CC BY
45
®
ребенка
На допомогу пед1атру / To Help the Pediatrician
k vj
Z^fM
УДК 616.24-00-039.56-053.2+615.33
ЮЛИШ Е.И., БАЛЫЧЕВЦЕВА И.В., ГААЕЦКАЯ С.Г.
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
ДИСПЕРГИРУЕМАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА АМОКСИЦИЛЛИНА В ЛЕЧЕНИИ НЕТЯЖЕЛЫХ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ
Резюме. В работе представлены данные об этиологии нетяжелых форм внебольничной пневмонии у детей и выборе адекватной антибактериальной стартовой терапии диспергируемой лекарственной формой амоксициллина.
Ключевые слова: внебольничная пневмония, дети, амоксициллин.
Внебольничная пневмония (ВП) является одним из частых острых инфекционных заболеваний органов дыхания у детей. Из каждых 50 обращений к педиатрам по поводу острых респираторных заболеваний диагностируется один случай пневмонии (National Center for Health Statistics, 1992). У детей младше 5 лет, особенно в группе больных раннего возраста, пневмония является частой причиной смерти — до 10 % от всех причин смерти детей до 5 лет с респираторными инфекциями [1].
При развитой системе здравоохранения, например, в странах Европы доля госпитализируемых пациентов с ВП составляет 22—42 % [2, 3]. Аналогичный показатель в США достигает 6-38 % [4, 5].
В большинстве случаев при инфекциях органов дыхания антимикробные препараты назначаются эмпирическим путем, без учета предполагаемой характеристики возбудителя и его антибактериального спектра, так как, с одной стороны, врач не может откладывать лечение до получения данных исследования, с другой — в Украине в плановом порядке практически не проводится изучение этиотропной флоры и ее чувствительности к противомикробным лекарственным средствам.
Согласно литературным данным, в развитии острых заболеваний дыхательных путей наиболее существенна роль пневмококков и гемофильной палочки. Эти возбудители ответственны за развитие внебольничной пневмонии в 65-78 % случаев [6].
Целью настоящего исследования явилось изучение этиологической структуры и чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам при ВП у детей.
Материалы и методы
Для определения этиологической структуры и чувствительности к антибактериальным препаратам возбудителей ВП были проанализированы результаты 58 микробиологических исследований детей с клинико-рентгенологическим диагнозом «ВП легкого и среднетяжелого течения» в возрасте от 2 до 17 лет. При поступлении в клинику, больным производилось микробиологическое исследование мокроты. При необходимости, а также у детей раннего возраста применялась методика сбора индуцированной мокроты путем ингаляции через небулайзер (OM-RON CX-PRO) 3% раствора NaCl. Чувствительность к антибиотикам определяли диско-диффузионным методом на питательных средах российского и украинского производства. Критериями диагностики значимости выявленного микробного агента в развитии пневмонии считали выделение возбудителя в мокроте в концентрации > 106 КОЕ/мл.
Антибиотики (цефалоспорины I поколения — цефадроксил, макролиды, амоксициллин, цефтри-аксон) на догоспитальном этапе получали 14 детей (28 %).
Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере в операционной системе Windows XP с использованием приложений Microsoft Office XP.
Среди 58 детей с ВП бактериальная инфекция выявлена у 50 (86,2 % на основании данных результатов посевов мокроты) в отличие от данных многих авторов, которые выделяют бактериальную флору
© Юлиш Е.И., Балычевцева И.В., Гадецкая С.Г., 2013 © «Здоровье ребенка», 2013 © Заславский А.Ю., 2013
На допомогу пед1атру / To Help the Pediatrician
при ВП не более чем в 50 % случаев. Мы считаем, что методика сбора индуцированной мокроты позволяет более эффективно определять микробные агенты при ВП у детей. Среди этиологически значимой флоры при внебольничных пневмониях у наблюдаемых больных детей первое место занимает Streptococcus pneumoniae — 36 (72,0 %) случаев (табл. 1). Streptococcus pyogems выявлен у 7 детей (14,0 %), Moraxella catarrhalis — у 5 (10,0 %) и грибы рода Сandida в различных концентрациях: от 103 до > 106 КОЕ/мл. hemophilus influenzae была определена в 10 случаях (20,0 %). Кроме того, в диагностически значимых количествах определялись также Streptococcus viridians, Staphylococcus aureus и грамотрицательные возбудители (Klebsiella pneumoniaе, Escherichia сoli, Proteus mirabilis). В 78,0 % (у 39 детей) наблюдались ассоциации двух или более возбудителей.
При выборе антимикробных препаратов следует учитывать, что, согласно литературным данным, уровень резистентности основных возбудителей респираторного тракта к аминопенициллинам остается очень низким и не представляет клинической проблемы [9, 10].
Говоря об оптимизации лечения, следует помнить, что подбор антибиотиков для лечения острых респираторных вирусных инфекций с бактериальными осложнениями оптимален при расшифровке ее этиологии. При выборе антибактериальных пре-
паратов необходимо учитывать региональные данные о резистентности основных патогенов, однако этот выбор должен быть ориентирован в первую очередь на ключевого возбудителя — пневмококк (наименьшая вероятность самоизлечения, наибольший риск осложнений). Проведенное нами исследование чувствительности микроорганизмов до лечения показало высокую чувствительность Str.pneumoniae, выделенного у подавляющего большинства пациентов, к амоксициллину (табл. 2). Выделенные микроорганизмы также были чувствительными к антибиотикам фторхинолонового ряда, рифампицину и ванкомицину, имеющих в большинстве случаев ограниченное применение у детей раннего возраста.
Для повышения эффективности противоин-фекционного лечения требуется обеспечение качественными, в том числе с фармакокинетической точки зрения, препаратами, подтвердившими преимущества в клинической практике. Золотым стандартом антибактериальной терапии острых респираторных заболеваний бактериальной этиологии является назначение р-лактамных антибиотиков, которые рассматриваются в качестве препаратов первого выбора [10—12]. Так, по данным российского исследования антимикробной резистентности ПеГАС-Ш, проведенного в 2006—2009 гг. в нескольких десятках городов страны, высокую активность
Таблица 1. Ведущие микробные возбудители ВП. Частота выделения в данном исследовании изолированно и включая их участие в ассоциациях
Возбудитель Количество больных ВП детей
Абс. число %
Streptococcus pneumoniae 36 72,0
Streptococcus pyogenes 7 14,0
Moraxella catarrhalis 12 10,6
Нaemophilus influenzae 10 20,0
Klebsiella spp. 1 2,0
Escherichia coli - -
Enterobacter spp. 1 2,0
Staphylococcus aureus 5 10,0
Candida (в ассоциации с другими инфекционными агентами) 18 36,0
Микрофлора Чувствительность (%)
Амоксицил-лин Макролиды Цефалоспо-рины I-II поколения Фторхи-нолоны Аминогли-козиды Рифампи-цин Ванкоми-цин
+ - + - + - + - + - + - + -
Str.pneumoniae 84,6 15,4 11,5 88,5 85,7 14,3 96,2 3,8 61,5 38,5 92,3 7,7 100 -
Str.viridans 100 - 50 50 50 50 100 - 50 50 100 - 100 -
S.aureus 37,5 62,5 12,5 87,5 82,5 17,5 100 - 12,5 87,5 87,5 12,5 100 -
Kl.pneumoniae 50,0 50,0 - 100 - 100 100 - 100 - 100 - 100 -
E.coli 66,6 33,3 33,3 66,6 - 100 100 - 100 - 100 - 100 -
Pr.mirabilis 50,0 50,0 - 100 60 40 100 - 50 50 100 - 100 -
Таблица 2. Чувствительность этиотропной микрофлоры к антибиотикам по результатам микробиологического обследования
На допомогу пед1атру / То Не1р Апе Pediаtriciаn
против S.pneumoniae сохраняют амоксициллин и амоксициллин/клавуланат — 99,6 % штаммов чувствительны к указанным антибиотикам [13]. Спектр антибактериальной активности аминопеницил-линов в сравнении с пенициллином значительно шире.
Анализируя пути введения антибиотиков (парентеральный и пероральный) у детей, следует отдавать предпочтение пероральному способу приема как наиболее щадящему, исключающему психо-травмирующий фактор у ребенка [14]. Кроме того, создание новых пролонгированных форм антибиотиков, обладающих высокой биодоступностью, практически сопоставимой с парентеральной формой введения препаратов, широким спектром действия и высоким профилем безопасности, особенно важно в педиатрической практике и позволяет применять данную форму антибактериальных препаратов при лечении широкого спектра заболеваний.
Всем перечисленным требованиям в педиатрической практике отвечает форма амоксициллина — Флемоксин Солютаб. Отличительной чертой этого препарата является создание оптимальных концентраций активных компонентов в очаге инфекции за счет максимально полного и предсказуемого всасывания амоксициллина в желудочно-кишечном тракте. Этот эффект достигается за счет структуры лекарственной формы: таблетка состоит из микрогранул, содержащих амоксициллин. Микрогранулы не подвержены воздействию ферментов желудочного сока, начинают «раскрываться» только в верхних отделах тонкого кишечника, где создаются оптимальные условия для максимального всасывания активных веществ. С клинической точки зрения это означает, что диспергируемая лекарственная форма обеспечивает более стабильное и прогнозируемое терапевтическое действие и способствует минимизации вероятности развития нежелательных лекарственных реакций, в частности, развития диареи и диспептических расстройств [12, 15]. Помимо прочего, новая форма амоксициллина в виде диспергируемых таблеток Солютаб — позволяет максимально повысить комплайентность: таблетки можно принимать разными способами — проглотить целиком или растворить в воде, образующаяся жидкая лекарственная форма обладает приятным вкусом и намного удобнее в приготовлении и хранении по сравнению с суспензией амоксициллина.
Лучшая переносимость амоксициллина/клаву-ланата в форме Солютаб по сравнению с оригинальным препаратом у взрослых была продемонстрирована в ряде исследований [16, 17].
Лечение Флемоксином Солютаб проводилось в составе комплексной терапии (патогенетической, симптоматической и противовирусной). В течение исследования больные не принимали других антимикробных препаратов.
Эффективность препарата Флемоксин Солю-таб считали очень хорошей при выявленной положительной динамике всех клинических симптомов
(снижение температуры тела ниже 37,5 °С через 24—48 часов, купирование болей в ушах при отитах и гноетечения при синуситах, одышки при пневмониях на фоне улучшения общего состояния и аппетита; улучшение физикальных данных в легких через 3—5 суток и стихание кашлевого синдрома при пневмонии; значимое улучшение рентгенологической картины через 10—14 дней), хорошей при положительной динамике большинства симптомов, удовлетворительной при медленном снижении температуры тела и ее нормализации после 3 суток приема препарата (сохранение субфебрилитета в течение 7—10 дней), неудовлетворительной при отсутствии положительной динамики, ухудшении состояния больного и/или нарастании патологических изменений в легких.
Следует отметить, что на 3-и — 4-е сутки лечения имела место выраженная позитивная клиническая динамика у 37 из 58 наблюдаемых детей с ВП (63,4 %): уменьшились признаки общей интоксикации, кашель стал влажным, нормализовался сон, улучшился аппетит. Температура тела снизилась до субфебрильных цифр у 20 (34,5 %) детей.
На 7-8-е сутки от начала лечения симптомы интоксикации регрессировали у всех детей. В конце курса лечения у некоторых пациентов отмечался редкий, поверхностный кашель, который не сопровождался ухудшением общего состояния. По данным аускультации у 3 детей регистрировалось жесткое дыхание без хрипов, у 1 ребенка выслушивались единичные сухие хрипы.
У всех детей нормализовались показатели гемограммы к 10-му дню от начала лечения — количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ. Контрольная рентгенография органов грудной клетки показала, что у всех детей в конце курса антибактериальной терапии регистрировалось полное исчезновение очага пневмонической инфильтрации легких.
Клинически в конце курса лечения состояние всех пациентов расценивалось как удовлетворительное.
Безопасность препарата оценивали на основании клинической симптоматики, связанной с возможными побочными явлениями.
Эффективность лечения препаратом Флемоксин Солютаб оценивали как хорошую в 60,0 % случаев и очень хорошую — у 40,0 % детей. Случаев удовлетворительной и неудовлетворительной оценки не было.
Аллергических реакций не выявлено ни в одном случае. Препарат хорошо переносился. Побочных действий не наблюдалось.
Нежелательный побочный эффект наблюдался у одного пациента с атопическим дерматитом в анамнезе в виде усиления шелушения и гиперемии кожи лица, увеличения частоты стула.
Заключение
1. Проведенное исследование клинической эффективности и безопасности препарата Флемоксин
Hа дoпoмoгy педiатpy I To Help the Pediatrician
Солютаб у детей с ВП подтвердило высокую клиническую эффективность и благоприятный профиль безопасности препарата.
2. Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать использование Флемокси-на Солютаб как препарата выбора при лечении нетяжелых внебольничных пневмоний у детей.
Список литературы
1. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with comrnunityacquired pneumonia. Diagnosis, assessent of severity, antimicrobial therapy, and prevention // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2001. — № 163. — P. 1730-1754.
2. BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults// Thorax. — 2001. — 56Suppl. 4. — IV1-64.
3. Sourgeons H, Steinbrede H, Verschoor J.S., Bertola M.A., Rayer B. Bioequivalence study of a novel Solutab tablet formulation of amoxicillin clavulanic acid versus the originator film-coated tablet// International journal of clinical pharmacology and theraupetics. — 2001. — 39. — 57-60.
4. Mandell L.A., Wunderink R.G., Anzueto A. et al. Infectious diseases Society of America/American thoracic society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults //Clin. Infect. Dis. — 2007. — 44 Suppl. 2. — S27-72.
5. Woodhead M, Blasi F, Ewig S. et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections // Eur. Respir. J. — 2005. — 26. — 1138-80.
6. Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике / Под ред. А.А. Баранова, Л.С. Страчунского // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2007. — № 9(3). — С. 200-210.
7. Schuetz P., Christ-Crain M., Thomann R. et al. ProHOSP Study Group. Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial// JAMA.. — 2009. — Vol. 302, № 10. — Р. 1059-1066.
Юл!ш Q.I., Баличевцева I.B., Гадецька С.Г. Донецький нацюнальний медичний унверситет ¡м. М. Горького
AÎKAPCbKA ФОРМА АМОКСИЦИЛШУ, ЩО ДИСПЕРГУвТЬСЯ, У AiKyBAHHi НЕТЯЖКИХ ПОЗАЛкАРНЯНИХ ПНЕВМОЖЙ У ДЛЕЙ
Резюме. У робот наведет дат про етюлопю нетяжких форм пневмонп у дггей та в^р адекватноï антибактерь альноï стаpтовоï терапп диспергованою лшарською формою амоксицмну.
Kro40BÎ слова: позалшарняна пневмотя, дни, амокси-цилш.
8. Малахов А.Б., Дронов И.А., Волков И.К., Геппе НА., Кир-даков Ф.И. Оптимальный выбор терапии при внебольничной пневмонии у детей//Лечащий врач. — 2011. — № 1.
9. Майданник В.Г. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике заболеваний верхних дыхательных путей. — К.: Аспект-Полкраф, 2003. — 177с.
10. Страчунский Л.С, Богомильский М.Р. Антимикробная терапия острого среднего отита у детей //Детский доктор. — 2000. — № 2. — С. 32-33.
11. Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике / Под ред. А.А. Баранова, Л.С. Страчунского // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2007. — № 9(3). — С. 200-210.
12. Юлиш Е.И., Волосовец А.П. Клиника, диагностика и лечение пневмоний у детей. — Донецк, 2004. — 215 с.
13. Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Козлов Р. С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. — М, 2010. — 106 с.
14. Магомедов М.М., Гуров А.В. Острые гнойные синуситы. Проблемы антибиотикотерапии // Доктор Ру. — 2006. — № 2.
15. Карпов О.И., Рязанцев С.В., Тихомирова И.А. Путь повышения эффективности и переносимости антибиотикоте-рапии при синусите у детей // Детские инфекции. — 2006. — № 3. — С. 57-60.
16. Гучев И.А., Козлов Р.С. Безопасность и эффективность различных форм амоксициллина/клавулановой кислоты при инфекциях нижних дыхательных путей у взрослых: открытое, проспективное, рандомизированное исследование // Пульмонология. — 2008. — 2. — 73-80.
17. Guchev I.A., Ratchina S.A., Kozlov R.S. Efficacy and safety of novel amoxicillin/clavulanic acid formulation versus originator film-coated tablets in adult patients with lower respiratory tract infections // 18th European Congress of Clinial Microbiology and Infectious Diseases. — 2008, 19-22Apr. — Barcelona, Spain; 2008.
Получено 05.03.13 □
Yulish Ye.!., Balychevtseva I.V., Gadetskaya S.G. Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine
DISPERSIBLE FORMULATION OF AMOXICILLIN IN THE TREATMENT OF NON-SEVERE COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN CHILDREN
Summary. The paper presents the data on the etiology of non-severe forms of community-acquired pneumonia in children and choosing adequate antibiotic initial treatment with dispersing dosage form of amoxicillin.
Key words: community-acquired pneumonia, children, amoxicillin.
