Научная статья на тему 'Дислексия: механизмы развития и принципы лечения'

Дислексия: механизмы развития и принципы лечения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
6276
918
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ДИСЛЕКСИЯ / DYSLEXIA / МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ / UNDERLYING MECHANISMS / КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ / MULTIMODAL TREATMENT / ПИРАЦЕТАМ (НООТРОПИЛ®) / PIRACETAM (NOOTROPIL®)

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Заваденко Н.Н., Румянцева М.В.

Дислексия -распространенная (5-10% детей школьного возраста) специфическая форма трудностей обучения, для которой характерны сложности с точным и быстрым распознаванием слов при чтении, а также письмом под диктовку/орфографией и декодированием. Это приводит к трудностям понимания прочитанного и недостатку объема изучаемых материалов, а в дальнейшем к ограничению словарного запаса и имеющегося объема знаний. Прогноз определяется ранним выявлением и вмешательством, интенсивным комплексным лечением. Терапия пирацетамом эффективный метод лечения дислексии и может применяться в качестве значимого компонента комплексного лечения. Ранее проведенные двойные слепые плацебо-контролированные исследования продемонстрировали улучшение скорости и точности чтения, а также показателей слухо-речевой памяти и качества письма у детей с дислексией. Если терапия продолжалась на протяжении всего учебного года, то достигалось улучшение понимания прочитанного. В нашем открытом контролированном исследовании подтверждено положительное действие пирацетама (ноотропила®), назначавшегося в дозе 100мг/кг в течение двух месяцев, на навыки чтения и письма у 56% детей с дислексией, у которых отмечалось увеличение скорости и точности чтения, достоверное снижение специфических ошибок (фонематического и зрительного восприятия) при письме под диктовку. Этим результатам соответствовали данные нейропсихологического тестирования, указывавшие на улучшение способности быстрого поиска и извлечения слов из долговременной памяти (навыка автоматизации), фонологических навыков и поддерживаемого внимания у детей с дислексией, получивших курс пирацетама, по сравнению с пациентами контрольной группы.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

DYSLEXIA: UNDERLYING MECHANISMS AND TREATMENT PRINCIPLES

Dyslexia is a widespread (5-10% of schoolchildren) specific learning disability characterized by difficulties with accurate and fluent word recognition and by poor spelling and decoding abilities. This leads to problems with reading comprehension and reduced reading experience that can impede growth of vocabulary and background knowledge. The prognosis depends on early detection and intervention and an intensive and comprehensive treatment plan. Piracetam therapy is a good option for the treatment of dyslexia and can be used as an efficient integral part of a multimodal treatment. In previous double-blind placebo-controlled studies, piracetam improved the speed and accuracy of reading in dyslexic children; enhancement of verbal short-term memory and writing accuracy were also reported. When children were treated for a full school year, comprehension was also improved. Our open controlled study has confirmed favourable effects of piracetam (nootropil®), given in the dose of 100 mg/kg daily for 2 months, on reading and writing skills in 56 % of children with dyslexia, who demonstrated improvement of fluency and accuracy of reading along with a significant decrease of specific errors (dysphonemic and visuospatial) in dictation. These data corresponded to the neuropsychological testing results demonstrated the improvement of automatic lexical retrieval, phonological skills and sustained attention in dyslexic children treated with piracetam in contrast to the control group.

Текст научной работы на тему «Дислексия: механизмы развития и принципы лечения»

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ДИСЛЕКСИЯ: МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Н.Н. Заваденко, М.В. Румянцева

DYSLEXIA: UNDERLYING MECHANISMS AND TREATMENT PRINCIPLES

N.N. Zavadenko, M.V. Roumyantseva

Кафедра неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Дислексия —распространенная (5-10% детей школьного возраста) специфическая форма трудностей обучения, для которой характерны сложности с точным и быстрым распознаванием слов при чтении, а также письмом под диктовку/орфографией и декодированием. Это приводит к трудностям понимания прочитанного и недостатку объема изучаемых материалов, а в дальнейшем — к ограничению словарного запаса и имеющегося объема знаний. Прогноз определяется ранним выявлением и вмешательством, интенсивным комплексным лечением.

Терапия пирацетамом — эффективный метод лечения дислексии и может применяться в качестве значимого компонента комплексного лечения. Ранее проведенные двойные слепые плацебо-контролированные исследования продемонстрировали улучшение скорости и точности чтения, а также показателей слу-хо-речевой памяти и качества письма у детей с дислексией. Если терапия продолжалась на протяжении всего учебного года, то достигалось улучшение понимания прочитанного.

В нашем открытом контролированном исследовании подтверждено положительное действие пираце-тама (ноотропила®), назначавшегося в дозе 100мг/кг в течение двухмесяцев, на навыки чтения и письмау 56% детей с дислексией, у которых отмечалось увеличение скорости и точности чтения, достоверное снижение специфических ошибок (фонематического и зрительного восприятия) при письме под диктовку. Этим результатам соответствовали данные нейропсихологического тестирования, указывавшие на улучшение способности быстрого поиска и извлечения слов из долговременной памяти (навыка автоматизации), фонологических навыков и поддерживаемого внимания у детей с дислексией, получивших курс пираце-тама, по сравнению с пациентами контрольной группы.

Ключевые слова: дислексия, механизмы развития, комплексное лечение, пирацетам (ноотропил®).

Dyslexia is a widespread (5-10% of schoolchildren) specific learning disability characterized by difficulties with accurate and fluent word recognition and by poor spelling and decoding abilities. This leads to problems with reading comprehension and reduced reading experience that can impede growth of vocabulary and background knowledge. The prognosis depends on early detection and intervention and an intensive and comprehensive treatment plan.

Piracetam therapy is a good option for the treatment of dyslexia and can be used as an efficient integral part of a multimodal treatment. In previous double-blind placebo-controlled studies, piracetam improved the speed and accuracy of reading in dyslexic children; enhancement of verbal short-term memory and writing accuracy were also reported. When children were treated for a full school year, comprehension was also improved.

Our open controlled study has confirmed favourable effects of piracetam (nootropil®), given in the dose of 100 mg/kg daily for 2 months, on reading and writing skills in 56 % of children with dyslexia, who demonstrated improvement of fluency and accuracy of reading along with a significant decrease of specific errors (dysphonemic and visuospatial) in dictation. These data corresponded to the neuropsychological testing results demonstrated the improvement of automatic lexical retrieval, phonological skills and sustained attention in dyslexic children treated with pirac-etam in contrast to the control group.

Key words: dyslexia, underlying mechanisms, multimodal treatment, piracetam (nootropil®).

© Коллектив авторов, 2008. -

Н.Н. Заваденко, М.В. Румянцева. 3

Дислексия: механизмы развития и принципы лечения. Рус. жур. дет. невр.: т. III, вып. 1, 2 0 08.

ТОМ III ВЫПУСК 1 2008

5ислексия (от греческих «dys» — «сложность с» и «lexis» — «слова», «словарь») — частичная неспособность к освоению на-чтения, связанная с нарушениями функций или недоразвитием определенных участков коры головного мозга. Согласно современным представлениям, дислексия рассматривается как нейробиологическое расстройство, значительную роль в раз ви тии ко то ро го иг ра ют генетические механизмы. В большинстве случаев дислексия сочетается с дисграфией — сложностями в овладении письмом, хотя в некоторых случаях они встречаются и по отдельности.

Чтение представляет собой сложный психофи-зи о ло ги чес кий про цесс, в ко то ром при ни ма ют участие зрительный, речедвигательный, речеслухо-вой анализаторы. Дислексия обусловлена несфор-мированностью высших психических функций, обеспечивающих процесс чтения. А.Р. Лурия [4] отмечал, что чтение является процессом перешифровки одних символов — зрительных (графических), к которому относится различение и узнавание букв, в другую систему символов — устную речевую (артикуляционную), что связано с процессом воспроизведения звукопроизносительного образа слова, его прочитыванием. На основе этих сложных перешифровок происходит процесс декодирования, а затем — понимание прочитанного. Процесс чтения у взрослого человека — это сформировавшееся действие, навык. Формирование навыка чтения осуществляется в процессе длительного и целенаправленного обучения, который проходит у ребенка в несколько этапов: 1 — овладение звуко-бук-венными обозначениями; 2 — послоговое чтение;

3 — становление синтетических приемов чтения;

4 —синтетическое чтение [1].

Дислексия — одна из форм отклонений речевого развития, которая начинает проявляться в младшем школьном возрасте, в период интенсивного усвоения навыков письменной речи. Ее распространенность достаточно высока и составляет у школьников не менее 5-10% [3, 6, 22-24]. Дети с дислексией испытывают трудности при декодировании (расшифровке, опознавании) написанных слов и поиске их разговорных аналогов, в результате чего они читают очень медленно, с ошибками, искажениями и угадыванием, не понимая смысла прочитанного. Тем самым дети с дислексией не достигают такого уровня развития навыков чтения и часто также письма, который соответствовал бы их интеллектуальным возможностям.

В Международной классификации болезней МКБ-10 [5] дислексия представлена в разделе «Расстройства психологического развития» и категории «Специфические расстройства школьных навыков» под рубрикой F81.0— «Специфическое расстрой-

ство чтения». Дислексию принято определять, как несоответствие между фактическим и ожидаемым уровнем развития навыков чтения/правописания с учетом хронологического возраста и общего показателя интеллекта Согласно диагностическим критериям МКБ-10, низкие показатели чтения и письма при дислексии не должны быть связаны с отсутствием нормальных условий для обучения, расстройствами зрения и слуха, перенесенной черепно-мозговой травмой и другими неврологическими и психическими заболеваниями.

По определению Международной ассоциации по изучению дислексии [25], дислексия — специфическая форма трудностей обучения, имеющая ней-робиологическую основу. Для нее характерны трудности, связанные с точностью и скоростью распознавания слов при чтении, а также с письмом под диктовку/орфографией и декодированием. Причиной этих трудностей обычно служит дефицит фонологического компонента речи, наличие которого не соответствует уровню развития когнитивных способностей и достаточному школьному обучению. Вторичными проявлениями являются трудности понимания прочитанного и недостаток объема прочитываемых материалов, что обычно приводит к ограничению словарного запаса и имеющегося объ е ма зна ний.

По сравнению с нормально читающими, у людей с дислексией обработка информации во время чтения происходит в иных областях головного мозга, то есть при выполнении данного и ряда других заданий их мозг реагирует иначе, вырабатывая альтернативные приспособительные механизмы. Но в свя зи с тем, что ско рость об ра бот ки этой ин фор ма -ции остается медленной, а письменная речь лежит в ос но ве сис тем об ра зо ва ния во всем ми ре, рас строй -ства учебных навыков в виде дислексии и дисгра-фии могут иметь долговременные и даже пожизненные последствия.

Как показывают исследования, дислексия сопровождается фонологическим дефицитом — то есть, нарушениями ряда аспектов процессов восприятия и обработки звуков речи, недостаточной точностью обработки фонологической информации [15, 21]. В качестве подтверждений фонологического дефицита при дислексии рассматриваются [12]: слабая фонематическая осведомленность — способность осознанно обращать внимание на звуки речи, анализировать звуки речи и мысленно манипулировать с ними; снижение вербальной оперативной памяти — способности активно удерживать фонологические образы в течение определенного времени; замедление лексического поиска — способности извлекать из памяти фонологические формы слов для речевой артикуляции. Таким образом, по современным представлениям, основная когнитивная причина дислек-

сии состоит в неспособности к точной обработке фонологической информации. Однако, продолжаются дискуссии по поводу того, имеет ли значение только одна фонологическая недостаточность, или расстройству чтения также способствуют другие когнитивные нарушения.

Другой подход, гипотеза двойного дефицита, сосредоточен на соотношении двух основных сфер — фонематической осведомленности и быстро го по ис ка и изв ле че ния слов из дол гов ре мен ной памяти (навыка автоматизации), который оценивают с помощью заданий на быстрое автоматизированное называние слов (Rapid Automatized Naming — RAN) [15, 19]. Тест RAN представляет собой группу заданий, в которых оценивается способность быстрого поиска и извлечения из долговременной памяти названий предметов, цветов, цифр и букв. Для выполнения RAN требуются скорость и переработка как зрительной, так и фонологической информации. Трудности выполнения RAN отражают снижение скорости чтения.

Согласно гипотезе «двойного дефицита» предполагается, что дети, плохо выполняющие RAN и имеющие фонологический дефицит (тяжелая или смешанная дислексия), обнаруживают значительно более выраженные трудности при обучении чтению, чем дети только с недостаточностью автоматизации (поверхностная дислексия), либо только со слабой фонематической осведомленностью (фонологическая дислексия) [15, 19, 24].

Роль наследственности в развитии дислексии подтверждается высокой конкордантностью по дислексии у монозиготных близнецов (80-100%) по сравнению с дизиготными (20-55%) [6]. При этом для разных компонентов навыков письменной речи оценки наследуемости варьируют в диапазоне 10-79%. Самые высокие показатели наследуемости установлены для правописания и способности различать фонемы. R.K. Olson и соавторы [18] в результате изучения близнецов установили высокие показатели наследуемости для таких способностей, как фонематическая осведомленность, фо-но ло ги чес кое де ко ди ро ва ние и рас поз на ва ние слов. Е.Л. Григоренко [6, 15] получены следующие показатели наследуемости: фонематическая осведомленность — 0,55; быстрое автоматизированное на зы ва ние — 0,44; фо но ло ги чес кое де ко ди ро ва -ние — 0,40.

Следует подчеркнуть, что дети не «перерастают» дислексию. По данным лонгитюдного исследования дислексии в американском штате Коннектикут [22], более чем у 70 % школьников, которым в 3-м классе был подтвержден диагноз дислексии, про яв ле ния это го рас строй ства сох ра нялись и во взрослом возрасте. Таким образом, без своевремен-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ного и адекватного лечения течение дислексии может приобрести длительный, хронический характер.

Принципы лечения дислексии

Выраженность проявлений дислексии можно уменьшить, несмотря на продолжительный характер ее течения. Прогноз определяется ранним выявлением и вмешательством, интенсивным комплексным лечением. Показано, что дети с дислексией нуждаются в интенсивной систематической помощи специалистов на про тя же нии дли тель но го пе ри о да вре ме ни.

Немедикаментозное лечение направлено на тренировку когнитивных функций, нарушения которых лежат в основе дислексии, и формирование компенсаторных механизмов на основе хорошо развитых навыков и функций. Несмотря на то, что у многих пациентов с дислексией имеется недостаточность фонологического декодирования, некоторые из них способны освоить эти навыки, пусть и сравнительно медленно, в процессе упорного и систематического обучения. Сбалансированная программа реабилитации предполагает индивидуальное обучение, в том числе систематические занятия по развитию навыков фонематической осведомленности, усвоения соотношений между фонемами и графемами, автоматизации и беглости чтения, стратегий понимания прочитанного, а также навыков письма [22-24].

Лечебные мероприятия должны начинаться сразу после подтверждения диагноза, носить комплексный характер и не ограничиваться нацеленностью исключительно на преодоление нарушений письменной речи. Большое значение имеет информирование членов семьи ребенка и его учителей о проявлениях и механизмах дислексии, обеспечение мер психологической поддержки и учебной помощи детям с дислексией (дополнительное время для вы пол не ния зада ний, осо бен но конт роль ных, работа с компьютерами, обучение через прослушивание текстов, записанных на аудионосители и др.).

Важная роль отводится фармакологическому лечению. Применение препаратов ноотропного ряда в лечении дислексии у детей имеет патогенетическую направленность, способствует наиболее полному преодолению нарушений высших психических функций, лежащих в основе этого состояния.

В 1963 году бельгийскими фармакологами С.Ош^еа и V.Skondia был синтезирован первый препарат этой группы — пирацетам (ноотропил®). Подобно психостимуляторам, он повышал умственную работоспособность, но не оказывал присущих им побочных эффектов. В 1972 году С.Ош^еа [13]

ТОМ III ВЫПУСК 1 2008

был предложен термин ноотропы (от греческих слов «ноос» — «мышление, разум» и «тропос» — «стремление») для обозначения класса препаратов, улучшающих высшие психические функции головного мозга и не имеющих побочных эффектов, присущих психостимуляторам. По определению экспертов Всемирной организации здравоохранения, но от роп ные пре па раты — это сред ства, ока зы -вающие прямое активирующее влияние на обучение, улучшающие память и умственную деятельность, а также повышающие устойчивость мозга к неблагоприятным воздействиям. По химической структуре ноотропы представляют собой гетерогенную группу лекарственных средств.

Пирацетам (ноотропил®) — 2-окси-пирроли-дин-1-ацетамид — представляет собой циклическое производное гамма-аминомасляной кислоты. Установлено, что пирацетам оказывает на ЦНС многонаправленное действие: модулирует нейрональную активность, стимулируя холинергическую, норад-ренергическую, дофаминергическую и серотони-нергическую синаптическую передачу; влияет на метаболизм глюкозы, усиливает окисление глюкозы и снижает образование лактата, по-видимому, за счет стимуляции пентозо-фосфатного шунта; увеличивает уровень АТФ в мозге; повышает синтез ли-пидов нейрональных мембран, оказывает мембра-ностабилизирующий эффект, изменяет частоту и характер спонтанной активности нейронов гиппо-кампа и соматосенсорной коры мозга, повышает способность нейронов гиппокампа к поддержанию длительной посттетанической потенциации; активирует синтез ДНК мозга и повышает скорость обо-ро та ин фор ма ци он ных мак ро мо ле кул; действу ет как эффективный антагонист блокаторов кальциевых каналов, которым принадлежит ключевая роль в реализации различных форм эндонейрональной и синаптической пластичности [2, 8, 14]. По-видимому, наиболее важными первичными фармакологическими эффектами пирацетама в отношении когнитивных расстройств являются восстановление функциональной пластичности мембран, воздействие на энергетический гомеостаз и улучшение функции митохондрий [17]. В ряде исследований было обнаружено, что пирацетам улучшает процесс межполушарного взаимодействия, оказывает избиратель ное действие на про цес сы об ра бот ки ин фор -мации в левом полушарии, повышает продуктивность усвоения вербального материала [14].

Отечественными специалистами, в частности детскими неврологами, пирацетам обычно назначается в дозах, не превышающих 40 мг/кг в день. Вместе с тем, в опубликованных зарубежных исследованиях приводятся данные о целесообразности применения более высоких доз этого препарата. В частности, в ряде двойных слепых плацебо-контро-

лированных исследований [11, 16, 26-28] подтверждена эффективность лечения дислексии у детей высокими дозами пирацетама (табл. 1).

Таблица 1. Применение пирацетама (ноотропила®) при лечении дислексии у детей: результаты двойных слепых исследований

Как показывают результаты двойных слепых пла-цебо-контролированных исследований (табл. 1), терапия пирацетамом на протяжении 8-12 недель приводила к улучшению скорости и точности чтения, а также показателей слухо-речевой памяти у детей с дислексией. Что касается понимания смысла прочитанного, то положительное действие на него пирацетама проявлялось после более продолжительной терапии — 20-36 недель. Кроме того, лечение пирацетамом приводило к увеличению скорости письма, снижению количества ошибок в письменных работах и в целом — к улучшению способности к обучению и оценок по успеваемости в школе.

Следует отметить, что побочные эффекты во время лечения пирацетамом отмечались крайне редко. Полученные данные были достоверны и воспроизведены в исследованиях разных авторов, изучавших детей с дислексией из различных лингвистических групп. По результатам этих двойных слепых исследований был сделан вывод о том, что при дислексии наиболее оптимальной является продолжительность лечения пирацетамом на протяжении всего учебного года (9 месяцев).

Целью нашего исследования была оценка эффектов пи ра це та ма (но от ро пи ла®), при ме ня е мо го в

Авторы Группы детей с дислексией Суточная доза пирацетама Сроки лечения Результаты (по сравнению с группой плацебо)

C.R. Wilsher et al [27] 46 мальчиков 3,3 г 12 недель Увеличение скорости чтения, уменьшение ошибок

M. Di Ianni et al [11] 257 мальчиков 3,3 г 12 недель Увеличение скорости чтения, улучшение слухо-речевой памяти. Не изменилось число ошибок и понимание прочитанного

G. Levi [16] 127 мальчиков 3,2 г 20 недель Увеличение скорости чтения, уменьшение ошибок, улучшение понимания прочитанного и показателей письма

C.R. Wilsher et al [28] 225 мальчиков и девочек 3,3 г 36 недель Увеличение скорости чтения, уменьшение ошибок, улучшение понимания прочитанного

A. Van Hout [26 36 мальчиков 1,5 г (детям до 10 лет); 3,3 г (старше 10 лет) 12 недель Увеличение скорости чтения, уменьшение ошибок, улучшение слухо-речевой памяти

стандартизированной дозе 100 мг/кг в сутки в течение 2 месяцев, при лечении дислексии у детей школьного возраста.

Материал и методы

Дети с дислексией в возрасте 7-12 лет (n=40) в ходе открытого исследования были рандомизированы на две группы. Пациенты из первой группы (18 детей — 15 мальчиков, 3 девочки) получали пирацетам в дозе 100 мг/кг в сутки в течение 2 месяцев (общая суточная доза составляла 2400-3200 мг). Пирацетам наз на чал ся ежед нев но в пер вой по ло ви не дня, в два приема (утром, днем), в виде таблеток по 800 мг или 1200 мг, при этом в течение 7 дней те ра пии про во ди лось пос те пен ное уве ли че ние дозы препарата. Вторая группа (22 ребенка — 18 мальчиков, 4 девочки) в течение 2 месяцев не получала специального лечения и обследовалась как контрольная.

Процедура оценки включала: анкетирование родителей о симптомах у детей [7], исследование координаторной сферы и мелкой моторики [9], показателей навыков чтения [3] и письма под диктовку, оценку навыка автоматизации с помощью теста RAN на быстрое называние цветов, цифр, предметов и букв [10] и фонологических навыков [15] (чтение отдельных обычных слов и псевдослов, удаление фонемы из слова для создания нового слова, повторение псевдослов — фонологическая память), графомоторный тест [20] и корректурную пробу (тест Bourdon-Vos) на поддерживаемое внимание.

Результаты и обсуждение

Лечение пирацетамом хорошо переносилось, и за время его проведения у обследован ных па ци ен тов не бы ло за ре ги ст ри ро -вано побочных эффектов. По данным анкетирования родителей в группе детей с дислексией, получавших пирацетам, отмечалось достоверное снижение выраженности проявлений тревожности и замкнутости (рис. 1), а также тенденция к уменьшению психосоматических нарушений, проблем социализации, нарушений внимания, делинквентности. В контрольной группе существенных изменений данных показателей не наблюдалось.

Основное внимание при обследовании детей с дислексией уделялось оценке навыка чтения на фоне про во ди мой те ра пии. По ло жи тель ное действие пи ра це та ма про яв ля лось в ви де уве ли че ния ско рос -ти и уменьшения количества ошибок при чтении. Ошибки чтения классифицировались по следующим груп пам: за ме ны звук-бук ва (фо не матичес кие,

оптические, недифференцированные); искажение звуко-слоговой структуры слова (пропуски согласных, про пус ки глас ных, пе рес та нов ки букв, пе рес -тановки слогов, персеверации); аграмматические нарушения. На фоне терапии пирацетамом наблюдалась тенденция к снижению количества ошибок по типу замены звук-буква (при этом отмечено достоверное снижение оптических ошибок), уменьшение количества ошибок в виде пропусков гласных и перестановки букв и/или слогов, а также снижение количества аграмматических ошибок.

Рис. 1. Влияние пирацетама на показатели поведения детей с дислексией (по опроснику T.M. Achenbach для родителей).

Навыки письма оценивались по результатам диктантов. При этом учитывалось число допущенных ошибок, проводился анализ ошибок по трем основным типам: ошибки фонематического восприятия; ошибки зрительного восприятия (оптические); грамматические (орфографические) ошибки. У детей с дислексией на фоне лечения пирацетамом отмечалось достоверное уменьшение количества ошибок фонематического восприятия, оптических ошибок и общей суммы ошибок при письме под диктовку. Кроме того, прослеживалась тенденция к снижению числа грамматических ошибок.

В контрольной группе улучшения навыков чтения и письма не отмечалось, а сумма ошибок при письме под диктовку имела тенденцию к возрастанию.

По данным индивидуальной оценки результатов обследования каждого пациента до и после лечения (табл. 2) улучшение состояния навыков чтения и письма после курса пирацетама было достигнуто у 56% детей с дислексией. Одновременно у 72% улучшились показатели координации движений, у 67% — мелкой моторики, у 50% — графомоторных навыков.

Нейропсихологическое обследование продемонстрировало улучшение у детей с дислексией фоно-ло ги чес ких на вы ков, на вы ка ав то мати за ции и под -

РУССКИЙ ЖУРНАЛ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ

ТОМ III ВЫПУСК 1 2008

держиваемого внимания на фоне лечения пирацета-мом (табл. 3).

На фоне лечения пирацетамом улучшение навыка автоматизации (в тесте RAN на быстрое называние цветов, цифр, предметов и букв) отмечено у 50% детей, при этом достоверное улучшение времени и качества выполнения было установлено в двух из четырех заданий (быстрое называние цветов и букв) данного теста.

Таблица 2. Положительная динамика исследованных показателей (% случаев) в двух группах детей с дислексией по данным индивидуальной оценки

Исследованные показатели Лечение пирацетамом Контрольная группа

Навыки чтения (коэффициент техники чтения, скорость чтения и количество ошибок) и навыки письма под диктовку 56% 10%

Координация движений (ходьба и равновесие) 72% 32%

Мелкая моторика (чередующиеся движения кистей и стоп) 67% 23%

Выполнение графомоторного теста 50% 15%

и письма в виде возрастания беглости и точности чтения, уменьшения специфических ошибок при письме под диктовку. В нашем исследовании впервые показано улучшение на фоне терапии пирацетамом как способности быстрого поиска и извлечения слов из долговременной памяти (навыка автоматизации), так и фонологических навыков, нарушения которых играют значительную роль в манифестации симптомов дислексии. Большое значение для оказания комплексного воздействия при дислексии имеет благотворное влияние пирацетама на показатели координаторной сферы, графомотор-ные навыки и поддерживаемое внимание.

Таблица 3. Влияние пирацетама (ноотропила®) на показатели навыка автоматизации (тест RAN), фонологические навыки и поддерживаемое внимание у детей с дислексией

При оценке результатов, полученных при выполнении теста чтения единичных слов (который направлен на выявление нарушения процессов декодирования), на фоне лечения пирацетамом у детей с дислексией положительная динамика отмечена в 67% случаев, что проявлялось в достоверном уменьшении ошибок при чтении как несуществующих, так и обычных слов. Об улучшении фонематической осведомленности у 47% детей с дислексией свидетельствовала динамика результатов задания на удаление фонемы из слова. При оценке в динами ке кратков ре мен ной вер баль ной (фо не мати чес -кой) памяти (тест на повторение псевдослов) улучшение ее состояния наблюдалось у 78% детей, получавших пирацетам. Наряду с заметным возрастанием скорости выполнения этого задания достоверно уменьшалось число допущенных ошибок.

Пирацетам (ноотропил®) оказывал положительное влияние на уровень поддерживаемого внимания, что проявлялось в достоверном уменьшении числа ошибок (пропусков) и времени, затраченного на выполнение корректурной пробы.

В контрольной группе детей с дислексией при нейропсихологическом тестировании регистрировалось достоверное улучшение лишь одного параметра — времени выполнения корректурной пробы.

Таким образом, проведение продолжительных (в те че ние двух и бо лее ме ся цев) кур сов ле че ния пирацетамом (ноотропилом®) с применением дозировок, индивидуально рассчитанных по массе тела, является оправданным и эффективным подходом к лечению дислексии у детей. Результаты проведенного исследования подтверждают положительное действие пирацетама на показатели чтения

Исследованные показатели Лечение пирацетамом Контрольная группа

RAN (быстрое автоматизированное называние)

Цвета: - время, сек - ошибки День 0 День 60 День 0 День 60

59,8±4,4 2,0±0,6 48,9±2,2 *** 1,0±0,4 67,1±6,6 1,9±0,5 67,3±7,3 2,0±0,6

Цифры: - время, сек - ошибки 37,7±2,1 0,5±0,3 36,0±2,1 0,8±0,3 43,5±3,8 1,0±0,4 45,5±4,4 1,5±0,5

Предметы: - время, сек - ошибки 83,5±9,9 1,6±0,5 80,9±6,7 0,8±0,3 93,7±14,3 3,4±1,0 103,2±14,5 2,2±1,0

Буквы: - время, сек - ошибки 35,6±1.7 0,9±0,3 33,3±1.5* 0,1±0,1* 43,6±4,4 1,6±0,8 46,1±6,2 0,7±0,2

Чтение единичных слов

- время, сек - ошибки (всего), в том числе при чтении: - псевдослов - обычных слов 142,5±14,0 9,0±1,5 6,1±1,0 2,9±0,5 135,7±10,5 5,7±1,1** 4,0±0,8* 1,7±0,6* 234,1±35,4 11,5±1,3 8,0±0,9 3,5±0,8 245,8±40,6 12,3±2,6 7,7±1,9 4,7±1,0

Удаление фонемы из слова

- время, сек - ошибки 559,0±68,9 15,8±1,4 482,2±42,0* 11,2±2,3 477,5±40,5 20,1±5,2 470,9±53,6 21,4±6,0

Повторение псевдослов

- время, сек - ошибки 87,8±3,4 9,5±1,2 81,7±3,0* 4,8±0,9*** 110,3±10,1 6,7±1,2 104,2±8,8 7,4±1,5

Поддерживаемое внимание (корректурная проба)

- время, сек - ошибки 693,1±65,8 15,7±3,9 566,9±29,6*** 8,0±1,9 734,7±39,7 1б,4±3,2 608,5±30,2** 11,4±2,8

* достоверность изменений: *р<0,05, **p<0,01, ***p<0,001

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Библиография

1. Егоров Т.Г. Психология овладения навыком чтения. — Москва, 1953.

2. Ковалев Г.В. Ноотропные средства. — Волгоград, 1990

3. Корнев А.Н. Нарушения чтения и письма у детей. —Санкт-Петербург: «Речь», 20034. Лурия А.Р. Письмо и речь: Нейролингвистические исследования. — Москва: «Академия», 2002.

5. МКБ-10 — Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии. — Санкт-Петербург, 1994.

6. Равич-Щербо И.В., Марютина Т.М., Григоренко Е.Л. Психогенетика. — Москва: «Аспект пресс», 1999.

7. Achenbach T.M. Manual for the Child Behavior Checklist. Burlington, University of Vermont Department of Psychiatry, 1991.

8. Conners C. Nootropics and Food. In: Practitioner's guide to psychoactive drugs for children and adolescent. — New York, 1993. — P. 373-389.

9. Denckla M.B. Revised neurological examination for subtle singns // Psychopharm. Bul. — 1985.— V. 21.— P. 773-789.

10. Denckla M.B., Cutting L.E. History and significance of rapid automatized naming // Annals of Dyslexia. — 1999. — V. 49. — P. 29-42.

11. Di Ianni M., Wilsher C.R., Blank M.S., Conners C.K. et al. The effects of piracetam in children with dyslexia // J. Clin. Psychopharmacol. —1985. — V.5. — P. 272-278.

12. Galaburda A.M., LoTurco J., Ramus F., Fitch R.H., Rosen G.D. From genes to behavior in developmental dyslexia // Nature Neuroscience. —2006. — V.9. — P. 1213-1217.

13. Giurgea C. Vers une pharmacologie de l'activité inté-grative du cerveau. Tentative du concept nootrope en psychopharmacologie / In: Actualités Pharmacologiques (Paris). — 1972. — P. 115-176.

14. Giurgea C. Piracetam: nootropic pharmacology of neurointegrative activity // Current Developments in Psychopharmacology. — 1976. — V. 3. — P. 222-273.

15. Grigorenko E.L. Developmental Dyslexia: an update on genes, brains and environments // J. Child Psychol. Psychiatr. — 2001. — V. 42. — P. 91-125.

16. Levi G. A study of piracetam in the pharmacological treatment of learning disabilities / In: Child Health and Development, Developmental Dyslexia and Learning Disorders, Bakker D. (ed.) Karger, Basel. — 1987. — V.5. — P. 129-139.

17. Leuner K. Pharmacological activities of piracetam and their extrapolated clinical potential / In: Potential treatments of the many facets of cognitive disorders. Athens. — 2007. — P. 32-35.

18. Olson R.K., Wise B., Conners F., Rack J., Fulker D. Specific deficits in component reading and language skills: Genetic and environmental influences //Journal of Learning Disabilities. — 1989. — V. 22. — P. 339-348.

19. Olson R.K., Forsberg H., Gayan J., DeFries J.C. A behavioral-genetic analysis of reading disabilities and component processes / In: R.M. Klein, P.A. McMullen (Eds.), Converging methods for understanding reading and dyslexia. — Cambridge Mass., MIT Press. — 1999. — P. 133-153.

20. Pascual-Pascual S.I. Evaluation of maturity in drawing in childhood. I. Evaluation and validation of a grapho-motor test in a population of normal children // Rev Neurol. — 2001. — V. 33. — P. 812-25.

21. Ramus F, Rosen S, Dakin SC, Day BL, Castellote JM, White S, et al. Theories of developmental dyslexia: insights from a multiple case study of dyslexic adults // Brain. — 2003. — V. 126. — P. 841-65.

22. Shaywitz S.E., Fletcher J.M., Holahan J.M., et al. Persistence of dyslexia: The Connecticut Longitudinal Study at adolescence // Pediatrics. —1999. — V. 104. — P. 1351-1359.

23. Shaywitz B.A., Shaywitz S.E., Pugh K.R. et al. The neurobiology of dyslexia // Clinical neuroscience research. — 2001.— V. 1. —P. 291-299.

24. Snowling M.J. Dyslexia 2nd edn. Oxford, Blackwell. — 2000.

25. The International Dyslexia Association. Definition of Dyslexia, 2002

26. Van Hout A., Giurgea D. The effects of piracetam in dyslexia // Approche Neuropsychologique des Apprentissages chez l'Enfant (ANAE). —1990. — V. 3. — P. 145-152.

27. Wilsher C., Atkins G., Mansfield P. Effect of piracetam on dyslexics' reading ability // Journal of Learning Disabilities. — 1985. — V. 18. — P. 19-25.

28. Wilsher C.R., Bennett D., Chase C.H. et al Piracetam and dyslexia: effects on reading tests // J. Clin. Psychopharmacol. — 1987. — V. 7. — P. 230-237.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.