CC BY
15
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
II. Эпидемиология и профилактика социально значимых инфекций
УДК: 616.98:578.828:614.21
DOI: http://dx.doi.orQ/10.2114B/2499-99B4-2019-3-44-48
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМИ ПАЦИЕНТАМИ В СИБИРСКОМ ФЕДЕРАЛЬНОМ ОКРУГЕ В 2013-2017 ГОДАХ
Е. С. Довгополюк1-2, Л. И. Левахина12, А. Т. Тюмениев12, О. А. Пасечник3,
1ФГБУН «Омский научно-исследовательский институт природно-очаговых инфекций», 2Сибирский федеральный окружной центр по профилактике и борьбе со СПИД, г. Омск, 3ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет»
Левахина Лидия Игоревна - epidotdel@oniipi.org
Дата поступления 21.03.2019
По данным ЮНЭЙДС, в регионе Восточной Европы и Центральной Азии 1,4 миллиона человек живут с ВИЧ, 75% из них в России. Международные руководящие принципы рекомендуют проведение регулярной клинической оценки состояния ВИЧ-инфицированных пациентов, которое достигается посредством диспансерного наблюдения. Цель исследования: характеристика качества диспансерного наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией на территории Сибирского федерального округа за пятилетний период с 2013 по 2017 г. Материалы и методы. На территории Сибирского федерального округа проведено ретроспективное описательно-оценочное эпидемиологическое исследование за период 2013-2017 гг., в котором были оценены показатели диспансерного наблюдения, в наибольшей степени влияющие на улучшение эпидемиологической обстановки, связанной с распространением ВИЧ-инфекции. Результаты. Кумулятивная заболеваемость населения Сибирского федерального округа ВИЧ-инфекцией возросла за анализируемый период на 62,4% и достигла 1328,5 на 100 тысяч населения. Распространенность ВИЧ-инфекции на начало 2018 года составила 679,0 на 100 тысяч населения (при среднероссийском показателе 430,2). На долю СФО приходилось 20,7% всех случаев ВИЧ-инфекции (п = 130 595), состоявших на диспансерном учете в специализированных медицинских организациях Российской Федерации. Охват ВИЧ- инфицированных пациентов диспансерным наблюдением достиг целевого значения и составил 88,2%. Количество пациентов, прошедших обследование по определению иммунного статуса и вирусной нагрузки, увеличилось почти в 2 раза. Вместе с тем доля ВИЧ-инфицированных лиц, получавших антиретровирусную терапию, находилась на уровне 39,8%, что на 4,2% ниже значений целевого показателя Государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ-инфекции на период до 2020 года и дальнейшую перспективу. Доля пациентов, обследованных на туберкулез, из числа прошедших диспансерное обследование в 2017 году оставалась на уровне 87,8%, что не позволило стабилизировать заболеваемость туберкулезной инфекцией. Количество ВИЧ-инфицированных пациентов, имеющих диагноз активного туберкулеза, увеличилось в 1,4 раза, до 17 610, в 2017 году. Выводы. В условиях продолжающегося роста заболеваемости населения ВИЧ-инфекцией и увеличения количества пациентов, нуждающихся в оказании различных видов медицинской помощи, необходимы дополнительные мероприятия, направленные на повышение качества и эффективности диспансерного наблюдения больных ВИЧ-инфекцией.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, профилактика, наблюдение, заболеваемость, смертность, терапия.
DISPANSERIZATION MONITORING FOR HIV-INFECTED PATIENTS IN THE SIBERIAN FEDERAL DISTRICT IN 2013-2017
E. S. Dovgopolyuk12, L. I. Levakhina1,2, A. T. Tyumentsev1-2, O. A. Pasechnik3,
1Omsk Research Institute of Natural Focal Infections, Omsk, Russian Federation,
2Siberian Federal District Center for the Prevention and Control of AIDS, Omsk, Russian Federation,
3FSBEI HE «Omsk State Medical University», Omsk Russian Federation
Levakhina Lidia Igorevna - e-mail: epidotdel@oniipi.org
According to UNAIDS, 1.4 million people are living with HIV in Eastern Europe and Central Asia, 75% of them in Russia. International guidelines recommend regular clinical evaluation of HIV-infected patients, which is achieved through follow-up. Purpose of the study: to characterize the quality of follow-up observation of HIV patients in the Siberian Federal District for the five-year period from 2013 to 2017. Materials and methods. A retrospective descriptive-assessment epidemiological study for the period 2013-2017 was conducted in the Siberian Federal District, in which dispensary observation indicators were most affected by improving the epidemiological situation associated with the spread of HIV infection. Results. The HIV infection in the Siberian Federal District increased during the period under review by 62,4% and reached 1328,5 per 100 thousand population. The prevalence of HIV infection at the beginning of 2018 was 679.0 per 100 thousand population (with an average Russian indicator of 430,2). The SFO accounted for 20,7% of all HIV cases (n = 130 595), which were registered at specialized medical organizations in the Russian Federation. The coverage of HIV-infected patients with clinical observation reached the target value and amounted to 88,2%. The number of
Al
ЭдУД
patients who were examined to determine the immune status and viral load increased almost 2 times. At the same time, the proportion of HIV-infected people receiving antiretroviral therapy was at the level of 39,8%, which is 4,2% lower than the target values. The proportion of patients surveyed for tuberculosis among those who underwent medical examination in 2017 remains at the level of 87,8%, which does not stabilize the incidence of tuberculosis infection. The number of HIV-infected patients with a diagnosis of active tuberculosis increased 1,4 times to 17 610 in 2017 (10,9% of the number of patients). Conclusion. In the context of the continuing increase in the incidence of HIV infection in the population and an increase in the number of patients in need of various types of medical care, additional measures are needed to improve the quality and effectiveness of follow-up observation of patients with HIV infection.
Key words: HIV infection, prevention, observation, morbidity, mortality, therapy.
Введение
В 2016 году в политической декларации Организации объединенных наций по ВИЧ и СПИДу была сформулирована стратегия «90 - 90 - 90», которая предполагает, что к 2020 году 90% людей, живущих с ВИЧ, будут знать о своем ВИЧ-статусе, 90% людей, осведомленных о своем положительном ВИЧ-статусе, будут иметь доступ к анти-ретровирусной терапии и 90% людей, получающих лечение, достигнут вирусной супрессии. Достижение этих целей - неотъемлемое условие ускорения мер для прекращения эпидемии СПИДа как угрозы общественному здравоохранению к 2030 году [1].
По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2017 г. в мире насчитывалось около 36,9 миллиона человек с ВИЧ-инфекцией, выявлено 1,8 миллиона новых случаев, а от причин, связанных с ВИЧ, умерли 940 000 человек [2].
В регионе Восточной Европы и Центральной Азии 1,4 миллиона человек живут с ВИЧ, 75% из них в России. В период между 2010 и 2016 годом охват диагностикой ВИЧ-инфекции в регионе увеличился на 60%, однако знают о своем статусе только 73% людей, живущих с ВИЧ, 36% получают специфическое лечение, а неопределяемую вирусную нагрузку имеют только 26% больных, состоявших под диспансерным наблюдением. От заболеваний, связанных с ВИЧ-инфекцией, умерли в 2017 году 34 000 человек [3].
В Российской Федерации с целью предупреждения развития эпидемии, связанной с распространением ВИЧ-инфекции, снижения числа новых случаев заражения ВИЧ-инфекцией среди населения и снижения смертности от СПИДа в 2016 году была утверждена Государственная стратегия противодействия распространению ВИЧ-инфекции на период до 2020 года и дальнейшую перспективу [4]. Цели стратегии предполагается достичь посредством реализации ряда задач, среди которых увеличение охвата населения медицинским освидетельствованием на ВИЧ-инфекцию, увеличение охвата ВИЧ-инфицированных лиц, антиретровирусной терапией, совершенствование методов медицинской профилактики, диагностики и лечения с туберкулеза при сочетании с ВИЧ-инфекцией.
В нашей стране одним из важных разделов клинической и профилактической работы с ВИЧ-инфицированными пациентами является диспансерное наблюдение, позволяющее добиться увеличения продолжительности жизни больных, снижения риска развития вторичных заболеваний, снижения эпидемиологического значения больных, психосоциальной адаптации больных и улучшения качества их жизни [5, 6].
Сибирский федеральный округ является одним из регионов РФ с неблагоприятной ситуацией по ВИЧ-инфекции, требующих дополнительных мероприятий, направленных на предупреждение распространения заболевания [7, 8].
Цель исследования: характеристика качества диспансерного наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией на территории Сибирского федерального округа за пятилетний период с 2013 по 2017 г.
Материалы и методы
В основу исследования положен анализ качества проведения диспансерного наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией в регионах Сибирского федерального округа (СФО).
Материалом для исследования послужили отчетные формы центров по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями субъектов СФО:
• ежемесячные отчетные формы «Сведения о мероприятиях по профилактике ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявлению и лечению больных ВИЧ» (2013-2017 гг.);
• формы федерального государственного статистического наблюдения № 61 «Сведения о болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека»;
• данные экспресс-информации «Об эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции» Сибирского федерального окружной центра по профилактике и борьбе со СПИД;
• данные аналитического обзора ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России «Эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции в России» за 2017 год [7].
Были оценены показатели диспансерного наблюдения, достижение которых в наибольшей степени влияет на улучшение эпидемиологической обстановки, связанной с распространением ВИЧ-инфекции:
• охват медицинским освидетельствованием на ВИЧ-инфекцию населения СФО;
• выявляемость антител к ВИЧ на 1000 обследованных;
• охват диспансерным наблюдением и обследованием больных ВИЧ-инфекцией;
• охват антиретровирусной терапией больных ВИЧ-инфекцией.
• охват больных ВИЧ-инфекцией обследованием в целях раннего выявления туберкулеза.
Также проведен анализ достижения ряда целевых показателей Государственной стратегии к 2017 году в Сибирском федеральном округе.
Дизайн исследования - ретроспективное наблюдательное описательно-оценочное эпидемиологическое исследование. В ходе исследования применялся общепринятый алгоритм эпидемиологического анализа с расчетом уровня и структуры заболеваемости и смертности, интенсивных (распространенность) и экстенсивных показателей (показатели доли).
Результаты и их обсуждение
В 2017 году охвачено медицинским освидетельствованием на ВИЧ-инфекцию 24,1% населения СФО (п = 4656199), что превысило целевой показатель Госу-
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
РИС. 1.
Распространенность ВИЧ-инфекции на территории Сибирского федерального округа (на 01.01.2018) на 100 тысяч населения.
РИС. 2.
Охват диспансерным наблюдением больных ВИЧ-инфекцией, СФО, 2013 и 2017 гг.
94,0
2013 2014 2015 2016 2017
■ Иммунный статус и вируснвч нагрузка
РИС. 3.
Доля ВИЧ-инфицированных пациентов, прошедших обследование по определению иммунного статуса (CD4+) и вирусной нагрузки в СФО в 2013 и 2017 гг.
0.0 10.0 2СШ 50,0 4С.О 50.С М :
РИС. 4.
Доля ВИЧ-инфицированных пациентов, нуждавшихся в антиретровирусной терапии по территориям СФО в 2013 и 2017 гг. (%).
дарственной стратегии, который в 2017 году составлял не менее 21,0% численности населения. В сравнении с 2013 годом, когда охват освидетельствованием на ВИЧ составлял 20,3%, количество протестированного населения возросло более чем на 740 тысяч человек.
В трех регионах СФО охват населения освидетельствованием на ВИЧ-инфекцию превысил 30% (Иркутская область, Республика Бурятия, Республика Алтай). Вместе с тем, менее 20% составил охват освидетельствованием на ВИЧ в Алтайском крае и Новосибирской области.
Показатель выявляемости ВИЧ-инфекции в СФО на 1000 обследованных составил 18,9 случаев, самые высокие показатели выявляемости отмечены в Алтайском крае (38,1 на 1000 обследованных), Томской области (30,2), Кемеровской области (25,6), Красноярском крае (22,5). Низкая выявляемость антител к ВИЧ зарегистрирована в Республике Тыва (0,2 на 1000 обследованных), Забайкальском крае (3,7), Республике Алтай (4,0), Республике Хакасия (4,3), Омской области (6,2 на 1000 обследованных).
Общее число выявленных случаев ВИЧ-инфекции в Сибирском федеральном округе на 01.01.2018 составило 256 761 человек. Показатель кумулятивной заболеваемости населения СФО ВИЧ-инфекцией возрос за анализируемый период на 62,4% и достиг 1328,5 на 100 тысяч населения против 816,1 в 2013 г.
Показатель распространенности ВИЧ-инфекции на начало 2018 года в СФО составил 679,0 на 100 тысяч населения (при среднероссийском показателе 430,2). На долю СФО приходилось 20,7% всех случаев ВИЧ-инфекции, состоявших на диспансерном учете в специализированных медицинских организациях Российской Федерации (рис. 1).
В трех субъектах СФО отмечена наиболее сложная эпидемиологическая ситуация, где распространенность ВИЧ-инфекции превышала средний по округу показатель - Кемеровская область (1057,5 на 100 тысяч населения), Иркутская область (896,8), Новосибирская область (833,0), суммарно на долю указанных регионов приходилось 56,0% всех больных, состоявших под диспансерным наблюдением в 2017 году.
В СФО общее количество ВИЧ-инфицированных граждан, состоящих под диспансерным наблюдением в центрах СПИД, за пять лет увеличилось на 57 306 человек (с 104 183 в 2013 г. до 161 489 в 2017 г.).
Согласно целевым показателям Государственной стратегии [4] доля лиц, зараженных вирусом иммунодефицита человека, состоящих под диспансерным наблюдением, от общего числа лиц, зараженных ВИЧ-инфекцией, должна составлять в 2017 г. 74,2%, а к 2020 г. - 90,0%. За период с 2013 по 2017 г. охват диспансерным наблюдением ВИЧ-инфицированных пациентов на территории СФО вырос с 83,6 до 88,2%. В разрезе территорий СФО показатель охвата диспансерным наблюдением достиг целевого значения и варьировал от 79,1 до 100,0% (рис. 2).
В стадии вторичных заболеваний и терминальной стадии находились 37,3% больных, из них 17,6% имели 4Б, 4В и 5-ю стадию ВИЧ-инфекции (135,9 на 100 тысяч населения). Наибольшая распространенность поздних стадий заболевания отмечена в Алтайском крае (169,7 на 100 тысяч населения), Иркутской области (235,4 на 100 тысяч населения), Новосибирской области (180,5 на 100 тысяч населения), Кемеровской области (169,0 на 100 тысяч населения).
А1
5щ
В системе эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией оценка распространенности случаев ВИЧ-инфекции в клинической стадии СПИДа у больных ВИЧ-инфекцией имеет важное значение. Данный показатель позволяет оценить качество и эффективность медицинской помощи пациентам, косвенно свидетельствует о давности начала эпидемии, позволяет прогнозировать динамику смертности ВИЧ-инфицированного населения [8].
2017 году было выявлено 2376 случаев ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа из числа больных ВИЧ-инфекцией, состоявших под диспансерным наблюдением, что составило 12,2 на 100 тысяч населения. Из них среди всех выявленных в Сибирском федеральном округе случаев ВИЧ-инфекции в клинической стадии СПИДа 38,3% приходилось на Кемеровскую область, 25,4% -на Иркутскую область, 14,0% - на Новосибирскую область.
Полнота охвата и выполнение регламента диспансеризации ВИЧ-инфицированных является важным критерием качества оказания им медицинской помощи, своего рода «инструментом» оценки эпидемического процесса ВИЧ-инфекции [6]. Частота и объем плановых обследований пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении по поводу ВИЧ-инфекции, зависят от стадии заболевания и количества CD4+ лимфоцитов в крови.
Количество пациентов, прошедших обследование по определению иммунного статуса и вирусной нагрузки в СФО за период 2013-2017 гг., увеличилось более чем в 1,5 раза (рис. 3).
В 2017 г. обследовано на иммунный статус 91,3% лиц, прошедших диспансерное обследование (п = 136 227), в 2013 году этот показатель составил 87,0% (п = 82 410). Величина вирусной нагрузки определена у 88,4% пациентов (п = 131 927), в 2013 г. - у 79,9% (п = 75 665). В Томской, Новосибирской областях, Красноярском и Забайкальском краях и Республике Бурятия доля пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением, прошедших обследование для определения иммунного статуса CD4 и вирусной нагрузки, ниже среднего показателя по округу.
В соответствии с целевыми показателями Государственной стратегии доля ВИЧ-инфицированных лиц, получающих антиретровирусную терапию, от общего числа лиц, состоящих под диспансерным наблюдением, в 2017 г. должна составлять 44,0%, однако в СФО она находилась на уровне 39,8%, что на 4,2% ниже значений целевого показателя.
По данным отчетной формы «Сведения о мероприятиях по профилактике ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявлению и лечению больных ВИЧ» в проведении антиретрови-русной терапии в СФО в 2017 г. нуждался 69 761 пациент, из них получали лечение 64 213, или 92,0% (в 2013 г. -22 791, или 96,7%). Доля пациентов, нуждавшихся в лечении, состоящих на диспансерном учете, составила 43,2%, что на 20,6% больше показателей 2013 года (рис. 4).
С целью мониторинга эффективности лечения определение иммунного статуса в 2017 г. было проведено 60 970 пациентам, или 94,9% (в 2013 г. - 22 425, что составило 98,4%), а вирусная нагрузка, соответственно, 60 938 пациентам - 94,9% (2013 г. - 22 459, что составило 94,2%). Доля пациентов, не прошедших исследование иммунного статуса и вирусной нагрузки к концу наблюдения составила 5,1%.
В 2017 г. из числа ВИЧ-инфицированных лиц, получавших лечение, прервали его по различным причинам 8,5% (5472 пациента), в 2013 г. - 14,1%. Из всех прервавших лечение за пятилетний период наблюдения доля умерших составила 39,0%.
Доля пациентов, обследованных на туберкулез, из числа прошедших диспансерное обследование в 2017 г. оставалась практически на прежнем уровне, составив 87,8% (2013 г. - 87,1%). К территориям с показателем охвата ниже среднего по СФО относились Забайкальский (71,8%) край, Иркутская (77,5%), Томская (77,8%) области.
Количество ВИЧ-инфицированных пациентов, имеющих диагноз активного туберкулеза, увеличилось в 1,4 раза - с 12 789 в 2013 г. до 17 610 в 2017 г., к концу наблюдения доля таких пациентов от числа состоявших под диспансерным наблюдением составляла 10,9% (в 2013 г. -12,3%). Наиболее высокие показатели распространенности туберкулеза в контингенте больных ВИЧ-инфекцией, состоявших под диспансерным наблюдением, отмечены в Алтайском крае (9407,5 на 100 тысяч больных ВИЧ-инфекцией), Иркутской области (7661,6), Забайкальском крае (7527,7 на 100 тысяч больных ВИЧ-инфекцией).
Обсуждение и выводы
Распространенность ВИЧ-инфекции в Сибирском федеральном округе оставалась значительной и превышала среднероссийский показатель в 1,5 раза. Международные руководящие принципы рекомендуют проведение регулярной клинической оценки ВИЧ-инфицированных пациентов, которое достигается посредством диспансерного наблюдения [9].
Для стабилизации эпидемиологической ситуации, связанной с заболеваемостью населения ВИЧ-инфекцией, в регионе осуществляется комплекс профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, определимых Государственной стратегией противодействия распространению ВИЧ-инфекции в РФ на период до 2020 г. и дальнейшую перспективу.
Охват населения СФО медицинским освидетельствованием на ВИЧ-инфекцию возрос в динамике за пятилетний период до 24,1% и превысил целевой показатель стратегии. Охват диспансерным наблюдением контингента ВИЧ-инфицированных граждан также соответствовал целевым показателям 2017 года и достигал 88,2% от выявленных больных. Вместе с тем у более трети больных, находившихся под диспансерным наблюдением, были диагностированы поздние стадии заболевания, распространенность которых составляла 135,9 на 100 тысяч населения.
В сравнении с 2013 годом на 20,6% увеличилась доля пациентов, нуждавшихся в специфическом лечении анти-ретровирусными препаратами, однако охват больных ВИЧ-инфекцией антиретровирусной терапии не достигал целевого показателя и был ниже на 4,2%. Кроме того, по различным причинам прерывали специфическое лечение более 5 тысяч больных ВИЧ-инфекцией (8,5%). Наблюдаемая ситуация является одной из причин роста заболеваемости туберкулезом, ассоциированным с ВИЧ-инфекцией, и смертности больных ВИЧ-инфекцией.
Таким образом, в Сибирском федеральном округе по ряду показателей качество диспансерного наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией соответствовало целевым по-
