CC BY
41(ГШ1 - ТУБЕРКУЛЕЗ И БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
вич-инфекция и туберкулез
в пульмонологическом стационаре
Л. В. Поваляева, Д. А. Кудлай, Е. С. Вдоушкина, А. В. Калинкин, Б. Е. Бородулин, Н. В. Скопцова
Аннотация. В статье проведена оценка ситуации по заболеваниям ВИЧ-инфекцией и туберкулезом среди пациентов пульмонологического стационара. Констатировано увеличение количества больных ВИЧ-инфекцией среди пациентов пульмонологического отделения за 10 лет более чем в 10 раз. Туберкулез диагностируется почти у каждого пятого пациента
с ВИЧ-инфекцией. Среди пациентов с установленным ранее ВИЧ-статусом ВААРТ принимали лишь 5%. Отмечаются сложности в постановке диагноза «туберкулез» у больных ВИЧ-инфекцией в условиях общей лечебной сети.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, туберкулез легких, бактериоскопия, внебольничная пневмония.
HIV INFECTION AND TUBERCULOSIS IN THE PULMONARY HOSPITAL
L. V. Povalyaeva, D. A. Kudlay, E. S. Vdoushkina, A. V. Kalinkin, B. E. Borodulin, N. V. Skoptsova
Annotation. The article assesses the situation of HIV infection and tuberculosis among patients in the pulmonary hospital. The increase in the number of patients with HIV infection among patients of the pulmonary department over 10 years was stated more than
10 times. Tuberculosis is diagnosed in almost every fifth patient with HIV infection. Among patients with previously established HIV status, only 5% took HAART. There are difficulties in the diagnosis of «tuberculosis» in patients with HIV infection in the general medical network.
Keywords: HIV infection, pulmonary tuberculosis, bacterioscopy, community-acquired pneumonia.
Проблема ВИЧ-инфекции для России является такой же острой, как и для других стран мирового сообщества. Количество новых случаев ВИЧ-инфекции и количество людей, живущих с ВИЧ, продолжает неуклонно расти [1]. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции и туберкулезу на территории Самарской области оценивается как неблагополучная, увеличивается количество больных ВИЧ и внебольничной пневмонией [2]. Несмотря на возрастающий охват людей, живущих с ВИЧ, диспансерным наблюдением и лечением, наряду с увеличением их общего числа все большими темпами нарастает количество больных ВИЧ-инфекцией, страдающих заболеваниями легких и, прежде всего, туберкулезом [3, 4]. В структуре больных туберкулезом больные ВИЧ-инфекцией составляли в 2018 году 37% [5]. За последние 10 лет отмечается постоянное увеличение количества ВИЧ-инфицированных среди пациентов пульмонологических отделений [6]. Респираторный тракт при ВИЧ-инфекции является одной из главных мишеней для разнообразных инфекций и опухолей [7]. На поздних стадиях на передний план выходят оппортунистические инфекции, туберкулез, внебольничные пневмонии и септические состояния. Основной проблемой в пульмонологическом отделении является диагностика туберкулеза легких, которая затруднена при наличии сопутствующей ВИЧ-инфекции и стимулирует поиск новых, в том числе иммунологических, методов диагностики [8, 9, 10]. По мнению ряда авторов, выявление туберкулеза среди лиц, живущих с ВИЧ-инфекцией, более эффективно с применением иммунологических тестов in vitro (TB.SPOT), чем in vivo [11, 12].
Цель: оценить ситуацию по заболеваниям ВИЧ-инфекцией и туберкулезом среди пациентов пульмонологического стационара.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Нами был проведен анализ историй болезни пациентов, прошедших стационарное лечение в 2018 году на базе пульмонологического отделения
ГБУЗ ГБ №4 г. Самары. Всем пациентам проводилось стандартное клинико-рентгенологическое обследование. ВИЧ-инфекция подтверждалась обнаружением специфических антител к ВИЧ методами ИФА и иммунного блоттинга к белкам ВИЧ 1 типа. Наличие микобак-терий туберкулеза в мокроте определялось методами микроскопии мазка по Цилю — Нильсену. При представлении полученных результатов использовались стандартные подходы [13].
РЕЗУЛЬТАТЫ
За изучаемый период в пульмонологическом отделении на 50 коек прошли курс стационарного лечения 275 пациентов, из них 88 больных ВИЧ-инфекцией, что составило 32% от всех пролеченных. Для сравнения: в 2002 году больных ВИЧ-инфекцией было 3,2%. За изучаемый период были пациенты с диагнозами: «внеболь-ничная пневмония» (84%, п=231), «плеврит» (6,9%, п=19), «обострение ХОБЛ» (1%, п=2), у 22 пациентов (8%) был диагностирован туберкулез легких. Было сделано 90 запросов (32,7%) о наличии ВИЧ-инфекции в СПИД-центр. Всего за этот период с подозрением на туберкулез были проконсультированы фтизиатром 120 пациентов (43,6%). Среди пациентов с туберкулезом выявлены следующие его клинические формы:
• инфильтративный (45,5%, п=10);
• диссеминированный (22,7%, п=5);
• милиарный (9,1%, п=2);
• у 5 пациентов был выявлен плеврит (22,7%).
Микобактерии туберкулеза были выявлены методом бактериоскопии у трех пациентов — они были переведены в специализированный противотуберкулезный стационар; 19 пациентов после выписки направлены на дальнейшее дообследование и лечение в противотуберкулезный диспансер (ПТД) по месту жительства.
Среди пациентов, больных ВИЧ-инфекцией (п=88), преобладали мужчины (71,6%, п=63) в возрасте от 20 до 45 лет. ВИЧ-инфекция была диагностирована
www.akvarel2002.ru
ТУБЕРКУЛЕЗ И БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
эи'у!
впервые во время лечения в отделении пульмонологии в 18,2% (п=16), в анамнезе от 1 до 3 лет - 6,8% (п=6), от 4 до 5 лет - 12,5% (п=11), от 6 до 9 лет - 25% (п=22), от 10 до 14 лет — 37,5% (п=33). Имели вирусные гепатиты 42% (п=37) пациентов, в том числе 18,9% (п=7) — сочетанные вирусные гепатиты В и С, 35,1% (п=13) — гепатит В, 45,9% (п=17) — гепатит С. Доля наркоманов составила 54,5% (п=48). Среди больных с вирусными гепатитами 86,5% (п=32) употребляли парентеральные наркотики. Доля лиц, злоупотребляющих алкоголем, составила 26,1% (п=23). По абсолютному числу С04-лимфоцитов у пациентов, среди которых удалось получить данные (п=67), с количеством более 500 кл/мкл было 17,9% (п=12), 350—500 кл/мкл — 7,5% (п=5), менее 350 кл/мкл — 29,9% (п=20), менее 200 кл/мкл — 44,8% (п=30) пациентов. Высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ) принимали только 5,3% (п=5) пациентов.
При изучении данных по заболеваниям легких у больных ВИЧ-инфекцией отмечено, что среди выявленных больных с туберкулезом было 19 больных ВИЧ-инфекцией. При этом микобактерии среди них были обнаружены только в одном случае. Результаты иммунодиагностики с аллергеном туберкулезным рекомби-нантным (Диаскинтест) чаще были отрицательными у лиц с уровнем 004 клеток менее 350 кл/мкл.
Наличие положительного результата с препаратом Ди-аскинтест позволило своевременно перевести больных в противотуберкулезный диспансер.
Отмечено, что пациенты с пневмонией часто госпитализируются по скорой помощи: из 88 пациентов, больных ВИЧ-инфекцией, нуждались в лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии 31,8% (п=28) пациентов. Среди больных пневмонией и ВИЧ-инфекцией 61% (п=17)
поступили в состоянии средней тяжести, остальные 39% (п=11) — в тяжелом состоянии; умерло из них 17,8% (п=5) (в стационаре они провели от 1 до 3 койко-дней), один из умерших пациентов был с милиарным туберкулезом.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Среди пациентов пульмонологического отделения количество больных ВИЧ-инфекцией за 10 лет увеличилось более чем в 10 раз. В 2018 году ВИЧ-инфекция в пульмонологическом отделении впервые выявлена в 18% случаев. Пациенты с ВИЧ-инфекцией нередко имеют клиническую симптоматику, социальную дезадаптацию, серьезные психологические проблемы вследствие длительного употребления наркотических психоактивных веществ или алкоголя. Среди пациентов с установленным ранее ВИЧ-статусом ВААРТ принимали лишь 5%. Среди поражений легких преобладают пневмонии среднетяжелого и тяжелого течения. В 44,8% по абсолютному числу С04-лимфоцитов преобладали пациенты с количеством менее 200 кл/мкл. Отмечается высокая необходимость в лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
Туберкулез диагностируется почти у каждого пятого пациента с ВИЧ-инфекцией. Методы, входящие в диагностический минимум, показывают недостаточную эффективность, особенно при наличии выраженного иммунодефицита. Отмечаются сложности в постановке диагноза «туберкулез» у больных ВИЧ-инфекцией в связи с низкой информативностью существующих диагностических методов в условиях общей лечебной сети.
Для иммунодиагностики у лиц с уровнем 004 клеток менее 350 кл/мкл целесообразно использовать лабораторные тесты (Твро1ТБ), доказавшие свои преимущества у этой группы пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Покровский В. В., Ладная Н. Н., Соколова Е. В. ВИЧ-инфекция и туберкулез в России: оба хуже // Туберкулез и болезни легких. — 2014. — №6. — С. 3—8.
2. Бородулина Е. А., Вдоушкина Е. С., Бородулин Б. Е. и др. Социальный портрет больных ВИЧ-инфекцией и тяжелой внебольничной пневмонией // Инфекционные болезни. — 2018. — Т. 16. — №3. — С. 20—25.
3. Фазылов В. Х., Манапова Э. Р., Гольц М. Л. Опыт клинической диагностики ВИЧ-инфекции в условиях профильного стационара // Казанский медицинский журнал. — 2013. — Т. 94. — №1. — С. 30—34.
4. Вдоушкина Е. С., Бородулина Е. А., Калинкин А. В., Рогожкин П. В. Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией в регионе с высоким распространением ВИЧ // Туберкулез и болезни легких. — 2018. — Т. 96. — №12. — С. 64—65.
5. Фатенков О. В., Бородулина Е. А., Рубаненко О. А. и др. Диагностика туберкулеза легких в условиях пульмонологического отделения стационара // Пульмонология. — 2018. — Т. 28. — №6. — С. 762—766.
6. Бородулина Е. А., Бородулин Б. Е., Поваляева Л. В. и др. Предикторы летальности от внебольничной пневмонии в современных условиях работы пульмонологического центра // Вестник современной клинической медицины. — 2015. — Т. 8. — №4. — С. 19—22.
7. Поваляева Л. В., Бородулин Б. Е., Бородулина Е. А. и др. Факторы риска смерти пациентов с внебольничной пневмонией в современных условиях // Казанский медицинский журнал. — 2012. — Т. 93. — №5. — С. 816—820.
8. Слогоцкая Л. В., Литвинов В. И., Сельцовский П. П. и др. Применение кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Диаскинтест®) для диагностики туберкулезной инфекции у больных с ВИЧ-инфекцией // Пульмонология. — 2011. — №1. — С. 60—64.
9. Slogotskaya L.V., Bogorodskaya Е., Ivanova D. et al. Sensitivity and specificity of new skin test with recombinant protein CFP10-ESAT6 in patients with tuberculosis and individuals with non-tuberculosis diseases // European Respiratory Journal. — 2013. — V. 42. — №S57. — P. 1995.
10. Слогоцкая Л. В., Богородская Е. М., Сенчихина О. Ю. и др. Формирование групп риска заболевания туберкулезом при различных иммунологических методах обследования детского населения // Российский педиатрический журнал. — 2017. — Т. 20. — №4. — С. 207—213.
11. Манина В.В., Афонин Д.Н., Пантелеев А.М. Информативность комплекса ранней диагностки туберкулеза у лиц, живущих с ВИЧ-инфекцией с применением иммунологических методов нового поколения // Фтизиатрия и пульмонология. - 2017. - №2. - С. 88-111.
12. Сапожникова Н. В., Истомина Е. В., Старшинова А. А. и др. Выявление латентной туберкулезной инфекции среди групп риска по развитию туберкулеза // Туберкулез и болезни легких. — 2015. — №7. — С. 123.
13. Мамаев А. Н., Кудлай Д. А. Визуализация данных в презентациях, отчетах и исследованиях. — М.: Практическая медицина, 2011. — 39 с.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ, кафедра фтизиатрии и пульмонологии.
Поваляева Людмила Викторовна - кандидат медицинских наук, доцент, e-mail: povalyaevalv8@rambler.ru.
Вдоушкина Елизавета Сергеевна - кандидат медицинских наук, ассистент.
Калинкин Андрей Викторович - кандидат медицинских наук, ассистент.
Бородулин Борис Евгеньевич - доктор медицинских наук, профессор.
Скопцова Наталья Викторовна - ординатор. Кудлай Дмитрий Анатольевич - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории персонализированной медицины и молекулярной иммунологии №71 ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, e-mail: D624254@gmail.com.
