CC BY
85
Динамика выявления Chlamydia trachomatis в ходе лечения урогенитальной
W W |
хламидиинои инфекции доксициклином (Юнидоксом Солютаб®)
Н.Е. Воробьева2, Е.В. Шипицына1, Е.В. Соколовский2, А.М. Савичева1 ТУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, С.-Петербург 2С.-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, С.-Петербург
Хламидиоз гениталий на сегодняшний день по распространенности стоит на первом месте среди инфекций, передаваемых половым путем. В мире отмечается постоянный рост хламидиоза, особенно среди молодых людей, только что вступивших в период половой активности. Последствия уроге-нитального хламидиоза в виде хронических воспалительных заболеваний придатков матки, трубного бесплодия, эктопической беременности у женщин, развития простатита, эпидидимита, синдрома Рейтера у мужчин представляют собой существенную часть урогенитальных и системных осложнений, что отражается на репродуктивной функции как женщин, так и мужчин. У новорожденных детей развиваются конъюнктивиты, назо-фарингиты, пневмонии, и при отсутствии специфической терапии неонатального хламидиоза возбудитель способен длительно персистировать в организме ребенка.
Установить диагноз урогенитального хламидиоза, ввиду отсутствия специфической клинической симптоматики, можно на основании микробиологических исследований. Микробиологическая диагностика хламидийной инфекции основывается на выделении возбудителя (Chlamydia trachomatis) в культуре клеток, обнаружении антигенов иммунолюминесцентными методами или хламидийной ДНК/РНК в клинической пробе (методами амплификации нуклеиновых кислот -МАНК). В последние годы МАНК постепенно вытесняют другие методы диагностики благодаря высокой чувствительности, специфичности, воспроизводимости и высокой пропускной способности. Проведенные T.J. Battle и соавт. [3] расчеты показали, что при использовании неамплифи-кационных методов диагностики хламидийной инфекции (культуральный метод, метод прямой иммунофлуоресценции, метод ИФА с определением антигена) пропускается от 20 до 40 % случаев инфицирования C. trachomatis. Помимо полиме-разной цепной реакции (ПЦР), достаточно извест-
ного в нашей стране метода, к числу МАНК относится метод NASBA, основанный на выявлении рибосомальной РНК (16S рРНК) возбудителя [5].
Что касается антихламидийной терапии, то традиционно для этой цели используются тетрацик-лины, макролиды и фторхинолоны [6]. Долгое время препаратами выбора для лечения хламидийной инфекции оставались и остаются тетрациклины, в частности доксициклин [1]. Антибиотики этой группы обладают общим механизмом действия, широким спектром антибактериальной активности. Клиническая эффективность и благоприятный профиль безопасности доксициклина по сравнению с азитромицином в лечении хламидийной инфекции подтверждены в исследовании, проведенном в 2002 г. [7]. Полное излечение было достигнуто у 98 % пациентов, включенных в исследование в группу доксициклина, и у 97 % пациентов группы азитромицина, что свидетельствует о практически равной эффективности в плане элиминации возбудителя заболевания. Частота развития побочных эффектов была несколько ниже в группе доксициклина и составила 23 %. В группе азитромицина уровень развития неблагоприятного воздействия наблюдался в 25 % случаев. Это свидетельствует о некотором преимуществе терапии доксициклином в плане безопасности по сравнению с азитромицином.
Из антибиотиков тетрациклинового ряда при хламидийной инфекции применяется доксициклина моногидрат (Юнидокс Солютаб®) - полусинтетический аналог тетрациклина с пролонгированным действием. Юнидокс обладает бактериоста-тическим действием, блокирует рибосомальную полимеразу и тормозит синтез белка в микроорганизмах. В отличие от применявшегося ранее доксициклина гидрохлорида, форма моногидрата (в химической структуре доксициклина хлористоводородную кислоту заменила молекула воды) не вызывает повреждающего воздействия на слизистую пищевода, уменьшает риск возникновения диспеп-тических расстройств (тошноты, рвоты, горечи во рту, изжоги, боли в эпигастрии и т. д.). Помимо этого, инновационная технология Солютаб обеспечивает более высокую, чем у капсул, биодоступность доксициклина (95 %), сравнимую с внутривенным введением.
Препарат хорошо переносится пациентами. В редких случаях отмечаются аллергические реакции, фотосенсибилизация. Данный антибиотик противопоказан беременным и кормящим женщинам, а также детям до 12 лет.
Целью данного исследования было изучение динамики выявления C. trachomatis в ходе терапии урогенитальной хламидийной инфекции у небеременных женщин и мужчин доксициклином (Юнидоксом).
Материалы и методы
Материалами для исследования служили маз-ки-соскобы из цервикального канала у женщин и уретры у мужчин.
Юнидокс был любезно предоставлен фирмой Astellas (Япония). Препарат назначался по 100 мг два раза в сутки в течение 10 дней.
Для выявления C. trachomatis использовали культуральный метод, а также методы ПЦР и NASBA в реальном времени. Контрольные исследования проводили на 2, 5, 7, 10-й дни терапии и после окончания лечения на 7, 14, 21-й дни, а также через 1, 3, 6 месяцев.
Выделение Chlamydia trachomatis в культуре клеток McCoy. Клетки линии МсСоу выращивали в пластиковых 75-см2 матрасах (Sarstedt, USA) при 36 °С в среде RPMI 1640 (ICN Pharmaceuticals,
го
SS
т
О ю
S d о о OJ
s •si
< 0
5 1— LH
01
Z
(V
го
USA) с добавлением 10 % сыворотки эмбрионов коров (ICN Pharmaceuticals, USA), 20 mM HEPES (ICN Pharmaceuticals, USA) и 2 mM глютамина (ICN Pharmaceuticals, USA). Для культивирования хламидий клетки вносили в 96-луночные пластиковые планшеты (Sarstedt, USA) в количестве около 104 на лунку и инкубировали в течение 24 часов при 36 °С в 5 % CO2 в С02-инкубаторе HERA cell (Heraeus, Germany). Затем среду удаляли, в лунки вносили по 0,2 мл клинического материала (каждую пробу тестировали в двух лунках) и центрифугировали планшеты при 1700 g в течение одного часа в центрифуге BR 3.11 (Jouan, France). После этого пробы инкубировали при 36 °С в 5 % CO2 в течение двух часов, затем среду удаляли, добавляли в лунки по 0,2 мл инкубационной среды (среда RPMI 1640, содержащая 0,5 % глюкозы, 10 % сыворотки эмбрионов коровы, 25 мкг/мл ванкомици-на (ICN Pharmaceuticals, USA), 25 мкг/мл гентами-цина (ICN Pharmaceuticals, USA), 2,5 мкг/мл ам-фотерицина В (ICN Pharmaceuticals, USA) и 1 мкг/мл циклогексимида (ICN Pharmaceuticals, USA). После инкубации в течение 72 часов при 36 °С в 5 % CO2 среду удаляли и фиксировали клетки 96 % этанолом в течение 10 минут, после чего промывали клетки фосфатно-солевым буфером и окрашивали видоспецифическими моноклональ-ными антителами, меченными флюоресцеином (Chlamydia Direct IF, BioMerieux, France). Визуализацию хламидийных включений проводили при 200-кратном увеличении с использованием инвертированного микроскопа Olympus CKX41 (Olympus, Japan).
Выделение нуклеиновых кислот из клинических проб проводили с применением тест-системы NucliSens® Isolation Reagents (BioMerieux, Netherlands), основанной на методе R. Boom и соавт. [4], в соответствии с инструкцией производителя. Для контроля выделения ДНК/РНК, а также контроля амплификации ПЦР и NASBA использовали внутренние контрольные образцы (ВКО), предусмотренные в обеих системах амплификации, - ВКО комплексный и ВКО CT-rec соответственно. Оба ВКО вносили в количестве 10 мкл в каждую пробирку, включая пробирки для отрицательного и положительного контролей, непосредственно перед добавлением лизирующего буфера. В качестве отрицательного контроля использовали отрицательный контрольный образец (ОКО), в качестве положительного контроля - положительные контрольные образцы (ПКО) ПКО ДНК C. trachomatis и ПКО
Информация о препарате
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
Антибактериальное (бактериостатическое). Блокирует рибосомаль-ную полимеразу и тормозит синтез белка в микроорганизмах.
ПОКАЗАНИЯ
Инфекции органов дыхания и лор-органов, ЖКТ (проктит), урогени-тальные (в т. ч. гонококковый и негонококковый уретрит, первичный и вторичный сифилис у пациентов, нечувствительных или имеющих аллергию к пенициллинам или цефалоспоринам, пиелонефрит, цистит, урогенитальный микоплазмоз, эндометрит, простатит), гнойные инфекции кожи и мягких тканей (в т. ч. угревая сыпь), сыпной тиф, инфекция глаз, в частности трахома; хламидийные инфекции, в т. ч. орнитоз, пситтакоз, венерическая гранулема, инфекция мочеполовых органов, остеомиелит, болезнь Лайма (I ст.).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Гиперчувствительность. Возраст до 12 лет. Беременность и период лактации. Выраженные нарушения функции печени и/или почек.
CT-rec для ПЦР и NASBA соответственно. Для приготовления препарата положительного контроля в пробирку с лизирующим буфером и ВКО вносили 80 мкл ОКО, 10 мкл ПКО ДНК C. trachomatis и 10 мкл ПКО CT-rec. Таким образом, для обеих реакций амплификации - ПЦР и NASBA - готовили общие препараты нуклеиновых кислот из клинических образцов, а также общие препараты положительного и отрицательного контролей.
ПЦР. Для амплификации фрагмента криптиче-ской плазмиды C. trachomatis использовали тест-системы АмплиСенс Chlamydia trachomatis (ФГу ЦНИИ Эпидемиологии ФС, Москва). Анализ проводили в соответствии с инструкцией производителя.
NASBA в реальном времени. Анализ клинических проб методом NASBA проводили с применением тест-системы Chlamydia trachomatis NAS-BA-Real-time (ФГу ЦНИИ Эпидемиологии ФС, Москва), разработанной на основе базового набора NucliSens® Basic Kit (BioMerieux, Netherlands), в соответствии с инструкцией производителя. Общий объем реакционной смеси составлял 20 мкл - 5 мкл препарата нуклеиновых кислот, 5 мкл смеси ферментов и 10 мкл амплификационной смеси. Реакцию NASBA с детекцией продуктов амплификации в режиме реального времени проводили в течение 90 минут при 41°C в анализаторе NucliSens® EasyQ Analyser (BioMerieux, Netherlands). Интерпретация результатов осуществлялась согласно инструкции по применению тест-системы. В качестве критерия определения клинического образца как положительного или отрицательного использовалось пороговое значение флюоресценции, установленное при анализе выборки отрицательных образцов.
Результаты и обсуждение
В группу наблюдения и лечения вошли 20 пациентов (14 женщин и 6 мужчин), у которых хлами-дии были выявлены в культуре клеток. Причинами обращения стали выделения из половых путей у
57.1 % женщин. На выделения из мочеиспускательного канала жаловались 66,6 % мужчин (33,3 % мужчин предъявляли жалобы на выделения из уретры и болезненное мочеиспускание).
В прошлом имели хламидиоз 66,6 % мужчин. У женщин в анамнезе были следующие заболевания: у 28,6 % - кандидозный вульвовагинит, у
14.2 % отмечался трихомониаз, 14,2 % - цервицит. Отрицали ИППП в прошлом 42,8 % женщин и
ЮНИДОКС СОЛЮТАБ (Астеллас) Доксициклина моногидрат Диспергируемые таблетки 100 мг
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
Внутрь, во время еды, таблетку можно глотать целиком, разделив на части или разжевав, запивая стаканом воды, или развести в воде с образованием сиропа (в 20 мл) или суспензии (в 100 мл). Взрослым и детям массой тела более 50 кг начинать с 200 мг в первые сутки в один или два приема, затем - по 100 мг, однократно, ежедневно; при тяжелых инфекциях - по 200 мг ежедневно. Детям старше 12 лет массой тела менее 50 кг - в первые сутки из расчета 4 мг/кг в один прием, затем - по 2 мг/кг, однократно, ежедневно; при тяжелых инфекциях -4 мг/кг/сут в течение всего курса лечения. При гонорее: женщинам -по 200 мг ежедневно (в среднем в течение 5 дней), мужчинам - по 200-300 мг однократно, ежедневно в течение 2-4 дней, либо в течение одного дня по 300 мг 2 раза в сутки (второй прием через один час после первого). При сифилисе - по 300 мг ежедневно, в течение как минимум 10 дней. При сыпном тифе однократно 100-200 мг.
Разделы: Фармакокинетика, Фармакодинамика, Побочные действия, Меры предосторожности - см. в инструкции по применению препарата.
Рис. Элиминация хламидий в ходе терапии Юнидоксом
100 90 80 70 60 50
40 30 20 10 О
2 ДЕНЬ
■ КК+
5 ДЕНЬ
7 ДЕНЬ 10 ДЕНЬ ПОСЛЕ
ЛЕЧЕНИЯ
ПЦР+
□ NASBA+
33,3 % мужчин, тогда как 20 % исследуемых отмечали в прошлом наличие хламидийной инфекции у полового партнера.
У 85,7 % женщин при осмотре в зеркалах отмечались выделения из половых путей (50 % из них были кровянистого характера). При осмотре наружного отверстия цервикального канала при помощи гинекологических зеркал эндоцервицит в сочетании с эрозией шейки матки наблюдался у 57,1 % женщин. У 42,8 % пациенток отмечалась гиперемия вульвы. В 14,2 % случаев при бимануальном исследовании имела место болезненность придатков матки. При клиническом осмотре мужчин клинически выраженных признаков заболевания отмечено не было. Для оценки эффективности элиминации хламидий в ходе терапии
доксициклином пациентам, у которых хламидии были выявлены в культуре клеток, было предложено проведение контрольных исследований во время терапии (на 2, 5, 7 и 10-й дни после начала лечения) и после окончания лечения (через 7, 14, 21 день, через 1, 3, 6 месяцев).
Уже в первые дни приема Юнидокса пациенты, обратившиеся к врачу с жалобами, отметили существенное улучшение самочувствия, а к концу лечения врачи констатировали улучшение клинической картины в большинстве случаев.
На рисунке представлена динамика элиминации хламидий в ходе терапии Юнидоксом. На второй день приема препарата хламидии были обнаружены культуральным методом у 20 % пациентов (21,4 % женщин и 16,6 % мужчин), на пятый день - у 5 %. Начиная с 7-го дня приема Юнидокса® и до конца курса терапии хламидии в культуре клеток не выделялись.
Иная картина наблюдалась при выявлении хламидий молекулярно-биологическими методами (ПЦР и NASBA). На второй день приема Юнидокса у 100 % пациентов обнаруживалась ДНК C. trachomatis методом ПЦР, метод NASBA дал положительные результаты в 60 % случаях. На 5-й день ПЦР положительна у 50 % пациентов, NASBA - у 25 %. ДНК возбудителя на 7-й день определялась у 40 % пациентов, рРНК, определяемая методом NASBA, обнаружена у 10 % обследуемых. К 10-му дню лечения Юнидоксом жизнеспособные хламидии не определялись, однако у 15 % больных выделена ДНК возбудителя.
После окончания лечения хламидии не обнаруживались ни одним из методов в соответствии с дизайном исследования (на 7, 14, 21-й дни, а также через 1, 3, 6 месяцев) ни у одного пациента.
®
Юнидокс Солютаб
- доксициклин по-японски!
В чем отличие от других препаратов доксициклина?
• Более высокая, чем у капсул, биодоступность доксициклина в форме Солютаб, сравнимая с внутривенным введением
• Уменьшение риска возникновения раздражения и язв пищевода благодаря форме моногидрата
Если есть выбор -выбирайте Солютаб
istelias
.................... УлгпдПвиеЫ И l"ujli -:Va
Культуральным методом C. trachomatis не обнаруживались у подавляющего большинства пациентов уже на 7-й день терапии. Во-первых, метод культуры клеток позволяет выявлять возбудителей, способных производить инфекционное потомство. Кроме того, по нашим данным, чувствительность культурального метода составляет 78,4 %, ПЦР и NASBA - 100 %, специфичность - 100 % для всех трех методов [2]. Напротив, ДНК возбудителя исчезает к 10-му дню терапии. В этой связи именно NASBA в реальном времени является альтернативным, референтным методом, позволяющим выявить жизнеспособных микроорганизмов во время лечения.
Заключение
Результаты исследования еще раз подчеркивают роль хламидийной инфекции в этиологии цер-вицита у женщин (57,1 %). Высокий процент пациентов (66,6 %) мужчин, имевших хламидиоз в прошлом, поднимает проблему возможной пер-систенции возбудителя, хотя не исключена возможность реинфицирования или несоблюдения режима лечения.
Полученные данные доказывают высокую эффективность препарата Юнидокс солютаб® (докси-циклина моногидрат) в отношении Chlamydia trachomatis. Препарат может быть рекомендован в венерологической и гинекологической практике. Элиминация хламидий, определяемая культуральным методом, происходила на 7-й день терапии. ДНК возбудителя обнаруживалась методом ПЦР
на протяжении всего лечения, РНК - методом NASBA - до 7-го дня лечения включительно. Следовательно, 10-дневный курс терапии урогениталь-ной хламидийной инфекции оправдан. Метод NASBA, который выявляет жизнеспособного возбудителя, может применяться в качестве альтернативы методам культуры клеток и ПЦР для диагностики хламидийной инфекции и контроля излеченности.
Литература
1. Шаткин А.А., Мавров И.И. Урогенитальные хламидиозы. Киев: Здо-ров'я, 1983. 198 с.
2. Шипицына Е.В., Воробьева Н.Е., Савичева А.М., Соколовский Е.В., Гущин А.Е., Рыжих П.Г., Шипулин Г.А. Применение метода NASBA (Nucleic Acid Sequence-Based Amplification) в реальном времени для диагностики урогенитальной хламидийной инфекции // Журнал акушерства и женских болезней. 2005. Т. LIV. Вып. 4.
3. Battle T.J., Golden M. R., Suchland K.L., et al. Evaluation of laboratory testing methods for Chlamydia trachomatis infection in the era of nucleic acid amplification // J. Clin. Microbiol. 2001. Vol. 39. P. 2924-2927.
4. Boom R., Sol C.J.A., Salimans M.M.M., Hansen C.L., et al. Rapid and simple method for the purification of nucleic acids // J. Clin. Microbiol. 1990. Vol. 28. P. 495-503.
5. Deiman B., van Aarle P., Sillekens P. Characteristics and applications of nucleic acid sequence-based amplification (NASBA) // Mol. Biotech. 2002. Vol. 20. P. 163-179.
6. Ridgway G.L. Treatment of chlamydial genital infection // J. Antimicrob. Chemother. 1997. Vol. 40. P. 311-4.
7. Chuen-Yen Lau, Azhar K. Qureshi. Azitromycin versus doxycycline for genital Chlamydial infections // Sexually Transmitted Diseares. 2002 (September). P. 497-502.
У
Бланк бесплатной подписки на журнал «Трудный пациент»
Мед. учреждение
Адрес: индекс республика, край, область
город улица дом №
Ф.И.О. Должность Подразделение Специальность Телефон
1
Домашний адрес
2
Домашний адрес
3
Домашний адрес
Заполненные бланки высылайте по адресу: 1 19002, Москва, а/я 11, журнал «Трудный пациент»
