CC BY
15https://doi.org/10.29296/25877305-2018-12-07
Динамика умственных функций у пациентов с церебральным инсультом в зависимости от дозозависимой нейрометаболической поддержки
И. Ястребцева, доктор медицинских наук,
В. Кривоногов,
В. Белова, Н. Горшков,
Е. Бочкова, А. Козырева,
Ю. Карпунина, Е. Филимонов
Ивановская государственная медицинская академия
E-mail: ip.2007@mail.ru
Известно, что у 30-60% больных, перенесших церебральный инсульт, встречаются когнитивные расстройства, существенно ограничивающие возможности пациентов, приводящие к инвалидизации и снижающие эффективность реабилитации. Изучено влияние дозозависимого эффекта этилметилгидроксипиридина сукцината на умственные функции пациентов с церебральным инсультом.
Ключевые слова: неврология, инсульт, когнитивные функции, нейромета-болическая поддержка, этилметилгидроксипиридина сукцинат.
Для цитирования: Ястребцева И., Кривоногов В., Белова В. и др. Динамика умственных функций у пациентов с церебральным инсультом в зависимости от дозозависимой нейрометаболической поддержки // Врач. - 2018; 29 (12): 30-32. https://doi.org/10.29296/25877305-2018-12-07
Проблема сосудистой патологии головного мозга — одна из наиболее значимых в практической медицине [1, 2]. Крайняя ее актуальность обусловлена широкой распространенностью сосудистой патологии, высокой летальностью и инвалидизацией пациентов [3]. В структуре психосоматической патологии сосудистые заболевания занимают особое место [1]. По данным ряда ученых, нарушения умственных функций выявляются у 30—60% больных в постинсультном периоде, при этом чаще всего встречаются когнитивные и депрессивные расстройства, которые приводят к прогрес-сированию заболевания, существенно снижая качество жизни [4, 5]. Кроме того, когнитивные расстройства (КР) значительно снижают эффективность реабилитационного курса. Низкая результативность курсов восстановительного лечения у больных с постинсультными КР связана с затруднением в определении последовательности действий, снижением концентрации внимания и скорости психических процессов [6].
В связи с этим вопросам лечения и профилактики умственных нарушений в постинсультном периоде уде-
ляется особое внимание. Доказано, что применение препаратов нейрометаболической поддержки способствует улучшению показателей когнитивной сферы у 80% больных [7]. Однако несмотря на многочисленные исследования, отсутствует единое мнение об алгоритме выбора применяемых препаратов и их предпочтительной дозе.
Авторами изучено дозозависимое влияние этилме-тилгидроксипиридина сукцината на умственные функции у пациентов с церебральным инсультом.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
На базе клиники Ивановской государственной медицинской академии обследованы 54 пациента (30 мужчин и 24 женщины; средний возраст — 51,60+13,34 года) в раннем восстановительном периоде церебрального инсульта в каротидном бассейне. Патологический очаг в правом полушарии выявлен у 38 пациентов, в левом — у 16. При поступлении в клинику и выписке каждый пациент проходил клиническое обследование с определением когнитивных возможностей по Монреальской шкале когнитивной оценки (МоСА), тревожно-депрессивной симптоматики — по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (НАББ). Мотивацию пациентов к лечению и реабилитации оценивали по шкале «Восстановление локуса контроля», внимание — по результатам теста Бурдона. Кроме того, все пациенты были осмотрены психологом.
Перед началом курса терапии все пациенты случайным образом были распределены на 3 группы, сопоставимые по полу, возрасту, выраженности нарушения умственных функций; 1-ю группу (п=18) составили пациенты, получающие этилметилгидроксипиридина сукцинат в дозе 250 мг внутримышечно на протяжении 10 дней. Больным 2-й группы препарат был назначен в дозе 100 мг, длительность и путь его введения были такими же, как в 1-й группе. Пациенты 3-й группы (п=18) этилметилгидроксипиридина сукцинат не получали. При статистической обработке результатов использовали непараметрический метод Уилкоксона и корреляционный анализ Спирмена. Различия считались статистически достоверными при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
После завершения курса терапии у больных, получавших препарат в дозе 250 мг, выявлено статистически значимое увеличение общего количества баллов по МоСА (табл. 1). Прежде всего эти результаты получены благодаря подблокам, характеризующим оптико-пространственную деятельность, память и внимание (р<0,05). У пациентов, получавших этилметилгидрок-сипиридина сукцинат в дозе 100 мг и не получавших препарат вообще, статистически значимого увеличения показателей МоСА не отмечалось, но выявлена тенденция к улучшению (см. табл. 1). Кроме того, у пациентов 1-й группы наблюдалось повышение устойчивости внимания по данным теста Бурдона (р<0,05; см. табл. 1).
0 ВРАЧ 12-2018
Таблица 1
Динамика показателей когнитивной сферы у пациентов с инсультом
1-я группа 2-я группа 3-я группа
Показатель _ при поступлении при выписке при поступлении при выписке при поступлении при выписке
Общий балл по МоСА 24,78 [19,00; 29,00] 26,51 [22,00; 29,00]* 23,92 [18,00; 29,00] 24,69 [19,00; 28,00] 24,14 [23,00; 28,00] 24,89 [23,00; 29,00]
Оптико-пространственная деятельность 4,22 [2,00; 5,00] 4,71 [3,00; 6,00]* 4,14 [3,00; 5,00] 4,43 [3,00; 6,00] 4,10 [2,00; 5,00] 4,48 [2,00; 6,00]
Память 2,61 [2,00; 4,00] 3,17 [2,00; 4,00]* 2,86 [2,00; 4,00] 2,7 [2,00; 3,00] 3,03 [2,00; 4,00] 3,00 [1,00; 5,00]
Внимание 4,79 [3,00; 6,00] 5,28 [4,00; 6,00]* 5,00 [3,00; 6,00] 5,40 [3,00; 6,00] 4,56 [3,00; 6,00] 4,67 [4,00; 6,00]
Тест Бурдона 0,100 [0,005; 0,260] 0,040 [0,001; 0,160]* 0,030 [0,001; 0,300] 0,001 [0,001; 0,030] 0,090 [0,001; 0,100] 0,030 [0,002; 0,030]
Примечание. Здесь и в табл. 2: * - различия при p<0,05. J
При анализе показателей ЫАББ (табл. 2) у пациентов 1-й группы отмечено достоверное снижение показателей субшкалы депрессии (р<0,05). Аналогичные результаты получены у больных 2-й и 3-й групп. Кроме того, у пациентов 1-й группы выявлено повышение мотивации к лечению и реабилитации (р<0,05) по данным шкалы «Восстановление локуса контроля» (см. табл. 2). Указанные результаты имели сильную корреляционную связь с общим баллом МоСА (г=0,72). У пациентов 2-й и 3-й групп достоверного улучшения мотивации не выявлено.
Несмотря на многочисленные экспериментальные [8, 9] и клинические исследования [10—18], единое мнение о наиболее эффективной дозе этилметилгидрок-сипиридина сукцината и его влиянии на когнитивные функции в постинсультном периоде отсутствует. Доказаны антианамнестическое, антидепрессивое действие препарата; кроме того, выявлена его способность повышать концентрацию внимания, улучшать оптико-пространственную деятельность и речь [10]. В настоящее время в терапии больных с острым нарушением мозгового кровообращения препарат наиболее часто применяется в дозе 500 мг/сут внутривенно капельно.
При анализе литературы нами была выявлена недостаточная изученность влияния этилметилгидрокси-пиридина сукцината в дозе 100 мг/сут внутримышечно
или 125 мг/сут внутрь на регресс когнитивного дефицита у больных с церебральным инсультом в анамнезе. В основном ученые предлагают использовать эти дозы как поддерживающие и применять после лечения более высокими дозами этого же препарата. В исследовании [11] 30 пациентов с церебральным инсультом с давностью заболевания до 1 года на протяжении 1 мес после выписки из стационара получали этилметилгидрокси-пиридина сукцинат в таблетированной форме в поддерживающей дозе 125 мг по 1 таблетке 3 раза в сутки peros. Ранее, на этапе стационарного лечения, препарат вводили в более высокой дозе — 200 мг внутривенно капельно в 1-й половине дня и 100 мг внутримышечно во 2-й половине дня в течение 10 дней [11]. Выяснилось, что в результате у пациентов улучшались психоэмоциональное состояние по шкале Гамильтона и память по тесту запоминания 10 слов. Однако внутригрупповые статистические различия не приводились, группу сравнения не включали в исследование.
Аналогично нами показано, что препарат в дозе 100 мг способствует статистически значимому снижению уровня тревоги и депрессии по HADS. Однако у пациентов, принимающих препарат в этой дозе, по результатам нашей работы, отсутствовало улучшение памяти, что может быть связано со значительно меньшей длительностью курса приема препарата.
с Динамика показателей эмоционально-волевой сферы у больных с инсультом Таблица 2
Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа
при поступлении при выписке при поступлении при выписке при поступлении при выписке
Субшкала депрессии HADS 9,44 [8,00; 13,00] 8,06 [7,00; 11,00]* 9,14 [7,00; 12,00] 8,00 [7,00; 11,00]* 9,42 [7,00; 12,00] 8,50 [7,00; 11,00]*
Субшкала тревоги HADS 9,78 [8,00; 12,00] 9,49 [8,00; 12,00] 8,14 [7,00; 10,00] 8,20 [7,00; 10,00] 9,35 [6,00; 13,00] 9,10 [6,00; 11,00]
Шкала «Восстановление 26,19 27,82 26,72 27,20 25,84 26,32
локуса контроля» [23,00; 33,00] [23,00; 32,00]* [23,00; 32,00] [24,00; 32,00] [22,00; 31,00] [22,00; 31,00]
12' 2018 ВРАЧ
При обследовании 62 пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта в каротидном бассейне показано улучшение речи по данным шкалы ММББ наряду со снижением тревожной симптоматики по шкале Спилбергера—Ханина [12]. При этом этилме-тилгидроксипиридина сукцинат вводили внутривенно в дозе 250 мг/сут на протяжении 15 дней. Кроме того, выявлено влияние препарата на мнестические функции по результатам теста запоминания 10 слов. Этилметил-гидроксипиридина сукцинат назначался по 200 мг/сут внутривенно на протяжении 7 дней, а затем внутрь по 2 таблетки (по 125 мг) 2 раза в день еще на 15 дней [13].
Назначение 250 мг этилметилгидроксипиридина сукцината в нашей работе способствовало статистически значимому улучшению оптико-пространственной деятельности и внимания. Отсутствие таких эффектов в приведенных исследованиях можно объяснить тем, что в них включали пациентов более старшего возраста и с большей длительностью постинсультного периода.
Введение этилметилгидроксипиридина сукцина-та в дозе 300 и 400 мг/сут также способствует улучшению речи по Скандинавской шкале, уменьшению выраженности тревожно-депрессивной симптоматики по данным НАОБ [14, 15]. Кроме того, применение этил-метилгидроксипиридина сукцината в дозе 400 мг/сут способствует улучшению внимания по данным шкалы ММББ [16].
Более значительный спектр эффектов этилметилгид-роксипиридина сукцината показан в работах клиницистов, использующих 500 мг препарата. В исследовании, в которое были включены 20 пациентов с церебральным инсультом, 14-дневный курс этилметилгидроксипири-дина сукцината способствовал достоверному улучшению памяти, зрительно-конструктивных данных и памяти по данным МоСА [17]. Аналогичные данные получены при оценке показателей, характеризующих когнитивные функции в рандомизированном двойном слепом мульти-центровом плацебоконтролируемом исследовании [18].
У пациентов с церебральным инсультом, получающих этилметилгидроксипиридина сукцинат в дозе 250 мг/сут в течение 10 дней, выявлено стати -стически значимое улучшение внимания, памяти, оптико-пространственной деятельности. Кроме того, обнаружено снижение тревожно-депрессивной симптоматики и повышение мотивации к лечению, что соответствовало общему улучшению психического состояния больных. У больных, получавших препарат в дозе 100 мг/сут и не применявших лекарственные средства нейрометаболической поддержки, на протяжении 10 дней реабилитации существенно улучшались только характеристики сферы эмоций.
Литература
1. Михайлов В.Б., Здесенко И.В. Динамика формирования и развития расстройств депрессивного спектра и когнитивных нарушений у лиц, перенесших мозговой инсульт // Acta Biomedica Scientifica. - 2014; 98 (4): 33-6.
2. Иванова Г.Е. и др. Пилотный проект «развитие системы медицинской реабилитации в российской федерации». Общие принципы и протокол // Вестник Ивановской мед. акад. - 2016; 21 (1): 6-14.
3. Фирсов А.А., Смирнов А.А., Усанова Т.А. и др. Современные возможности профилактики и терапии сосудистых когнитивных нарушений // Арх. внутренней медицины. - 2013; 3: 51-6.
4. Овчинникова И.В., Пчелинцева Е.В. Особенности когнитивного и эмоционально-ценностного компонентов я-концепции у лиц с нарушениями двигательной сферы на этапе ранней реабилитации // Вестник Ивановской мед. акад. - 2016; 3: 14-9.
5. Хасанова Д.Р., Житкова Ю.В., Яушева Л.М.. Лекарственная терапия и когнитивное стимулирование у больных с постинсультными когнитивными нарушениями // Неврол., нейропсихиат., психосомат. - 2014; 2: 22-7.
6. Прокопенко С.В., Можейко Е.Ю., Корягина Т.Д. Возможности когнитивного тренинга с использованием специализированных компьютерных программ у больных, перенесших инсульт // Неврол. журн. - 2014; 19 (1): 20-4.
7. Бельская Г.Н., Лукьянчикова Л.В. Качество жизни, тревожно-депрессивное расстройство и когнитивные функции на фоне восстановительного лечения ишемического инсульта // Саратовский научно-мед. журн. - 2017; 13 (1): 51-7.
8. Воронина Т.А. Антиоксидант мексидол. Основные нейропсихотропные эффекты и механизм действия // Психофармакол. и биол. наркол. - 2001; 1 (1): 2-12.
9. Андреева Н.Н. Экспериментальные и клинические аспекты применения мексидола при гипоксии // Мед. альманах. - 2011; 4: 193-7.
10. Воронина Т.А. Пионер антиоксидантной нейропротекции. 20 лет в клинической практике // РМЖ. - 2016; 7: 434-8.
11. Кадин И.М. Применение препарата Мексидол для лечения больных, перенесших инсульт // Бюлл. эксперим. биологии и медицины. - 2006; Прил. 1: 28-30.
12. Кузнецова Е.Б., Салина Е.А., Шоломов И.И. Возможность коррекции когнитивных нарушений в ходе комплексного лечения больных с последствиями инфаркта головного мозга // Журн. неврол. и психиат. им. С.С. Корсакова. - 2015; 11 (115): 103-6.
13. Кузнецова С.М., Кузнецов В.В., Юрченко Ф.В. Мексидол в реабилитации больных пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт // Фарматека. - 2009; 15: 105-8.
14. Федин А.И., Евсеев В.Н., Кузнецов О.Р. и др. Антиоксидантная терапия при ишемической болезни мозга. // Мед. альманах. - 2009; 2 (7): 202-4.
15. Пирадов М.А., Танашян М.М., Домашенко М.А. и др. Нейропротекция при острых нарушениях мозгового кровообращения. Академия инсульта. Альманах №3. Материалы Школы по сосудистым заболеваниям мозга; с. 128-31.
16. Ковальчук В.В. Влияние Мексидола на неврологический дефицит, социальнобытовую адаптацию и синдромы неглекта и «отталкивания» у пациентов после инсульта // Журн. неврол. и психиат. - 2011; 12 (117): 52-7.
17. Андрофагина О.В., Кузнецова Т.В., Светкина А.А. Мексидол в реабилитации больных в остром периоде ишемического инсульта // Журн. неврол. и психиат. - 2015; 12: 77-9.
18. Стаховская Л.В., Шамалов Н.А., Хасанова Д.Р. и др. Результаты рандомизированного двойного слепого мультицентрового плацебоконтролируемо-го в параллельных группах исследования эффективности и безопасности мексидола при длительной последовательной терапии у пациентов в остром и раннем восстановительном периодах полушарного ишемического инсульта // Журн. неврол. и психиат. - 2017; 3 (2): 55-65.
THE TIME COURSE OF CHANGES IN THE MENTAL FUNCTIONS OF PATIENTS WITH CEREBRAL STROKE ACCORDING TO DOSE-DEPENDENT NEUROMETABOLIC SUPPORT I. Yastrebtseva, MD; V. Krivonogov; V. Belova; N. Gorshkov; E. Bochkova; A. Kozyreva; Yu. Karpunina; E. Filimonov
Ivanovo State Medical Academy
It is known that 30-60% of patients with prior cerebral stroke have cognitive disorders that considerably limit patients' capacities that lead to disability and reduce the effectiveness of rehabilitation. The dose-dependent effect of ethylmethylhydroxypyridine succinate has been investigated for its impact on the mental functions of patients with cerebral stroke. Key words: neurology, stroke, cognitive functions, neurometabolic support, ethylmethylhydroxypyridine succinate.
For citation: Yastrebtseva I., Krivonogov V, Belova V. et al. The time course of changes in the mental functions of patients with cerebral stroke according to dose-dependent neurometabolic support // Vrach. - 2018; 29 (12): 30-32. https:// doi.org/10.29296/25877305-2018-12-07
ВРАЧ 12' 2018
