CC BY
30
Н. A. САМОРОДСКАЯ1, М. И. БОЧАРНИКОВА2, В. М. ПОКРОВСКИЙ3, Л. Н. ЕЛИСЕЕВА1
ДИНАМИКА РЕГУЛЯТОРНО-АДАПТИВНОГО СТАТУСА У ПАЦИЕНТОВ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ I-II СТАДИЙ НА ФОНЕ ТЕРАПИИ ЛИЗИНОПРИЛОМ
кафедра факультетской терапии,
2кафедра пропедевтики внутренних болезней,
3кафедра нормальной физиологии ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет»,
Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4. E-mail: docsam@mail.ru
Проанализировано изменение регуляторно-адаптивного статуса у 86 больных с гипертонической болезнью (ГБ) I-II стадий 1-2-й степени (46 женщин и 42 мужчины) после получения письменного информированного согласия, рандомизированный в две группы. Первую группу составили 32 больных ГБ I стадии, вторую группу - 54 больных ГБ II стадии, больным назначена терапия иАПФ-лизиноприлом в индивидуально подобранных дозах.
Оценка влияния терапии лизиноприлом у пациентов с ГБ I-II стадий на параметры СДС позволила выявить улучшение регуляторно-адаптивных возможностей в обеих группах, что выражалось в расширении диапазона синхронизации, укорочении времени его развития на минимальной и максимальной границах, а также увеличении интегрированного показателя ИРАС.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, лизиноприл, сердечно-дыхательный синхронизм, регуляторно-адаптивный статус.
N. A. SAMORODSKAYA1, M. I. BOCHARNIKOVA2, V. M. POKROVSKIY3, L. N. YELISEYEVA1
DYNAMICS OF REGULATORY AND ADAPTIVE STATUS OF PATIENTS WITH HYPERTENSIVE
STAGE I-II DURING THERAPY LISINOPRIL
1Chair department of faculty therapy,
2chair of normal physiology,
3chair of propaedeutics of internal diseases of Kuban state medical university,
Russia, 350063, Krasnodar, Sedina street, 4. E-mail: docsam@mail.ru
The changes in the regulatory and adaptive status in 86 patients with essential hypertension (EH) I-II stage of 1-2 degrees (46 women and 42 men), after obtaining written informed consent, were randomized into two groups. The first group comprised 32 patients with EH I st., A second group of 54 patients with EH II class., Patients assigned to ACE inhibitor therapy, lisinopril in individually selected doses. Assessing the impact of therapy lisinopril in patients with EH I-II century. the parameters of the CDC has identified improving the regulatory and adaptive capacity in both groups, as reflected in the expansion of the synchronization range, shortening the time of its development to the minimum and maximum limits, as well as an increase in integrated index of IRAS.
Key words: hypertension, lisinopril, cardio-respiratory synchronism, regulatory and adaptive status.
Гипертоническая болезнь (ГБ) во всем мире носит характер кардиоваскулярной пандемии и относится к социально значимым заболеваниям в связи с высоким риском развития неблагоприятных исходов (инфаркта миокарда, инсульта, хронической почечной недостаточности) и смертности [10]. Важно отметить, что 2/3 кардиоваскулярных заболеваний приходится на работоспособный возраст населения, а это 45-69 лет, что представляет собой большую социальную и экономическую проблему для общества [3].
На сегодняшний день завершено огромное количество исследований, доказавших важность ранней стратификации риска у пациентов с ГБ, достижения «целевого уровня» артериального давления (АД), ориентации на органопротективные свойства антигипертензивной терапии, которые нашли отражение в современных национальных и европейских рекомендациях по ведению
больных с ГБ (ESH/ESC, 2007 г.; ВНОК, 2010 г.) [1, 14]. Ситуация в лечении ГБ изменилась в значительно лучшую сторону с введением новых, более эффективных антигипертензивных препаратов, особенно ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ).
Результаты многочисленных рандомизированных исследований (ALLHAT, CAPPP, ABCD, HOPE, FASET, SCAT, CONSENSUS I, SOLVD, SAVE, AIRE, TRACE и др.) продемонстрировали, что ингибиторы АПФ - это препараты первой линии, поскольку они сочетают в себе преимущества эффективности, низкой частоты побочных эффектов и при длительном применении обладают выраженным кардио-, васкуло- и ренопро-тективным действием, уменьшая риск сердечно-сосудистых осложнений и смертности [4, 16]. Механизм действия ингибиторов АПФ связан с блокадой фермента, который способствует превращению ангиотензина I
Кубанский научный медицинский вестник № 1 (130) 2012 УДК 616.12-008.331.1:615.015
Кубанский научный медицинский вестник № 1 (130) 2012
в ангиотензин II. Кроме того, при применении ингибиторов АПФ отмечают повышение уровня брадикинина, распад которого катализирует АПФ, что приводит к ва-зодилатации, повышению уровня активации эндотелия, активации тромболитической активности крови [8].
Традиционно эффективность антигипертензивной терапии оценивается по динамике АД, некоторых морфометрических и метаболических параметров, а также клинической переносимости и частоте побочных и нежелательных явлений. Однако воздействие различных фармакологических групп АГП на функциональное состояние организма может существенно отличаться у каждого конкретного больного. По данным литературы, в настоящее время недостаточно сведений об изменении регуляторно-адаптивных возможностей организма у больных ГБ под влиянием медикаментозной терапии, что, несомненно, представляет научный и практический интерес. Указанные факты обосновывают необходимость поиска объективных методов контроля за регуляторно-адаптивными изменениями в организме на фоне антигипертензивной терапии. Одним из наиболее адекватных и объективных количественных методов, позволяющих исследовать и оценить комплексное взаимодействие вегетативных составляющих нейрогумо-ральной регуляции организма в целом, может стать проба сердечно-дыхательного синхронизма (СДС). Принципиальным отличием пробы является новый методологический подход к оценке уровня адаптации -использование комплексной реакции двух важнейших вегетативных функций в их взаимодействии.
Материалы и методы
Обследовано 86 больных с ГБ 1-11 стадий 1—2-й степени, из них 46 женщин и 42 мужчины в возрасте 54,3±6,4 года, при этом давность ГБ составила от 3 до 14 лет (7,2±1,4). Пациенты включались в исследование после подтверждения диагноза ГБ и степени повышения АД по результатам офисного измерения АД при трехкратном посещении врача с последующим проведением суточного мониторирования АД (СМАД). Боль-
ных после получения письменного информированного согласия рандомизировали в две группы. Первую группу составили 32 больных ГБ I стадии, вторую группу -54 больных ГБ II стадии, больным назначена терапия иАПФ-лизиноприлом (диротон, «Gedeon Richter», Венгрия) в индивидуально подобранных дозах (средняя доза 10,1 ±0,9 мг/сут.). Пациенты, включенные в исследование, не принимали антигипертензивной терапии вообще или лечились нерегулярно, с последним приемом препаратов более 7-10 дней до начала исследования.
В исследование не включали больных, не достигших целевого уровня АД к 12-й неделе, с симптоматическими АГ, острыми формами ИБС, диагностированными нарушениями ритма и проводимости, перенесенными или имеющимися нарушениями мозгового кровообращения (геморрагический или ишемический инсульт, транзиторные ишемические атаки), наличием сахарного диабета 1-го и 2-го типов, ХСН выше I стадии II функционального класса по NYHA, состояний эмоциональных и физических перегрузок, гематологических, онкологических заболеваний, принимающих психотропные или вегетокорригирующие препараты.
Исходно и через 1, 3, 6 месяцев наблюдения выполнялись следующие обследования: суточное монитори-рование АД (СМАД) на аппарате «МН СДП 2» (Россия), анализировались стандартные показатели [9]; эхокардиографическое (ЭХОКГ) на аппарате «ALOKA SSD 5500» (Япония) датчиком 3,25 мГц по стандартной методике для определения структурного и функционального состояния миокарда [13]; проба СДС для оценки состояния регуляторно-адаптивного статуса (РАС) [6] на аппарате «РНС МИКРО» (Россия), заключающаяся в установлении синхронизации между заданным ритмом дыхания и сердцебиением при высокочастотном дыхании в такт вспышкам фотостимулятора, где анализировались исходная ЧСС, минимальная и максимальная границы диапазона синхронизации, диапазон синхронизации (ДС), длительность развития СДС на минимальной и максимальной его границах, индекс РАС [7].
Таблица 1
Основные параметры СДС у больных с ГБ 1-11 стадий на фоне монотерапии лизиноприлом исходно и через 6 месяцев (М±т)
Параметры ГБ I стадии (n=32) ГБ II стадии (n=54)
Длительность наблюдения До начала терапии Через 6 мес. терапии До начала терапии Через 6 мес. терапии
Исходная ЧСС 75,3±0,5 68,3±1,5* 74,3±1,6 68,6± 2,1*
Мин. граница диапазона (кардиоциклы) 72,0±0,7 74,1±1,1* 67,4±1,4 68,8±1,6*
Макс. граница диапазона (кардиоциклы) 80,3±0,9 83,1±1,4* 75,0±1,2 77,6±2,1*
Длительность развития СДС на мин. границе (кардиоциклы) 15,3±0,1 13,4±0,6* 17,3±0,2 13,4±0,8*
Длительность развития СДС на макс. границе (кардиоциклы) 22,4±0,2 19,2±0,4* 31,7±0,4 27,6±0,2*
Диапазон синхронизации (кардиоциклы) 10,1±0,02 12,9±1,5* 9,0±1,1 13,5±1,2*
ИРАС, % 50,1±0,6 83,4±0,3* 45,5±0,2 81,7±0,4*
Примечание: ЧСС — частота сердечных сокращений, СДС — сердечно-дыхательный синхронизм, ИРАС — индекс регуляторно-адаптивного статуса, * — р<0,05 по сравнению с исходными значениями.
Таблица 2
Основные параметры артериального давления и центральной гемодинамики у больных с ГБ 1-11 стадий на фоне монотерапии лизиноприлом исходно и через 6 месяцев (М±т)
Показатели ГБ I стадии (n=32) ГБ II стадии (n=54)
Длительность наблюдения Исходно Через 6 мес. терапии Исходно Через 6 мес. терапии
срСАД, мм рт. ст. 145±2,1 127,4±1,5* 154,7±1,4 130,1±1,3*
срДАД, мм рт. ст. 92,1±1,3 82,4±1,1* 95,0±1,3 83,2±1,0*
ЧСС 79,6±1,5 69,9±1,3* 78,8±1,2 70,7±1,6*
ФВ, % 63,2±2,1 63,7±2,3 62,1±2,3 64,5±1,8*
Е/А 0,92±0,003 0,93±0,002 0,76±0,002 0,95±0,001*
^Т(мс) 89,5±2,4 89,3±2,1 104,4±2,1 88,1±2,2*
ЗСЛЖ 9,1 ±0,7 9,0±0,2 11,6±0,5 10,2±0,2*
МЖП (мм) 10,0±0,3 9,9±0,4 11,0±0,5 10,0±0,3*
Примечание: срСАД, срДАД - средние систолическое и диастолическое АД, ЗСЛЖ - задняя стенка ЛЖ, МЖП - межжелудочковая перегородка, ФВ - фракция выброса, Е/А - отношение пика Е к пику А, IVRT - время изоволюмического расслабления, * - p<0,05 по сравнению с исходными значениями.
Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием пакета программы «Excel 2007» и пакета прикладных программ «STATISTICA», версия 6,0, по общепринятым рекомендациям. Различия считали достоверными при p < 0,05.
Результаты исследования
Анализ основных показателей СДС позволил выявить, что на фоне длительной (6 месяцев) монотерапии лизиноприлом (табл. 1) у пациентов с ГБ I стадии и ГБ II стадии увеличились минимальная граница диапазона (на 2,8% и на 10,3% соответственно), максимальная граница диапазона (на 3,2% и на 3,4% соответственно), ДС (на 21,7% и на 83,1% соответственно), ИРАС (на 39,9% и на 25,4% соответственно), уменьшались ЧСС (на 9,2% и на 7,6% соответственно), длительность развития СДС на минимальной (на 12,4% и на 11,9% соответственно) и максимальной (на 14,3% и на 12,9% соответственно) границах.
По данным СМАД, в зависимости от суточного профиля АД исходно, до приема гипотензивной терапии, выявлено: «non dipper» - 48,6%,«dipper» - 46,2% и «night picker» - 5,2%, что отражает нарушение суточной регуляции и определялось многими исследователями [11]. На фоне длительной (6 месяцев) гипотензивной терапии лизиноприлом, по результатам СМАД (табл. 2), у пациентов с ГБ I-II стадий отмечалось достоверное снижение как САД (на 12,2% и на 14,5% соответственно), так и ДАД (на 9,8% и на 10,1% соответственно).
По данным ЭХОКГ у пациентов с ГБ II стадии на фоне терапии лизиноприлом (табл. 2) отмечались достоверное увеличение ФВЛЖ (на 3,7%), соотношения пикового кровотока в период раннего наполнения левого желудочка и систолы левого предсердия (Е/А) (на
20,1%), а также снижение времени изоволюметричес-кого расслабления (IVRT) (на 15,2%), толщины ЗСЛЖ (на 12,1%) и МЖП (на 9,1%).
Наличия нежелательных побочных явлений (сухой кашель, головная боль, диарея), что потребовало бы снижения дозы или отмены препарата, у наблюдаемой группы пациентов не наблюдалось.
Обсуждение
На фоне длительной (6 месяцев) монотерапии лизиноприлом отмечался положительный клинический эффект в виде улучшения самочувствия больных, уменьшения слабости, головных болей, сердцебиений [15]. По данным ЭХОКГ у пациентов с ГБ II стадии достоверно улучшалась диастолическая функция сердца, уменьшались признаки гипертрофии миокарда, увеличивалась ФВЛЖ [2], а у пациентов с ГБ I стадии существенных изменений по ЭХОКГ не отмечалось. Анализ полученных результатов СМАД до назначения антиги-пертензивной терапии установил наличие нарушений суточного профиля АД. На фоне проведенной терапии в обеих группах полностью исчезли больные с профилем «night picker», уменьшилось количество «non dipper» и увеличилось количество больных «dipper». Исходный нормальный двухфазный суточный ритм АД не был изменен приемом лизиноприла, что свидетельствует в пользу физиологического действия препарата. Изменения уровня АД под влиянием антигипертензив-ной терапии лизиноприлом в целом по группам у обследованных пациентов были сопоставимы с известными литературными данными [2].
Добиваясь снижения АД до «целевого уровня», важно учитывать все факторы, которые могут повлиять на прогноз [12]. У больных с ГБ прогноз зависит не только от уровня АД, степени вовлечения в процесс органов-мишеней, наличиям ассоциативных
Кубанский научный медицинский вестник № 1 (130) 2012
УДК 616.613-007.63-089.843-053.2 Кубанский научный медицинский вестник № 1 (130) 2012
клинических состояний, но и от регуляторно-адаптивных возможностей организма больного в целом. Регуляторно-адаптивные возможности нужно рассматривать как взаимодействие на периферии двух отделов вегетативной нервной системы — симпатической и парасимпатической. Так, ингАПФ лизиноприл не только улучшает функциональное состояние организма, но и влияет на развивающийся при ГБ симпато-пара-симпатический дисбаланс. Оценка влияния терапии лизиноприлом у пациентов с ГБ 1—11 стадий на параметры СДС позволила выявить улучшение регуляторно-адаптивных возможностей в обеих группах, что выражалось в расширении диапазона синхронизации, укорочении времени его развития на минимальной и максимальной границах, а также увеличении интегрированного показателя ИРАС [6].
Таким образом, проба СДС является чувствительным, специфичным и информативным методом контроля медикаментозной терапии. Данный метод позволяет обеспечить принципиально новый подход к оценке эффективности и безопасности фармакотерапии и учитывать не только динамику сердечно-сосудистого ремоделирования, но и способность организма к регуляции и адаптации у каждого пациента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Национальные клинические рекомендации: Сборник / Под ред. Р. Г. Оганова. — 3-е издание. — М.: изд-во «Силицея-Полиграф», 2010. — С. 478—484.
2. Кутишенко Н. П., Марцевич С. Ю. Лизиноприл в кардиологической практике: данные доказательной медицины // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. — 2007. — № 5. — С. 79—82.
3. Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я. Смертность от сердечнососудистых и других хронических неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения России // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2002. — № 3. — С. 4—8.
4. Остроумова О. Д., Недогода С. В., Мамаев В. И, Шорикова Е. Г. Фармако-экономические аспекты эффективности ингибиторов анги-отензинпревращающего фермента при артериальной гипертонии и сердечной недостаточности // Рус. мед. журн. — 2003. — Т. 11. № 5.
5. Покровский В. М., Абушкевич В. Г. и др. Сердечно-дыхательный синхронизм у человека // Физиология человека. — 2002. — Т. 28. № 6. — С. 101—103.
6. Покровский В. М. и др. Система для определения сердечно-дыхательного синхронизма у человека/ В. М. Покровский, В. В. Пономарев, В. В. Артюшков и др. - Россия, патент № 86860, 2009 г.
7. Покровский В. М. Сердечно-дыхательный синхронизм -метод количественной интегративной оценки регуляторно-адаптивного статуса (состояния). Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке регуляторно-адаптивных возможностей организма.-Краснодар: «Кубань-Книга», 2010. - С 183-185.
8. Преображенский Д. В., Сидоренко Б. А, Романова Н. Е., Шатунова И. М. Клиническая фармакология основных классов антигипертензивных препаратов // Consillium medicum. - 2000. -Т. 2. № 3. - С. 99-127.
9. Рогоза А. Н. Суточное мониторирование артериального давления (по материалам методических рекомендаций ESH 2003) // Функциональная диагностика. - 2004. - № 4. - С. 29-44.
10. Харченко В. И., Какорина Е. П., Корякин М. В. и др. Смертность от основных болезней системы кровообращения в России // Рос. кард. журн. - 2005. - № 1. - С. 5-7.
11. Чазова И. Е., Ратова Л. Г. Роль суточного мониториро-вания артериального давления в оценке эффективности антиги-пертензивной терапии (Результаты суточного мониторирования артериального давления в программе «КЛИП-АККОРД») // Систематическая гипертензия. - 2000. - № 1. - С. 18-26.
12. Чазова И. Е. Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца: поиск оптимальных подходов к лечению (по результатам исследования INVEST) // Consilium medicum. Приложение. -2004. - Т. 6. № 1. - С. 4-10.
13. Шиллер Н. Б., Осипов М. А. Клиническая эхокардиогра-фия. - М.: Практика, 2005. - С. 344-345.
14. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for the management of arterial hypertension of the European society of hypertension ESH // J. hypertens. - 2007. - Vol. 25. -P. 1105-1187.
15. Rosei E. A, Rizzoni D., Comini S. et al. Evaluation of the efficacy and tolerability of nebivolol versus lisinopril in the treatment of essential arterial hypertension: a randomized, multicentre, doubleblind study // Blood press suppl. - 2003. - May. № 1. - Р. 30-35.
16. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure // N. engl. j. med. - 1991. - № 325. - Р. 293-302.
Поступила 23.10.2011
В. В. СИЗОНОВ1, М. И. КОГАН2
ВЛИЯЕТ ЛИ ВЫБОР СЕГМЕНТА ЛОХАНКИ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ПИЕЛОУРЕТЕРАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПИЕЛОПЛАСТИКИ ПРИ ГИДРОНЕФРОЗЕ У ДЕТЕЙ?
Урологическое отделение Ростовской областной детской больницы,
Россия, 344015, г. Ростов-на-Дону, ул. 339-й Стрелковой дивизии, 14, тел. (863) 297 06 88. E-mail: vsizonov@mail.ru;
2НИИ урологии и нефрологии Ростовского государственного медицинского университета, Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29, тел. (863) 201-44-48. E-mail: dept_kogan@mail.ru
С целью исследования влияния методологии формирования пиелоуретерального анастомоза на гидродинамику верхних мочевых путей после пиелопластики мы создали две математические модели, принципиально отличающиеся друг от друга направлением формирования анастомоза. Полученные результаты математических расчетов проверены в клинике при сравнении результатов хирургии гидронефроза у двух групп больных. Математический гидродинамический анализ определил
