CC BY
40
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Дисфункция верхних отделов желудочно-кишечного тракта у новорожденных в аспекте взаимосвязи с микроаспирацией желудочного содержимого
Е. Ю. Брыксина
ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России
Учитывая частое развитие сочетанной бронхо-легочной и гастроинтестинальной патологии, обусловленное общностью эмбриологического происхождения, целесообразно изучить характер влияния дисфункций желудочно-кишечного тракта на брон-холегочную систему. В статье дана детальная характеристика анатомо-функциональных особенностей желудочно-кишечного тракта у новорожденных, а так-
же выделены наиболее значимые патологические факторы, способствующие развитию функциональной патологии гастроинтестинальной системы в неона-тальном периоде. Описаны патогенетические механизмы развития микроаспирации желудочного содержимого, а также морфологические и гистохимические изменения в бронхолегочной системе под влиянием кислотно-пептических компонентов аспирата.
Dysfunction of the top departments of a gastrointestinal tract at newborn in aspect of interrelation with microaspiration of gastric contents
Ключевые слова:
желудочно-кишечный тракт, гастроэзофа-геальный рефлюкс, бронхолегочная система,
микроаспирация
E. Yu. Bryksina
Voronezh State Medical Academy named after N.N. Burdenko
Considering the frequent development of the combined bronchopulmonary and gastrointestinal pathology caused by a community of an embryological origin expedient studying of nature of influence of dysfunctions of a gastrointestinal tract on bronchopulmonary system is. In article the detailed characteristic of ana-tomico-functional features of a gastrointestinal tract of newborn children is given, and also the most significant
pathological factors promoting development of functional pathology of gastrointestinal system in the neonatal period are allocated. Pathogenetic mechanisms of development of microaspiration of gastric contents, and also morphological and histochemical changes in bronchopulmonary system under the influence of acid and peptic components in tracheobronchial aspirate are described.
Keywords:
gastrointestinal tract,
gastroesophageal reflux,
bronchopulmonary system,
microaspiration
Структурно-функциональная взаимосвязь бронхо-легочной системы и желудочно-кишечного тракта, обусловленная общностью эмбриологического происхождения и обусловливающая формирование сочетанной патологии, широко обсуждается в современной литературе [8, 12]. К моменту рождения доношенного ребенка система органов пищеварения, аналогично системе органов дыхания, не является зрелой в анатомо-физиологическом плане, что предрасполагает к развитию моторно-эвакуаторных, ферментативных, иммунологических дисфункций, способствующих на фоне действия коморбидных процессов развитию
стойких патологических изменений. У недоношенных детей степень выраженности функциональных нарушений и структурная неполноценность стенки желудочно-кишечного тракта находятся в обратно пропорциональной зависимости от срока гестации [13, 27].
Особенности становления верхних отделов системы органов пищеварения, а именно пищевода и кардиаль-ного отдела желудка, представляют наибольший интерес в контексте взаимосвязи с возможным развитием бронхолегочной патологии и негативным влиянием на ее дальнейшее течение. Воронкообразная форма пищевода в раннем постнатальном периоде со слабо выраженным
диафрагмальным сужением и расположением дисталь-ных отделов выше диафрагмы, небольшой объем и шаровидная форма желудка с медленным его опорожнением, преимущественно горизонтальное положение ребенка способствуют забросу желудочного содержимого в пищевод, т.е. гастроэзофагеальному рефлюксу (ГЭР). Кроме того, в связи с неравномерностью созревания различных компонентов стенки желудочно-кишечного тракта у новорожденных, слизистая оболочка пищевода достаточно хорошо развита, в отличие от мышечного слоя, формирование которого продолжается на протяжении первых 10 лет жизни. Незаконченное развитие мышечных структур пищевода наиболее ярко проявляется в недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (НПС) или кардиально-го жома, составляющего антирефлюксный механизм вместе с ножками диафрагмы, диафрагмально-пищеводной связкой, складкой Губарева, углом Гиса, виллизиевой петлей, внутрибрюшной частью, пропульсивными сокращениями и тканевой резистентностью пищевода [29]. Несостоятельность данного механизма в неонатальном периоде обусловлена структурной незрелостью или действием сочетанной патологии перинатального генеза [24]. Анатомо-функциональная незрелость антирефлюксного механизма на ранних этапах онтогенеза, при отсутствии фоновой патологии, приводит к развитию физиологического ГЭР, клинически проявляемого срыгиваниями, рвотой и ставшего одним из адекватных вариантов начального этапа становления моторно-эвакуационной функции желудочно-кишечного тракта. Патологический ГЭР с кислотно-пептическим повреждением слизистой оболочки пищевода, развитием рефлюкс-эзофагита и возможной микроаспирацией желудочного содержимого формируется у детей с задержкой внутриутробного развития, рожденных преждевременно, перенесших хроническую антенатальную или острую интранатальную гипоксию с развитием церебральной ишемии и геморрагического поражения головного мозга, при наличии на-тальной травмы шейного отдела позвоночника (ШОП), лактазной недостаточности и генетической предрасположенности к развитию несостоятельности антирефлюксного механизма [11, 13, 27].
Этиопатогенетические факторы возникновения ГЭР могут быть как первичными, влияющими непосредственно на анатомо-функциональное состояние антирефлюксных структур, так и вторичными, опосредованно способствующими гастроэзофагеальной регургитации: новообразования и кисты средостения, топографические сосудистые аномалии, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающиеся внешней компрессией пищевода и нарушением его перистальтической активности, а также пи-лороспазм или пилоростеноз, препятствующие эвакуации содержимого желудка и др. [14, 15].
Натальная травма ШОП с компрессией позвоночных артерий и патологическими изменениями гемодинамики в вертебробазилярном бассейне приводит к цирку-ляторной гипоксии в области ядер блуждающего нерва, иннервирующего пищевод, что вызывает нарушение его моторики. В клинической картине помимо ГЭР присут-
ствует вертебральная цервикальная симптоматика, такая, как болевой синдром, сопровождающий пассивные движения в ШОП, кривошея и др., а при проведении рентгенологического исследования выявляются спондилолистез, подвывих в суставе Крювелье. На фоне церебральной дисциркуляции, обусловленной натальной травмой ШОП, развивается дисфункция вегетативной нервной системы (ВНС), с нарушением моторно-секреторных процессов на всем протяжении желудочно-кишечного тракта и развитием как дискинезии пищевода и снижения сократительной активности НПС, приводящих к ГЭР, так и кардио-, пилоро-, дуоденоспазма, дуоденогастрального рефлюкса, нарушений перистальтики кишечника, гипо- или гипера-цидности желудочного содержимого [16, 20, 26].
Дефицит дисахаридаз при лактазной недостаточности приводит к усилению и дискоординации моторики тонкой и толстой кишки с возникновением антиперистальтических сокращений. Данные нарушения перистальтики развиваются за счет повышения осмотического давления на фоне избыточного поступления воды при ретенции дисахаридов в кишечнике и чрезмерной активации процессов брожения с нарастанием кислотности кишечного содержимого и выработкой микрофлорой в процессе переработки накопившихся углеводов углекислого газа с растяжением кишечной стенки, что стимулирует моторику кишечника [24, 26].
Характер влияния церебральной ишемии, геморрагического, инфекционно-токсического, травматического поражения центральной нервной системы (ЦНС) на функциональную активность желудочно-кишечного тракта широко обсуждается в современной отечественной и зарубежной литературе [1, 2, 22]. Установлено, что более 50% детей с перинатальной патологией ЦНС имеют различные нарушения со стороны пищеварительной системы, представленные, главным образом, дискинезиями моторно-сфинктерного аппарата и клинически проявляющимися упорными срыгиваниями и рвотой [12]. Ведущую патогенетическую роль во взаимосвязи перинатальной патологии ЦНС и дисфункции системы органов пищеварения, а иногда и в развитии органической патологии гастродуоденаль-ной зоны, играет вегетативный дисбаланс [7]. Гемическая, циркуляторная гипоксия, токсическое действие продуктов жизнедеятельности различных микроорганизмов при внутриутробном и постнатальном инфицировании сопровождаются ацидотическим сдвигом в кислотно-основном состоянии (КОС) крови, непосредственно оказывают повреждающее действие на ткань головного мозга и приводят, в зависимости от степени выраженности, к нарушению деятельности нейроцитов с внутриклеточными дисмета-болическими процессами либо к их гибели с развитием очагов некроза [30]. В связи с диффузным характером поражения нейрональных структур при действии данных факторов, на фоне нарушения корково-подкорковых взаимодействий, развивается системный дисбаланс в деятельности вегетативных центров. Дисфункции ВНС способствует также геморрагическое поражение головного мозга, так, внутрижелудочковые кровоизлияния приводят к ликворо-динамическим нарушениям и в последующем к формиро-
ванию гипертензионно-гидроцефального синдрома с компрессионным воздействием на церебральные структуры [7, 16, 23].
Выделено преобладающее влияние различных патологических факторов на характер функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. Гипертен-зионно-гидроцефальный синдром и наследственная предрасположенность к заболеваниям органов пищеварения способствуют развитию секреторных нарушений, с повышенной выработкой соляной кислоты железами слизистой оболочки желудка. Морфофункциональная незрелость в связи с преждевременным рождением или антенатальным страданием на фоне гипоксии и внутриутробной инфекции, в комплексе сликвородинамическими нарушениями, наоборот, сочетаются с гипоацидным характером секреторной активности желудочного эпителия. Натальная травма ШОП ассоциируется с развитием перистальтической дисфункции. Дисбаланс в деятельности ВНС, обусловленный мультифакториальными влияниями, приводит к развитию смешенной патологии, в связи с регулирующим действием ВНС как на моторную активность, так и на секреторные процессы в желудочно-кишечном тракте [7, 20].
При развитии патологического ГЭР запускается механизм стимуляции синтеза оксида азота за счет активации нейрональной синтетазы оксида азота, расположенной в подслизистом слое пищевода. Повышенный уровень данного соединения, сопровождающийся экскрецией нитрит-аниона мочевыделительной системой, угнетает перистальтическую активность пищевода, способствует развитию недостаточности НПС, что усиливает выраженность ГЭР и делает его резистентным к проводимой анти-рефлюксной терапии [9].
Сократительная активность НПС снижается в результате действия ряда регуляторных пептидов, секретируемых клетками кишечника, относящимися к диффузной эндокринной системе и выполняющих гормональную, нейро-трансмиттерную функции (вазоактивный интестинальный пептид, энкефалины, секретин, глюкагон, холецистокинин и др.). К несостоятельности НПС приводит также синдром транзиторной надпочечниковой недостаточности неона-тального периода у недоношенных детей, сопровождающийся низким уровнем кортикостероидных гормонов.
Процесс гастроэзофагеальной регургитации может потенцироваться количественными и секреторными нарушениями эпителиального регуляторного звена системы органов пищеварения. Повреждение слизистой оболочки пищевода и желудка в результате моторно-эвакуационного дисбаланса приводит к уменьшению синтеза веществ, стимулирующих адекватную перистальтическую активность желудочно-кишечного тракта, а именно, происходит снижение количества эпителиоцитов пищевода, продуцирующих кальретинин и мелатонинпродуцирую-щих эпителиальных клеток желудка. При этом развивается гиперплазия эпителиальных клеток пищевода, вырабатывающих эндотелин-1 и NO-синтазу, участвующую в синтезе оксида азота, эффекты которого в отношении сократительной функции пищевода, НПС описаны выше
[9, 12]. Характер действия эндотелина-1 определяется его уровнем в плазме крови: низкая концентрация сопровождается вазодилатирующим эффектом за счет релаксации гладкомышечных клеток сосудов, тогда как высокий уровень приводит к вазоконстрикции, а также вызывает нарушение перистальтики пищевода, желудка и способствует недостаточности НПС. Основное количество эндо-телина-1 (90%) выводится из организма легкими. Следовательно, патология бронхолегочной системы, влияющая на процессы выведения эндотелина-1, приводит к нарастанию его уровня и тем самым стимулирует гастроэзофа-геальную регургитацию [12].
В связи с общностью патогенетических механизмов, ГЭР зачастую сочетается с дуоденогастральным рефлюксом, что приводит к агрессивному воздействию на слизистую оболочку пищевода кислотно-пептических факторов желудка и детергентных компонентов желчи. В результате, в зависимости от выраженности регургита-ции дуоденального содержимого, снижается кислотность в пищеводе с развитием щелочного рефлюкс-эзофагита. Таким образом, можно выделить 2 варианта ГЭР: кислый, обусловленный изолированной недостаточностью НПС, приводящий к снижению рН до 4,0 и менее, и щелочной ГЭР, при сочетанном снижении сократительной функции НПС и пилорического сфинктера, с рН в пищеводе, превышающим 7,0. Согласно результатам суточного монито-рирования внутрипищеводного рН у недоношенных детей, кислый ГЭР регистрировался в 24% случаев, из них основная часть детей имела задержку внутриутробного развития к сроку гестации [3, 24]. Установлено, что антенатальное введение ряда медикаментозных препаратов способствует развитию перистальтических нарушений в системе органов пищеварения. Так, кортикостероидная терапия, стимулирующая анатомо-функциональные процессы созревания бронхолегочной системы при угрозе преждевременного рождения ребенка, обладает негативным действием на моторную активность пищевода и вызывает несостоятельность НПС. Согласно проведенным исследованиям, в группе недоношенных детей, получавших антенатально кортикостероидную профилактику синдрома дыхательных расстройств (СДР), кислый ГЭР имел место в 41% случаев, тогда как у гестационно незрелых детей без антенатальной терапии кортикостерои-дами - в 16% случаев [25].
Взаимосвязь ГЭР и бронхолегочной патологии связана с высоким риском микроаспирации желудочного содержимого при выраженных моторно-эвакуаторных нарушениях желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся высоким уровнем гастроэзофагеальной регургитации. К механизмам, препятствующим развитию аспирационного синдрома, относятся не только адекватная перистальтическая активность пищевода и сократительная функция нижнего пищеводного, пилорического сфинктеров, но и координация акта глотания с закрытием голосовой щели, которая может быть нарушена в связи с недоношенностью, тяжелой гипоксией, токсическим поражением ЦНС, натальной травмой. Кашлевой рефлекс, стимулируемый аспирацией, также играет защитную роль, но при действии названных
выше патологических факторов, имеет место его угнетение, максимально выраженное у глубоконедоношенных детей с крайне незрелой рефлекторной деятельностью. Проведение ИВЛ способствует микроаспирации желудочного и дуоденального (при сочетании дуоденогастраль-ного и гастроэзофагеального рефлюксов) содержимого за счет интубации и седации [5, 6] (см. рисунок).
Бронхолегочной патологией, сочетающейся с ГЭР в неонатальном периоде, являются аспирационные пневмонии, бронхоспастические состояния, возможны нарушение ритма дыхания и развитие апноэ. Микроаспирация сопровождается повреждением слизистой оболочки дыхательных путей на всем протяжении, а также эпителия альвеол. В патологический процесс вовлекается эндотелий микроциркуляторного русла легких, с повышением проницаемости сосудов и развитием интерстициального отека, скоплением жидкости в полости альвеол, что приводит к нарушению функции газообмена. Кислотно-пептическое и детергентное повреждение слизистой оболочки трахеобронхиального дерева вызывает местную воспалительную реакцию с участием провоспалительных цитокинов (интерлейкина 8), активированных эози-нофилов, скоплением полиморфно-ядерных лейкоцитов. Выделение биологически активных соединений, вследствие травмирующего действия аспирированных веществ, способствует дальнейшим функциональным и структурным нарушениям в бронхолегочной системе [6, 33, 34].
Дегрануляция эозинофилов сопровождается выделением эозинофильного катионного пептида (ECP), стимулирующего процессы воспаления, обладающего цитотоксиче-ским действием, что вызывает повреждение дыхательного эпителия и снижает резистентность слизистой оболочки к действию агрессивных факторов [28, 29]. Следует отметить, что смешанные рефлюксы, сопровождаемые микроаспирацией как желудочного, так и дуоденального содержимого и развиваемые при наиболее выраженных нарушениях моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, неполноценности антирефлюксных механизмов, что характерно для недоношенных детей, наиболее неблагоприятны. Данная ситуация связана с действием солей желчных кислот дуоденального содержимого на слизистую оболочку дыхательных путей, вследствие чего повышается проницаемость слизисто-эпителиального барьера, снижается эффективность клеточных механизмов резистентности и, соответственно, повышается чувствительность к действию желудочного кислотно-пептического компонента, что усиливает трав-матизацию тканей и стимулирует процессы воспаления [29, 33, 34]. Высокий уровень простагландинов, сопровождающий воспалительную реакцию, также способствует снижению сопротивляемости слизистой оболочки влиянию факторов агрессии. Согласно проведенным исследованиям, степень функциональной состоятельности механизмов тканевой резистентности детерминирована
Функциональное или органическое поражение рефлюкторной дуги, ответственной за защитные реакции верхних или нижних дыхательных
I путей, препятствующих аспирации
Возможные механизмы патологического ГЭР
Снижение давления Снижение нижнего пищеводного
моторики сфинктера
пищевода
Гестационная, морфо-функциональная незрелость
Поражение ЦНС: ^Типоксическое ^Геморрагическое ^Травматическое ^Инфекционно-токсическое
МИКРОАСПИРАЦИЯ
I
Угнетение глоточного и/или кашлевого рефлекса
ИВЛ:
^Эндотрахеальные трубки Седация
Назо- или орогастральные
Дисфагия
Этиопатогенез микроаспирации желудочного содержимого
генетически. Таким образом, при равных условиях внешнего воздействия патологических факторов, уровень функциональных нарушений и структурных повреждений у каждого ребенка будет индивидуальным [3].
В процессе дальнейшего онтогенеза, помимо аспира-ционных пневмоний, апноэ, возникают рецидивирующие бронхиты с бронхообструктивным синдромом и бронхиальная астма (БА). В случае развития последней ГЭР может играть как этиологическую роль, так и негативно сказываться на уже сформированной астматической патологии, а также быть результатом ее течения вследствие структурно-функциональной общности, обусловленной единством эмбриологического происхождения брон-холегочной и пищеварительной систем [8]. Развитие диссоциативного вегетативного дисбаланса на фоне бронхиальной астмы, приводит к несостоятельности ан-тирефлюксных механизмов и способствует появлению гастроэзофагеальной и дуоденогастральной регургитации. Согласно проведенным исследованиям установлено, что частота ГЭР при бронхиальной астме у детей варьировал от 55 до 80%. Таким образом, бронхолегочная патология и нарушение моторно-эвакуационного звена желудочно-кишечного тракта взаимодействуют по типу патофизиологического порочного круга. Обнаружено, что бронхообструктивный синдром на фоне ГЭР чаще встречается у мальчиков, тогда как пневмония аспираци-онного генеза более характерна для девочек [8].
В современной неонатальной пульмонологии большое внимание уделяется изучению проблемы бронхолегочной дисплазии (БЛД). Разрабатываются новые схемы диагностики и лечебных мероприятий, изучаются особенности клинической картины в зависимости от характера морфо-функциональных изменений в бронхолегочной системе [4, 10, 17-19, 21]. Выделена новая форма этого хронического заболевания легких - «новая БЛД», развивающаяся у недоношенных детей с выраженной гестационной незрелостью, не связанная с ИВЛ и кислородотерапией, при которой диспластические изменения возникают в неповрежденной инфекционно-воспалительным процессом или агрессивным воздействием ИВЛ ткани легких [32, 35]. Тем не менее в ряде случаев дыхательная недостаточность, развивающаяся у детей с новой формой БЛД, характеризуется постепенным нарастанием и формированием в дальнейшем не менее выраженной структурной, в частности фиброзной перестройки легочной ткани с нарушением функциональной активности бронхолегочной системы. Данная проблема, а также поиск факторов, приводящих в случае формирования классической фор-
мы БЛД к развитию наиболее выраженного фиброзного ремоделирования легких, деформации бронхиального дерева и затяжному течению воспалительного процесса, устойчивого к антибактериальной терапии, делают актуальным изучение степени и характера влияния коморбид-ной патологии на течение БЛД.
Учитывая высокую частоту ГЭР в неонатальном периоде на фоне незрелости антирефлюксных механизмов и наличие широкого спектра факторов, способствующих трансформации физиологического ГЭР в патологический, сопровождаемый в некоторых случаях микроаспирацией желудочного содержимого целесообразно изучить степень влияния данной патологии на характер течения БЛД.
Одним из основных морфологических изменений в бронхолегочной системе при БЛД является очаговое фиброзное перерождение легочной ткани с развитием деформации бронхиального дерева и гиперинфляцией соседних участков [32]. Повреждающее действие компонентов дуоденального и желудочного происхождения инактивирует сурфактант, стимулирует местную воспалительную реакцию и пролонгирует инфекционно-воспалительный процесс [47], способствуя тем самым фиброзному ремоделированию ткани легкого на фоне слабых репаративных способностей гестационно незрелого, подверженного действию патологических факторов организма [5, 29, 31].
Бронхообструктивный синдром, как один из компонентов клинической картины БЛД, также может быть связан с микроаспирацией желудочного содержимого. Выделяют 2 основных патогенетических механизма развития брон-хообструкции вследствие микроаспирации: 1) за счет стимуляции кислотно-пептическим содержимым желудка вагусных рецепторов, расположенных в дистальной части пищевода; 2) путем непосредственного воздействия желудочного или дуоденального содержимого на слизистую оболочку бронхиального дерева, при этом местный раздражающий эффект вызывает бронхоконстрикцию, а аспирированные частицы могут обтурировать воздухо-проводящие пути либо вызвать местную экссудативно-воспалительную реакцию с отеком слизистой оболочки и развитием бронхообструкции [8].
Таким образом, сочетанная бронхолегочная и желудочно-кишечная патология взаимодействуют друг с другом по типу взаимного отягощения, что делает необходимым комплексный подход в решении патогенетических, клинических, диагностических и лечебно-реабилитационных вопросов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Брыксина Евгения Юрьевна - кандидат медицинских наук, врач-неонатолог кафедры пропедевтики детских болезней и педиатрии ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России E-mail: ey. [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов А.А. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии / А.А. Баранов, П.Л. Щербаков // Вопр. соврем. педиатрии. - 2003. - Т. 1, № 1. - С. 12-16.
2. Барашнев Ю.И. Клинико-морфологическая характеристика и исходы церебральных расстройств при гипоксически-ишемических энцефалопатиях // Акуш. и гин. - 2000. - № 5. - С. 39-42.
3. Беляева И.А. Дисфункции пищеварительного тракта у детей грудного возраста, перенесших церебральную ишемию: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2007. - 333 с.
4. Богданова А.В., Бойцова Е.В. Клиника, принципы терапии и исходы бронхолегочной дисплазии // РМЖ. -2002. - Т. 10, № 5. - С. 262-264.
5. Брыксина Е.Ю. Анализ продолжительности искусственной вентиляции легких у новорожденных с микроаспирацией желудочного содержимого // Фундаментальные исследования. - 2014. - № 7. - С. 451-454.
6. Брыксина Е.Ю. Клинико-статистическая взаимосвязь неврологической патологии и функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта в неонатальном периоде // Врач-аспирант. - 2014. - № 3.1(64). - С. 187-191.
7. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика / Под ред. А.М. Вейна. - М.: Медицинское информационное агентство, 2000. - 752 с.
8. Воротникова Н.А., Эйберман А.С., Спирина А.А. Особенности сочетанного течения рефлюксной патологии и бронхообструктивного синдрома у детей // Тез. докл. V съезда науч. общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии. - М.: Анахарсис, 2005. - С. 664665.
9. Горбачев В.И., Ковалев В.В. Роль оксида азота в патогенезе поражений центральной нервной системы // Журн. неврол. и психиатр. - 2002. - Вып. 7. - С. 9-16.
10. Давыдова И.В., Яцык Г.В., Бершова Т.В. и др. Ма-триксные металлопротеиназы как маркеры формирования бронхолегочной дисплазии у детей // Пульмонология. - 2009. - № 4. - С. 80-84.
11. Детская гастроэнтерология (избранные главы) / Под. ред. А.А. Баранова, Е.В. Климанской, Г.В. Римар-чук. - М., 2002. - 592 с.
12. Козлова И.В., Кветной И.М., Славкина Е.А., Пахо-мова А.Л. Гастроэзофагеальный рефлюкс и морфометри-ческие особенности клеток пищевода, продуцирующих мелатонин и кальретинин, при бронхиальной астме // Сибир. журн. гастроэнтерол. и гепатол. - 2003. - № 1617. - С. 219-220.
13. Лежнина И.В., Гайворонская И.Л., Кайсин П.Д. Нарушения моторной функции пищеварительного тракта у детей с отягощенным перинатальным анамнезом и их коррекция // Современные проблемы профилактической педиатрии: материалы VIII конгресса педиатров России, Москва, 18-21 февр. 2003г. - М., 2003. - С. 198.
14. Моисеева Е.В. Синдром органической и функциональной регургитации у детей первых трех месяцев жизни: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2005. - 26 с.
15. Мухина Ю.Г., Чубарова А.И., Грибакин С.Г. и др. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, проявляющиеся синдромом рвоты и срыгиваний у детей грудного возраста // Вопр. соврем. педиатрии. -2003. - Т. 2, № 1. - С. 62-66.
16. Николаева О.В., Ермолаев М.Н. Катехоламины при вегетативной дисфункции у детей с дуоденогастральным рефлюксом // Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее: Материалы VII конгресса педиатров России. Москва, 12-14 февр. 2002 г. - М., 2002. - С. 197.
17. ОвсянниковД.Ю. Бронхолегочная дисплазия у детей первых трех лет жизни: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2010. - 51 с.
18. Овсянников Д.Ю. Бронхолегочная дисплазия: естественное развитие, исходы, контроль // Педиатрия. -2011. - Т. 90, № 1. - С. 128-133.
19. Овсянников Д.Ю. Система оказания медицинской помощи детям, страдающим бронхолегочной дисплази-ей: Руководство для практикующих врачей / Под ред. Л.Г. Кузьменко. - М.: МДВ, 2010. - 152 с.
20. Ратнер А.Ю. Неврология новорожденных. - М.: Медицина, 2005. - 368 с.
21. Сенаторова А.С., Логвинова А.Л., Черненко Л.Н. Бронхолегочная дисплазия у детей // Здоровье Украины. - 2011. - № 1(16), март. - С. 36-38.
22. Скворцова В.И. Механизмы повреждающего действия церебральной ишемии и нейропротекция // Вестн. РАМН. - 2003. - № 11. - С. 74-80.
23. Солодчук О.Н. Нарушения состояния вегетативной нервной системы и их влияние на кислотообразующую и двигательную функции при хронической гастродуоде-нальной патологии у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - Иваново, 2003. - 17 с.
24. Хавкин А.И., Жихарева Н.С. Современные представления о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей // Педиатрия. - 2002. - № 1. - С. 63-66.
25. Шиляев P.P., Петрова О.А., Копилова Е.Б. и др. Дифференцированный подход к фармакотерапии синдрома срыгиваний и рвоты у грудных детей с перинатальным повреждением центральной нервной системы // Педиатр. фармакология. - 2003. - Т. 1, № 2. - С. 48-51.
26. Яцык Г.В., Беляева И.А. Патогенез желудочно-кишечных расстройств у новорожденных // Современные проблемы профилактической педиатрии: Материалы VIII конгресса педиатров России. Москва, 18-21 февр. 2003 г. - М., 2003. - С. 440.
27. Akinola E., Rosenkrantz T.S., Pappagallo M. et al. Gastroesophageal reflux in infants < 32 weeks gestational age at birth: lack of relationship to chronic lung disease // Am. J. Perinatol. - 2004. - Vol. 21, N 2. - P. 57-62.
28. Chang Ling-Yi L. et al. A catalytic antioxidant attenuates alveolar structural remodeling in bronchopulmonary dysplasia // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2003. - Vol. 167. - P. 57-64.
29. Davidson B.A., Knight P.R., Wang Z. et al. Surfactant alterations in acute inflammatory lung injury from aspiration
of acid and gastric particulates // Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. - 2005. - Vol. 288, N 4. - P. 699-708.
30. Gauda E.B., McLemore G.L., Tolosa J. Maturation of peripheral arterial chemoreceptors in relation to neonatal ap-noea // Semin. Neonatol. - 2004. - Vol. 9. - P. 181-194.
31. Jiang S.P., Huang L.W. Role of gastroesophageal reflux disease in asthmatic patients // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. - 2005. - Vol. 9, N 3. - P. 151-160.
32. JobeA.H., BancalariE. Bronchopulmonary dysplasia // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2001. - Vol. 163. - P. 17231729.
33. Knight P.R., Davidson B.A., Nader N.D. Progressive, severe lung injury secondary to the interaction of insults in gastric // ExP. Lung Res. - 2004. - Vol. 30, N 7. - P. 535557.
34. Rotta A.T., Shiley K.T., Davidson B.A. Gastric acid and particulate aspiration injury inhibits pulmonary bacterial clearance// Crit. Care Med. - 2004. - Vol. 32, N 3. - P. 747754.
35. Saugstad O.D. Bronchopumonary dysplasia-oxidative stress and antioxidants // Semin. Neonatol. -2003. - Vol. 8. - P. 39-49.
