Динамика показателей функции внешнего дыхания и легочной диффузии в процессе химиои лучевого лечения больных с местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Ирина Михайловна Шестопалова, Наталья Николаевна Загузина

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ И ЛЕГОЧНОЙ ДИФФУЗИИ В ПРОЦЕССЕ ХИМИО- И ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ

РАКОМ ЛЕГКОГО

Отделение госпитальной терапии и функциональной диагностики ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН (115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)

Адрес для переписки: 115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24, НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, отделение госпитальной терапии и функциональной диагностики, Шестопалова Ирина Михайловна; e-mail: [email protected]

Постхимиолучевые повреждения легких могут приводить к инвалидности больных, степень которой напрямую связана с изменением параметров функции внешнего дыхания. В исследование были включены 69 больных местнораспространенным неоперабельным немелкоклеточным раком легкого, получавших химиотерапию и лучевое лечение в ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. Результаты исследования демонстрируют снижение диффузионной способности легких на 21%, что свидетельствует об ухудшении функционального состояния альвеолярно-капиллярной мембраны. Метод исследования функции внешнего дыхания может быть использован для контроля за степенью уменьшения первичного очага и метастатически измененных регионарных лимфатических узлов, влияющих на легочные объемы.

Ключевые слова: рак легкого; химиотерапия; лучевая терапия; респираторная функция; легочная диффузия.

Основным методом радикального лечения больных раком легкого является хирургический. В случае если хирургическое лечение невыполнимо, роль и химио-, и лучевой терапии остается значительной [1; 3].

Для улучшения результатов консервативного лечения больных местнораспространенным неоперабельным немелкоклеточным раком легкого необходимо облучение относительно больших объемов тканей, подведение к опухоли максимальных поглощенных доз и широкое использование различных схем полихимиотерапии [2; 4; 7]. При этом повышаются показатели регрессии первичного очага и метастатически измененных регионарных лимфатических узлов, однако существенно увеличивается риск развития постхимиолучевых повреждений легочной паренхимы. Лучевые повреждения легких могут приводить не только к инвалидности больных, но и к летальным исходам, что делает актуальным изучение этой проблемы [6; 8]. Степень данных повреждений напрямую связана с изменением параметров функции внешнего дыхания (ФВД) [9].

В связи с этим цель исследования заключалась в изучении динамики показателей ФВД больных местнора-

© Шестопалова И. М., Загузина Н. Н., 2008 УДК 616.24-006.6-08:616.2-008.4

спространенным неоперабельным немелкоклеточным раком легкого в процессе химио- и лучевого лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 69 больных местнораспространенным неоперабельным немелкоклеточным раком легкого, получающих химио- и лучевое лечение в ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. Средний возраст пациентов составил 59,5±8,8 года (от 40 до 75 лет, медиана 58 лет). В настоящей работе проведено исследование респираторной функции у 60 (87%) мужчин и 9 женщин (13%).

Изучение ФВД проводилось на автоматизированном исследовательском комплексе фирмы «Jager» (Германия) и включало пневмотахографию, исследование кривой поток—объем форсированного выдоха, исследование диффузионной способности легких для окиси углерода (DLCO) методом одиночного вдоха. Использовали корригированное значение диффузионной способности легких, в котором учитывали концентрацию гемоглобина. Оценку степени нарушений ФВД проводили с помощью модифицированной классификации Клемента. При оценке изменений легочной диффузии руководствовались клиническими рекомендациями Российского респираторного общества [5].

Пациентов обследовали до начала и по окончании хи-мио- и лучевого лечения.

Статистическую обработку данных проводили с применением пакета прикладных программ «Statistica 5.11». Достоверность различий средних значений показателей оценивали с помощью ^критерия Стьюдента. Для качественных параметров применяли точный критерий Фишера. Различия считали достоверными при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

До начала лечения выявлено функциональное разнообразие вентиляционных нарушений в данной группе. Лишь у 56,5% пациентов легочные объемы были в норме. Рестриктивные нарушения I степени выявлены у 17,4% больных, II степени — у 21,7%, III степени — у 4,4%. Обструктивные нарушения I степени выявлены у 26,1% пациентов, II степени — у 21,7%, III степени — у 4,4%. У 47,8% больных проходимость бронхиального дерева не была нарушена. DLCO соответствовала норме лишь у 17,4% больных. Легкие нарушения DLCO регистрировали у 21,7% пациентов, снижение средней степени — у 52,2%, тяжелой степени — у 8,7%. При этом у 52,2% больных выявлено истинное снижение диффузионной способности легких, а у 30,4% снижение DLCO было связано с уменьшением объема альвеолярной ткани.

При изучении динамики показателей ФВД выявлено достоверное снижение диффузионной способности легких и коэффициента диффузии (Kco), зарегистрированное по окончании химио- и лучевого лечения. Показатели легочных объемов и проходимости бронхиального дерева по окончании лечения несколько увеличились (рис. 1).

Сопоставление распределения рестриктивных и об-структивных нарушений по степеням до и после химио-и лучевого лечения позволило выявить снижение степени рестриктивных нарушений (рис. 2). Степень обструк-тивных нарушений практически не изменялась (рис. 3).

Достоверно уменьшалось как абсолютное значение регистрируемой DLCO (с 5,6±1,6 до 4,4±1,6 ммоль/ мин х кПа), так и процентное отношение к должной ве-

4 4

3 3

2

2

100

90

80

70

60

о 50 к

о

то

^ 40

30 20 10 0

Рисунок 2. Динамика рестриктивных нарушений. 1 — норма; 2 — I степень; 3 — II степень; 4 — III степень.

А. До лечения. Б. После лечения.

личине (с 61,9±17,1 до 48,8±17,9%). По отношению к исходным значениям величина этого уменьшения составила 21%. Снижение КСО на фоне увеличения альвеолярных объемов свидетельствует об истинном снижении DLCO.

Для выявления факторов, влияющих на динамику показателей ФВД, мы сравнили группу пациентов с нормальными легочными объемами до начала лечения с группой пациентов с рестриктивными нарушениями I— III степени (см. таблицу, рис. 4).

DLCO как показатель функционального состояния альвеолярно-капиллярной мембраны и адекватности процесса перехода кислорода из альвеол в кровь в результате химио- и лучевого лечения уменьшилась на 1/5 исходного состояния независимо от наличия у больных

100 90 80 1 70

X

1 60

ф

т

| 50

I 40

о 30 -20 10

I II

I II

РЬсс

УД

Ксо ТЮ НЕ УС РУС

РЕУі

РЕР РЕУ25 РЕУ5С

РЕУ75 ММЕР МУУ

А

Б

II

II

II

II

II

I

II

II

II

II

II

0

Рисунок 1. Показатели ФВД у больных раком легкого до и после химио- и лучевого лечения. Звездочками обозначены статистически значимые различия показателей ФВД до и после лечения (р < 0,05). Другие пояснения к рисунку см. под таблицей на с.83. I — до лечения; II — после лечения. ТЬС НЕ — общая емкость легких, измеренная методом разведения гелия.

100

9O

80

7O

а

от 5O

т

с

а

х 40 3O 2O 10 O

Рисунок 3. Динамика обструктивных нарушений. 1 — норма; 2 — I степень; 3 — II степень; 4 — III степень.

А. До лечения. Б. После лечения.

рестриктивных нарушений до начала лечения. Динамика таких показателей, как альвеолярный объем, жизненная емкость легких, форсированная жизненная емкость легких, в данных группах носила разнонаправленный характер: лечение привело к небольшому снижению легочных объемов у пациентов без рестриктивных нарушений, которое может свидетельствовать о постхимио- и лучевом поражении легочной паренхимы. Напротив, у больных с рестриктивными нарушениями регистрировали увеличение емкостных показателей. Это может отражать уменьшение первичного очага и метастатически измененных регионарных лимфатических узлов, которые могли быть причиной снижения легочных объемов. Показатели об-структивных нарушений в обеих группах улучшались.

ВЫВОДЫ

В результате химио- и лучевого лечения происходит снижение DLco на 21%, что свидетельствует об ухудшении функционального состояния альвеолярно-капиллярной мембраны. Исследование ФВД можно использовать для контроля за степенью уменьшения первичного очага и метастатически измененных регионарных лимфатических узлов, влияющих на легочные объемы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Давыдов М. И., Волков С. М., Полоцкий Б. Е. Возраст и возможности хирургического лечения при немелкоклеточном раке легкого // Клин. геронтол. — 2005. — Т. 11, № 6. — С. 4—8.

2. Давыдов М. И., Нормантович В. А. Новые подходы в комбинированном лечении рака. — М.: Медицина, 2003. — 224 с.

3. Давыдов М. И., Полоцкий Б. Е. Современные принципы выбора лечебной тактики и возможности хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого. Новое в терапии рака легкого / Под ред. Н. И. Переводчиковой. — М., 2003. — С. 41—53.

4. Горбунова В. А., Маренич А. Ф., Голубев А. В. Современные подходы к лечению больных с местнораспространенным и метастатическим немелкоклеточным раком легкого. Новое в терапии рака легкого / Под ред. Н. И. Переводчиковой. — М., 2003. — С. 69—80.

4 4

3 3

2 2

А Б

Таблица

Показатели ФВД до начала и после окончания химио- и лучевого лечения (в % от должных величин) в зависимости от наличия у больных рестриктивных нарушений

Показа- тель Без рестриктивных нарушений С рестриктивными нарушениями

до лечения после лечения до лечения после лечения

Число больных 39 30

o LCo D 65,2 ± 18,0 52,2 ± 17,3а 57,4 ± 15,6 44,3 ± 18,6а

VA 90,6 ± 14,1 86,3 ± 11,3 73,6 ± 11,9 83,2 ± 13,7

Kco 74,0 ± 16,9 62,1 ± 16,8 79,5 ± 14,5 56,2 ± 24,1а

VC 81,0 ± 21,3 98,5 ± 22,4 65,1 ± 10,7 75,2 ± 12,9а

FVC 92,4 ± 19,4 91,1 ± 19,5 56,5 ± 12,1 67,7 ± 14,8а

FEV1 94,5 ± 23,3 93,0 ± 22,2 58,4 ± 15,6 65,9 ± 18,2

PEF 81,9 ± 29,7 83,3 ± 30,3 57,3 ± 13,7 58,6 ± 16,9

FEF25 74,4 ± 29,9 79,5 ± 34,4 44,8 ± 20,4 48,7 ± 22,5

FEF50 66,1 ± 31,2 66,8 ± 27,9 35,8 ± 23,0 42,2 ± 29,8

FEF75 52,7 ± 23,6 63,5 ± 26,8 41,8 ± 27,9 46,2 ± 30,3

MMEF 63,8 ± 29,9 67,6 ± 28,5 42,0 ± 28,9 48,8 ± 35,6

MVV 66,6 ± 25,5 68,2 ± 24,3 43,6 ± 12,1 48,0 ± 10,7

РЕР — форсированная скорость выдоха; РЕУі — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; РУС — форсированная жизненная емкость легких; ММЕР — максимальная объемная скорость середины выдоха; МУУ — максимальная вентиляция легких; РЕР — максимальная скорость выдоха; УС — жизненная емкость легких; УР — альвеолярный объем. а Статистически значимые различия между значениями до и после лечения (р < 0,05).

5. Пульмонология. Клинические рекомендации. — М.: Гэотар-Медиа, 2005—2006. — С. 21.

6. Суравикина В. В. Профилактика и лечение постлучевых пуль-монитов при интенсивной лучевой и химиолучевой терапии у неопе-рируемых больных раком легкого: Автореф. дис... канд. мед. наук. — Минск, 1996. — 19 с.

7. Ardizzoni A., Grossi F., Scolaro T. et al. Induction chemotherapy followed by concurrent standart radiotherapy and daily low-dose cispla-tin in locally advanced non-small-cell lung cancer // Br. J. Cancer. — 1999. — Vol. 81, N 2. — P. 310—315.

8. Gridelli C., Perrone F., Nelli F. et al. Quality of life in lung cancer patients // Ann. Oncol. — 2001. — Vol. 12. — P. 21—25.

9. Sandro J., Nelson H., Sueli O. et al. Lung cancer symptoms and pulse oximetry in the prognostic assessment of patients with lung cancer // BMC Cancer. — 2005. — Vol. 5, N 72. — P. 1471—2407.

Поступила 16.04.2008

40

30

20

10

23,2

26,7

14,6

16,3

0 ' LL

-3,6

10 - II

-1

20 - -19

14,2

16,3

6,6

2,0

6,9

14,5

-30

-40

-23,1

DLC

VA

-2,7

-0,46

I

-0,35

-29,9

VC

FVC

FEV1

PEF

FEF25

FEF50

FEF75 MMEF

-2,3

MVV

Рисунок 4. Динамика показателей ФВД больных раком легкого (в % от исходных, до начала лечения) в зависимости от наличия рестриктивных нарушений. Звездочками обозначены статистически значимые различия показателей ФВД у больных с рестриктивными нарушениями и без них (р < 0,05). Пояснения к рисунку см. под таблицей на с.83. I — без рестриктивных нарушений; II — с рестриктивными нарушениями.

II

II

II

II

II

II

II

II

II

II

K

Co

Irina Mikhailovna Shestopalova, Natalia Nikolayevna Zaguzina

CHANGES IN FUNCTIONAL EXTERNAL RESPIRATION AND PULMONARY

DIFFUSION DURING CHEMO- AND RADIOTHERAPY IN PATIENTS WITH LOCALLY ADVANCED NON-SMALL CELL LUNG CANCER

Department of Hospital Therapy and Functional Diagnostics, Clinical Oncology Research Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS (24, Kashirskoye sh., Moscow, 115478, Russian Federation)

Address for correspondence: Shestopalova Irina Mikhailovna, Department of Hospital Therapy and Functional Diagnostics, Clinical Oncology Research Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS, 24, Kashirskoye sh., Moscow, 115478, Russian Federation; e-mail: [email protected]

Postchemoradiotherapy lung lesions may cause patients disablement, degree of the disablement being directly related to changes in external respiration functional parameters. A total of 69 patients with locally advanced inoperable non-small cell lung cancer receiving chemo- and radiotherapy at the N. N. Blokhin RCRC RAMS were enrolled in this study. Diffusing lung capacity was reduced by 21%, which was evidence of impaired alveolar-capillary membrane functioning. Measurement of external respiratory function may be a useful tool to control shrinkage of the primary tumor and regional lymph node metastases affecting pulmonary volumes.

Key words: lung cancer, chemotherapy, radiotherapy, respiratory function, pulmonary diffusion.