CC BY
12
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА CLINICAL MEDICINE
■ УДК 616-08-035
Р. И. АНТОХИНА, Е. Ю. АНТОХИН
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СТРУКТУР ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ АДАПТАЦИИ У БОЛЬНЫХ ДЕПРЕССИЕЙ РАЗЛИЧНОЙ НОЗОЛОГИИ В КРАТКОСРОЧНОМ ТРЕНИНГЕ
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России R. I. ANTOKHINA, E. YU. ANTOKHIN
DYNAMICS OF PARAMETERS OF PSYCHOLOGICAL ADAPTATION STRUCTURES IN PATIENTS WITH DEPRESSION OF DIFFERENT NOZOLOGIES IN A SHORT-TERM TRAINING
FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Health ofRussia
Резюме. Цель исследования - определение динамики структур психологической адаптации у больных депрессией различной нозологии в краткосрочном тренинге. Обследовано 107 больных депрессией. В зависимости от нозологии депрессии выборка разделена на группы: больные с депрессией в рамках биполярного аффективного расстройства (группа БАР) - 52 пациента и больные с постпсихотической депрессией в рамках перенесенного первого эпизода шизофрении (группа ППЭ) - 55 пациентов. Все обследуемые находились на этапе формирования ремиссии/интермиссии, то есть отсутствовали активные психотические симптомы. Из исследования исключены пациенты со слабоумием различной этиологии, злоупотреблением психоактивных веществ, имеющие соматическую патологию, сопровождающуюся нарушением функции пораженной системы. Две группы сопоставимы между собой по социально-демографическим параметрам: полу, возрасту. Разработана программа копинг-ориентированного тренинга в краткосрочном формате, которая показала свою эффективность при психотерапии больных депрессией в рамках БАР и первого эпизода шизофрении. Близкие изменения структур психологической адаптации позволяют проводить тренинг в смешанной группе, включающей как больных шизофренией, так и биполярным аффективным расстройством. Конструктивное изменение структур психологической адаптации указанной категории больных позволяет повысить эффективность комплексной терапии, а также социальную адаптацию пациентов после выписки из стационара.
Ключевые слова: структура психологической адаптации, краткосрочный тренинг, депрессия.
Summary. The purpose of the study was to determine the dynamics of the structures of psychological adaptation in patients with depression of various nosologies in a short-term training. 107 patients with depression were examined. Depending on the nosology of depression, the sample was divided into groups: patients with depression as part of bipolar affective disorder (BAD group) - 52 patients and patients with postpsychotic depression as part of the first episode of schizophrenia (FPE group) - 55 patients. All subjects were at the stage of formation ofremission/intermission, that is, there were no active psychotic symptoms. Patients with dementia of various etiologies, substance abuse, and somatic pathology
accompanied by dysfunction of the affected system were excluded from the study. The two groups are comparable to each other in terms of socio-demographic parameters: gender, age.
A coping oriented training in a short-term format has been developed, which has shown its effectiveness in the psychotherapy of patients with depression in the framework of bipolar disorder and the first episode ofschizophrenia. Similar changes in the structures of psychological adaptation make it possible to conduct training in a mixed group, including both patients with schizophrenia and bipolar affective disorder. A constructive change in the structures ofpsychological adaptation of this category ofpatients makes it possible to increase the effectiveness of complex therapy, as well as the social adaptation ofpatients after discharge from the hospital.
Key words: structure of psychological adaptation, short-term training, depression.
Актуальность. Депрессия является одним из ведущих психопатологических состояний в когорте психических болезней, при этом разнообразной с точки зрения этиологии и патогенеза. В развитии болезненного состояния рассматриваются как биологические механизмы, связанные с нарушениями нейромедиаторных систем, так и психологические (например, поведенческие), и социальные [1—3]. Распространенность и частота диагностики депрессии создает актуальность проблемы как дифференциального диагноза, так и терапии, с нередким развитием фармакорезистентности [4, 5]. Создание краткосрочных психологических программ коррекции пациентов с депрессиями, с учетом проработки патогенетических механизмов, в частности «мишень-ориентированных», позволит улучшить комплексную помощь с учетом как психопрофилактики, так и социально-психологической реабилитации [6, 7].
Исследования, посвященные эффективности тренин-говой работы с психогенными депрессиями, довольно обширны [8—11]. В меньшей степени разработаны программы психологических интервенций для больных с аффективной патологией в рамках биполярного аффективного расстройства и в особенности постпсихотической депрессии, развившейся после перенесенного первого эпизода шизофрении. Последние данные отражают значимость изучения «мишеней» психологических
интервенций у данной категории пациентов, поскольку в рамках перенесенного первого психотического эпизода (ППЭ) структуры психологической адаптации остаются относительно пластичными и определяют прогноз и течение шизофрении в зависимости от их протективной или патопротективной активности [12-15].
Указывается и на само психотравмирующее влияние перенесенного психотического приступа на последующую адаптацию пациентов к нередко кардинальным социальным изменениям, которые следуют за выпиской из психиатрического стационара: потеря работы, семьи, приостановление образования, резкое изменение социального круга близких. Это обусловлено не только последствиями болезни в силу хоть и начальных, но уже значимых негативных и когнитивных нарушений, но и стигматизацией обществом, в том числе и микросоциумом. В ситуации выхода из психоза указанные экзогенные факторы выступают в роли психогенных, что влечет напряжение структур психологической адаптации пациентов [16-19]. Активная работа с копингом, самостигматизацией, психологическими защитами, которая должна быть начата уже в стационаре на этапе формирования первых признаков становления ремиссии, должна быть продолжена и на амбулаторном этапе. При постпсихотической депрессии в силу высокого суицидогенного риска психологическая работа является неотъемлемой частью реабилитации пациентов, перенесших первый эпизод болезни. Разнообразие репертуара различных тренин-говых программ, особенно краткосрочных с доказанной их эффективностью, позволяют минимизировать для пациентов последствия приступа и подготовить их к реалиям возвращения в социум [20-27].
Цель исследования — определить динамику психологических мишень-ориентированных структур у больных депрессией различной нозологии в копинг-ориентированном тренинге.
Материал и методы исследования. Обследовано 127 больных депрессией. С учетом нозологического диагноза депрессии выборка разделена на группы: больные с депрессией в рамках биполярного аффективного расстройства (группа БАР) - 67 пациентов и больные с постпсихотической депрессией в рамках перенесенного первого эпизода шизофрении (группа ППЭ) - 60 пациентов. Все обследуемые находились на этапе формирования ремиссии/интермиссии. Из исследования исключены пациенты с деменцией различной этиологии, зависимостью от психоактивных веществ, имеющие соматическую патологию, сопровождающуюся нарушением функции пораженной системы. Две группы сопоставимы между собой по социально-демографическим параметрам: полу, возрасту.
Для исследования мишень-ориентированных психологических структур пациентов использованы методики диагностики копинг-структуры (SVF и E. Heim), самостигматизации - опросник В. С. Ястребова с соавторами, механизмов психологической защиты (МПЗ) -SBAK и FKBS. Клиническое интервью дополнялось
заполнением опросника SCL-90-R. Для математической обработки результатов исследования использован пакет программ Statistica 10.0 для Windows. Для проверки гипотез о значимости различий на независимых выборках применен непараметрический U-критерий Манна - Уитни, при оценке динамики состояния - непараметрический T-критерий Вилкоксона. Из числовых характеристик выборок определены среднее арифметическое с вычислением стандартной ошибки среднего, стандартного отклонения. Статистически значимыми приняты результаты на уровне значимости p < 0,05.
Копинг-ориентированный тренинг (КОТ) разработан в модели когнитивно-бихевиоральной терапии, был интегрирован в комплексную терапию, которая содержала в себе сопоставимую в группах психофармакотерапию с преимущественным назначением атипичных антипсихо-тиков. Сеансы проводились два раза в неделю на протяжении месяца. Ведущие группы имели квалификационную подготовку в области когнитивно-бихевиоральной психотерапии и еженедельно встречались для супервизии. Сеансы записывались на видеозапись. Подробный сеттинг и структура занятий КОТ описаны нами в предыдущих публикациях [3]. Для оценки динамики состояния тестирование пациентов проводилось в первый день и по окончании групповой психотерапии (6 недель терапии).
Результаты исследования и их обсуждение. Клинически значимое улучшение состояния пациентов по завершению терапии объективизировано снижением уровня тяжести симптомов (показатель GSI). Проведение КОТ привело к значимому снижению показателя ANX (тревога) в группе больных БАР (с 1,52 до 0,97; p < 0,05), а в группе больных ППЭ - показателя DEP (депрессия) - с 2,15 до 1,57; p < 0,05) и улучшить пластичность мышления (показатель PAR с 1,24 до 0,88; p < 0,05). Улучшение психического статуса также сопровождалось снижением интенсивности соматизированных жалоб, субъективно воспринимаемой пациентами лучшей способностью к запоминанию и воспроизведению новой информации, концентрации внимания, что также объективизировалось при рутинном патопсихологическом исследовании когнитивных процессов.
Несмотря на акцент в психологической работе на копинг-мишенях, определены улучшения в адаптивности психологической защиты «регрессия» у больных ППЭ (p < 0,05). Регрессия имеет обратную взаимосвязь с аффективной симптоматикой у больных ППЭ, снижение которой мы наблюдаем после прохождения КОТ. Таким образом, МПЗ «регрессия» может являться «психотерапевтической мишенью» у больных ППЭ в структуре долгосрочной когнитивно-поведенческой терапии [3, 7, 11].
При формировании самостигматизации ведущее значение имеет усиление ригидности копинг-структуры, соответственно, воздействие на копинг с целью повышения адаптивности должно привести к положительной динамике самостигматизации. В процессе копинг-ориентированного тренинга отмечено улучшение пластичности системы самостигматизации, в частности снизилась интенсивность
проявления компенсаторной ее формы у больных БАР (с 30,08 до 236,12; p < 0,05). Это свидетельствует о запуске механизмов осознания симптомов болезни с формированием критики и психологического комплаенсав процессе КОТ. Существенно снизился показатель общего уровня самостигматизации у больных ППЭ (с 120,73 до 114,12; p < 0,05), что показываетэффективность КОТ в отношении коррекции дезадаптивных механизмов сформированной внутренней картины болезни. Проведение КОТ способствует повышению самооценки, социальной активности, комплаентности, в том числе в отношении к терапии. КОТ, способствуя формированию адаптивного отношения к болезни, снижает аутизацию, пассивную зависимость от социального окружения, профилактируя инвалидиза-цию, что отмечается и при исследовании эффективности других методов в рамках когнитивно-бихевиорального направления [1, 20, 23, 26].
Наибольшие изменения зафиксированы в динамике копинг-механизмов. По показателям опросника E. Heim эффективность КОТ определяется в обеих исследуемых группах депрессивных пациентов. Это проявилось увеличением пластичности использования проблемно-решающих форм поведения с повышением осознанного выбора конструктивных способов преодоления стресса с меньшим и преимущественно краткосрочным использованием ригидных, менее пластичных и соответственно преимущественно ухудшающих социальную адаптацию копинг-стилей реагирования. Особенно КОТ показал эффективность при работе с копинг-мишенями когнитивной и поведенческой сфер депрессивных пациентов. Независимо от нозологической принадлежности у больных с депрессиями, отмечен значимый рост использования в преодолении стресса таких конструктивных копингов, как «сохранение самообладания», «проблемный анализ», «установка собственной ценности», а также снижение активности в копинг-структуре неадаптивных вариантов в когнитивной сфере «игнорирование», «растерянность», «смирение», « диссимуляция». Целевая направленность КОТ - проблемный анализ жизненных ситуаций, приводящих к дезадаптации, особенно в условиях болезни. Зафиксированные показатели эффективности копинга установлены именно в когнитивной сфере.
Эффективность КОТ у пациентов, перенесших ППЭ, проявилась снижением интенсивности использования дезадаптивных копингов «активное избегание» и «отступление» в поведенческой сфере. В группе больных БАР отмечено снижение «самообвинения» (с 53,12 до 48,62; p < 0,05), а также повышение показателей относительно-адаптивного копинга «заместительное удовольствие» (с 55,16 до 57,50; p < 0,05), который позволяет осознать собственную роль в происходящих событиях и, следовательно, предпринять действия по изменению ситуации, что подтверждает эффективность КОТ и помогает реализовать социально-психологический потенциал к адаптации пациентов.
Заключение. Когнитивно-поведенческая терапия и ее модификации в последнее время эффективно использу-
ются в лечении пациентов с биполярным аффективным расстройством и шизофренией. В силу снижения сроков стационирования больных, связанных как с активным внедрением в лечебный процесс современных атипичных антипсихотиков, так и с расширением возможностей психосоциальных интервенций с возможностью их продолжения на амбулаторном этапе ведения, обозначена потребность в разработке новых тренинговых программ, включающих интервенции с повышением конструктивности структуры психологической адаптации пациентов.
Нами разработана программа тренинга анализа ситуации в краткосрочном формате, которая показала свою эффективность при психотерапии больных депрессией в рамках БАР и первого эпизода шизофрении. Близкие изменения структур психологической адаптации позволяют проводить тренинг в смешанной группе, включающей как больных шизофренией, так и биполярным аффективным расстройством. Конструктивное изменение структур психологической адаптации указанной категории больных позволяет повысить эффективность комплексной терапии, а также социальную адаптацию пациентов после выписки из стационара. __Литература:_
1. Metts, A. V. Neurocognitive performance predicts treatment outcome with cognitive behavioral therapy for major depressive disorder / A.V. Metts, J. G. Keilp, R. Kishon et al. - Text : immediate // Psychiatry Res. - 2018. -№ 269. - Р. 376-385.
2. Rubin-Falcone, H. Neural predictors and effects of cognitive behavioral therapy for depression: the role of emotional reactivity and regulation / Н. Rubin-Falcone, J. Weber, R. Kishon et al. - Text : immediate // Psychol Med. - 2020. - № 50 (1). - Р. 146-160.
3. Антохин, Е. Ю. Копинг-ориентированный тренинг (КОТ) и его применение на практике в группах риска по развитию психогенных форм дезадаптации / Е. Ю. Антохин, В. Г. Будза, А. И. Ерзин и др. - Текст : непосредственный // В сборнике: Душевное здоровье населения на границе Европы и Азии : материалы VI Международной конференции. - 2016. - С. 160-162.
4. Кибитов, А. О. Ангедония при депрессии: нейробиологические и генетические аспекты / А. О. Кибитов, Г. Э. Мазо. - Текст : непосредственный // Журнал неврологии и психиатрии им. C. C. Корсакова. - 2021. - Т. 121, № 3. - С. 146-154.
5. Daros, A. R. A meta-analysis of emotional regulation outcomes in psychological interventions for youth with depression and anxiety/ A. R. Daros, S. A. Haefner, S. Asadi et al. - Text : immediate // Nat Hum Behav. - 2021. -№ 5 (10). - Р. 1443-1457.
6. Lepesheva, S. O. Fitness blogging as a new social practice and its implications for young women's mental health / S. O. Lepesheva, A. B. Kholmogorova. -Text : immediate // Cultural-Hiiftorical Psychology. - 2021. - Т. 17, № 2. -P. 144-154.
7. Yilmaz, S. Do psychological interventions reduce symptoms of depression for patients with bipolar I or II disorder? A meta-analysis / S. Yilmaz, A. Huguet, S. Kisely et al. - Text : immediate // J Affect Disord. - 2022. -№ 301. - Р. 193-204.
8. Воронова, Е. И. Реактивные (психогенные) депрессии / Е. И. Воронова, Э. Б. Дубницкая. - Текст : непосредственный // Журнал неврологии и психиатрии им. C. C. Корсакова. - 2015. - Т. 115, № 2. - С. 75-85.
9. Иванец, Н. Н. Психогенные депрессии: современный взгляд на возрастные особенности клинической картины и терапии. Сравнительная характеристика особенностей психотравмирующих событий, вызывающих психогенные депрессии в молодом и позднем возрасте (пилотное исследование) / Н. Н. Иванец, М. А. Кинкулькина, Д. И. Морозов, Т. И. Авдеева. - Текст : непосредственный. // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2017. - Т. 19, № 5. - С. 4-14.
10. Luty, S. E. Randomised controlled trial of interpersonal psychotherapy and cognitive-behavioural therapy for depression / S. E. Luty, J. D. Carter, J. M. McKenzie et al. - Text : immediate // Br J Psychiatry. - 2007. -№ 190. - Р. 496-502.
11. Rubin-Falcone, H. Longitudinal effects of cognitive behavioral therapy for depression on the neural correlates of emotion regulation / Н. Rubin-Falcone,
J. Weber, R. Kishon et al. - Text : immediate // Psychiatry Res Neuroimaging. -2018. - № 271. - P. 82-90.
12. Будза, В. Г. Некоторые факторы, определяющие становление компла-енса в психиатрии / В. Г. Будза, Е. Ю. Антохин, А. В. Голенищенко и др. - Текст : непосредственный // Психическое здоровье. - 2013. -Т. 11, № 9 (88). - С. 26-36.
13. Midtgaard, J. Exercise training complementary to specialised early intervention in patients with firS-episode psychosis: a feasibility randomised trial / J. Midtgaard, H. Schnor, E. D. Bjerre et al. - Text : immediate // Pilot Feasibility Stud. - 2021. - № 7 (1). - Р. 162.
14. Verdolini, N. The effect of family environment and psychiatric family hiSory on psychosocial functioning in firS-episode psychosis at baseline and after 2 years / N. Verdolini, S. Amoretti, G. Mezquida et al. - Text : immediate // Eur Neuropsychopharmacol. - 2021. - № 49. - Р. 54-68.
15. Bennett, D. Socioeconomic Satus and the effectiveness oftreatment for firS-episode psychosis / D. Bennett, R. Rosenheck. - Text : immediate // Health Serv Res. - 2021. - № 56 (3). - Р. 409-417.
16. Петрова, Н. Н. Прогностические факторы депрессии в ремиссии шизофрении / Н. Н. Петрова, О. А. Вишневская, А. Н. Гвоздецкий. - Текст : непосредственный // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2014. -Т. 16, № 6. - С. 52-56.
17. Дмитриев, А. С. Клиника психогенных депрессий у больных шизофренией / А. С. Дмитриев, И. Н. Винникова, Н. В. Лазько и др. - Текст : непосредственный // Психическое здоровье. - 2016. - Т. 14, № 4 (119). - С. 15-18.
18. Correll, C. U. Comparison of Early Intervention Services vs Treatment as Usual for Early-Phase Psychosis: A SySematic Review, Meta-analysis, and Meta-regression / C. U. Correll, B. Galling, A. Pawar et al. - Text : immediate // JAMA Psychiatry. - 2018. - № 75 (6). - Р. 555-565.
19. Holt, R. I. G. Structured lifeSyle education for people with schizophrenia, schizoaffective disorder and firS-episode psychosis (STEPWISE): randomised controlled trial / R. I. G. Holt, R. Gossage-Worrall, D. Hind et al. - Text : immediate // Br J Psychiatry. - 2019. - № 214 (2). - Р. 63-73.
20. Wang, D. M. Sex Differences in the Prevalence and Clinical Features of Comorbid Depressive Symptoms in Never-Treated Chinese Patients With
■ УДК 617.7-001.5
FirS-Episode Schizophrenia / D. M. Wang, G. Y. Zhang, X. D. Du et al. -Text : immediate // J Clin Psychiatry. - 2019. - № 15, 80 (6). - P. 19m12780.
21. Basu, S. The evolution of depression in firS-episode psychosis: A naturalistic database Sudy / S. Basu, S. Verma, E. Abdin. - Text : immediate // Clin Psychol Psychother. - 2020. - № 27 (4). - P. 611-620.
22. Chen, X. J. Association of depressive symptoms with cognitive impairment in patients with never-treated firS-episode schizophrenia: Analysis of the Depression in Schizophrenia in China (DISC) Sudy / X. J. Chen, D. M. Wang, H. X. Zhou et al. - Text : immediate // Gen Hosp Psychiatry. -
2021. - № 71. - P. 108-113.
23. Dhandapani, V. R. Situational analysis of prevailing practices in the management of firS-episode psychosis in Chennai, India / V. R. Dhandapani, P. Ramachandran, G. Mohan et al. - Text : immediate // Early Interv Psychiatry. - 2021. - № 15 (3). - P. 739-741.
24. Li, Z. Sex Difference in Comorbid Depression in FirS-Episode and Drug-Naive Patients With Schizophrenia: Baseline Results From the Depression in Schizophrenia in China Study / Z. Li, X. Liu, H. Xu et al. - Text : immediate // X. Psychosom Med. - 2021. - № 83 (9). - P. 1082-1088.
25. Engen, M. J. Cognitive and Global Functioning in Patients With FirS-Episode Psychosis Stratified by Level of Negative Symptoms. A 10-Year Follow-Up Study / M. J. Engen, A. Vaskinn, I. Melle et al. - Text : immediate // Front Psychiatry. - 2022. - № 13. - P. 841057.
26. Karyotaki, E. Association of Task-Shared Psychological Interventions With Depression Outcomes in Low- and Middle-Income Countries: A Sy Sematic Review and Individual Patient Data Meta-analysis / E. Karyotaki, R. Araya, R. C. Kessler et al. - Text : immediate // JAMA Psychiatry. -
2022. - № 79 (5). - P. 430-443.
27. Pantazatos, S. P. Depression-related anterior cingulated prefrontal reSing Sate connectivity normalizes following cognitive behavioral therapy - CORRIGENDUM / S. P. Pantazatos, A. Yttredahl, M. S. McDonagh, T. Dana, S. L. Kopelovich et al. // Psychosocial Interventions for Adults With Schizophrenia: An Overview and Update of SySematic Reviews / M. S. McDonagh, T. Dana, S. L. Kopelovich et al. - Text : immediate // Psychiatr Serv. - 2022. - № 73 (3). - P. 299-312.
И. В. АСТАФЬЕВ1, С. И. НАЙДЕНОВА2
ДИНАМИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА И ЭКСТРЕННАЯ
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ В ПЕРИОД ПАНДЕМИИ
СОУГО-19 В УСЛОВИЯХ ГАУЗ «ОРЕНБУРГСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ
БОЛЬНИЦА»
1 - ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
2 - ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая больница»
I. V. ASTAFYEV1, S. I. NAYDENOVA2
DYNAMICS OF DAMAGE TO THE EYEBALL AND EMERGENCY
OPHTHALMOLOGICAL CARE DURING THE COVID-19 PANDEMIC
IN THE CONDITIONS OF THE ORENBURG REGIONAL CLINICAL HOSPITAL
1 - FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Health ofRussia
2 - SAHI «Orenburg Regional Clinical Hospital»
Резюме. В статье представлен анализ динамики повреждений глазного яблока за 26 лет, рассмотрены особенности первичной микрохирургической обработки глаза при проникающих ранениях глазного яблока в условиях Оренбургской областной клинической больницы. Использование широкого набора современных методов диагностики, консервативного и хирургического лечения при первичной микрохирургической обработке повреждений глаза дает возможность улучшить результаты лечения. Выявлено увеличение обращаемости населения за оказанием амбулаторной экстренной офтальмологической помощи в период пандемии коронавирусной инфекции COVID-19.
Ключевые слова: травмы органа зрения, проникающие ранения глазного яблока, пандемия COVID-19.
Summary. The article presents an analysis of the dynamics of damage to the eyeball over 26 years, discusses the features ofprimary microsurgical treatment ofthe eye with penetrating wounds of the eyeball in the conditions of the Orenburg Regional Clinical Hospital. The use of a wide range of modern diagnostic methods, conservative and surgical treatment for primary microsurgical treatment of eye injuries makes it possible to improve the results of treatment. An increase in the population's appealfor outpatient emergency ophthalmological care during the COVID-19 corona-virus pandemic was revealed.
Key words: eye injury, penetrating wounds of the eyeball, COVID-19 pandemic.
Актуальность. Одной из ключевых первопричин инвалидности в офтальмологии являются травмы глаза,
