CC BY
14УДК УДК 616.89-008.441.3
ДИНАМИКА ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА У ПАЦИЕНТОВ С ОПИОИДНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ, СОЧЕТАННОЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С
Л. Л. Пинский, Н. А. Овчаренко, Т. Н. Радченко, А. В. Ковешников
Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, Киев, Украина Луганский государственный медицинский университет, Рубежное, Украина Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, Львов, Украина
Введение. Широкая распространенность хронических вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции, других вторичных иммунодефицитных состояний у наркозависимых пациентов обуславливает необходимость оценки цитокинового профиля в сыворотке крови, который является достоверным фактором в оценке тяжести течения и прогноза опиоидной зависимости (ОЗ).
Цель исследования - определение патогенетической роли соотношения концентрации фактора некроза опухоли - альфа (ФНО-альфа) и интерлейкина-4 (ИЛ-4) в сыворотке крови у пациентов с ОЗ, с наличием или отсутствием коморбидного хронического гепатита С (ХГС) с его разной активностью.
Материалы и методы. Под наблюдением находились 138 пациентов с опиоидной зависимостью (83 мужчины и 55 женщин) в возрасте от 19 до 48 лет, в том числе 89 пациентов с сопутствующим ХГС (67 мужчин и 22 женщины) в возрасте от 21 до 48 лет. Всем им проводилось динамическое определение уровня ФНО-альфа, ИЛ-4 в сыворотке крови и их соотношения.
Результаты. Малая активность ХГС у пациентов с ОЗ сопровождается незначительным сдвигом баланса цитокинов к росту системного воспаления в периоде раннего (0,77±0,04) и позднего (0,71±0,06) абстинентного периодов. При умеренной активности ХГС у пациентов ОЗ происходит значительный сдвиг баланса цитокинов к росту системного воспаления с увеличением коэффициента ФНО-альфа/ИЛ-4 до 1,57±0,07 в периоде острой интоксикации и постепенным ростом этого показателя в раннем (1,80±0,09), позднем (1,63±0,07) абстинентном периодах и периоде ремиссии (2,09±0,08).
Заключение. Активность ХГС влияет на характер сдвига баланса цитокинов.
Ключевые слова: хронический гепатит С, опиоидная зависимость, фактор некроза опухоли - альфа, интерлейкин - 4
DYNAMICS OF CYTOKINE STATUS IN PATIENTS WITH OPIOID DEPENDENCE COMBINED WITH CHRONIC HEPATITIS C
L. L. Pinskiy, N. A. Ovcharenko, T. N. Radchenko, A. V. Koveshnikov
Bogomolets National Medical University, Kiev, Ukraine Lugansk State Medical University, Rubezhnoye, Ukraine Danila Galitsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine
Background. A wide prevalence of chronic viral hepatitis, HIV infection, and other secondary immunodeficiency states in drug dependent patients necessitates the evaluation of the serum cytokine profile, which is a reliable factor in assessing the severity of the course and prognosis of opioid dependence (OD).
Objective. The aim of the research was to assess the pathogenetic role of the correlation between the TNF-alpha and interleukin-4 (IL-4) concentration in serum of patients with OD and the presence or absence of comorbid chronic hepatitis C.
Materials and methods We observed 138 patients with opioid dependence (83 men and 55 women) aged from 19 to 48years, including 89 patients with associated chronic hepatitis C (67 men and 22 women) aged from 21 to 48years. The serum levels of TNF-alfa and IL-4 and their correlations were determined in all patients.
Results. Low activity of CHC in patients with OD was accompanied by insignificant shift in cytokine balance toward the increase of systemic inflammation during early (0.77±0.04) and late (0.71±0.06) abstinent periods. Patients with moderate activity of CHC showed a considerable shift of cytokine balance toward the increase of systemic inflammation with the rise of the TNF - alfa/IL - 4 coefficient to 1.57±0.07 during the period of acute intoxication and gradual increase of this index during early (1.80±0.09) and late (1.63±0.07) abstinent periods as well as during the period of remission (2.09±0.08).
Conclusion. Activity of CHC influences the nature of the shift in the balance of cytokines. Keywords: chronic hepatitis C, opioid dependence, tumor necrosis factor-alpha, interleukin-4
Введение
Растущая распространенность опиоидной зависимости (ОЗ), в том числе у лиц молодого возраста, становится не только медицинской, но и социальной проблемой современности [4, 9, 11]. Прогрессирующая социальная контагиоз-ность, ранняя смертность, инвалидизация при этом заболевании определяют необходимость изучения патогенетических механизмов поражения внутренних органов при ОЗ, влияния комор-бидной патологии на ее течение и прогноз [2, 10, 13]. Широкая распространенность хронических вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции, других вторичных иммунодефицитных состояний у наркозависимых пациентов обуславливает необходимость оценки цитокинового профиля в сыворотке крови, который является достоверным фактором в оценке тяжести течения и прогноза ОЗ [14, 17].
Фактор некроза опухоли - альфа (ФНО-аль-фа) - провоспалительный цитокин, который продуцируется макрофагами, клетками Купфера, Т-, В-лимфоцитами, индуцирует синтез адгезивных молекул на эндотелиальных клетках, активирует респираторную вспышку в нейтрофилах, приводит к усилению килинговой потенции фагоцитирующих клеток, усиливает синтез лимфокинов хелперными Т-лимфоцитами и стимулирует рост В-клеток, способствует активации NK-кле-ток и макрофагов, играет существенную роль в повреждении тканей организма, в частности при опиоидной интоксикации [6, 18].
Интерлейкин-4 (ИЛ-4) является естественным ингибитором воспаления, который продуцируется Тх-лимфоцитами II типа. Основные клетки-мишени - Т- и В-лимфоциты, базофилы, нейтрофилы, клетки печени. ИЛ-4 ограничивает распространенность и интенсивность воспаления, ингибирует синтез макрофагами провоспа-лительных ФНО-альфа, ИЛ-1р, 6, 8, 12, образование высокоактивных метаболитов кислорода, азота [16]. Повышение содержания противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в сыворотке крови имеет место при обострениях болезни Крона [1], глютеновой энтеропатии [5], неспецифическом язвенном колите [7], хроническом панкреатите [8, 15], язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [12].
Целесообразной была бы оценка соотношения содержания провоспалительного цитокина ФНО-альфа и противовоспалительного ИЛ-4 в сыворотке крови пациентов с ОЗ в разные периоды болезни при отсутствии или наличии сопутствующего хронического гепатита С (ХГС) с его разной активностью.
Цель исследования: определение патогенетической роли соотношения концентрации ФНО-альфа и ИЛ-4 в сыворотке крови у пациентов с ОЗ, с наличием или отсутствием коморбид-ного ХГС с его разной активностью.
Нами были поставлены следующие задачи:
1. Проанализировать соотношение содержания ФНО-альфа/ИЛ-4 в сыворотке крови в разные периоды опиоидной зависимости при наличии или отсутствии коморбидного хронического гепатита С.
2. Определить соотношение ФНО-альфа / ИЛ-4 у пациентов с опиоидной зависимостью, сочетанной с хроническим гепатитом С с малой и умеренной активностью гепатита.
Материалы и методы
Под наблюдением находились 138 пациентов с ОЗ (83 мужчины и 55 женщин) в возрасте от 19 до 48 лет, в том числе 89 пациентов с коморбид-ным ХГС (67 мужчин и 22 женщины) в возрасте от 21 до 48 лет. Критериями включения в исследование было установление у пациента диагноза - ОЗ по критериям МКБ.10 (F 11.30) и ХГС на основании комплекса клинико-биохимических показателей, определения антител-анти-HCV и полимеразной цепной реакции - HCV-RNA. Кроме общепринятого клинико-лабораторного обследования пациентам с ОЗ проводилось динамическое определение уровня ФНО-альфа и ИЛ-4 в сыворотке крови с помощью сертифицированных в Украине наборов ООО «Укрмед-Дон» на иммуноферментном анализаторе STAT FAX 2100 (USA).
Медико-статистическую обработку полученных результатов, в частности дисперсионный, непараметрический тест Mann-Whitney и Wilcoxon, проводили с помощью пакета статистических программ «STATISTICA 8.0», Microsoft Excel 2010 в среде Windows 7 [3].
Результаты и обсуждение
При анализе результатов обследования пациентов с ОЗ нами установлено, что в периоде острой интоксикации (ОИ) и раннего абстинентного периода (РАП) коэффициент ФНО-альфа/ ИЛ-4 превышает показатели доноров в 1,9 раза (0,99±0,12 и 1,05±0,08; 0,55±0,05, соответственно; P<0,001 по Mann - Whitney) (табл. 1). В периоде позднего абстинентного периода (ПАП) и ремиссии (ПР) этот коэффициент достоверно снижается - до 0,67±0,06 и 0,45±0,05, соответственно, практически не отличаясь от показателей доноров (P>0,1 по Mann-Whitney). Причем наибольшее снижение в этой группе происходит уже в периоде ПАП (P<0,008 по Wilcoxon, табл. 2).
Таким образом, при ОЗ без коморбидного ХГС соотношение концентрации ФНО-альфа и ИЛ-4 имеет наибольшие значения при ОИ и РАП. В позднем абстинентном периоде происходит достоверное снижение этого показателя, которое сохраняется в пределах нормы и в периоде ремиссии.
Таблица 1. - Соотношение концентрации ФНО-альфа и ИЛ-4 (ФНО-альфа/ИЛ-4) в сыворотке крови у пациентов с опиоидной зависимостью и разной активностью коморбидного хронического гепатита С
Период болезни Группы пациентов Доноры (n=52) Период острой интоксикации Ранний абстинентный период Поздний абстинентный период Период ремиссии
Доноры (п=52) 0,55±0,05
Пациенты с ОЗ (п=49) 0,99±0,12# 1,05±0,08# 0,67±0,06 0,45±0,05
Пациенты с ОЗ, коморбидной с ХГС (п=89) 1,09±0,05# 1,34±0,04#* 1,37±0,04г 1,26±0,08#*
Пациенты с ОЗ, коморбидной с малой активностью ХГС (п=57) 0,64±0,03* 0,77±0,04#* 0,71±0,06# 0,62±0,05*
Пациенты с ОЗ, коморбидной с умеренной активностью ХГС (п=32) 1,57±0,07г§ 1,80±0,09г§ 1,63±0,07г§ 2,09±0,08г§
Примечание:
# - при р<0,005 в сопоставлении с показателями доноров;
* - при р<0,05 в сопоставлении с показателями группы пациентов с ОЗ;
§- при р<0,005 в сопоставлении с показателями группы пациентов с ОЗ, сочетанной с ХГС малой активности
Таблица 2. - Результаты межгруппового анализа Wilcoxon соотношения содержания ФНО-альфа и ИЛ-4 (ФНО-альфа/ИЛ-4) в динамике течения ОЗ
Достоверность между показателями ОИ и РАП Достоверность между показателями РАП и ПАП Достоверность между показателями ПАП и ПР
Пациенты с ОЗ (п=37) >0,701 <0,008 >0,081
Пациенты с ОЗ, коморбидной с ХГС (п=89) <0,004 >0,691 >0,359
Пациенты с ОЗ, коморбидной с малой активностью ХГС (п=57) <0,007 >0,862 <0,002
Пациенты с ОЗ, коморбидной с умеренной активностью ХГС (п=32) <0,030 >0,322 <0,015
У пациентов с ОЗ с ХГС в периоде ОИ коэффициент ФНО-альфа/ИЛ-4 практически не отличался от показателей группы ОЗ без ХГС (1,09±0,05; 0,99±0,12; P>0,1 по Mann-Whitney), превышая показатели доноров в 2 раза (P<0,005 по Mann-Whitney) (табл.1).
В периоде РАП в общей группе ОЗ с ХГС происходит достоверное увеличение коэффициента ФНО-альфа/ИЛ-4 до 1,34±0,04, что достоверно превышает показатели периода ОИ - в 1,2 раза (1,09±0,05; P<0,004 по Wilcoxon), в 2,4 раза выше нормы (0,55±0,05; P<0,001 по Mann-Whitney) и в 1,3 раза больше чем в группе ОЗ без ХГС в периоде РАП (P<0,005 по Mann-Whithney, табл. 2). Значительное повышение коэффициента соотношения ФНО-альфа/ИЛ-4 сохраняется и в позднем абстинентном периоде, не отличаясь от показателей РАП (P>0,691 по Wilcoxon), превышая соответствующий показатель группы ОЗ без ХГС в 2,0 раза (p<0,005 по Mann-Whitney). В периоде ремиссии в общей группе ОЗ с ХГС сохраняется значительно повышенный коэффициент
ФНО-альфа/ИЛ-4 - 1,26±0,08, который превышает соответствующий коэффициент группы ОЗ без ХГС в 2,8 раза (P<0,005 по Mann-Whitney).
Таким образом, при сопоставлении коэффициента соотношения концентрации цитокина ФНО-альфа и ИЛ-4 в группе ОЗ, сочетанной с ХГС, имеет место его достоверное увеличение по отношению к группе ОЗ без ХГС в периодах ранней и поздней абстиненции и ремиссии.
При распределении общей группы пациентов c ОЗ с ХГС на подгруппы с разной активностью гепатита нами были получены такие данные. При малой активности коморбидного ХГС в периоде ОИ коэффициент ФНО-альфа/ИЛ-4 не имел достоверных отличий от показателей доноров (0,64±0,03; P>0,1 по Mann-Whitney) (табл. 1). В раннем абстинентном периоде происходил существенный рост этого показателя - до 0,77±0,04 (P<0,007 по Wilcoxon), превышая показатели доноров в 1,4 раза (P<0,005 по Mann-Whitney). В периоде ПАП этот показатель сохранял повышенный уровень 0,71±0,06 и не
имел достоверных отличий от предыдущей стадии болезни РАП (P>0,862 по Wilcoxon) (табл. 2). В периоде ремиссии коэффициент ФНО-альфа/ ИЛ-4 в группе ОЗ с малой активностью ХГС достоверно уменьшался - до 0,62±0,05 (P<0,002 по Wilcoxon) и практически не отличался от показателей доноров (P>0,1 по Mann-Whitney).
Таким образом, коморбидная малая активность ХГС у пациентов с ОЗ сопровождалась незначительным сдвигом баланса цитокинов к росту системного воспаления в периоде раннего и позднего абстинентного периодов. В этих группах наблюдался существенный рост уровня ИЛ-4 в периодах РАП и ПАП (78,8±3,2 пг/мл; 109,2±4,5 пг/мл, соответственно) на фоне умеренного повышения ФНО-альфа (60,9±3,1 пг/мл; 78,2±3,7 пг/мл, соответственно). В периоде ремиссии происходила компенсация баланса про- и противовоспалительных цитокинов и уменьшение коэффициента ФНО-альфа/ИЛ-4 к показателям доноров (0,62±0,05; 0,55±0,05, соответственно; P>0,1 по Mann-Whithney). Это свидетельствует о значимом противовоспалительном эффекте ИЛ-4 в снижении системных воспалительных реакций у пациентов с ОЗ, сочетанной с малой активностью ХГС.
В группе с умеренной активностью ХГС и ОЗ наблюдается значительный рост коэффициента ФНО-альфа/ИЛ-4 уже в периоде ОИ, который превышает соответствующий показатель группы ОЗ с малой активностью ХГС в 2,5 раза (1,57±0,07; 0,64±0,03, соответственно; P<0,005 по Mann-Whitney) (табл. 1). В периоде ранней абстиненции отмечается значительный рост этого коэффициента до 1,80±0,09 (P<0,030 по Wilcoxon) (табл. 2), что сопровождается увеличением концентрации ФНО-альфа в сыворотке крови (79,3±1,9 пг/мл) без увеличения концентрации в сыворотке крови ИЛ-4 с противовоспалительной активностью (47,5±3,1 пг/мл).
В периоде ПАП происходит параллельно незначительное увеличение в сыворотке крови содержания ФНО-альфа - до 97,1±1,7 пг/мл и ИЛ-4 - до 62,6±3,0 пг/мл, который сопровождается сохранением коэффициента ФНО-альфа/ИЛ-4 на уровне периода ранней абстиненции (1,63±0,07; P>0,322 по Wilcoxon). Однако в периоде ремиссии имеет место сохранение значительно повышенного уровня ФНО-альфа (108,5±2,4 пг/мл) на фоне достоверного снижения в сыворотке крови ИЛ-4 до 51,9±3,2 пг/мл, который обуславливает значительное увеличение коэффициента ФНО-альфа/ИЛ-4 - до 2,09±0,08 (P<0,015 по
References
1. Adler, G. Bolezn' Krona i jazvennyj kolit / G. Adler. -Moskva : GJeOTAR-MED, 2001. - 528 s. (Russian)
2. Bitenskij, V. S. Sovremennye aspekty patogeneza psihicheskih i narkologicheskih zabolevanij [Modern aspects of the pathogenesis of mental and narcological diseases] / V. S.
Wilcoxon). Это свидетельствует о сдвиге баланса цитокинов с про- и противовоспалительной активностью к росту системных воспалительных реакций в группе пациентов с ОЗ с увеличением активности коморбидного ХГС.
Выводы
1. У пациентов с ОЗ без коморбидного ХГС происходит сдвиг баланса ФНО-альфа/ИЛ-4 в сторону роста системного воспалительного процесса в периоде острой интоксикации и раннем абстинентном периоде (0,99±0,12 и 1,05±0,08, соответственно). В позднем абстинентном периоде происходит уменьшение этого коэффициента на фоне значительного повышения содержания ИЛ-4 (80,9±4,1 пг/мл) и в периоде ремиссии имеет место нормализация баланса ФНО-аль-фа/ИЛ-4 в данной группе пациентов.
2. Коморбидная малая активность ХГС у пациентов с ОЗ сопровождается незначительным сдвигом баланса цитокинов к росту системного воспаления в периоде раннего (0,77±0,04) и позднего (0,71±0,06) абстинентного периодов. В этих группах наблюдается существенный рост уровня противовоспалительного интерлей-кина ИЛ-4 в периодах РАП и ПАП (78,8±3,2 пг/ мл; 109,2±4,5 пг/мл, соответственно) на фоне умеренного повышения уровня ФНО-альфа (60,9±3,1 пг/мл; 78,2±3,7 пг/мл, соответственно). В периоде ремиссии происходит компенсация баланса про- и противовоспалительных цито-кинов и уменьшение коэффициента ФНО-аль-фа/ИЛ-4 приближается к показателям доноров (0,62±0,05; 0,55±0,05, соответственно; Р>0,1 по Mann-Whithney).
3. При умеренной активности ХГС у пациентов с ОЗ происходит значительный сдвиг баланса цитокинов к росту системного воспаления с увеличением коэффициента ФНО-альфа/ИЛ-4 до 1,57±0,07 в периоде острой интоксикации и постепенным ростом этого показателя в раннем (1,80±0,03), позднем (1,63±0,07) абстинентном периодах и периоде ремиссии (2,09±0,08). Этот дисбаланс обусловлен значительным ростом содержания ФНО-альфа в ОИ (58,2±1,8 пг/мл), РАП (79,9±1,8 пг/мл), ПАП (96,5±1,6 пг/мл), сохранением его повышенного содержания в периоде ремиссии (90,4±1,9 пг/мл) на фоне медленного роста концентрации противовоспалительного ИЛ-4 (42,3±2,4 пг/мл; 47,4±3,0 пг/мл; 62,5±2,9 пг/ мл в соответствующие периоды болезни) и достоверным снижением ИЛ-4 в периоде ремиссии (51,3±3,1 пг/мл).
Bitenskij, Je. V. Mel'nik // Visnik psihichnogo zdorov''ja. - 2001. -№ 3. - S. 20-23. (Russian)
3. Borovikov, V. P. STATISTICA. Statisticheskij analiz i obrabotka dannyh v srede Windows / V. P. Borovikov, P. Borovikov. - Moskva : Informacionno-izdatel'skij dom «Filin», 1997. - 608 s. (Russian)
4. Populjacijno-genetichnij analiz formuvannja staniv zalezhnosti ta ocinka mozhlivostej protidii ihn'omu poshirennju [Population-genetic analysis of state formation and the capability depending combating their spread] / P. V. Voloshin, I. V. Lins'kij, O. I. Minko, O. S. Samojlova, K. I. Lins'ka // Ukrains'kij visnik psihonevrologii. - 2013. - T. 21, vip. 4. - S. 5-11. (Ukrainian)
5. Gudok, R. B. Syvorotochnye citokiny pri gljutenovoj jenteropatii [Serum cytokines with gluten enteropathy] / R. B. Gudok, S. G. Zhukova, L. M. Krums // Rossijskij gastrojenterologicheskij zhurnal. - 2001. - № 2. - S. 121. (Russian)
6. Drannik, G. N. Klinicheskaja immunologija i allergologija / G. N. Drannik. - Odessa : AstroPrint, 1999. - 604 s. (Russian)
7. Ershov, F. I. Jeffektivnost' cikloferona v terapii nespecificheskogo jazvennogo kolita [The effectiveness of cycloferon in the treatment of ulcerative colitis] / F. I. Ershov, S. S. Grigorjan, O. A. Guseva // Mezhdunarodnyj medicinskij zhurnal. - 2002. - № 5. - S. 423-434. (Russian)
8. Kondashova, Z. D. Soderzhanie interlejkinov, ceruloplazmina v syvorotke krovi pri razlichnyh formah hronicheskogo pankreatita [The content of interleukins, ceruloplasmin in the blood serum with various forms of chronic pancreatitis] / Z. D. Kondashova, T. I. Serova, T. V. Nilova // Medicinskaja immunologija. - 2002. - T. 4, № 2. - S. 240-241. (Russian)
9. Linskij, I. V. Vzaimootnoshenija mezhdu zavisimost'ju ot psihoaktivnyh veshhestv i indeksom chelovecheskogo razvitija v Ukraine na protjazhenii 1999-2010 gg. Vozmozhnosti prognoza [The relationship between dependence on psychoactive substances and the human development index in Ukraine throughout 1999-2010. Prediction capabilities] / I. V. Linskij // Psihiatrija, psihoterapija i klinicheskaja psihologija. - 2013. - № 3. - S. 36-44. (Russian)
10. Mishiev V. D. Psihichni ta povedinkovi rozladi vnaslidok vzhivannja opioidiv: klinika, diagnostika, terapija. - L'viv : Vidavnictvo Ms, 2005. - 200 s. (Ukrainian)
11. Interlejkiny pri jazvennoj bolezni zheludka i dvenadcatiperstnoj kishki [Interleukins for peptic ulcer of stomach and duodenum] / G. N. Sokolova, T. M. Caregorodceva, M. M. Zotina, E. A. Dubcova // Rossijskij gastrojenterologicheskij zhurnal. - 2001. - № 2. - S. 147-148. (Russian)
12. Sosin, I. K. Narkologija / I. K. Sosin, Ju. F. Chuev. -Har'kov : Kollegium, 2015. - 800 s. (Russian)
13. Shapovalov V. V. Organizacijno-pravovi pidhodi do virishennja problem zamisnoi pidtrimuval'noi terapii v umovah reformuvannja sferi ohoroni zdorov'ja v Ukraini na zasadah farmacevtichnogo prava [The organizational approaches to solving the problems of substitution therapy in healthcare reform in Ukraine based on pharmaceutical law] / V. V. Shapovalov, I. K. Sosin // Ukrains'kij visnik psihonevrologii. - 2014. - T. 22, vip. 4 (81). - S. 144-148. (Ukrainian)
14. Faizova, L. P. Jekspressija provospalitel'nyh, regulirujushhih i rostovyh citokinov u bol'nyh hronicheskim pankreatitom [Expression of proinflammatory, regulatory and growth cytokines in patients with chronic pancreatitis] / L. P. Faizova // Rossijskij zhurnal gastrojenterologii, gepatologii, koloproktologii. - 2005. - № 3. - S.66-69. (Russian)
15. Caregorodceva, T. M. Citokiny v gastrojenterologii / T. M. Caregorodceva, T. I. Serova . - Moskva : Anaharsis, 2003. - 96 s. (Russian)
16. Kuang, Y. M. Changes of the immune cells, cytokines and growth hormone in teenager drug addicts / Y. M. Kuang, Y. C. Zhu, Y. Kuang // Xi Bao Yu Fen Zi Mian Yi Xue Za Zhi. - 2007. - Vol. 23 (9). - P. 821-823.
17. Tumor necrosis factor - alpha and its inducer inhibit morphine - induced rewarding effects and sensitization / M. Niwa [ et al.] // Biol. Psychiatry. - 2007. - Vol. 62 (6). - P. 658-668.
Поступила: 11.05.2017
Принята к печати: 12.05.2017
Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта
Практический подход на основе
клинического опыта
Под редокцией БрайанаЕ.Лэйси, Майкла Д. Кроузллл, Джона к, ДиБэйза
ntptto) (luiiw wd ftdciweü Сй-Демичева
Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта. Практический подход на основе клинического опыта / под ред. Б. Е. Лэйси, М. Д. Кро-уэлла, Дж. К. ДиБайза ; пер. с англ., под ред. С. В. Демичева. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 352 с. - ISBN 978-5-9704-3910-4.
В настоящем издании представлен практически весь спектр функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, включая нарушения его двигательной функции.
Книга состоит из семи основных частей, каждая из которых начинается с краткого описания клинического наблюдения, соответствующего болезни, о которой повествуется далее. Рассматриваются критерии болезни, за ними следует короткий обзор эпидемиологии, этиологии, патофизиологии, диагностики и лечения данного расстройства. В каждой главе также выделено несколько наиболее значимых ключевых моментов, важных для закрепления материала, вопросы на понимание темы и список литературы. Издание скомпоновано таким образом, что каждая глава может изучаться отдельно и использоваться как "шпаргалка" в клинической практике. В то же время книгу можно проработать от начала до конца как авторитетный учебник по заболеваниям желудочно-кишечного тракта и нарушениям его двигательной функции.
