CC BY
35
Динамика показателей роста после повторного введения ботулинического токсина типа А у пациентов с детским церебральным параличом
Кислякова Е.А., Алимова И.Л., Маслова Н.Н.
Dynamics of growth indices after repeated injection of type A botulinum toxin in patients with infantile cerebral paralysis
Kislyakova Ye.A., Alimova I.L., Maslova N.N.
Смоленская государственная медицинская академия, г. Смоленск
© Кислякова Е.А., Алимова И.Л., Маслова Н.Н.
Введение
В настоящее время применение ботулинического токсина типа А (БТА) при лечении спа-стичности у пациентов с детским церебральным параличом (ДЦП) является широко используемым и эффективным методом лечения. Механизм действия БТА заключается в пресинапти-ческой блокаде выделения ацетилхолина из нервной терминали периферического холинер-гического синапса. Клинически это проявляется в выраженном расслаблении инъецируемых мышц. Через 1—2 мес после инъекции начинается процесс отрастания новых терминалей от аксонов с образованием новых функционально активных нервно-мышечных синапсов, что приводит к восстановлению мышечных сокращений через 3—6 мес [7].
Проведенные ранее исследования по эффективности применения БТА в программе реабилитации детей с ДЦП касаются в основном динамики мышечного тонуса и двигательных навыков [1, 10, 11]. Исследование динамики роста на фоне повторного введения ботулинического токсина у детей с детским церебральным параличом ранее не проводились.
Цель представленной работы — оценить влияние повторных введений ботулинического токсина типа А у пациентов с ДЦП на ростовые показатели в зависимости от возраста и тяжести заболевания.
Материал и методы
Обследовано в динамике 94 больных ДЦП в форме спастической диплегии (основная группа), которые были распределены на подгруппы в соответствии с возрастом (3—6; 7—14; 15—18 лет) и тяжестью двигательных нарушений [8]. Контрольную группу составили 25 практически здоровых детей.
Оценку физического развития проводили с определением роста ( см) и массы тела ( кг). Полученные показатели сравнивали с данными перцентильных таблиц в соответствии с возрастом и полом пациентов [6]. Если длина тела по возрасту попадала в 3, 4, 5-й коридоры, то физическое развитие расценивалось как нор-мосомия; в 6-й, 7-й коридоры — гиперсомия; в 1-й, 2-й — гипосомия [9]. Если масса тела по росту попадала в 3, 4, 5-й коридоры, то физическое развитие расценивалось как гармоничное; в 6-й, 7-й коридоры — дисгармоничное за счет избытка массы тела; в 1-й, 2-й — дисгармоничное за счет дефицита массы тела.
На основании полученных антропометрических данных рассчитывались следующие показатели [3]:
— коэффициент стандартного отклонения SDS роста по формуле
SDS роста = (х — Х)/SD,
где х — рост пациента; Х — средний рост для данного пола и хронологического возраста; SD
— стандартное отклонение роста для данного пола и хронологического возраста;
— скорость роста по формуле
скорость роста (см/год) = = (рост 2 - рост 1)/(хронологический возраст 2 -- хронологический возраст о,
где интервал между двумя измерениями роста составлял 6 мес;
— SDS скорости роста по формуле
SDS скорости роста = (у — Y)/SD,
где у — скорость роста за период между хронологическим возрастом 1 и хронологическим возрастом 2; Y — средняя скорость роста для данного пола и среднего хронологического возраста;
— динамика А роста, SDS роста, скорости роста, SDS скорости роста по формуле
А = показатель до начала лечения -- показатель через 6 мес после окончания лечения.
Неврологическое обследование включало общепринятый осмотр с использованием ней-роортопедических тестов, оценку этапов моторного развития больного по 5-балльной системе
[4, 5].
Реабилитационные мероприятия включали массаж, физиотерапию ( амплипульс, магнито-терапия), ЛФК, метод динамической проприо-цептивной коррекции с использованием лечебных костюмов «Гравистат» или «Адели», игло-рефлексотерапию или лазерную акупунктуру при помощи аппарата квантовой терапии «Рикта-05» и применение препаратов ботулини-ческого токсина типа А ботокс («Allergan») и дис-порт («Ipsen Ltd» ). Общая суммарная доза вводимого препарата составила 5—10 ЕД/кг массы тела для ботокса (20—30 ЕД/кг массы тела для дис-порта), которая равномерно распределялась на все заинтересованные мышцы (m. adductor magnus, longus, m. semimembranosus, m. semiten-dinosus, m. rectus femoris, m. triceps surae, m. tibialis anterior, m. tibialis posterior).
В связи с нарастанием в динамике наблюдения мышечного тонуса и (или) недостаточной динамикой нейроортопедических тестов 26
больным БТА был введен повторно в среднем через 8 мес после первого введения; з-е введение по тем же показаниям было проведено 8 пациентам, интервал между 2-м и 3-м введением составил в среднем 9,4 мес. Второе введение было проведено в основном пациентам в возрасте до
6 лет со средней степенью тяжести, а з-е — пациентам с тяжелой степенью двигательных нарушений.
В данном исследовании реабилитационные мероприятия проводились последовательно: через 2 нед после введения БТА пациент проходил в течение 1—1,5 мес курс вышеуказанной комплексной индивидуально подобранной реабилитационной терапии.
Обследование пациентов проводилось после завершения курса комплексной реабилитации и в динамике через 6 мес после введения БТА.
Оценка эффективности реабилитационных мероприятий проводилась в двух группах пациентов: 1-я — 52 пациента, которым осуществлялось введение БТА и проводился комплекс реабилитационных мероприятий, 2-я — 42 пациента, которым проводился только комплекс реабилитационных мероприятий без введения БТА. По клиническим характеристикам пациенты 1-й и 2-й групп достоверно между собой не различались. Тяжесть двигательных расстройств у больных обеих групп была приблизительно одинаковой.
Статистический анализ полученных данных проводился на ПЭВМ с помощью пакета программ StatGraphics Plus 2.1 и Excel 97 фирмы «Microsoft» с
использованием непараметрических критериев. В качестве основной выборочной характеристики, приведенной в статье, использовалась медиана Me. Проверка статистических гипотез осуществлялась на уровне значимости p = 0,05.
Результаты и обсуждение
Проведенный анализ исходных антропометрических данных показал, что большинство детей с ДЦП, так же как и контрольная группа, имели средние показатели физического развития — нормосомию с нормальной массой тела (рис. 1).
Дети с ДЦП
Контрольная группа
Рис. 1. Показатели физического Однако следует отметить, что среди больных ДЦП не было пациентов с высоким уровнем физического развития (р < 0,001) и достоверно чаще по сравнению с контрольной группой выявлялась гипосомия (соответственно 26,6 (25 человек) и 4% (1 человек), р < 0,001). При этом низкий уровень физического развития наиболее часто отмечался у подростков с ДЦП (табл. 1) и при тяжелой форме заболевания (табл. 2).
Таблица 1
Показатели физического развития пациентов с ДЦП разных возрастных групп
Показатель физического развития Основная группа
3—6 лет (35 человек) 7—14 лет (26 человек) 15—18 лет (15 человек)
Абс. % Абс. % Абс. %
Нормосомия 26 74,3 21 80,8 10 66,7
Гипосомия 9 25,7 5 19,2 5 33,3
Гиперсомия — — — — — —
Таблица 2 Показатели физического развития пациентов с ДЦП в зависимости от степени тяжести заболевания
Показатель физического развития Степень тяжести
Легкая (33 человека) Средняя (23 человека) Тяжелая (20 человек)
Абс. % Абс. % Абс. %
Нормосомия 30 90,7* ▲ 16 69,5 11 55,0
Гипосомия 3 9,1* ▲ 7 30,3 9 45,0
Гиперсомия — — — — — —
* Статистически значимые различия показателей у больных с легкой и средней формой ДЦП.
▲ Статистически значимые различия показателей у больных с легкой и тяжелой формой ДЦП.
У больных ДЦП с гипосомией средний показатель SDS роста составил —2,2 и также коррелировал с возрастом (рис. 2) и тяжестью забо-
ТО9 Нормосомия У'. -I Гипосомия ЕЯ Гиперсомия
Ц:;|:й| Нормальная масса Ь: -I Дефицит массы [:■:':■:':! Избыток массы
развития обследованных детей
левания (рис. з). Так, наиболее выраженное отставание в физическом развитии отмечено у пациентов в возрасте 15—18 лет и при тяжелой форме ДЦП.
Проведенный анализ исходных антропометрических данных показал, что у детей с ДЦП достоверно чаще выявлялась низкорослость (25%; р < 0,001), средний показатель SDS роста составил —2,1. При этом низкий уровень физического развития наиболее часто (р < 0,05) отмечался при тяжелой форме заболевания — 45% и у подростков — 33%.
При динамическом обследовании через 6 мес после 1-го введения БТА прибавка в росте у пациентов 1-й группы составила от 1,0 до 7,5 см (Д роста +з,з), у пациентов 2-й группы — от 0 до 5,5 см (Д роста +2,4). Соответственно, скорость роста в 1-й группе варьировала от 1,6 до 2з см в год, а во 2-й группе — от 0 до 12,5 см в год. Следует отметить, что все показатели, характеризующие динамику роста, у пациентов 1-й группы были достоверно выше, чем у пациентов 2-й группы (табл. з).
0
-0,5
£ -1,0
О
§н -1,5
О}
§ -2,0 -2,5 -3,0
-2,0
-2,1
-2,7*
3—6 лет 7—14 лет 15—18 лет
Возраст больных ДЦП
Рис. 2. Показатели БОБ роста у пациентов с ДЦП разных возрастных групп: * — статистически значимые различия
показателей
SDS
роста у пациентов is-is лет и з—6 лет
О
-0,5
ё -1,0 &Ч
О}
Р -1,5 -2,0 -2,5
— -1,8 -2,2 -2,5"
77
Легкая Средняя Тяжелая Степень тяжести
Рис. з. Показатели SDS роста у пациентов с ДЦП в зависимости от тяжести заболевания: * - статистически значимые различия показателей SDS роста у пациентов с тяжелой и легкой формой заболевания
Таблица з Антропометрические показатели через 6 мес после проведения курса реабилитационных мероприятий, Ме
Показатель 1-я группа (52 человека) 2-я группа (42 человека)
Рост, см 117,5 120,3
SDS роста -0,8 -1,2
Д роста, см 3,3* 2,4
ДSDS роста 0,2* 0,03
Скорость роста, см в год 8,2* 4,6
SDS скорости роста 2,2* -1,7
* Статистически значимые больных 1-й и 2-й групп.
различия показателей у
У 19 (36,4%) пациентов с гипосомией длина тела при повторной оценке через 6 мес уже соответствовала 25-му перцентилю, что характеризовало уровень физического развития как нор-мосомический. У пациентов, получавших только
курс реабилитационных мероприятий без введения БТА, достоверной разницы антропометрических показателей в динамике не наблюдалось.
При обследовании после 1-го введения БТА у пациентов с ДЦП выявлена достоверная разница ростовых показателей: SDS роста, ДSDS роста, скорости роста, SDS скорости роста. После 2-го введения также имелась положительная, но менее выраженная динамика этих показателей, однако достоверно по отношению к исходным значениям увеличился лишь SDS скорости роста (р < 0,05). После з-го введения БТА в целом показатели SDS роста, ДSDS роста, скорость роста, SDS скорости роста вернулись к исходным значениям (р > 0,05). Показатели Д скорости роста и ДSDS скорости роста оказались достоверно ниже после 2-го и з-го введений по сравнению с 1-м введением (табл. 4).
Динамика антропометрических показателей определялась возрастом ( табл. 5) и степенью тяжести заболевания ( табл. 6). Достоверно значимые различия показателей выявлены только после 1-го введения БТА у детей в возрасте з—б лет и со средней степенью тяжести. Подобная динамика антропометрических данных сохранялась и после 2-го введения, хотя и не получена достоверная разница с исходными показателями. Третье введение БТА не оказывало существенной динамики на ростовые показатели, но приводило к снижению мышечного тонуса в инъецируемых мышцах и уменьшению болевого синдрома.
Таблица 4
Динамика антропометрических показателей после повторных введений БТА, Ме
Показатель SDS роста ASDS роста Скорость роста SDS скорости роста А скорости роста ASDS скорости роста
Исходно -1,3 -0,2 5,4 -0,3 - -
После 1-го введения -1,1* 0,2* 8,2* 2,2* 4,6 2,4
После 2-го введения -1,1 0,02 5,8 0,6** -2,1** -1,0
После з-го введения -1,3 -0,1 4,7 -0,7 -2,8*** -1,9***
* Статистически значимые различия показателей у больных ДЦП исходно и после 1-го введения. ** Статистически значимые различия показателей у больных ДЦП после 1-го и 2-го введения. *** Статистически значимые различия показателей у больных ДЦП после 2-го и з-го введения.
Таблица 5
Динамика антропометрических показателей у пациентов с ДЦП после повторных введений БТА в зависимости от возраста,
Ме
Показатель 3-6 лет 7-14 лет 15—18 лет
Исходно | После | После После Исходно | После | После После Исходно | После |lq
Материалы 5-й Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии»
5.5
1-го введения 2-го введения з-го введения 1-го введения 2-го введения з-го введения 1-го введения
Рост, см 9з,0 97,4* 101,0 — 1з2,4 1зб,0 129,0 — 1бз,з 1б5,7
Скорость роста, 5,9 9,8*' ▲ 7,з 5,7 5,1 5,7 з,з 1,9 4,5 б,1
см/год
SDS скорости роста -0,8 2,0* 1,5 -0,7 -0,8 0,4 0,2 -0,1 2,1 з,9
ДSDS роста -0,4 -0,1 0,1 0 -0,1 0,2* -0,2 -0,1 0,2 0,з
SDS роста -1,0 -0,8 -0,7 -1,з -1,4 -1,1 -1,9 -0,75 -1,0 -0,7
I- у. во ов
* Статистически значимые различия показателей в динамике у больных ДЦП.
▲ Статистически значимые различия показателей у больных з—б и 7-14 лет после проведения реабилитационных меропри-
Табл и ца б
Динамика антропометрических показателей у пациентов с ДЦП после повторных введений БТА в зависимости от тяжести
о заболевания, Ме
Легкая Средняя Тяжелая
После После После После После После После
Исходно 1-го вве- У & Исходно 1-го вве- 2-го вве- з-го вве- Исходно 1-го вве- 2-го вве- з-го вве-
дения £ дения дения дения дения дения дения
Скорость роста, 5,9 6,0 н 5,1 10,2* 8,1 1,2 5,4 6,7 4,7 2,5
см/год
SDS скорости роста 1,з 2,1 -1,2 2,8* 1,6 -0,5 -0,6 1,9 0,2 -0,1
ДSDS роста -0,5 -0,2 -0,з 0,2* 0,1 0,1 -0,1 0,1 -0,02 0
SDS роста -1,1 -0,9 -0,5 -0,2 -0,1 -1,з -1,5 -1,2 -1,7 -1,5
Статистически значимые различия показателей в динамике через б мес у больных ДЦП.
В динамике при антропометрических
индивидуальном анализе показателей (табл. 7) у 88,4% больных после 1-го введения улучшился показатель скорости роста. После 2-го введения положительная скорость роста отмечена только у 25% больных (р < 0,05 по сравнению с 1-м введением), а после з-го введения у 18,8% больных (р < 0,001 по сравнению с 1-м и 2-м введением).
Т а б л и ц а 7 Индивидуальная динамика показателей физического развития у пациентов с ДЦП, %
Показатель Группа Улучшение Без динамики
SDS роста 1-е введение 67,з з2,7** 2-е введение 50,0 50,0^ 3-е введение 18,8** 81,2**
Скорость роста 1-е введение 88,4 11,6 2-е введение 25,0* 75,0* 3-е введение 18,8** 81,2**
SDS скорости роста 1-е введение 69,2 зз,8* ** 2-е введение 58,з 41,7* 3-е введение з1,з** 68,7**
* Достоверность различия показателей после 1-го и 2-го введений.
** Достоверность различия показателей после 1-го и з-го введений.
• Достоверность различия показателей после 2-го и з-го введений.
Выводы
1. Таким образом, 1-е введение БТА у детей с ДЦП приводит к достоверной положительной динамике ростовых показателей, при этом лучший ростовой эффект наблюдается у детей з—б лет и при средней степени тяжести заболевания.
2. Повторное введение БТА не приводит к достоверному сохранению положительной динамики антропометрических показателей у всех пациентов.
3. Полученные данные свидетельствуют о необходимости применения БТА у детей более раннего возраста ( до з лет).
4. Повторные введения ботулинического токсина целесообразно проводить для коррекции мышечного тонуса, предупреждения развития контрактур, уменьшения болевого синдрома и улучшения качества жизни.
Литература
1. Белоусова Е.Д. Диспорт в лечении спастичности у детей // Лечение нервных болезней. 2001. № з (5). С. 26—28.
2. Белоусова Е.Д. Лечение повышенного мышечного тонуса (спастичности) у детей // Вестн. педиатр. фармакологии и нутрициологии. 2004. Т. 1. № 2.
С. 40—44.
*
3. Дедов И.И., Тюльпаков А.Н., Петеркова В.А. Со -матотропная недостаточность. М.: ИндексПринт,
1998. С. 93—100.
4. Журавлёв А.М., Перхурова И.С., Семёнова К.А., Витензон А.С. Хирургическая коррекция позы и ходьбы при детском церебральном параличе. Ереван: Астан, 1986. 231 с.
5. Кожевникова В.Т., Сологубов Е.Г., Поляков О.Д., Смирнов И.Е. Использование унифицированной медицинской документации в отделении ЛФК специализированного стационара для больных детским церебральным параличом // ЛФК и массаж.
2002. Т. 3. № 3. С. 54—59.
6.Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. М.: Медицина, 1985. 430 с.
7. Орлова О.Р., Яхно Н.Н. Применение ботокса (ток-
сина ботулизма типа А) в клинической практике: Руководство для врачей. М.: Каталог, 2001. 208 с.
8. Перхурова И.С., Лузинович В.М., Сологубов Е.Г. и др. Регуляция позы и ходьбы при детском церебральном параличе и некоторые способы коррекции. М.: Книжная палата, 1996. 242 с.
9. Яйленко А.А., Сушкова В.И., Шестакова В.Н. Особенности физического развития детей и его оценка на современном этапе. Смоленск: СГМИ, 1989. 48 с.
10. Eames N., Baker R., Hill N., Graham K. Therapy with botui-
inum toxin // Developmental Medicine Child. 1999. V. 41. P. 226—232.
11. Watanabe Y., Bakheit A.M., McLellan D.L. a study of the
effectiveness of botulinum toxin type A (Dysport) in the management of muscle spasticity // J. Disabil. Rehabil. 1998. V. 20 (2). P. 62—65.
