CC BY
30
I. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
УДК 616.379-008.64
ДИСЛИПИДЕМИЯ И РАЗВИТИЕ НЕАЛКОГОЛЬНОГО СТЕАТОГЕПАТИТА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА.
ОБ АВТОРАХ
Ахмедова Зиба Азмед гызы - к.м.н, доцент кафедры внутренних болезней. Азербайджанский Гасударственный Институт Усовершенствования Врачей имени академика А.Алиева
Кязимова Севинч Серич гызы - Врач ординатор, госпиталь Министерства внутренних дел Тел. 0507907779
Ключевые слова
неалкогольный стеатогепатит, сахарный диабет, гликированный гемоглобин
Ахмедова З.Г., Кязимова С.С.
Азербайджанский Государственный институт усовершенствования врачей имени академика А. Алиева, кафедра терапии, Баку.
Аннотация
С целью определения влияния липидных показателей на развитие неалкогольного стеатогепатита у больных сахарным диабетом 2 типа (СД 2 т) обследовано 70 больных. Все больные разделены на 2 группы: I группу составили больные СД 2 т в сочетании с НАСГ (71,4%), II группу - больные СД без НАСГ (28,6%). Всем больным измеряли рост, массу тела, объем талии (ОТ) и бедер (ОБ), рассчитывали отношение ОТ/ОБ, индекс массы тела (ИМТ) по формуле Кетле. Определены гликированный гемоглобин (НЬА1с), концентрация аминотрансфераз (АЛТ и АСТ), активность липазы, общего холестерина (ОХ), ЛПВП, ЛПНП и ТГ.
Выявлено, что СД создавал благоприятные условия для развития НАСГ. Наличие НАСГ у больных СД характеризовалось повышенным содержанием ТГ (на 7,8%), ЛПНП (на 23,5%), активностью аминотрансфераз, липо-протеин липазы и снижением ЛПВП (на 11,4%), которые были более выражены у больных СД 2 т в сочетании с неалкогольным стеатогепатитом.
Кант диабетшщ 2 турше шалдыккан аурулардьщ алкогольаз стеатогепатиттщ дислипидемиясы жэне дамуы
АВТОРЛАР ТУРАЛЫ
Ахмедова Зиба Азмед тызы - м^.к., А. Алиев атындаFы Дэр/герлерд/н кэс'би бШтлш жетлд/ру Эз/рбайжан мемлекетт/к институты, ¡шк/ аурулар кафедрасынын доцент¡;
Кязимова Севинч Серич гызы - 1шк/ ¡стер Министрлг госпитал/н/н ординатор-дэр/гер/ тел. 0507907779
Туйш сездер
алкогольаз стеатогепатит, кант диабетi, гликиреленген гемоглобин
Ахмедова З.Г, Кязимова С.С.
Академик А.Алиев атындаш Дэр1герлердщ кэс1би бЫктЫпн жетшд1ру Эз1рбайжан мемлекеттк институты, терапия кафедрасы, Эз1рбайжан, Баку к,.
Ацдатпа
Кднтдиабетшщ 2 тур/не (КД 2 т) шалдыккан аурулардын алкогольаз стеатогепатитдамуына липидт керсетюштермщ эсер'ш аныктау максатында 70 ауру тексеруден еткен. Барлыкаурулар 2 топка бвлшдг. I топты НАСГ(71,4%) аралас КД -2 шалдыккан аурулар, II топты НАСГжок КД шалдыккан аурулар (28,6%) к±рады. Барлык аурулардын бойын, дене салмаFын, бел/н/нкелемн (БК)жэне санынынкелемн (СК) влшед¡, БК\СКкатынасын, Кетле формуласы бойыншадене массасынын керсетюш/ (ДМК) есептед¡. (НЬА1с) гликиреленген гемоглобины, аминотрансфераздын шоFырландыруы (АЛТмен АСТ), липаздын, жалпы холестеринн/н (ЖХ), ЛПВП, ЛПНП жэне ТГаныктау.
НАСГдамыту уш'н КД колайлыжаFдай жасаFандыFы аныктшан. КД (кантдиабет/не) шалдыккан аурулардын НАСГ ТГ ( 7,8°%^а), ЛПНП (23,5°%^а) асуы, аминотрансфераздын белсендлу¡, липопротеинн/н сусыздануы жэне ЛПВП темендеу/мен (11,4%^а) ерекшеленед¡, ондайжайталкогольаз стеатогепатитт/н араласуымен (КД2 т) аса байкалады.
ABOUT THE AUTHORS
Akhmedova Ziba - Candidate of Medical Sciences, Faculty of therapy, Azerbaijan State Advenced Training Institute for Doctors named after A. Aliyev
Kyazimova Sevinch - doctor, Republican Hospital of the Ministry of Internal Affairs
Keywords
nonalcoholic steatohepatitis, diabetes, glycated hemoglobin
Dyslipidemia and development of non-alcoholic steatohepatitis in patients with type 2 diabetes mellitus.
Akhmedova Z.G., Kyazimova S.S.
Azerbaijan State Advenced Training Institute for Doctors named after A. Aliyev, Faculty of therapy Abstract
To determine the effect of lipid parameters on the development of NASH (non alcoholic steatohepatitis) in patients with type 2 diabetes were examined 70 patients. All patients were divided into 2 qroups:
1. Qroup consisted of patients with type 2 diabetes in combination with NASH (71,4%),
2. Qroup consisted of poetients with type 2 diabetes without NASH (28,6%).
All patients weremeasured body, weight gain, waist and hip ratio, was calculated the body ratio wast, mass index formula. Quetelet.Identified qlucated hemoqlobin, the concentration of aminotransferases, the lipase activity, total cholesterol. It found that diabetes was creatinq favorable conditions fov development NASH. The presense of NASH in patients with diabetes was characterized by a high content of total cholesterol, the lipase activity, the concentration of aminotransferases.
Сахарный диабет 2 типа (СД2т) является одной из актуальных проблем современной медицины. Медико-социальная значимость СД2т определяется несколькими факторами, одним из которых является высокая распространенность этого заболевания во всем мире [1,2,3]. На рубеже веков СД приобрел эпидемический характер, являясь одним из наиболее частых причин инвалидности и смертности.
Сахарный диабет - это сложное дисметабо-лическое заболевание, поражающее большинство органов и систем в организме. В последние годы наблюдается рост количества больных с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) на фоне сахарного диабета 2 типа [2,4]. Впервые понятие неалкогольного стеатогепатита было введено в 1980-и году, которое трактуется как хроническое поражение печени у лиц, не злоупотребляющих алкоголем, для которого характерно наличие в печеночной ткани жировой дистрофии и воспалительно-некротических изменений [4,5]. НАСГ выявляется во всех возрастных группах, однако его частота возрастает после 45 лет [4]. Факторы риска, которые способствуют прогрессированию НАСГ, - избыточная масса тела, сахарный диабет (СД), соотношение АСТ/АЛТ > 1 [4,5,6]. Эндогенными этиологическими факторами являются метаболический синдром, ожирение, сахарный диабет 2-го типа, гиперлипидемия, экзогенными - длительное парентеральное питание, несбалансированное по содержанию жиров и углеводов, недостаточное количество белков в рационе, быстрое исхудание [6,7]. Гиперинсулинемия и инсулинорезистентность являются ведущими механизмами развития стеатоза печени при ожирении и сахарном диабете. В жировой ткани образуется ряд биологически активных веществ, при нарушении продукции которых развивается инсулинорезистентность [7,8]. В развитии НАСГ выделяют два этапа. Первый связан с повышенным поступлением свободных жирных кислот в печень и развитием гепатоза (первый толчок). Второй этап заключается в том, что в результате каскада реакций окисления свободных жирных кислот с образованием продуктов перекисного окисления липидов и оксидативного стресса возникают некроз и апоптоз гепатоцитов с развитием стеатогепатита (второй толчок) [8,9].
Одним из патогенетических механизмов развития НАСГ являются изменения в липидном спектре, как одного из важных факторов липоге-неза в печени [7,9].
Однако, несмотря на это, изучение предикторов, связанных с прогрессированием НАСГ в группе больных СД 2 т не проводилось.
Цель исследования
Определение влияния липидных показателей на развитие неалкогольного стеатогепатита у больных сахарным диабетом 2 типа.
Материалы и методы исследования. Обследовано 70 больных сахарным диабетом 2 типа (СД 2 т). Все больные были разделены на 2 группы: I группу составили 50 (71,4%) больных СД 2 т в сочетании с НАСГ, II группу составили 20 (28,6%) больных СД без НАСГ.
Всем больным проведено общеклиническое обследование - измеряли рост, массу тела, объем талии (ОТ) и бедер (ОБ), рассчитывали отношение ОТ/ОБ, индекс массы тела (ИМТ) по формуле Кетле.
Определение гликированного гемоглобина (НЬА1с) проведено прямым фотометрическим методом, с помощью набора Glycohemoglobin (HbAlc liquidirect) (Human GmbH, Германия). Для верификации стеатогепатита определяли концентрацию аминотрансфераз (АЛТ и АСТ) в крови клини/тестом - АЛТ/АСТ (НПЦ ЭКО-СЕРВИС, Россия). Активность липазы определяли колориметрическим методом. Состояние липидного обмена оценивали по результатам исследования общего холестерина (ОХ), ЛПВП, ЛПНП и ТГ с помощью тест-наборов фирмы Human (Германия) и ThermoScientific (Финляндия).
Статистический анализ осуществляли с помощью параметрических t-критериев Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение
Средний возраст больных I группы составил 52,9±6,12 лет, больных II группы - 56,6±7,20 лет. Длительность СД в среднем составила 7,52±2,28 и 6,15±1,84 лет в I и II группе соответственно. В обеих группах число мужчин и женщин существенно не различалось - в I группе мужчины составили 40,0%, женщины - 60,%, во II группе - 45,0 и 55,0% соответственно. В табл.1 представлена характеристика обследованных больных
Из приведенных в табл.1 данных следует, что в обеих группах между показателями значительной разницы не отмечалось, лишь ОТ у больных с СД 2 т и НАСГ превышало аналогичный показатель у больных с СД 2 т без НАСГ на 5,6%.
В обеих группах имело место повышение уровня гликированного гемоглобина (НЬА1с) (рис.1).
Сопоставление полученных величин НЬА1с показало более высокое содержание его у больных СД 2 т с НАСГ, что по сравнению со средним уровнем было больше на 5,4%.
При анализе величин АЛТ и АСТ у больных с СД 2 т и НАСГ выявлено колебание показателей
Таблица 1.
Антропометрические показатели больных I и II групп
Показатель I группа(n=50) II группа (n=20)
Рост, см 172±4,3 170,6±4,1
Вес, кг 99,1±11,0 98,0±10,7
ИМТ 33,6±3,97 32,3±4,16
ОТ, см 113±7,24 107±5,22
ОБ, см 105±7,87 106 ±8,0
ОТ/ОБ 1,08±0,09 1,01±0,08
Таблица 2.
Показатели липидного обмена у обследованных групп
Показатели I группа(n=50) II группа (n=20)
ОХС, ммоль/л 5,43±0,97 5,4±1,56
ТГ, ммоль/л 3,45±1,90 3,2±1,15
ЛПНП, ммоль/л 3,21 ±0,78 2,6±1,65
ЛПВП, ммоль/л 1,24±0,31 1,4±0,21
Рис.1.
Уровень гликированного гемоглобина (НЬА1с, %) в крови обследованных больных
в диапазоне от 9 до 78 Е/л и от 12 до 61 Е/л соответственно, что в среднем у больных I группы активность АЛТ составила 32,1±11,0 Е/л, активность АСТ - 25,9±6,41 Е/л. У обследованных больных II группы активность АЛТ в среднем составила 19,8±6,5 Е/л (7 -30 Е/л), АСТ - 14,0±3,14 Е/л (9-18 Е/л). Соотношение АСТ/АЛТ (коэффициент де Ритиса) в I группе составил 0,81, во II группе - 0,71. Как видим, при сочетании СД 2 т и НАСГ отмечалось легкое повышение амино-трансфераз, что указывало на начинающееся повреждение паренхимы печени.
При анализе показателей липидного обмена у больных СД и при сочетании СД и НАСГ, отмечалось расстройство липидного спектра (табл.2).
При сочетании СД 2 т и НАСГ отмечались более высокие концентрации ТГ, ЛПНП и низкие ЛПВП. Так, у больных I группы в сравнении со II группой уровень ТГ и ЛПНП соответственно были на 7,8% и 23,5% выше, а уровень ЛПВП ниже на 11,4%.
Активность липазы у больных СД 2 т с НАСГ составив в среднем 51,8±19,3 ед/мл, была незначительно выше, чем у больных СД 2 т без НАСГ, у которых средний уровень липазы составил 49,9±10,8 ед/мл.
Полученные результаты показали, что у больных СД 2 т с НАСГ имело место повреждение клеток печени, о чем свидетельствует активность аминотрансфераз. Уровень ТГ у обследованных
больных в сравнении с принятыми нормальными показателями был повышен в обеих клинических группах, возрастая при сочетании СД 2 т с НАСГ. Накопление ТГ в гепатоцитах у обследованных больных подтверждает патогенетические механизмы формирования стеатоза - теорию первого толчка.
Известно, что патогенез формирования НАСГ сложен и до конца не изучен. Начальным звеном развития заболевания является избыточное накопление в цитоплазме гепатоцитов липидов. Существующая современная модель патогенеза НАСГ - теория «двух толчков» объединяет хорошо установленные факторы риска развития НАСГ и фиброза печени: «первый толчок» связан с инсулинорезистентностью. При ее развитии в первую очередь нарушается баланс цикла глюкоза-свободные жирные кислоты. Избыточное образование свободных жирных кислот обусловлено усиленным липолизом на фоне ожирения, что приводит к формированию стеатоза печени и развитию липотоксичности [4,6,8].
Анализируя проведенные исследования, мы установили, что расстройство липидного обмена в целом характеризовалась повышенным содержанием триглицеридов (ТГ) и липопопротеинов низкой плотности (ЛПНП), снижением липопро-теинов высокой плотности (ЛПВП), которые, как считают, являются наиболее агрессивными и патоморфологической основой стеатоза печени [4,6]. Нарушения липидного обмена, развивавшиеся у больных НАСГ на фоне СД, сопровождались, по данным литературы, высокой степенью эндотелиальной дисфункции [2,4,10]. Проведенные исследования указывают на взаимосвязь нарушений процессов липидного и углеводного обменов, эндотелиальной дисфункции и инсу-линорезистентности в развитии неалкогольного стеатогепатита у больных СД. Одним из факторов, способствующим развитию дислипидемии в условиях инсулинорезистентности, является увеличение активности липопротеинлипазы, или
липолиз в адипоцитах и высвобождение свободных жирных кислот. В результате увеличения транспорта свободных жирных кислот в печень увеличивается секреция ЛПНП, насыщенных триглицеридами. Инсулин регулирует активность транспортного белка, который переносит эфиры холестерина, гормонозависимой липазы и обмен жиров в жировой ткани и мышцах. Таким образом, в патогенезе неалкогольного стеатогепатита на фоне СД существенную роль играют внутри-и внеклеточный липидный, липопротеиновый дисбаланс, активное депонирование триглице-ридов в гепатоцитах и липоцитах, что является патоморфологической основой стеатоза печени,
Список литературы
1. Мамедгасанов P.M., Мустафаева А.Г. Эффективность коррекции нарушений углеводного и липидного обмена у лиц с высокими факторами риска // Azirb.Tibb Jurnali, 2008, N1, s.109-112.
2. Дедов И.И. Сахарный диабет проблема XXI века // Врач, 2000, №1, с. 4-5.
3. Abdul-Ghani M.A., Abdul-Ghani T., Stern M.P., Karavic J. et al. Two-step approach for the prediction of future type 2 diabetes risk // Diabetes Care, 2011, vol.34, No9, p.2108-2112
4. Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа и неалкогольная жировая болезнь печени: практические рекомендации для эндокринологов // Фарматека, 2013, №5, с. 58-68.
5. Опанасюк Н.Д. Неалкогольный стеатогепатит: современные представления, подходы к лечению // Лки Укракни, 2004, №4, с. 27-31.
6. Фадеенко Г.Д., Кравченко Н.А. Стеатогепатит. Биохимические маркеры и проблемы диагностики // Су-часна гастроентеролопя, 2006, №1(17), с. 8-14.
7. Reynolds R. Serum lipid biomarkers and hepatic lipase gene associations with age-related macular degeneration // Ophthalmology, 2010, vol.117, p.1989-1995.
8. Журавлева Л.В., Власенко А.В. Современные патогенетические аспекты влияния дислипидемии на развитие неалкогольного стеатогепатита у больных сахарным диабетом // Международный эндокринологический журнал (Украина), 2010, №8 (32), //www. mif-ua.com/archive/issue-15282
9. Yifan Huang, Xiaoxia Li, Maoqing Wang et al. Lipopro-tein lipase links vitamin D, insulin resistance, and type 2 diabetes: a cross-sectional epidemiological study // Cardiovascular Diabetology, 2013, vol.12, p.1475-1508.
10. Lewis, J.R., Mohanty S.R. Non-alcoholic Fatty Liver Disease: A Review and Update // Digestive Diseases and Sciences, 2010, vol. 55, p. 560-578.
и накопление холестерина в макрофагах. Гипер-липидемия у больных СД в сочетании с жировой дистрофией печени и ожирением, о чем свидетельствовал ИМТ, создавала благоприятные условия для развития стеатоза печени. Наши данные согласуются с результатами Журавлева Л.В., Власенко А.В [8].
Таким образом, СД создавал благоприятные условия для развития НАСГ. Наличие НАСГ у больных СД характеризовалось повышенным содержанием ТГ, ЛПНП, активностью аминотрансфераз, липопротеин липазы и снижением ЛПВП, которые были более выражены у больных СД 2 т в сочетании с неалкогольным стеатогепатитом.
References
1. Mamedgasanov RM, Mustafayeva AG Effectiveness of correction of disorders of carbohydrate and lipid metabolism in persons with high risk factors // Azirb. Tibb Jurnali, 2008, N1, s.109-112.
2. Dedov I.I. Diabetes mellitus problem of the XXI century / / Doctor, 2000, № 1, p. 4-5.
3. Abdul-Ghani M.A., Abdul-Ghani T., Stern M.P., Karavic J. et al. Two-step approach for the prediction of future type 2 diabetes risk // Diabetes Care, 2011, vol.34, No9, p.2108-2112
4. Ametov A.S. Diabetes mellitus type 2 and non-alcoholic fatty liver disease: practical recommendations for endocrinologists / / Pharmateka, 2013, № 5, p. 58-68.
5. Opanasyuk N.D. Nonalcoholic steatohepatitis: modern concepts, approaches to treatment / / Liki Ukrainy, 2004, №4, p. 27-31.
6. Fadeenko GD, Kravchenko NA Steatohepatitis. Biochemical markers and diagnostics problems // Su-hasna gastroenterology, 2006, №1 (17), p. 8-14.
7. Reynolds R. Serum lipid biomarkers and hepatic lipase gene associations with age-related macular degeneration // Ophthalmology, 2010, vol.117, p.1989-1995.
8. Zhuravleva L.V., Vlasenko A.V. Modern pathogenetic aspects of the effect of dyslipidemia on the development of non-alcoholic steatohepatitis in patients with diabetes mellitus // International Endocrinology Journal (Ukraine), 2010, No. 8 (32), ///www.mif-ua. com/archive/issue-15282
9. Yifan Huang, Xiaoxia Li, Maoqing Wang et al. Lipo-protein lipase links vitamin D, insulin resistance, and type 2 diabetes: a cross-sectional epidemiological study // Cardiovascular Diabetology, 2013, vol.12, p.1475-1508.
10. Lewis, J.R., Mohanty S.R. Non-alcoholic Fatty Liver Disease: A Review and Update // Digestive Diseases and Sciences, 2010, vol. 55, p. 560-578.
