CC BY
27
© В. И. сабанов, Е. г. Попова
ГоУ ВПо «Волгоградский государственный медицинский университет», г. Волгоград
Резюме. Представлены результаты анкетирования 246 врачей, сотрудников муниципальных поликлиник и частных медицинских центров, отражающие динамику профессионального самочувствия и оценку профессиональной защищенности врачей на амбулаторно-поликлиническом приеме в условиях реформирования системы здравоохранения и несовершенства законодательной базы, регламентирующей профессиональную деятельность.
Ключевые слова: врач, профессиональная защищенность, поликлиника, самочувствие, реформирование здравоохранения, законодательная база.
УДК: 614.2
ДИНАМИКА ПРОФЕСИОНАЛЬНОГО САМОЧУВСТВИЯ И ОЦЕНКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ЗАщИщЕННОСТИ ВРАЧЕЙ НА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ
Практическая деятельность медицинского работника сопряжена с постоянным риском причинить вред здоровью пациента даже при надлежащем выполнении профессиональных обязанностей.
И. В. Давыдовский определил понятие врачебной ошибки как добросовестное заблуждение врача, обусловленное либо несовершенством самой врачебной науки и ее методов, либо возникшее в результате атипичного течения заболевания или недостаточной подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности и медицинского невежества [1]. Такая точка зрения подразумевает возможность существования плюрализма мнений при обсуждении проблем, возникающих при оказании пациентам медицинских услуг, позволяет интерпретировать действия врача с позиции презумпции невиновности. По мнению Р. Ригельмана, трактовка понятия должна быть жестче и подразумевать нежелательные результаты в лечении больного, связанные с неведением или недомыслием врача по причине нехватки информации о пациенте и его болезни — эта формулировка заведомо указывает на виновность доктора [2]. Понятие — «дефект медицинской помощи» подразумевает неоказание или некачественное оказание медицинской помощи, выражающееся в нарушении процесса диагностики, лечения или организации медицинской помощи, которые привели или могут привести к ухудшению здоровья пациента. «Дефект медицинской помощи» и «ненадлежащее оказание медицинской помощи» — тождественные понятия. Юридического определения понятий «врачебная ошибка» и «дефект медицинской помощи» не существует. Нет этих терминов ни в гражданском, ни в уголовном праве. Однако констатация факта возникновения врачебных ошибок, их причин и следствий постоянно обсуждается не только медиками-профессионалами (что понятно и объяснимо с точки зрения приобретения опыта в организации оказания медицинской помощи, совершенствования технологий ее оказания и оперативного принятия организационно-управленческих решений для оптимизации процесса оказания медицинских услуг), но и весьма вольно трактуется людьми, не обладающими медицинским образованием, с обывательской и часто предвзятой ангажированной позиции. Средствами массовой информации у населения с завидным упорством формируется образ «врача-палача», «врача-убийцы», хотя с точки зрения врачебного сообщества, ошибочные действия медицинского работника только в случае доказанного в суде факта умышленного причинения вреда здоровью пациента могут быть предметом широкого общественного обсуждения. И врачебная ошибка, является ли она результатом заблуждения врача или его неоправданным, ошибочным действием/бездействием, и дефект медицинской помощи в случае причинения вреда пациенту, приобретают юридическое значение, становятся предметом судебного разбирательства. Каждый врач ежесекундно находится в условиях возможности возникновения судебного прецедента и уже в медицинском вузе студента учат оформлять первичную медицинскую документацию «для прокурора».
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
45
Экспертиза врачебных ошибок включает в себя оценку действия или бездействия врача в соответствии с принятым в установленном порядке стандартом, научно обоснованным подходом и сложившейся практикой оказания медицинской помощи. Сам по себе стандарт не является юридическим документом, исполнение или неисполнение которого служит основанием для привлечения врача к гражданской или уголовной ответственности, но в то же время вопрос о соответствии действий врача принятым стандартам оказания медицинской помощи относится к категории правовых норм, обеспечивающих надлежащее качество медицинской помощи.
На амбулаторном приеме в поликлинике врач в среднем за рабочую смену принимает 16-26 пациентов, не менее одной трети из них — первично. Врач практически работает «на конвейере», не имея права на ошибку. Технология его работы подразумевает исполнение общего для всех медицинских специальностей алгоритма действий: диагностика заболевания (осмотр, инструментальное и лабораторное обследование), выбор тактики оказания медицинской помощи, назначение лечения, динамическое наблюдение, организация противорецидивного или восстановительного лечения. Казалось бы, все очень просто, обследуй пациента, определись с диагнозом и лечи, тем более что на помощь врачу в настоящее время пришли федеральные стандарты оказания медицинской помощи по многим нозологиям (исполнение стандартов защищает больного от некомпетентности врача), но... каждый пациент индивидуален, проявления и течение болезни, преморбидный фон и сочетание патологий имеет множество комбинаций. Формализованные стандарты диагностики и лечения лишь приблизительно очерчивают действия врача, не принимая во внимание дефицитное финансирование программ ОМС (в настоящее время в некоторых регионах оно составляет до 40 %), не учитывают возможностей конкретного ЛПУ, объективных трудностей с обеспечением медицинским оборудованием (расходными материалами)
о%
50%
и транспортом, наличия очередей на диагностические процедуры и т. д. Схемы назначения лекарственных препаратов, их комбинации, частота проведения контрольных мероприятий при одном и том же диагнозе у разных пациентов могут быть совершенно различными, а многообразие клинических форм заболеваний и их сочетания не учтены и не могут быть учтены в официальных стандартах. В определенной мере проблемы с применением установленных стандартов могут быть связаны и с необходимостью использования методов обследования, которые не выполнимы в конкретной ситуации в связи с особенностями состояния больного или представляют потенциальную опасность для пациента. Значит, процесс лечения больного человека, как и 100 лет назад, остается персонифицированным, а соблюдение стандарта диагностики и лечения, как и его невыполнение, при определенном стечении обстоятельств может иметь равнозначный исход — причинение вреда пациенту. Разница лишь в том, что при неисполнении стандарта врачу может грозить судебный иск, при его исполнении — суд совести. Моральная, этическая ответственность имеет важнейшее значение в профессии врача. Это единственная профессия, в которой каждый ее представитель закрепляет приверженность долгу клятвой. Ситуация усугубляется невозможностью организации наблюдения за больным вне стен поликлиники (особенность оказания амбулаторной медицинской помощи), а значит, тревога за «своего» пациента, находящегося один на один с болезнью дома, отсутствие возможности проконтролировать правильность выполнения назначенного лечения не оставляют поликлинического врача и после окончания рабочего дня. Результат — хронический стресс, эмоциональная нестабильность, депрессия, развитие на их фоне соматической патологии.
В предложенных нами врачам анкетах при изучении латентной внутриличностной конфликтности были заданы вопросы о частном аспекте восприятия профессионального самочувствия — степени профессиональной защищенности (рис. 1).
□ Высокий уровень оценки профессиональной защищенности
■ Средний уровень оценки прфесспональной защищенности
■ Нпжпп уровень оценки профессиональной защищенности
□ Количество респондентов, не ответивших на вопрос
100%
Рисунок 1. Динамика профессионального самочувствия и оценки профессиональной защищенности врачей муниципальных ЛПУ (по результатам ответов на вопрос анкеты)
На вопросы анкет ответило 246 врачей разных специальностей (84,6 % из них являлись сотрудниками муниципальных учреждений здравоохранения, 15,4 % — работало в частных медицинских фирмах). Количество медицинских работников, ответивших на анкету дважды, в 1997 и 2004 годах, составило 71,2 % от общего числа респондентов, трижды — в 1997, 2004 и 2005 годах — 70,3 %, четырежды — в 1997, 2004, 2005 и 2007 годах — 68,5 %, пять раз — в 1997, 2004, 2005, 2007 и 2009 годах — 68,1 %.
В динамике выявлена устойчивая тенденция к преобладанию в оценке отрицательных суждений: 1997 год (активное внедрение системы обязательного медицинского страхования в регионе, задержки выплат заработной платы в ЛПУ до 3-6 месяцев, дефицитное финансирование медицинских учреждений, становление частных медицинских лечебно-диагностических центров) — 23,6 % врачей муниципальных поликлиник отметили свою профессиональную беззащитность, 2004 год (стабильное дефицитное финансирование ЛПУ (30-70 % от потребности по различным статьям), обветшание материально-технической базы поликлиник, существенный разрыв по заработной плате в бюджетных отраслях и промышленном секторе, рост доли платных медицинских услуг и их теневого рынка) — 41,8 %, 2005 год (начало реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения, существенное увеличение нагрузки на врачей поликлиник) — 70,2 %, 2007 год (реализация основных направлений приоритетного национального проекта «Здоровье», дисбаланс заработной платы врачей амбулаторно-поликлинического звена, экономический рост в стране) — 82,2 %, 2009 год (мировой финансовый кризис, относительно стабильное финансирование ЛПУ на фоне значительных сокращений работников промышленных предприятий и снижения до-
ходов в частном секторе экономики) — 87,0 %, и это на фоне укрепления правовой базы в системе здравоохранения. Резкий рост напряжения после публикации негативной информации о работе врачей в СМИ стабильно отмечали восемь из десяти респондентов. Около четверти опрошенных систематически высказывали сожаление о том, что связали свою жизнь с медициной (основной рефрен: работа с бумажками, деньгами, техникой менее ответственна и выше оплачивается, просчеты и ошибки не рассматриваются как вредительство). Отметим, что большинство среди них составляли врачи со стажем работы более 10 лет, имеющие первую и высшую квалификационные категории!
Проблема профессиональной защищенности актуальна и для врачей частных медицинских клиник, но в них ситуация имеет несколько иную окраску. Как правило, в частных медицинских центрах еще на этапе обращения пациента в регистратуру производится своеобразная «медицинская сортировка». Заведомо тяжелобольному в корректной, вежливой форме под тем или иным предлогом будет отказано в приеме (нет осмотра пациента — нет проблем). Если же ситуация выходит из-под контроля, вопросы урегулирования конфликта в подавляющем большинстве оперативно решаются руководителями клиник совместно с юристами в досудебном порядке. И в этом случае оберегается не столько врач, сколько защищается имидж медицинской организации, ведь отрицательные отзывы о работе врачей клиники неизбежно приведут к финансовым потерям. А что же врач? Чаще всего он сразу же увольняется «по собственному желанию», теряя работу, непрерывный стаж, а иногда и профессию. Проиллюстрируем результатами проведенного опроса оценку степени профессиональной защищенности у врачей частных медицинских организаций (рис. 2.).
0% 50% 100%
□ Высокий уровень оценки профессиональной защищенности
■ Среднпн уровень оценки прфесспональной защищенности
■ Нпзыш уровень оценки профессиональной защищенности
□ Количество респондентов, не ответивших на вопрос
Рисунок 2. Динамика профессионального самочувствия и оценки профессиональной защищенности врачей частных медицинских центров (по результатам ответов на вопрос анкеты)
В целом степень профессиональной защищенности врачи частных клиник оценили несколько выше, чем их коллеги в муниципальных ЛПУ. Частично эта ситуация может быть объяснена более высокими критериями, предъявляемыми к работе врачей муниципальных поликлиник, а также большим количеством негативных публикаций в СМИ, посвященных «врачебным ошибкам» с трагическим исходом, фигурантами которых были врачи муниципальных учреждений здравоохранения. Для формирования такого мнения важен и тот факт, что пресса многократно информировала население о наказаниях, вынесенных врачам государственных ЛПУ по результатам судебных исков пострадавших граждан, но практически не предоставляла сведений о судебном преследовании врачей, работающих в частных медицинских центрах.
Конституция РФ гарантирует право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. В соответствии со статьей 41 Конституции в полном объеме должны реализовываться федеральные и региональные программы охраны и укрепления здоровья населения, приниматься меры по оптимальному развитию государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, поощряться деятельность по укреплению здоровья человека, санитарно-эпидемиологическому благополучию. Однако существует масса серьезных причин, препятствующих исчерпывающему исполнению Основного Закона. Главная — недостаточное финансирование отрасли, сохраняющееся несмотря на значительные денежные потоки, поступающие в систему в связи с реализацией инновационных проектов (программы дополнительного лекарственного обеспечения, Приоритетный национальный проект «Здоровье»). В этих условиях декларируемые государством обязательства, широко рекламируемые в СМИ, не могут быть в полной мере выполнены врачами ЛПУ (даже при их беззаветной преданности своему долгу, высоком профессионализме и соблюдении всех этических принципов при оказании медицинской помощи). Но так как врач является для пациента единственным исполнителем гарантированных государством обязательств по предоставлению бесплатной, своевременной и качественной медицинской помощи, именно его обвиняют в проблемах, возникающих при ее получении. Расширение прав пациентов и признание факта оказания медицинской помощи — медицинской услугой, также отражается на взаимоотношениях в диаде «врач-пациент». Борьба пациента за свои права как потребителя медицинских услуг (консюмеризм) в условиях объективных факторов, ограничивающих возможности врача, нередко достигает уровня потребительского экстремизма. Спе-
циалисты связывают появление «профессиональных пациентов» и «профессиональных жалобщиков», зарабатывающих на досудебном предъявлении претензий муниципальным ЛПУ и частным медицинским организациям, с действующим законодательством, а именно с законом Российской Федерации от 7 февраля 1992 года №2300-1 «О защите прав потребителей». Отсутствие адекватных мер по защите медицинских работников приводит к увеличению количества жалоб, вовлечению в конфликты большого числа медицинских работников, представителей органов управления здравоохранением, страховых медицинских организаций, юристов, огромным временным, физическим, моральным, а иногда и финансовым потерям. Вывод: добросовестный, грамотный, порядочный врач нуждается в адекватной правовой защите.
В настоящее время в России принято более 30 законов федерального уровня, регулирующих правоотношения в сфере охраны здоровья граждан. Всего по стране вместе с законодательством субъектов федерации действует более 250 законодательных актов, огромный массив подзаконных (ведомственных) документов, в той или иной степени затрагивающих правовую составляющую в отношениях врача и пациента [3]. Однако четкого алгоритма решения проблем, возникающих при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, позволяющего со всей ясностью представлять, с кого, за что и в каких пределах спрашивать по закону, вне зависимости от различающихся обстоятельств, конкретных ситуаций, невзирая на специфику медицинской деятельности и возможные изменения законодательных конструкций ее регулирования, нет. Одной из действенных мер по защите профессиональной чести и достоинства, признанной во всем мире, является страхование врачебной ответственности, но практика российского здравоохранения и реальное положение медицинского работника таковы, что в настоящее время нет достаточных правовых, организационных, финансовых и моральных механизмов, которые могли бы его обеспечить. Отсутствие всеобъемлющей законодательной базы, четко регламентирующей профессиональную деятельность врача, — основа внутренней напряженности и профессионального дискомфорта медицинского сообщества, одна из причин возникновения конфликтов при оказании медицинской помощи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Давыдовский И. В. Проблема причинности в медицине (этиология) // М.: Государственное издательство медицинской литературы, 1964. - 176 стр.
2. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующего врача: / Пер. с англ. - М.: Практика, 1994. - 203 стр.
3. Социальное законодательство: здравоохранение, образование, культура, наука, физкультура и спорт, пенсии, жилище / Отв. ред. Тихомиров Ю. А., Зен-ков В. Н. / Институт законодательства и сравнительного правоведения при правительстве РФ. -М.: ИНФРА - М: Контракт, 2005. - 339 стр.
DYNAMICS OF PROFESSIONAL WELL-BEING AND ESTIMATION OF PROFESSIONAL PROTECTABILITY OF DOCTORS DURING THEIR CONSULTING HOURSAT OUT-PATIENT CENTER
Sabanov V. I., Popova E. G.
♦ Resume. The article presents the results of questioning of 246 doctors working in both state and private out-patient medical centers. The given data reflect the dynamics of professional well-being and estimation of professional protect-ability of doctors at out-patient centers under the circumstances of health care system reorganization and imperfect legislation regulating professional activity.
♦ Key words: doctor, professional protectability; out-patient center; well-being; health care system reorganization; legislation.
♦ Информация об авторах
Валерий Иванович Сабанов - к. м. н., профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Волгоградского государственного медицинского университета. ГБОУ ВПО Волгоградский ГМУ Минздравсоцразвития России. 400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1. E-mail: [email protected]. Телефон: 8(8442) 382178
Попова Екатерина Георгиевна - ассистент, к. м. н. кафедра общественного здоровья и здравоохранения Волгоградского государственного медицинского университета. 400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1. E-mail: [email protected]. Телефон: 8(8442) 382178
Sabanov Valery Ivanovich - PhD, Professor, Head of the Department of Public Health and Health Care. Volgograd State Medical University.
Pavshikh bortsov Square, 1, Volgograd 400131. E-mail: [email protected]. Phone: 8(8442) 382178
Popova Ekaterina Georgievna - PhD, junior lecturer Department of Public Health and Health Care, Volgograd State Medical University. Pavshikh bortsov Square, 1, Volgograd 400131.
E-mail: [email protected]. Phone: 8(8442) 382178
