CC BY
52
УДК: 616.611-002-085:612.017.1
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИММУННОГО СТАТУСА И ЖЕСТКОСТИ АРТЕРИАЛЬНОГО РУСЛА У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКИМ ВАРИАНТОМ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ.
Л. И. КНЯЗЕВА, С.В. СВИДОВСКАЯ, Н.А. МИХАЛЕВСКАЯ, О.С. ГАЛЧЕНКОВА
ГБОУ ВПО Курский государственный медицинский университет, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Россия, 305041, г. Курск, ул. Карла Маркса, 3, e-mail: kafedra_№ [email protected]
Аннотация: в статье представлена оценка показателей цитокинового статуса сыворотки крови, жесткости и эластичности сосудистого русла у 96 больных гипертоническим вариантом хронического гломерулонефрита. Установлено повышение содержания интерлейкинов (ИЛ)-Щ ИЛ-6, фактора некроза опухоли (ФНО)-а в сыворотке крови больных нефрогенной артериальной гипертензией, увеличивающееся с тяжестью артериальной гипертензии. У обследованных больных с гипертоническим вариантом хронического гломерулонефрита выявлены нарушения упруго-эластических свойств сосудистого русла, характеризующиеся уменьшением времени распространения пульсовой волны, увеличением индексов аугментации и ригидности, скорости распространения пульсовой волны). Определены достоверные корреляционные связи между показателями цитокинового профиля и параметрами жесткости артериального русла. Установлено плейотропное корригирующее влияние фелодипина и зофеноприла на показатели иммунного статуса и упруго-эластические свойства сосудистого русла у обследованных больных.
Ключевые слова: гипертонический вариант хронического гломерулонефрита, упруго-эластические свойства сосудистого русла, про-воспалительные цитокины, фелодипин, зофеноприл.
THE CHANGES IN IMMUNE STATUS PARAMETERS AND ARTERIAL BED RIGIDITY PARAMETERS IN THE PATIENTS WITH THE HYPERTONIC VARIANT OF CHRONIC GLOMERULONEPHRITIS DURING THETREATMENT
L.I. KNYAZEVA, S.V. SVYDOVSKAYA, N.A. MYCHALEVSKAYA, O.S. GALCHENKOVA
Kursk State Medical University, Kursk
Abstract: this article contains the results of evaluation of serum cytokine status parameters, as well as vascular rigidity and elasticity parameters in 96 patients with the hypertonic variant of chronic glomerulonephritis. Serum levels of interleukin (IL)-1p, IL-6, soluble receptor to IL-6 (slL-6r), tumor necrosis factor (TNF)-a were increased in the patients with the hypertonic variant of chronic glomerulonephritis, with the increase building up along with the severity of arterial hypertension. The authors found disturbances of rigid-elastic vasculature properties, characterized by decrease of pulse wave transmission time, increase of augmentation and rigidity indices, as well as of pulse wave transmission velocity in examined patients with the hypertonic variant of chronic glomerulonephritis. The reliable correlation was determined between cytokine status parameters and arterial vascular rigidity parameters. It was found out that felodipin and zofenopril had a pleiotropic corrective impact on immune status parameters and rigid-elastic vascular properties in examined groure of patients.
Key words: hypertonic variant of chronic glomerulonephritis, rigid-elastic vascular properties, proinflammatory cytokines, felodipin, zofenopril.
За последнее десятилетие в мире отмечен рост заболеваемости хроническим гломерулонефритом (ХГН), признанным ведущей причиной развития терминальной почечной недостаточности. Среди пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии в Российской Федерации, больные ХГН составляют до 60%. Особую проблему при ХГН представляет артериальная гипертензия (АГ), в значительной мере определяющая прогноз заболевания, обусловливающая развитие сердечно-сосудистых осложнений, формирование сердечно-сосудистого континуума [1]. Известно, что сосуды являются одним из основных органов-мишеней, который поражается при самых разных заболеваниях и прежде всего при АГ, почечной недостаточности, атеросклерозе и т.д. Большинство факторов кардио-васкулярного риска сердечнососудистых осложнений реализуют свое действие, изменяя структурно-функциональные свойства артериального русла. Даже самая ранняя фаза атеросклероза - эндотелиальная дисфункция сопровождается повышением сосудистого сопротивления. В последние годы в качестве независимого фактора сердечнососудистого риска признана жесткость артериальной стенки [3,7,9]. Получены убедительные данные о том, что артериальная жесткость является независимым предиктором сердечнососудистой и общей смертности при терминальной почечной недостаточности [5]. Надо отметить, что артериальная гипертензия является одним из основных модифицируемых факторов повышения жесткости артерий [10]. К настоящему времени установлено, что такие показатели воспаления, как интерлейкины (ИЛ) 1,6, фактор некроза опухолей а (ФНОа) и др. ассоциируются с высокой частотой возникновения осложнений при сердечнососудистой патологии и рассматриваются в качестве иммунологических маркеров кардиоваскулярного риска [4,9]. Субклиниче-ское воспаление, локализованное в сосудистой стенке рассматривается как важное звено патогенеза и атеросклероза АГ [16]. Поэтому изучение структурно-функциональных свойств артерий и механизмов их определяющих у больных гипертоническим вариантом хронического гломерулонефрита, является актуальной задачей не только с позиций оценки прогноза заболеваний, но и
определения эффективности медикаментозной терапии. В этой связи представляет интерес проведение сравнительной оценки влияния основных групп антигипертензивных препаратов (ингибиторов АПФ, антагонистов кальция и их комбинации) на показатели цитокинового профиля и ригидности сосудистой стенки при гипертоничнеском варианте ХГН, что направлено на оптимизацию терапии и уменьшение риска кардиоваскулярных осложнений.
Цель исследования — проведение сравнительной оценки влияния антигипертензивной терапии на показатели цитокинового профиля, упруго-эластических свойств сосудистого русла у больных гипертоническим вариантом хронического гломерулонефрита.
Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились 96 больных гипертоническим вариантом хронического гломерулонефрита с длительностью заболевания от 1 года до
10 лет без нарушения функции почек (СКФ>60 мл/мин), средний возраст больных составил 44,3±5,8 года.
Диагноз хронического гломерулонефрита устанавливался на основании анамнеза и клинико-лабораторных исследований. Диагностика АГ у больных ХГН осуществлялась на основании рекомендаций ВНОК (2010). Критерии включения в исследование: гипертонический вариант ХГН, СКФ>60 мл/мин. У обследованных больных гипертоническим вариантом хронического гло-мерулонефрита суточная протеинурия в среднем не превышала
0,5±0,2 г/сут. Среднее значение скорости клубочковой фильтрации равнялось 83,5±2,2 мл/мин.
Критерии исключения пациентов из исследования: все виды артериальных гипертензий, не обусловленные гипертоническим вариантом ХГН; СКФ<60 мл/мин; ХБП более 2 стадии по классификации K/DOQI; инфаркт миокарда, стенокардия и наличие указаний на них в анамнезе; хроническая сердечная недостаточность более II ФК по классификации Нью-йоркской ассоциации кардиологов (NYHA, 1998), воспалительные процессы любой локализации, в том числе мочевыводящих путей, сахарный диабет, подагра.
Группу контроля составили 24 здоровых донора: 10 мужчин
и 14 женщин в возрасте от 35 до 50 лет, средний возраст составил 40,2±6,3 лет.
Исследование параметров ригидности сосудистой стенки оценивали с помощью монитора АД компании «Петр Телегин» (г. Нижний Новгород) и программного комплекса BPLab.
Определялись: PTT - время распространения пульсовой волны (мс); ASI - индекс ригидности стенки артерий; AIx - индекс аугментации (%); SAI - систолический индекс площади (%); СРПВ (см/с) - скорость распространения пульсовой волны. Последняя вычислялась по формуле:
l Ао + l ср (ASc + AA + 1/3 AB )
СРПВ = —----------:-------------------------
PTT ,
где 1Ао - расстояние между устьем аорты и подключичной артерией, измеренное сонографически; ^(ASc+AA+l^ AB) - сумма длин подключичной подмышечной и 1/3 плечевой артерий.
Содержание в сыворотке крови ФНО-а, ИЛ-1р, ИЛ-6 исследовали иммуноферментным методом согласно инструкциям к тест-системам («Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург). Уровень р ИЛ-6р в сыворотке крови определяли иммунофер-ментным методом (ОМБ, г. Москва).
Лечение больных включало диету - диетотерапию с ограничением поваренной соли до 5 г/сут. Пациенты с нефрогенной артериальной гипертензией в качестве гипотензивной терапии получали зофеноприл в дозе 15-30 мг/сут, фелодипин (1020 мг/сут) или их комбинацию в зависимости от степени АГ. В соответствии с рекомендациями ВОЗ целью гипотензивной терапии было достижение целевого уровня артериального давления (САД<140 мм рт.ст., ДАД<90 мм рт. ст.).
Оценка показателей иммунного статуса, ригидности сосудистой стенки проводилось дважды: при первом визите и через 6 месяцев терапии. Статистический анализ полученных данных проводился с использованием парного и непарного критерия Стьюдента, коэффициента корреляции Пирсона с применением программного комплекса Statistica 6,0 for Windows.
Результаты и их обсуждение. Определение исходного уровня провоспалительных цитокинов показало достоверно более высокое их содержание у больных ХГН с III степенью АГ (табл. 1). У пациентов этой группы сывороточная концентрация ФНО-а - в 4,1±0,5 раза (р<0,01), ИЛ-1р - в 3,9±0,5 раза (р<0,01), ИЛ-6 - в 3,7±0,1 раза (р<0,01) превосходила контрольные значения. При этом у пациентов этой группы уровень ФНО-а в 1,4±0,2 (р<0,05), ИЛ-1р - в 1,5±0,2 (р<0,05) и ИЛ-6 - в 1,4±0,3 (р<0,05) раза - превосходил их содержание у больных ХГН со II степенью АГ. Наименьшая сывороточная концентрация исследуемых цитокинов определена при I степени АГ (длительность ХГН менее 1 года).
Таблица 1
Уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных гипертоническим вариантом хронического гломерулонефрита (M±m)
Группы обследованных больных N ФНО-а, пг/мл ИЛ-^, пг/мл ИЛ-6, пг/мл
1 Контроль 24 32,4±3,6 35,4±4,1 15,8±3,9
2 I степень АГ на фоне ХГН 35 44,6±5,4*1 42,4±4,8*1 32,2±6,4*1
3 II степень АГ на фоне ХГН 32 94,5±10,2*1-2 89,6±7,7*1,2 42,6±3,2*1-2
4 III степень АГ на фоне ХГН 29 134,6±12,4*1-3 136,3±8,4*1-3 58,4±4,6*1-3
Примечание: в этой и следующей таблице * отмечены достоверные отличия средних арифметических (р<0,05), цифры рядом со звездочкой указывают, по отношению к показателям какой группы эти различия достоверны
Таблица 2
Показатели жесткости сосудистой стенки у больных гипертоническим вариантом хронического гломерулонефрита (M±m)
Параметры Группы обследованных больных
Контроль (n=24) ХГН, I степень АГ (длительностью до 1 года) (n=35) ХГН, II степень АГ (длительностью от 2 до 5 лет) (n=32) ХГН, III степень АГ (длительностью более 5 лет) (n=29)
PTT (мс) 166,2±1,8 146,5±3,2*1 131,9±3,2*1,2 119,4±2,4*1-3
(dPdt)max 1209,2±9,5 992,3±7,4*1 916,2±6,8*1-2 882,3±6,8*1-3
ASI 38,1±1,2 45,4±4,1*1 54,8±2,5*1-2 66,2±2,4*1-3
AIx (%) -31,5±1,5 -24,4±1,6*1 -16,2±1,2*1-2 -12,4±1,1*12
Ssys (%) 54,2±1,6 63,3±2,1*1 74,5±2,1*1-2 82,2±1,2*1-3
Учитывая, что полноценный иммунный ответ на действие ИЛ-6 возможен только при соответствующем увеличении числа рецепторов к этому медиатору воспаления, важным представлялось определение уровня рИЛ-6р в сыворотке крови больных гипертоническим вариантом ХГН. Результаты исследования выявили повышение содержания рИЛ-6р во всех анализируемых группах больных. Максимальный уровень рИЛ-6р
(1546,2±11,4 мг/л) определен в сыворотке крови больных ХГН с III ст. АГ, который в 1,5±0,4 раза (р<0,05) превышал величину в группе контроля (1008,9±18,3 мг/л) и на 36,5±1,2% (р-0,05) и 22,4±0,8 % (р<0,05) соответственно превышал показатели при I и II стадиях АГ.
Проведенные исследования жесткости артериального русла показали наличие у всех обследованных больных нефрогенной АГ нарушений упруго-эластических свойств сосудистой стенки (табл. 2). У больных ХГН с III степенью АГ, определено достоверное снижение в сравнении с контролем и показателями при I и II степени АГ величины РТТ, соответственно в 1,4±0,3 раза (р<0,05), в 1,2±0,2 раза (р<0,05) и в 1,1±0,04 раза (р<0,05). Индекс ригидности (ASI) у пациентов с III степенью АГ (длительность ХГН более 5 лет) превышал значение контроля в 1,7±0,3 раза (р<0,05) и в 1,2±0,1 раза (р<0,05) превышал его значение при
II степени АГ. Менее значимые изменения исследуемых параметров были определены у больных с I степенью АГ, среднее значение индекса ригидности у больных этой группы в 1,2±0,1 раза (р<0,05) было выше контроля. Индекс аугментации (AIx), отражающий сопротивление мелких артериол потоку крови, у больных с III степенью АГ был более чем в 2,5 раза ниже контроля. У больных с I и II степенью АГ индекс AIx был выше, чем при III ст. АГ соответственно в 2,0±0,04 раза (р<0,05) и 1,3±0,1 раза (р<0,05). Минимальная скорость нарастания артериального давления (dPdt)max, косвенно отражающая нагрузку на стенку сосудов во время прохождения пульсовой волны, при I степени АГ была меньше в 1,2±0,2 раза (p<0,05) в сравнении с контролем, но превышала показатели у больных ХГН со II и III степенью АГ соответственно на 8,1±0,9 % (р<0,05) и на 11,2±1,2 % (р<0,05)
У больных ХГН с АГ I степени выявлено повышение систолического индекса площади Ssys в 1,2±0,3 раза (р<0,05) по сравнению с контролем. Максимальная величина данного параметра (82,2±1,2, р<0,05) была зарегистрирована у больных ХГН при III степени АГ. Определение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ), являющейся показателем жесткости сосудистой стенки и маркером кардиоваскулярного риска, выявило ее повышение у больных с нефрогенной артериальной гипертензией в сравнении с контролем. При этом следует отметить, что при I степени АГ СРПВ была выше контроля (117,2±3,5 см/с) на 8,2±1,1% (р<0,05) и на 12,1±1,2% (р<0,05) - показателя при II степени АГ. Наибольшая величина СРПВ (141,4±4,5 см/с, р<0,05) определена у больных с III степенью АГ. Повышение жесткости артериального русла приводит к нарушению демпфирующей функции артерий, негативно влияет на гемодинамику и вносит существенный вклад в развитие гипертрофии миокарда левого желудочка, его диастолической дисфункции, что в свою очередь приводит к прогрессированию нарушений почечной гемодинамики, усугублению почечной недостаточности [3,5,12].
Для оценки взаимосвязи между показателями цитокинового профиля и упруго-эластических свойств сосудистого русла был проведен многофакторный корреляционный анализ, установивший наличие достоверных прямых корреляционных связей между сывороточной концентрацией ИЛ-1р и величиной СРПВ (г=0,47, р<0,05); ИЛ-6, рИЛ-6р и СРПВ (г=0,49, р<0,05, г=0,47, р<0,05 соответственно); ФНО-а и СРПВ (г=0,45, р<0,05); между ИЛ-1р и AIx (г=0,51, р<0,05); ИЛ-6, рИЛ-6р и AIx (г=0,44, р<0,05, г=0,49, р<0,05 соответственно); ФНО-а и AIx (г=0,42, р<0,05); между ИЛ-1р и ASI (r=0,37, р<0,05); ИЛ-6, рИЛ-6р и ASI (г=0,41, р<0,05, r=0,43, р<0,05 соответственно); ФНО-а и ASI (r=0,45, р<0,05); обратная зависимость установлена между ИЛ-1р и PTT (r= -0,39, р<0,05); ИЛ-6, рИЛ-6р и PTT (r=0,-43, р<0,05, r=-0,42, р<0,05 соответственно); ФНО-а и PTT (r=0,-57, р<0,05). Выявленные корреляционные связи свидетельствуют о патогенетической роли провоспалительной цитокинемии в повышении жесткости и снижении эластичности сосудистого русла при гипертоническом варианте хронического гломерулонефрита, что напрямую связано со свойствами провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1р, ИЛ-6) индуцировать развитие эндотелиальной
дисфункции. Известно, что ФНО-а активирует лейкоциты, участвующие в воспалительных реакциях, вызывает экспрессию молекул адгезии на поверхности эндотелиоцитов. Следствием чего является адгезия нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов с развитием воспалительной инфильтрации сосудистой стенки. Данный цитокин является мощным фактором активации перекисного окисления липидов, активирует систему свертывания крови, усиливает тромбогенную и вазоконстриктивную активность эндотелия, снижает синтез N0 [4,8], что приводит к прогрессированию эндотелиальной дисфункции, потенцирует повышение жесткости артериального русла. ИЛ-1р оказывает провоспалительное действие на эндотелиоциты, гладкомышечные клетки сосудов, макрофаги, усиливает инфильтрацию сосудистой стенки воспалительными клетками, атерогенез [1,4]. ИЛ-6 действует через ФНО-а и ИЛ-1р, вызывает дисфункцию эндотелия, потенциально являясь триггером острых коронарных событий. По разнообразию клеточных источников продукции и мишеней биологического действия ИЛ-6 является одним из наиболее активных цитокинов, который принимает участие в реализации иммунного ответа и воспалительных реакций, проявляя свою активность не только в жировой ткани, но и системно [1,4,8]. Кроме того, в ряде исследований показана прямая зависимость между уровнем ИЛ-6 и умеренным подъемом артериального давления при АГ [15]. Благодаря растворимой форме ИЛ-6-рецептор может вызывать гипертрофию миокарда, рИЛ-6-рецептор обеспечивает передачу сигнала многих цитокинов и факторов роста, участвующих в развитии эндотелиальной дисфункции [14]. При этом измененные клетки сосудистого эндотелия приобретают свойства продуцировать провос-палительные цитокины, молекулы адгезии, ростовые факторы и другие медиаторы воспаления [11], поддерживая воспаление сосудистой стенки, потенцируя, тем самым, прогрессирование структурно-функциональных нарушений сердечно-сосудистого русла. АГ, в свою очередь, увеличивая напряжение сдвига на эндотелий, выполняет функцию механизма, запускающего и модулирующего поражение артериального русла, приводя к развитию целого ряда патологических изменений системы кровообращения, определяющих сроки жизни пациентов: атеросклероз, ишемические и склеротические изменения в органах, развитие цереброваскулярной и сердечной недостаточности [9].
Результаты исследований показали, что на фоне проводимой антигипертензивной терапии во всех группах больных был достигнут положительный клинический эффект, что проявлялось нормализацией уровня артериального давления при I и II ст. АГ у больных ХГН. При применении комбинации зофеноприла и фе-лодипина у больных с III ст. АГ, обусловленной ХГН, был достигнут целевой уровень АД. Важно при этом отметить уменьшение суточной протеинурии у больных при П-Ш ст. АГ до
0,3±0,1 мг/сут и увеличение скорости клубочковой фильтрации до 87,6±2,4 мл/мин. При I ст. АГ отмечено уменьшение МАУ до с 131,6±6,1 мг/сут. до 104,5±2,4 мг/сут.
Определение сывороточной концентрации провоспалитель-ных цитокинов у больных нефрогенной артериальной гипертензией на фоне терапии выявило следующие результаты. В группе больных ХГН с I ст. АГ после лечения зофеноприлом уровень провоспалительной цитокинемии значимо уменьшился, о чем свидетельствует снижение средней концентрации ФНОа в 2,2±0,1 раза (р<0,05), ИЛ-1р - в 1,9±0,2 раза (р<0,05), ИЛ-6 - в 2,1±0,2 раза (р<0,05); рИЛ-6р в 1,2±0,2 раза (р<0,05) в сравнении с исходными данными. При применении фелодипина была достигнута аналогичная динамика исследуемых показателей без достоверной разницы в сравнимых группах: уровень ФНОа уменьшился в 2,1±0,2 раза (р<0,05), ИЛ-1р - в 1,7±0,2 раза (р<0,05), ИЛ-6 - в 2,3±0,3 раза (р<0,05); рИЛ-6р в 1,4±0,3 раза (р<0,05). Результаты терапии фелодипином (20 мг/сут) при II ст АГ показали уменьшение уровня ФНО-а на 29,5±4,5% (р<0,05), ИЛ-1р - на 30,2±3,2% (р<0,05), ИЛ-6 - на 12,6±2,1% (р<0,05), рИЛ-6р на 9,8±1,2% (р<0,05) и не имели статистических различий с уровнем провоспалительной цитокинемии, определенным после применения зофеноприла (30 мг/сут) у больных аналогичной группы. Назначение комбинации антигипертензивных препаратов фелодипин+зофеноприл больным ХГН со II ст. АГ характеризовалось существенным уменьшением провоспалительной цитокинемии: уровень ФНО-а уменьшился в 2,6±0,3 раза (р<0,05), ИЛ-1р - в 2,3±0,2 раза (р<0,05), ИЛ-6 - в 2,6±0,8 раза (р<0,05), рИЛ-6р в 1,6 раза (р<0,05). У больных с III ст. АГ после
6 месяцев применения комбинации зофеноприла (30 мг/сут) с фелодипином (20 мг/сут) выявлено достоверное снижение сывороточной концентрации провоспалительных цитокинов: содержание ФНО-а снизилось в 1,4±0,5 раза (р<0,05), ИЛ-1р - в 1,3±0,3 раза (р<0,05), ИЛ-6 - в 1,4±0,3 раза (р<0,05), рИЛ-6р в 1,4±0,6 раза (р<0,05).
Нарушения механических свойств сосудистой стенки являются одним из основных факторов риска кардиоваскулярных событий и маркером оценки эффективности терапевтического воздействия [5,7,8,9], поэтому значимым представлялось определение влияния иАПФ (зофеноприла), антагониста кальция (фело-дипина) и их комбинации на параметры жесткости сосудистого русла. Результаты исследований показали, что у больных с I ст. АГ на фоне ХГН после 6 месяцев терапии как зофеноприлом, так и фелодипином было достигнуто достоверное увеличение РТТ на 7,2±0,6% и 6,9±0,5% соответственно. Снижение СРПВ в сравнении с исходными данными соответственно составило 5,1±0,4% и 4,6±0,5%. Также определено уменьшение индексов ASI и AIx на 4,8±0,4% и 3,9±0,2% - после лечения зофеноприлом; после применения фелодипина в сравнении с исходными показателями разница индексов ASI и AIx составила 4,5±0,3% и 4,8±0,6% соответственно. У больных со II ст. АГ назначение фелодипина (20 мг/сут) сопровождалось уменьшением жесткости сосудистого русла, что проявлялось увеличением РТТ на 7,8±0,8%, снижением СРПВ на 9,9±0,8%, индекса ASI и AIx (на 8,5±0,6% и в 1,2±0,4 раза соответственно) без достоверной разницы в сравнении с аналогичными показателями, определенными после лечения зофеноприла (30 мг/сут). Применение комбинации: зофено-прил (15 мг/сут) + фелодипин (10 мг/сут) при II ст. АГ сопровождалось достоверным увеличением РТТ на 14,4±0,2%, повышением максимальной скорости нарастания артериального давления (мм рт. ст./сек) на 26,3±0,4% (р<0,05), снижением индекса ASI и СРПВ на 13,2±0,3% (р<0,05) и на 15,9±0,4% (р<0,05) соответственно, индекс AIx уменьшился в 1,7±0,2 раза (р<0,05).
У больных с III ст. АГ применение комбинации: зофено-прил (30 мг/сут) + фелодипин (20 мг/сут) приводило к значимому увеличению РТТ до 144,2±3,2 мс (р<0,05); повышению dPdt max до 922,4±5,6 (р<0,05); снижению индекса ASI на 11,8±0,2% (р<0,05). Установлено также достоверное снижение СРПВ на 9,2±0,2%, индекса аугментации в 1,4±0,3 раза.
Полученные результаты свидетельствуют о наличии у зо-феноприла и фелодипина плейотропных противовоспалительного, вазопротективного и органопротективного действий. Что напрямую связано со свойствами зофеноприла снижать продукцию ангиотензина II, играющего центральную роль в нарушении метаболизма NO, усилении артериолоконстрикции, обусловливающих развитие эндотелиальной дисфункции. Следует отметить цитокининдуцирующую активность ангиотензина II, проявляющуюся гиперэкспрессией провоспалительных цитокинов, молекул клеточной адгезии, что способствует поддержанию воспаления сосудистой стенки, прогрессированию эндотелиальной дисфункции. Кроме того, важным свойством зофеноприла является наличие антиоксидантного эффекта, что вносит существенный вклад в потенцирование противовоспалительной и вазопротек-тивной активности препарата [13]. Механизмы действия фелоди-пина включают увеличение продукции оксида азота, обладающего мощным противовоспалительным и эндотелиопротективным действиями; подавление миграции и пролиферации гладкомышечных клеток и макрофагов, торможение окисления ЛПНП, снижение экспрессии молекул адгезии - ГСАМ-1, УСАМ-1 и Е селектина, что сопровождается развитием противовоспалительного и эндотелиопротективного эффектов [6]. При комбинированном применении препаратов происходит суммирование механизмов действия препаратов, что проявляется увеличением противовоспалительной, вазопротективной и органопротективной активности терапии.
Выводы:
1. При гипертоническом варианте ХГН повышено содержание в сыворотке крови цитокинов провоспалительного действия (ИЛ-1р, ИЛ-6, рИЛ-6р ФНО-а), в большей степени при III степени артериальной гипертензии.
2. У больных гипертоническим вариантом хронического гломерулонефрита имеют место нарушения упруго-эластических свойств сосудистого русла, характеризующиеся повышением жесткости (увеличение СРПВ), снижением эластичности (увели-
чение AIx, ASI), более выраженные при III степени артериальной гипертензии.
3. Достоверные корреляционные взаимосвязи имеют место между показателями цитокинового профиля и параметрами жесткости артериального русла при гипертоническом варианте хронического гломерулонефрита.
4. Зофеноприл и фелодипин обладают сопоставимыми по эффективности противовоспалительным и вазопротективным действиями при I степени артериальной гипертензии у больных гипертоническим вариантом хронического гломерулонефрита.
5. Применение зофеноприла в комбинации с фелодипином при II-III ст. АГ характеризуется увеличением корригирующего влияния на провоспалительную цитокинемию и нарушения упруго-эластических свойств артериального русла при гипертоническом варианте хронического гломерулонефрита.
Литература
1. Боровкова, Н. Ю. Артериальная гипертензия при хроническом гломерулонефрите с сохранной функцией почек. Вопросы патогенеза. Терапия. Автореф. дисс. на соискание уч. ст. д.м.н. / Н. Ю. Боровкова.- Нижний Новгород, 2010.- 50 с.
2. Ващурина, Т.В. Цитокины и адгезивные молекулы в патогенезе хронического гломерулонефрити / Т.В. Ващурина, Т.В. Сергеева // Нефрология и диализ.- 2002.- Т4.- №3.- с. 171-181.
3. Динамика показателей упругости сосудистой стенки у больных сердечной недостаточностью, перенесших острый инфаркт миокарда. /С.В. Недогода [и др.] // Сердечная недостаточность.- Т. 4.- №2.- 2009.- С.95-98.
4. Кетлинский, С.А. Цитокины / С.А. Кетлинский,
А.С. Симбирцев.- СПб, 2008.- 552 с.
5. Кисляк, О. А. Значение определения артериальной жесткости и центрального давления для оценки сердечно-сосудистого риска и результатов лечения пациентов с артериальной гипертензией / О. А. Кисляк, А. В. Стародубова //Consillium medicum.-2009.- Т.11.- №10.- С. 42-47.
6. Адашева, Т.В. Клинические преимущества и плейотроп-ные эффекты антагонистов кальция / Т.В. Адашева, В.С. Задион-
ченко, Н.Ю. Тимофеева, Н. В. Данилова // Актуальные вопросы болезни сердца и сосудов.- №4.- 2010.- С. 52-58.
7. Кобалава, Ж.Д. Высокое систолическое давление: акцент на эластические свойства артерий / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котов-ская, Б.А. Баркова, С.В. Виллеваяце // Кардиоваск. терапия и профилакт.- 2006.- №5.- С. 10-16.
8. Князева, Л. И. Динамика показателей цитокинового статуса, факторов роста и эластичности сосудистого русла у больных ревматоидным артритом на фоне лечения ритуксимабом / Л.И. Князева, Н. С. Мещерина, И. И. Горяйнов // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье».- 2012.-№2.- С.60-66.
9. Лопатин, ЮМ. Эластичность артерий и скорость пульсовой волны у больных с хронической сердечной недостаточностью различной этиологии / Ю.М. Лопатин, О.В. Илюхин, М.В. Илюхина //Журн. сердечная недостаточность.- 2004.- Т5.-№4.- С 130-131.
10. Лукьянов, ММ. Жесткость артериальной стенки как фактор сердечно-сосудистого риска и прогноза в клинической практике / М.М. Лукьянов, С.А. Бойцов // Сердце.- 2010.-№3(53).- Т. 9.- С. 156-164.
11. Марков, ХМ. Оксидантный стресс и дисфункции эндо-телина / Х. М. Марков // Патол. физиология и эксперим. терапия.- 2005.- №4.- С. 5-9.
12. Мартынов, С.А. Синдром артериальной гипертензии у больных хроническим гломерулонефритом: дис. канд. мед. наук. / / С.А Мартынов.- М, 2004.- 172 с.
13. Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений у больных на додиализной стадии хронической почечной недостаточности / И.М. Кутырина [и др.] // Терапевт. арх.- 2006.- №5.-С. 45-50.
14. Principles of interlenkin [IL]-6-type cytokine signalling and its regulation / P. C. Aerich [et all.]// Biochem. J.- 2003.-v. 374.- P. 1-20.
15. Savoia, C. Inflammation in hypertension / C. Savoia, E. L. Schiffrin // Curr Opin. Nephrol. Hypertens.- 2006.- 15 (2).-P. 152-158.
УДК - 617.557:616-007.43:616-089.884
РЕГЕНЕРАТИВНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА ПАХОВЫХ ГРЫЖ БИОЛОГИЧЕСКИМ МАТЕРИАЛОМ АЛЛОПЛАНТ Б.Б.КАПУСТИН, Г.Ф. МИНГАЗОВА, А.В.АНИСИМОВ, И.В.ЕЛХОВ ГБОУВПО «Ижевская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России», ул. Коммунаров, 281, г. Ижевск, 426034
Аннотация: разработан способ регенеративной герниопластики с протезированием задней стенки пахового канала, основанный на принципе послойного восстановления глубоких анатомических структур пахового канал. Задняя стенка формируется за счет укрепления или замещения поперечной фасции эндопротезом-пластиной из биологического материала технологии Аллоплант, произведенного из твердой мозговой оболочки; затем выполняется ненатяжная герниопластика по Лихтенштейну с перемещением семенного канатика в подкожно-жировую клетчатку. Способ реализован пациентам с первичными и рецидивными паховыми грыжами. Результаты применения способа сопоставлены с традиционными герниопластиками местными тканями и способом Лихтенштейна. Преимуществом способа герниопластики биоматериалом Алло-плант является возможность формирования соединительнотканного регенерата задней стенки пахового канала.
Ключевые слова: паховая грыжа, герниопластика, биологический материал.
THE REGENERATIVE HERNIOPLASTY INGUINAL HERNIA BY MEANS OF BIOLOGICAL MATERIAL ALLOPLANT
B.B. KAPUSTIN, G.F. MINGAZOVA, A.V. ANISIMOV, I.V. ELHOV Izhevsk State Medical Academy
Abstract: the way regenerative hernioplasty with prosthetics of a back wall of the inguinal channel is developed, based on a principle of level-by-level restoration of deep anatomic structures of the inguinal suited. The back wall is formed at the expense of strengthening or replacement of a cross-section fastsiya by an endoprotesis-plate of a biological material of technology of Alloplant made from a firm brain cover; then it is carried out not tension hernioplasty across Lichtenstein with moving seed spermatic cord in subcutaneous fat. The way is realized to patients with primary and recurrent inguinal hernias. Results of application of a way are compared with traditional hernioplasty local fabrics and in the way of Lichtenstein. Advantage of a way hernioplasty a biomaterial of Alloplant is possibility of formation from connective tissue a back wall of the inguinal channel.
Key words: inguinal hernia, hernioplasty, biological material.
Выбор способа оперативного лечения больных с паховыми грыжами по-прежнему остается дискутабельной и нерешенной проблемой [1,3,5,6]. Несмотря на внедрение современных синтетических протезирующих материалов и усовершенствование аутопластических способов хирургической коррекции, в сложных
клинических ситуациях рецидивы паховых грыж достигают 5,024,0% [2,4,7].
Цель исследования — улучшение результатов хирургического лечения пациентов за счет разработки и внедрения способа реконструктивной операции при первичных паховых грыжах и
