблема диагностики туберкулеза в практике врача-пульмонолога. Вестник современной клинической медицины. 2017. Т. 10. № 1. С. 89-93.
Borodulina E.A., Povalyaeva L.V., Borodulina E.V., Vdoushkina E.S., Borodulin B.E. Problema diagnostiki tuberkuleza vpraktike vracha-pul'monologa. Vestnik sovremennoj klinicheskoj mediciny. 2017. T. 10. № 1. S. 89-93.
10. Фатенков О.В., Бородулина Е.А., Рубаненко О.А., Светлова Г.Н., Арзамасцева С.В. Диагностика туберкулеза легких в условиях пульмонологического отделения стационара. Пульмонология. 2018. Т. 28. № 6. С. 762-766.
Fatenkov O.V., Borodulina E.A., Rubanenko O.A., Svetlova G.N., Arzamas--ceva S.V. Diagnostika tuberkuleza legkih v usloviyah pul'monologicheskogo otdeleniya stacionara. Pul'monologiya. 2018. T. 28. № 6. S. 762-766.
11. Боровицкий В.С. Пневмоцистная пневмония. Этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, лечение. Проблемы медицинской микологии. 2012. № 1. С. 13-20.
Borovitskij V.S. Pnevmotsistnayapnevmoniya. EHtiologiya, patogenez, klinika, differentsial'naya diagnostika, lechenie. Problemy meditsinskoj mikologii. 2012. № 1. S. 13-20.
12. Бабанов С.А., Будаш Д.С. Изменения респираторной системы при пылевых заболеваниях легких. Крымский терапевтический журнал. 2016. № 1 (28). С. 40-48.
BabanovS.A., Budash D.S. Izmeneniya respiratornojsistemypripylevyh zabo-levaniyah legkih. Krymskij terapevticheskijzhurnal. 2016. № 1 (28). S. 40-48.
13. Borodulina E.A., Chernogaeva G.Y. A New Approach to the Selection of Respiratory Support Methods in Pulmonology. Biochemistry and Molecular Biology. 2018. Vol. 3. № 6.
14. Покровский В.В. ВИЧ-инфекция и СПИД: Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. С. 77-84.
Pokrovskij V.V. VICH-infektsiya i SPID: Natsional'noe rukovodstvo. M.: GEHOTAR-Media, 2013. S. 77-84.
