CC BY
54-'1 .
ш
J' JH
из практики
Т
ДИСМЕНОРЕЯУ ДЕВОЧЕК В ПУБЕРТАТНОМ ПЕРИОДЕ: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ПРИЧИНЫ И ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
О. Гуменюк, кандидат медицинских наук, Ю. Черненков, доктор медицинских наук Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского E-mail: olgachap@rambler.ru
Приводятся современные определение, классификация, патогенез и принципы лечения дисменореи у девочек-подростков, а также обсуждается эффективность ее лечения нестероидными противовоспалительными препаратами.
Ключевые слова: девочки-подростки, дисменорея, предменструальный синдром, масталгия.
Дисменорея, согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) — это болезненные менструации. Ранее для обозначения данной патологии использовались термины «альгодисменорея» или «альгомено-рея» [1—3]. В Национальном руководстве по гинекологии (2009) дисменорея определяется как нарушение менструального цикла, проявляющееся болезненными менструациями и включающее широкий спектр нейровегетативных, обменно-эндокринных, психических и эмоциональных отклонений, ведущее проявление которых — болевой синдром.
Частота болевого синдрома во время менструации, по данным разных исследователей, колеблется от 8 до 90% [4, 5]. Дисменорея — не только медицинская, но и социально-экономическая проблема, так как до 30% девушек и женщин, страдающих указанной патологией, нетрудоспособны от 1 до 5 дней ежемесячно. Среди причин отсутствия девочек в школе дисменорея занимает 1-е место [3, 6, 7].
По патогенезу различают первичную, функциональную (I), и вторичную, органическую (II), дисменорею.
Первичная дисменорея — это комплекс нейровегетативных, обменно-эндокринных, психических и эмоциональных отклонений, способствующих патологическому накоплению в эндометрии накануне и (или) во время менструаций продуктов деградации арахидоновой кислоты (простагланди-нов — Pg, тромбоксанов, лейкотриенов и др.), усиливающих афферентацию импульсов, раздражающих болевые центры (центры ноцицепции) [1]. Для первичной дисменореи характерны начало через 1—2 года после менархе, при становлении овуляторных циклов, и появление болевого синдрома (за 12 ч до начала менструации или с ее началом), продолжающегося в течение нескольких первых дней. Боли носят различный характер (схваткообразные, ноющие, дергающие, распирающие, иррадирующие в прямую кишку, мочевой пузырь) [8].
Вторичная дисменорея обусловлена наличием гинекологических и (или) эндокринных заболеваний (миома, эн-дометриоз, аномалии развития и опухоли половых органов,
воспалительные заболевания половых органов, варикозное расширение тазовых вен, гиперпролактинемия, внутриматоч-ная контрацепция, спаечный процесс в малом тазе) [1].
Как следует из определения, центральная роль в патогенезе первичной дисменореи отводится нарушению обмена арахидоновой кислоты с патологическим накоплением в эндометрии накануне или во время менструации эйкозаноидов (простагландиновая теория). Первичную дисменорею некоторые авторы называют также спазматической, так как гиперпродукция Pg F2a, Еа и увеличение их соотношения в течение менструального цикла приводят к патологической сократительной активности миометрия [1, 8, 9].
Гиперпродукция Pg F2a (вазоконстриктор) и Еа (вазодила-татор), способствуя мощной стимуляции сократительной деятельности миометрия, обусловливает его ишемию и гипоксию, активируя маточные афферентные волокна, проводящие импульсы в ЦНС, что провоцирует боль. В свою очередь, нарушения сократительной активности матки являются прямым стимулятором гиперпродукции Pg, формируя «порочный круг». Таким образом, боль при первичной дисменорее имеет двойное происхождение: в результате маточных сокращений и вторичной ишемии с повышением чувствительности к медиаторам боли [9].
В настоящее время в качестве одной из причин первичной дисменореи рассматривается дисморфизм соединительной ткани, ассоциированный с врожденным или приобретенным дефицитом внутриклеточного магния. Последний приводит к изменению гемодинамики малого таза в виде гипертензии и вазоконстрикции, а также нарушению (уменьшению) синтеза опиоидных нейропептидов в головном мозге, в результате чего снижается порог болевой чувствительности. Недостаток магния может быть обусловлен гиперэстрогенемией, способствующей секвестрации магниевых ионов из костной ткани и относительной гипомаг-ниемии. Нарушение обмена магния приводит к увеличению скорости распада коллагена, что происходит при дисплазии соединительной ткани, которая в 9 раз увеличивает риск развития первичной дисменореи у девушек [10].
Дисменорее при дисплазии соединительной ткани часто сопутствуют сосудистые сеточки на груди, спине, конечностях; геморрагические проявления (экхимозы и петехии); внутрикожные разрывы и полосы растяжения (стрии); варикозное расширение вен; различные скелетные аномалии (удлинение и утончение конечностей, деформация грудной клетки, патология позвоночника в виде сколиоза, кифоза, лордоза); патология конечностей (арахнодактилия, гипермобильность суставов, искривление конечностей, плоскостопие); диффузные абдоминальные боли; тошнота, рвота, изжога; запор, сменяющийся диареей; ларинго- и бронхо-спазм [11].
В эксперименте также доказана роль повышенного уровня вазопрессина в развитии первичной дисменореи. Так, при нарушении соотношения окситоцин/вазопрессин отмечается дизритмия маточных сокращений, что сопровождается болевым синдромом. Многими авторами дисменорея объясняется изменениями гормонального статуса: эстрогены усиливают сократительную деятельность маточной мускулатуры, тогда как прогестерон, наоборот, тормозит чрезмерные и болезненные сокращения матки. При дефиците прогестерона усиливается действие Pg, играющих ключевую роль в развитии первичной дисменореи [6].
Выделяют компенсированную и декомпенсированную формы дисменореи. При компенсированной форме боле-
3'2015
ВРАЧ
из практики
вой синдром и системная симптоматика длительное время остаются постоянной интенсивности, при декомпенсиро-ванной — с годами прогрессируют, появляются также новые симптомы [8].
Болевому синдрому при дисменорее сопутствуют различные симптомы: психоэмоциональные (раздражительность, депрессия, анорексия или булимия, сонливость, бессонница, извращение вкуса, непереносимость запахов); вегетативные (головная боль, головокружение, тошнота, икота, озноб, ощущение жара, потливость, гипертермия, сухость полости рта, учащенное мочеиспускание, вздутие живота, тенезмы); обменно-эндокринные (кожный зуд, артралгии, отеки, по-лиурия, слабость, рвота) [1].
Наиболее часто у девушек с дисменореей встречаются вегетативно-сосудистые нарушения, проявляющиеся обморочными состояниями, головокружениями, головной болью, тошнотой, рвотой, диареей, усилением потоотделения, зябкостью, онемением, парестезией конечностей, колющими болями в сердце [1, 12].
Дисменорея классифицируется по степени тяжести:
• легкая (I степень) — характерен слабовыраженный болевой синдром при сохранении повседневной активности;
• среднетяжелая (II степень) — снижение повседневной активности за счет болевого синдрома и наличие вегетативных симптомов;
• тяжелая (III степень) — выраженный болевой синдром, резкое снижение повседневной активности, наличие вегетативных симптомов (тошнота, рвота, головокружение, головная боль, обмороки, лабильность АД, кардиалгии) и обменно-эндокринных нарушений (кожный зуд, артралгии, отеки, полиурия, резкая слабость).
Дисменорея у девушек часто сопровождается предменструальным синдромом, проявляющимся абдоминальными болями, масталгией, а также комплексом психоэмоциональных, вегетативных и обменно-эндокринных симптомов [5, 13-15].
К методам обследования при дисменорее относятся: сбор анамнеза; общий осмотр; гинекологическое исследование; общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи; УЗИ органов малого таза и брюшной полости; гормональные исследования; гистеро- и лапароскопия (по показаниям); консультация и обследование у смежных специалистов.
Для оценки степени выраженности болевого синдрома при дисменорее используют различные шкалы - визуальную (мимическую) или цифровую, 10-балльную шкалу боли (NRS). Согласно существующей интерпретации (KUSS — Kindliche unbehagens-und Schmerzskala) в модификации W. Büttner и соавт. (1998), при выраженности болевого менструального синдрома 0—1 балл необходимость в аналгезии отсутствует, если она достигает 2—3 баллов, следует назначить обезболивающую терапию, при 4—7 баллах необходимо усиление обезболивающей терапии, при 8—10 баллах — экстренное купирование болевого синдрома.
При обследовании нами 2111 девочек-подростков, учащихся средних образовательных школ, учреждений начального и среднего профессионального образования, воспитанниц приютов и интернатов с использованием специальной анкеты (А.А Баранов и соавт., 2006) в модификации (с цифровой визуальной шкалой) дисменорея была выявлена в 64% случаев. Наиболее часто встречалась дисменорея I и II степени (56%). У 8% девочек-подростков менструации сопровождались выраженным болевым синдромом и головокружения-
ми (что соответствовало III степени тяжести), вынуждавшими их пропускать занятия в школе или колледже (училище). Предменструальный синдром (38%) проявлялся в основном масталгиями, дисменорея наиболее часто (75%) была ассоциирована с гинекологическими заболеваниями и расценена как вторичная; первичная дисменорея выявлена у 1/4 обследованных.
Лечение дисменореи всегда комплексное, немедикаментозное и медикаментозное.
К немедикаментозным видам лечения относятся: рациональный режим сна и бодрствования, диетотерапия (с обогащением рациона в перименструальные и менструальные дни легкоусвояемыми и богатыми витаминами продуктами, исключением продуктов с экстрактивными веществами), психотерапия, акупунктура, иглорефлексотерапия, физиотерапия (магнитотерапия, диадинамотерапия, флюктуоризация, амплипульстерапия), лечебная физкультура [1, 11].
Основной принцип медикаментозного лечения первичной дисменореи — это фармакотерапия, направленная на нормализацию менструального цикла и снижение уровня Pg [1]. Медикаментозное лечение включает назначение витаминов с антиоксидантной активностью, в частности витамина Е. Он способствует уменьшению интенсивности перекисного окисления ненасыщенных жирных кислот, из которых образуются Pg, участвует в процессе мобилизации эндорфинов из гипоталамо-гипофизарных структур и стенок кишечника. Витамин Е применяется внутрь по 200—400 мкг/сут, ежемесячно с 18-го по 3-й день менструального цикла [6, 11].
С учетом полученных доказательств возникновения при дисменорее гипомагниемии рекомендован длительный курс препаратов магния (в комбинации с витамином В6) — 2 раза в год.
Согласно международным стандартам, средствами 1-й линии терапии при первичной дисменорее являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) с уровнем доказательности IA [16]. Применение НПВП при первичной дисменорее обусловлено их способностью ин-гибировать синтез Pg-синтетаз и циклооксигеназ (ЦОГ1, ЦОГ2). Последние являются основными ферментами в каскаде превращений Pg и тромбоксанов из арахидоновой кислоты.
Метаанализ 63 клинических исследований подтвердил эффективность и превосходство по отношению к плацебо только некоторых неселективных НПВП при первичной дис-менорее [19]. Доказана целесообразность применения НПВП в 1-е 48—72 ч после начала менструации, так как Pg выделяются в менструальную жидкость в максимальном объеме в первые 48 ч. НПВП подразделяются на препараты короткого (период полувыведения — до 4 ч) и длительного (период полувыведения >12 ч) действия. При дисменорее наиболее часто используют НПВП с коротким сроком полувыведения (ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ибупрофен, индомета-цин и др.) [1, 11, 16]. Наилучшим среди изученных НПВП по соотношению риск/польза при первичной дисменорее оказался ибупрофен [20].
Предложена проба с НПВП, при которой пациентка самостоятельно оценивает выраженность болевых ощущений на фоне приема НПВП в течение 5 дней по 4-балльной шкале (0 баллов — отсутствие, 4 балла — максимальная выраженность боли). Пробу проводят на высоте болевых ощущений. Боль в 1-й день пробы оценивают через 30, 60, 120 и 180 мин после приема 1 таблетки НПВП, а затем — через каждые 3 ч до
ВРАЧ
3'2015
L_из практики]
приема следующей таблетки (до наступления сна). В последующие 4 дня пациентка принимает препарат по 1 таблетке 3 раза в день, оценивая выраженность боли однократно утром. Таким образом, обезболивающий эффект НПВП регистрируют на 6-й день пробы.
Параллельно с заполнением болевой шкалы фиксируют переносимость препарата и особенности вегетативных и психических проявлений дисменореи. Быстрое снижение выраженности боли и сопутствующих проявлений дис-менореи в течение 3 ч после приема НПВП и сохранение положительного эффекта в последующие дни позволяют предположить, что причина дисменореи — функциональная гиперпростагландинемия. Сохранение и (или) усиление болей, несмотря на прием НПВП, на 2-3-й день менструации с последующим их ослаблением к 5-му дню пробы характерно для эндометриоза внутренних половых органов. При уменьшении болей после приема 1-й таблетки и дальнейшем их возобновлении можно предположить воспалительные заболевания органов малого таза. Отсутствие обезболивающего эффекта НПВП на протяжении всей пробы позволяет говорить о недостаточности или истощении противоболевых компонентов системы ноцицепции при пороках развития половых органов, связанных с нарушением оттока менструальных выделений, а также при дисменорее, обусловленной психопатиями или нарушениями обмена лейкотриенов и эн-дорфинов [11].
Среди НПВП, применяемых в качестве анальгетиков, наиболее широко используется ибупрофен, основной механизм действия которого состоит в блокировании синтеза и активности ЦОГ1 и ЦОГ2. Универсальным анти-Pg и анти-лейкотриеновым действием, реализуемым в минимальной эффективной дозе (400 мг), характеризуется препарат Ну-рофен [9]. Ибупрофен в дозе 400 мг в виде натрия дигидрата содержится в препарате Нурофен Экспресс Леди. Согласно инструкции по применению, Нурофен Экспресс Леди применяется у взрослых и детей старше 12 лет, внутрь, по 1 таблетке. Таблетку следует запивать водой. Не рекомендуется принимать более 3 таблеток в течение 24 ч.
Нами оценена эффективность терапии первичной дисменореи различной степени тяжести препаратом Нурофен Экспресс Леди (у 24 девочек-подростков в возрасте 14—18 лет (средний возраст 15,8±3,1 года). У 20 обследованных установлена дисменорея среднетяжелой и у 4 — тяжелой степени.
Эффективность лечения оценивали в соответствии с алгоритмом описанной выше пробы с НПВП [11]. Контрольное обследование девушек, получавших терапию препаратом Ну-рофен Экспресс Леди, продемонстрировало его эффективность в 87,5% случаев. Так, у 19 (79%) девушек с дисменоре-ей II степени болевой синдром стойко купировался в первые 30 мин после приема препарата, у 2 пациенток с дисменоре-ей III степени тяжести (менструальная боль + сопутствующая вегетативная симптоматика) — в течение 60—120 мин. У данных пациенток причина дисменореи расценена как проявление функциональной гиперпростагландинемии. У остальных 3 девочек обезболивающий эффект НПВП на протяжении всей пробы отсутствовал.
При вторичной дисменорее основной задачей являются ликвидация ее причины и лечение основного заболевания. При дисменорее легкой и среднетяжелой степени с нарушением лютеиновой фазы менструального цикла при нормальной концентрации эстрадиола в сыворотке крови рекомендуются гестагены (дидрогестерон) во II фазу цикла. При тяжелой форме дисменореи на фоне гиперэстрадиолемии
необходимо назначение монофазных комбинированных оральных контрацептивов — КОК (гестоден + этинилэстра-диол или дроспиренон + этинилэстрадиол) по 21-дневной или 63-дневной схеме с 7-дневными перерывами. Агонисты гонатотропин-рилизинг-гормона применяются при вторичной дисменорее, обусловленной эндометриозом. Сочетание КОК с НПВП повышает эффективность лечения первичной дисменореи [21].
В качестве дополнительных и альтернативных методов лечения первичной дисменореи предложено применение витамина В1 (в дозе 100 мг/сут ежедневно), рыбьего жира или его препаратов (по 2,5 г/сут) в комбинации с витамином В12 (7,5 мг/сут) [16].
Нормализация уровня пролактина приводит к восстановлению ритмичной выработки и соотношения гонадотропных гормонов, ликвидации дисбаланса между эстрадиолом и прогестероном, восстановлению менструального цикла и купированию болевого синдрома [17, 18].
Диспансерное наблюдение девочек-подростков с дисме-нореей осуществляют детский гинеколог и педиатр. Осмотр и обследование проводится 1 раз в квартал в 1-й год после установления диагноза, далее — 1 раз в полугодие до совершеннолетия (18 лет) [11].
Таким образом, результаты опубликованных в литературе и собственных исследований указывают на высокую частоту, многообразие механизмов патогенеза и клинических проявлений дисменореи у девочек-подростков. С учетом циклооксигеназного механизма патогенеза первичной дисменореи основное значение в купировании болевого синдрома в этом случае отводится НПВП. Сравнительные исследования и метаанализ [19—21] продемонстрировали, что ни один из вновь появившихся НПВП не превзошел ибупрофен по эффективности при симптомах первичной дисменореи.
Использование препарата ибупрофена Нурофен Экспресс Леди у девочек-подростков с первичной дисменореей при функциональной гиперпростагландинемии оказалось эффективным более чем в 80% случаев. Следует отметить, что и при вторичной дисменорее в процессе диагностического поиска для купирования болевого синдрома целесообразно назначение Нурофена как препарата с доказанной эффективностью и высоким профилем безопасности [22].
Литература
1. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А. Дисменорея: алгоритм лечения // Гинекология. - 2006; 8: 33-5.
2. Лебедев В.А. Принципы терапии первичной дисменореи у девушек // Врач. - 2006; 4: 40-2.
3. Джобава Э.М., Мандрыкина Ж.А., Логинова К.Б. и др. Дисменорея. Этопатогенез, дифференциальная диагностика и терапия в практике современного акушера-гинеколога // Рус. мед. журн. - 2012; 1: 28-35.
4. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Глыбина Т.М. и др. Гинекологическая патология у детей и подростков как причина абдоминального синдрома // Пробл. репродукции. - 2013; 1: 28-34.
5. Гуменюк О.И., Черненков Ю.В., Эйберман А.С. Состояние здоровья девочек-подростков, учащихся учреждений начального и среднего // Саратовский научно-мед. журн. - 2011; 1: 141-5.
6. Уварова Е.В., Гайнова И.Г., Петрова С.Б. Обоснование выбора лечебного воздействия при дисменорее с учетом гормонального статуса подростков // Рус. мед. журн. - 2006; 16: 1205-13.
7. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков / СПб: Фолиант, 2000; с. 242-300.
8. Хашукоева А.З., Хлынова С.А., Бурденко М.В. и др. Нестероидные противовоспалительные средства в лечении первичной дисменореи // Лечащий врач. - 2014; 3: 29-32.
3'2015
ВРАЧ
9. Дубровина Н.В., Твердикова М.А. Проблема первичной дисменореи: возможности терапии НПВС // РМЖ. - 2014; 1: 63-5.
10. Якубова О.А. Дифференциальная диагностика ювенильной дисменореи // Рос. вестн. акушера-гинеколога. - 2013; 2: 18-21.
11. Уварова Е.В. Патология репродуктивной системы в детском и подростковом возрасте. Гинекология. Национальное руководство. Краткое издание. Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, И.Б. Манухина / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013; с. 186-93.
12. Гайнова И.Г., Уварова Е.В., Ткаченко Н.М. и др. Дифференцированный подход к лечению дисменореи с нейровегетативными проявлениями у девушек // Гинекология. - 2001; 4: 130-2.
13. Chandraratne N. Premenstrual Syndrome: The Experience from a Sample of Sri Lankan Adolescents // J. Pediatr. Adolescent Gynecol. - 2011; 24: 304-10.
14. Гуменюк О.И., Черненков Ю.В., Эйберман А.С. и др. Состояние молочных желез у девочек-подростков г. Саратова и области // Саратовский научно-мед. журн. - 2011; 4: 898-901.
15. Гуменюк О.И., Черненков Ю.В., Кунина С.В. и др. Школьная программа ранней диагностики и профилактики заболеваний молочных желез у девочек-подростков // Вопросы школьной и университетской медицины и здоровья. -2014; 2: 18-22.
16. Primary Dysmenorrhea Consensus Guideline // JOGC. - 2005; 169: 111730.
17. Мешкова И.П., Уварова Е.В., Озерова О.Е. и др. Структурные особенности формирования молочной железы у больных с первичными эстрогенде-фицитными состояниями на фоне различных режимов гормональной терапии // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2005; 1: 34-43.
18. Уварова Е.В. Новые возможности применения препарата Мастодинон в практике детского гинеколога // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2005; 2: 21-4.
19. Smith R. Cyclic pelvic pain and dysmenorrhea // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. - 1993; 20 (4): 753-64.
20. Smith R. Gynecology in Primary Care / Baltimore: Williams & Wilkins, 1997; 389-404.
21. Patient Education Pamphlet: Dysmenorrhea. American Congress of Obstetricians and Gynecologists, 2013.
22. Debski R. Comparative efficacy and tolerability of drotaverine 80 mg and ibuprofen 400 mg in patients with primary dysmenorrhoea - protocol DOROTA // Ginekol. Pol. - 2007; 78 (12): 933-8.
DYSMENORRHEA IN PUBERTY GIRLS: PREVALENCE, CAUSES, AND PRINCIPLES OF THERAPY
O. Gumenyuk, Candidate of Medical Sciences; Yu. Chernenkov, MD V.I. Razumovsky Saratov State Medical University
The paper gives the current definition, classification, pathogenesis of dysmenorrhea in adolescent girls, and principles of its treatment and discusses the efficiency of the latter with nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Key words: adolescent girls, dysmenorrhea, premenstrual syndrome, mastalgia.
